Обзорная диафаноскопия

Описание

При обзорной диафаноскопии источник света желательно иметь достаточно сильный, чтобы осветить сразу всю исследуемую область (диффузный засвет). В противном случае его потребуется перемещать и таким образом постепенно осматривать интересующую область (локальные засветы). Это менее удобно, хотя и используется в клинике.

↑ Диафаноскопия век и глазницы

При новообразованиях, инородных телах в толще век клюв диафаноскопа после анестезии заводится в конъюнктивальный свод под исследуемую область. Для осмотра соседних участков клюв смещают в нужном направлении, а веко слегка натягивают на прибор. Последнее особенно необходимо при просвечивании медиальных частей века. Все кистовидные образования, в том числе мукоцеле, светятся гораздо ярче соседних нормальных тканей; солидные, плотные опухоли, напротив, дают затемнение. Еще большей тенеобразующей способностью обладают инородные тела.

Однако мелкие осколки (даже металлические), если они расположены в толще века, при сильном освещении можно и не заметить. При некотором ослаблении света такие осколки становятся иногда видимыми. Но особенно эффективно в подобных случаях искусственное приближение осколка к рассматриваемой поверхности (придавливанием, магнитом и т. д.).

Транспальпебральное просвечивание весьма полезно при наличии в глазу множественных инородных тел, когда трудно решить, какие из них относятся к векам, а какие — к глазному яблоку. Мелкие, даже рентгеноконтрастные инородные тела при расположении их в мягких тканях век у наружного или внутреннего угла глазной щели, куда трудно глубоко ввести пленку, иногда легче обнаружить диафаноскопически, чем рентгенологически. Кроме того, диафаноскопия сразу дает правильный ответ о точном местоположении осколка.

Своеобразную картину при диафаноскопии век создает осколок стекла, внедрившийся в поверхностные слои кожи. Изменяя положение источника света или направление собственного взора, можно заставить грани осколка необычно светиться. Благодаря образованию этих рефлектирующих областей угловатые контуры инородного тела, хотя и не без труда, но все же обнаруживаются. Главная трудность состоит в том, что малейший сдвиг в системе «глаз больного — осветитель — глаз врача» приводит к потере только что наблюдавшейся картины.

Если высвечиваемый в веке объект находится ближе к конъюнктивальной поверхности века, гораздо более эффективной окажется трансиллюминация со стороны кожи, а диафаноскопическое наблюдение — со стороны конъюнктивы.

Глазница может быть просвечена трансорально или трансназально. Для этого нужны весьма сильный, но не перегревающийся источник света и хорошо затемненное помещение. После адаптации к темноте наблюдатель сопоставляет равномерность свечения обеих глазниц и окружающих их придаточных пазух носа. При наличии достаточно крупной и плотной орбитальной опухоли может наблюдаться затемнение на пораженной стороне. Воздух, попавший в глазницу, даст просветление.

Наконец, диафаноскопически можно видеть контрастную массу (висмутовую кашицу), заполнившую слезные канальцы и, следовательно, не прошедшую в полость носа. Однако более глубокие отделы слезоотводящих путей проследить уже не удается.

↑ Диафаноскопия глазного яблока

Для целей обзорной диафаноскопии передних отделов глазного яблока предпочтительным является транскорнеальный метод просвечивания. Если при этом трансиллюминатор накрывает всю площадь роговицы, осмотр носит характер передней склеральной диафаноскопии (рис. 69).





При соблюдении перечисленных ранее условий исследования метод позволяет одномоментно оценить на просвет через склеру состояние переднего отдела глаза, исключая роговицу, радужку и хрусталик, прикрытые трансиллюминатором. В частности, удается выявить и ориентировочно оценить размеры опухолей цилиарного тела, сосудистой оболочки и сетчатки в случае расположения их впереди экватора. Критерием служит исчезновение на месте опухоли обычного свечения оболочек глазного яблока.

При сходных, но еще более сильных и разлитых затемнениях, особенно в нижнем отделе глазного яблока, причиной может быть не только опухоль, но и гемофтальм. Если ограниченное затемнение обнаружено вскоре после серьезной травмы, оно, вероятнее всего, связано с межоболочечной гематомой. Массивное кровоизлияние под сетчатку, в супрахориоидальное пространство и даже под конъюнктиву может практически нацело задерживать свет.

Обзорная диафаноскопия позволяет в случаях свежих субконъюнктивальных разрывов и старых интеркалярных стафилом склеры обнаружить в ней дефекты, увидеть их масштабы и общую конфигурацию благодаря более яркому свечению этих участков.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Чтобы получить представление о том, как светится дефект склеры, обследуйте больных, которым ранее производилась передняя или задняя трепанация склеры. У больных с субконъюнктивальным разрывом склеры свечение может быть еще более сильным, так как дефект в склере нередко сочетается с дефектом глубжележащих пигментированных тканей сосудистого тракта.

При отслойке сосудистой оболочки и цилиарного тела, очагах истончения или атрофии в оболочках глаза обзорная диафаноскопия в рассматриваемом варианте также выявит участки легкого просветления в этих местах.

С помощью транскорнеального просвечивания можно обнаружить и тень от внутриглазного пристеночно лежащего инородного тела. Труднее выявляется тень от вывихнутого хрусталика, находящегося в «просвечиваемой» зоне.

Следует иметь в виду, что тени от осколков из окисляющихся металлов со временем становятся нечеткими. Контуры их часто смазаны и окружены более или менее заметным пояском затемнения. Поясок представляет собой зону импрегнации оболочек глаза солями металла. В свежих случаях такая нечеткость тени осколка может вызываться окружающим его кровоизлиянием или экссудатом.

Имеются приемы, которые позволяют при транскорнеальном просвечивании проводить не склеральную, а иридо-лимбо-корнеальную обзорную диафаноскопию.

При этом лимб, вся роговица (или большая ее часть), а вместе с ней и радужка должны оставаться открытыми для осмотра. Это возможно либо при бесконтактных методах просвечивания, либо при наличии трансиллюминатора с тонким концом (подходит, в частности, прибор на базе ЭО-61).

Узкий пучок света направляется либо в зрачок (транспупиллярный вариант засвета, рис. 70, А),





либо на радужку и в угол передней камеры (рис. 70, Б). В обоих случаях можно диафаноскопически наблюдать за тончайшими изменениями в роговице, изучать содержимое передней камеры. При этом следует иметь в виду, что свежие жидкие гифемы почти не препятствуют прохождению света, а старые «сухие» — задерживают свет.

При транспупиллярном варианте весьма удобным для диафаноскопического исследования объектом является радужная оболочка. Хорошо светятся атрофические фокусы в ее ткани, раневые отверстия, надрывы сфинктера и отрывы у корня. Все это при достаточно сильном источнике света можно видеть, несмотря на помутнения роговицы; диафаноскопия радужки также возможна при свежих жидких гифемах и при наличии экссудата в передней камере. Порой в этих случаях только диафаноскопически и удается судить о положении и форме зрачка, ставить диагноз аниридии.

Обзорную диафаноскопию переднего отдела глазного яблока можно проводить и с помощью переднего транссклерального просвечивания, но тогда для полноты обзора потребуется вкруговую по экватору «ощупывать» трансиллюминатором все глазное яблоко и следить не только и не столько за свечением оболочек глаза, сколько за свечением зрачка (рис. 71, А).





При попадании наконечника диафаноскопа на проекцию тенеобразующего объекта свечение зрачка по понятным причинам ослабевает или исчезает (рис. 71, Б).

Для исследования заднего отдела глазного яблока используют так называемую «кровавую» диафаноскопию по Головину. В операционной под местной анестезией производят маленький надрез конъюнктивы и теноновой капсулы (в экваториальной зоне глазного яблока по одному из интересующих исследователя меридианов). В рану вводят трансиллюминатор с минимальным диаметром наконечника и продвигают его по склере к заднему полюсу глазного яблока, следя за тем, чтобы пучок света все время был обращен к склере. В процессе перемещения наконечника от одной области к другой ведут наблюдение за характером свечения зрачка. При наличии в заднем отделе глазного яблока солидных, образований, вызывающих утолщение стенки глаза, или непрозрачных инородных тел совмещение конца трансиллюминатора с их проекцией приведет к уменьшению или исчезновению свечения зрачка (рис. 72).





При транссклеральном просвечивании (как заднем, так и переднем) важно следить не только за свечением зрачка, но и за тем, как светится передняя часть склеры. Так, в случаях резкой гипотонии глазного яблока наряду с нормальным свечением зрачка диафаноскопически выявляется понижение свечения склеры. Это связывают с усилением складчатости оболочек гипотоничного глаза.

С другой стороны, очень важным и относительно благоприятным диагностическим признаком при том же транссклеральном просвечивании является нормальное свечение склеры наряду с полным отсутствием свечения зрачка после травмы. В подобных случаях надежно исключается предполагавшийся грозный диагноз гемофтальма, так как изолированное нарушение прозрачности только области зрачка может быть вызвано относительно небольшим кровоизлиянием при расположении сгустка крови либо на передней, либо на задней поверхности хрусталика.

↑ Уточняющая диафаноскопия

Под уточняющей диафаноскопией мы понимаем исследование, предпринятое с целью выяснения природы, истинной локализации и размеров патологического объекта. Определение магнитных свойств осколка и его проекции на склеру, нахождение действительных размеров и границ внутриглазной опухоли — все это требует не обзорной, а уточняющей диафаноскопии — относительно нового и весьма перспективного метода исследования.

↑ Уточняющая диафаноскопия при наличии тенеобразующих объектов

При ряде антиглаукоматозных операций очень важным является точное определение проекции угла передней камеры на склеру. Оно проводится следующим образом. «Клюв» диафаноскопа приставляют к анестезированной роговице в области переднего полюса глаза (рис. 73),





а в избранном секторе на склере после предварительной отсепаровки конъюнктивы отмечают линию четко видимого перехода от светящейся области (передняя камера) к затемнению (цилиарное тело). Отметка и будет соответствовать местоположению угла передней камеры.

Диафаноскоп Ушакова позволяет на операционном столе транскорнеально просветить весь передний отдел глазного яблока и весьма точно определить проекцию границ опухоли, расположенной в переднем отделе глазного яблока. Остается только обозначить ее на склере каким-либо красителем (простейший способ «диафанографии»).

При исследовании внутриглазных опухолей применим и несколько иной принцип «диафанографии» (по Шевелеву). Диафаноскоп подводится к проекции опухоли на склеру, и глаз просвечивается транссклерально. Яркость свечения зрачка регистрируется с помощью фотоэлектронного умножителя (ФЭУ). Постепенно смещая клюв диафаноскопа в различных направлениях по склере, производят скеннирование, при котором улавливают малейшие колебания плотности тени зрачка. По мысли автора, столь тонкая пупиллярная «диафанография» позволяет отразить топографию опухоли на поверхности глазного яблока. Однако способ непосредственного наблюдения за картиной теней и полутеней на склере представляется более наглядным. Его преимущества особенно очевидны при использовании диафаноскопии во время оперативного удаления внутриглазных опухолей. Следует, правда, помнить, что при транссклеральном просвечивании высокие опухоли неизбежно, как было сказано выше, образуют помимо густых теней, обозначающих истинную проекцию опухоли, также полутени. На последние нельзя ориентироваться при маркировке границ опухоли.

Большие возможности открывает диафаноскопия в уточнении местоположения внутриглазных пристеночно лежащих тенеобразующих инородных тел. Метод применим не только перед операцией, но, что особенно ценно, и в ходе самой операции по извлечению из глаза такого осколка.

Если осколок расположен в переднем отделе глазного яблока, для уточнения его локализации эффективна и удобна методика транскорнеального просвечивания; если осколок расположен за экватором — методом выбора являются разного рода транссклеральные подсветки. Производить транссклеральное просвечивание можно, конечно, прямо из операционной раны конъюнктивы, помещая источник света где-то по соседству с местом предполагаемого залегания осколка и разыскивая его при таком непрямом освещении в светящейся склере (рис. 74, А).





Однако в этом случае слишком яркий ореол в тканях вокруг того места, куда приставлен диафаноскоп, иногда мешает осмотру.

Если осколок велик, то можно попытаться, передвигая наконечник диафаноскопа по склере, найти место его залегания по вдруг наступающему снижению интенсивности свечения зрачка.

Однако маркировать эту точку, расположенную за экватором глазного яблока, нелегко, так как для этого нужно сместить трансиллюминатор и по памяти сделать отметку на склере.

Проще и надежнее способ, применяемый Лебеховым. Автор рекомендует приставлять трансиллюминатор к склере со стороны, прямо противоположной той, где локализуется осколок (рис. 74, Б). В части случаев наконечник прибора приходится вводить довольно глубоко за глаз через дополнительный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы (рис. 74, В).

Как упоминалось, при диафаноскопии тенеобразующие и тенеослабляющие детали контурируются значительно более четко в случае расположения их близко к рассматриваемой поверхности просвечиваемого образования. Можно ли искусственно создавать условия, при которых тенеобразующий объект (осколок) оказывается приближенным к исследуемой поверхности глазного яблока? Да, можно. Для этого нужно каким-либо инструментом или стеклянной палочкой вдавить склеру по направлению к инородному телу.

Возможность видеть тень от осколка на склере непосредственно в ходе операции, без дополнительных схем и перерасчетов позволяет считать диафаноскопию более удобным и точным способом анатомической локализации инородных тел, чем даже рентгенография с использованием рентгеноконтрастных эписклеральных меток.

Но не всегда легко и диафаноскопически определить местоположение внутриглазного осколка при малой его величине (менее 1 мм в наибольшем размере) и некотором отстоянии от поверхности склеры, когда тень от осколка очень слаба. Помехи в исследовании связаны прежде всего с наличием дополнительных теней на склере от вортикозных вен.

Чтобы отличить тень осколка от тени вортикозной вены, полезно применить прием сдавления склеры плоской частью стеклянной палочки. Тень от вортикозной вены при этом слабеет в интенсивности и даже временами исчезает, тень от осколка может стать более отчетливой (наблюдение ведут через плоскую часть палочки). Источником мешающих теней являются также фокусы воспалительной инфильтрации, рубцы, участки сидероза и халькоза, диатермокоагуляты, шелковые лигатуры, наложенные в ходе операции. Поэтому производить диатермокоагуляцию и накладывать швы на эписклеру в зоне, подлежащей диафаноскопии, следует лишь после того, как тень осколка или другого разыскиваемого объекта обнаружена и отмечена.

Если наблюдать за процессом диатермокоагуляции оболочек глаза диафаноскопически, можно видеть, как в момент прижигания на склере под электродом появляется темное пятнышко, которое через несколько секунд превращается в просветление (ткани подсыхают, сморщиваются и становятся более проницаемыми для света).

Надсекая склеру в ходе операции по удалению осколка, полезно периодически производить подсветку, чтобы быть уверенным в правильности выполнения разреза. Если все оболочки рассечены, а инородное тело увидеть не удалось — необходимо вновь прибегнуть к диафаноскопии. Осторожно раздвинув края раны, в светящемся стекловидном теле иногда можно увидеть и под контролем зрения захватить пинцетом осколок.

Имеются рекомендации в полость глаза вводить миниатюрную лампочку через рану в оболочках. Но при существующем оборудовании этот прием весьма травматичен, и мы не советуем к нему прибегать.

Если осколок обладает магнитными свойствами, то при поднесении магнита тень от инородного тела усиливается или даже перемещается. Эти явления не наблюдаются лишь при клинически немагнитных («вколоченных» или «замурованных») инородных телах. Свободно подвижные железосодержащие осколки вообще образуют четкую тень только вблизи наконечника магнита.

Таким образом, в значительной части случаев диафаноскопия позволяет определить магнитные свойства внутриглазного инородного тела еще до вскрытия оболочек. Это, конечно, очень важно. Но еще более ценной является возможность точной локализации немагнитных или фиксированных в тканях магнитных осколков, когда успех операции обеспечивается полным совпадением разреза с проекцией инородного тела на склеру.

↑ Уточняющая диафаноскопия при отсутствии тенеобразующих объектов

К числу объектов, практически не образующих теней, относятся осколки стекла. Однако диафаноскопически, как уже отмечалось выше, их удается видеть вследствие усиления блескости граней осколка. По-видимому, при поисках, уточнении местоположения и для наблюдения за извлечением очень маленьких осколков стекла из передней камеры диафаноскопия при транслимбальном просвечивании превосходит все другие методы.

В ходе антиглаукоматозных операций для уточнения положения на склере проекции венозного синуса, не дающего тени, М. М. Краснов рекомендует прибегать к диафаногониоскопии. Сразу за областью лимба к склере приставляется верхушка конуса миниатюрного трансиллюминатора, а соответствующая область иридо-корнеального угла рассматривается гониоскопически (рис. 75).





Осторожно перемещая трансиллюминатор по склере, добиваются совмещения светового пятна, видимого через гониоскоп в углу передней камеры, с положением гониоскопически наблюдаемого венозного синуса. Как только это произойдет, на склере отмечают место-контакта верхушки осветителя с глазным яблоком. Через разрез склеры в указанной области можно точно подойти к венозному синусу.

Не образующие теней фокусы, расположенные на дне глаза (разрывы сетчатки, маленькие новообразования и пр.), можно также довольно точно локализовать на склере диафаноскопически; этому служит метод трансиллюминации с помощью офтальмоскопа (рис.76).





Он выполняется двумя исследователями. Один из них фокусирует через зрачок с помощью офтальмоскопа и лупы сильный пучок лучей на исследуемый участок глазного дна (вариант бесконтактной трансиллюминации). Вызванное этим локальное свечение склеры над офтальмоскопируемым участком отыскивается вторым исследователем и по команде первого отмечается. Однако для объектов, локализующихся за экватором глаза, применение метода в описанном варианте возможно лишь на операционном столе.

Мало разработан, но заслуживает упоминания другой вариант фокального просвечивания заднего отдела глазного яблока: через склеру с офтальмоскопическим контролем за освещенным участком глазного дна (рис. 77).





При этом особенно хорошо улавливаются патологические фокусы в хориоидее (Хачатурова). В процессе такой диафаноофтальмоскопии лучше использовать ручной электроофтальмоскоп, так как оценка деталей в прямом виде более наглядна. Однако освещение прибора не включается: рефракционные диски офтальмоскопа применяются лишь для коррекции аметропии исследуемого и исследующего. Клюв диафаноскопа перемещается по склере до тех пор, пока освещенный участок не будет выведен в проекцию очага, интересующего исследователя. В этот момент на склере необходимо произвести отметку. Связанные с этим трудности уже упоминались.

В заключение нужно отметить, что при умелом выборе метода просвечивания и метода наблюдения диафаноскопия открывает исследователю большие возможности в диагностике ряда глазных заболеваний.

Для проверки эффективности вашей работы над материалом данной главы рекомендуем ответить на несколько контрольных вопросов (№ 36—39).

↑ Контрольные вопросы (№ 36—39)

36. А. Какие из способов просвечивания предпочтительны при диафаноскопическом исследовании переднего отдела глаза от лимба до экватора: а) транскорнеальный; б) транссклеральный преэкваториальный; в) транссклеральный постэкваториальный; г) бесконтактный?

Б. Перечислите, какие из этих способов просвечивания применимы при диафаноскопии заднего отдела глаза.

37. А. Какие приемы помогают увидеть при диафаноскопии тень осколка, находящегося в толще века: а) увеличение силы света трансиллюмннатора; б) уменьшение ее; в) вдавление торца осветителя в ткани; г) ослабление его контакта с тканями?

Б. Если осколок лежит непосредственно под кожей века, откуда выгоднее вести просвечивание: а) со стороны кожи; б) со стороны конъюнктивы; в) последовательно с обеих сторон?

38. Какие приемы полезно применить, если внутриглазной рентгеноконтрастный осколок не удается увидеть диафаноскопически в силу не совсем пристеночного его расположения: а) изменить положение осветителя; б) уменьшить его яркость; в) надавить на склеру в области залегания осколка; г) воспользоваться наблюдением за яркостью свечения зрачка; д) прибегнуть к диафаноофтальмоскопии в склеральном или офтальмоскопическом вариантах наблюдения; е) приставить к склере наконечник магнита?

39. Если рефлекса с глазного дна нет, но при диафаноскопии отмечается красное свечение переднего отрезка склеры, то это свидетельствует: а) о гемофтальме; б) о ретролентальном кровоизлиянии; в) о внутриглазном новообразовании?

----

Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.