Методика офтальмоскопического исследования

Описание

↑ Объект исследования, физические основы и принципы офтальмоскопии

Офтальмоскопическое исследование — один из основных методов диагностики заболеваний и повреждений внутренних отделов глазного яблока. Четкое изображение оболочек, выстилающих его изнутри, может быть получено лишь при почти полном совмещении линии засвета глазного дна с линией наблюдения. Только при таких условиях рассеянные и отраженные лучи света, выходящие через зрачок исследуемого глаза, могут быть замечены наблюдателем. Чтобы эти лучи сформировали видимое изображение освещенного участка глазного дна, применяют собирательные линзы. Их помещают на нужном расстоянии впереди роговицы. Такой прием, позволяющий получить в пространстве между линзой и наблюдателем перевернутое изображение глазного дна, используется при офтальмоскопии «в обратном виде». Другой прием связан с получением изображения освещенного глазного дна непосредственно на сетчатке глаза наблюдателя. Для этого используются линзы, корригирующие суммарную аномалию рефракции врача и пациента. Этот прием применяется для офтальмоскопии «в прямом виде».

Офтальмоскопируя любым методом, врач всегда видит через зрачок тот ограниченный участок глазного дна, который освещен прямым пучком света и находится на линии наблюдения. Если, например, взор больного отклонен кверху и, следовательно, освещается верхний участок глазного дна, ни при какой методике исследования не удается увидеть его нижнюю зону. «Прямое» и «обратное» изображение создается одним и тем же освещенным участком глазного дна. Разница состоит в том, что детали изображения располагаются либо так, как в действительности, либо наоборот, когда «верх» становится «низом», а «левое» — «правым». Поэтому, последовательно осматривая смежно расположенные участки глазного дна, мы получаем при прямой офтальмоскопии, так сказать, естественную развертку картины деталей глазного дна, а при осмотре в обратном виде на границе каждых двух смежных полей зрения встречаемся со «скачком изображения» (рис. 78).





Условия офтальмоскопии в области заднего полюса и в периферических участках далеко не одинаковы. При осмотре краевых зон глазного дна сказываются изменения в рефракции, в частности астигматизм «косых пучков». Из динамического характера исследования вытекает необходимость постоянного приспособления прибора к условиям офтальмоскопии. Эта важная черта офтальмоскопического исследования связана и с некоторыми другими переменными элементами методики (аккомодация глаза наблюдателя, неустойчивость положения глаза больного, относительное непостоянство расстояния в системе «врач—прибор—больной» и т. п.). Поэтому при офтальмоскопии нужно постоянно следить за сохранением оптимальных условий для наблюдения. Наиболее трудно осматривать крайнюю периферию глазного дна в области зубчатой линии. При этом проекция зрачка приобретает почти щелевидную форму, а освещенность резко снижается.

Глазное дно состоит из нескольких слоев, весьма различающихся и по цвету, и по прозрачности. Белая склера, темнокрасная сосудистая оболочка, тонкий, но относительно плохо пропускающий свет пигментный эпителий, почти прозрачная сетчатая оболочка с проходящей в ее толще сосудистой сетью,— все они вносят свой вклад в формирование картины глазного дна, которая в силу множества слагающих ее элементов способна значительно варьировать в норме и претерпевать самые разнообразные изменения в патологии. Для обнаружения элементов, составляющих патологический очаг, нередко приходится прибегать к различным типам освещения, к смене увеличений и т. д. Как правило, для каждой конкретной цели следует использовать наиболее подходящую именно в данном случае аппаратуру. Исследование глазного дна должно проводиться активно и строиться по определенному плану: 1) поиск патологических изменений на глазном дне; 2) изучение структуры обнаруженных очагов и 3) где это показано, их локализация и измерение по площади и по глубине.

Затем следует клиническая трактовка найденных изменений. Но этот раздел диагностики выходит за рамки методических вопросов. Необходимые материалы могут быть найдены в фундаментальных трудах по офтальмоскопической диагностике (В. Н. Архангельский, Д. И. Березинская, А. М. Водовозов, Б. Л. Радзиховский, О. И. Шершевская и др.).

↑ Обзорная офтальмоскопия

Для обнаружения или исключения патологических образований на глазном дне могут быть использованы как зеркальный, так и электрический ручной офтальмоскопы. В Советском Союзе большинство офтальмологов отдает предпочтение первому прибору. Он портативен, универсален и помогает решать многие из возникающих диагностических задач. Им пользуются и в условиях стационара, и на выездах. Но простота прибора не равнозначна простоте методики исследования. Скорее наоборот. Ведь при обратной офтальмоскопии обе руки врача осуществляют не только настройку (как, например, при биомикроскопии), но и удерживают на весу детали прибора. Этим в значительной мере обеспечивается точная оптическая взаимосвязь следующих восьми элементов: источника света — офтальмоскопического зеркала— офтальмоскопической лупы — зрачка исследуемого глаза— глазного дна — его действительного изображения — отверстия офтальмоскопа — зрачка глаза врача. При данных обстоятельствах должную координацию движения рук невозможно осуществить без доведения практических навыков до степени автоматизма.

↑ Аппаратура для исследования глазного дна в обратном виде и общие рекомендации по технике исследования

Зеркальный офтальмоскоп состоит из вогнутого зеркала на ручке; в центре зеркала имеется отверстие для наблюдения. В комплект входит офтальмоскопическая лупа (одна или две), необходимая Для построения обратного изображения глазного дна (рис. 79).





Поскольку и источники возможного освещения, и распространенные модели зеркальных офтальмоскопов весьма разнообразны, считаем целесообразным остановиться на некоторых технических требованиях к аппаратуре, обеспечивающих, с нашей точки зрения, оптимальные условия для исследования.

В качестве источника света лучше всего взять электролампочку в 100—150 вт с прозрачной колбой. Желательно подобрать лампочку с относительно прямой нитью накаливания. Такая нить при необходимости дает на глазном дне ровную полоску света, напоминающую освещение от щелевой лампы. Конечно, исследовать глазное дно с матовой лампочкой проще. Но рассеянное освещение заметно ограничивает диагностические возможности офтальмоскопии.

Лампочка помещается в специальный фонарь с выключателем или под непрозрачный колпак настольной лампы с гибким стержнем. Стенки фонаря или колпак лампы должны затенять большую часть помещения, освещая, однако, все точки, с которых врачу может понадобиться производить офтальмоскопию. Колпак изнутри не должен быть покрыт блестящим материалом, так как от него возникает множество мешающих бликов. Промышленностью выпускается металлическая лампа для офтальмоскопии со съемной матовой насадкой. Она дает узкий пучок света, который делает врача малоподвижным в процессе исследования, или же требует многократных отклонений гибкого стержня во время офтальмоскопии. Узкий пучок света меньше нарушает традиционную затененность офтальмоскопического кабинета, чем широкий; меньше бликов и отражений формируется на роговице исследуемого глаза. Но эти преимущества не покрывают основного недостатка: затрудняется возможность активного поиска патологических изменений на периферии глазного дна.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Офтальмоскопическое зеркало — это основная деталь офтальмоскопа. Выпускающийся у нас серийный вариант такого зеркала удовлетворяет основным требованиям. Он лучше старых, маленьких зеркал. Ведь чем больше площадь офтальмоскопического зеркала, тем ярче (при прочих равных условиях) бывает освещено глазное дно. Важную роль играет кривизна зеркала, так как от нее зависит и его главное фокусное расстояние. Желательно, чтобы во время офтальмоскопии световой пучок не выходил за пределы поверхности лупы. Если фокусное расстояние зеркала слишком мало или велико, световое пятно на расстоянии вытянутой руки расплывается настолько, что сквозь лупу проходит лишь часть лучей, и глазное дно становится плохо освещенным. Оптимальным можно считать зеркало такой кривизны, которое формирует изображение нити накаливания офтальмоскопической лампочки на удалении в 20—25 см.

Качество офтальмоскопии зависит и от размеров центрального отверстия зеркала. Лучше, если отверстие имеет диаметр 3—4 мм, то есть соответствует размеру зрачка наблюдателя. Плохо, если это отверстие мало (1,5—2,0 мм). Через него глазное дно хотя и видно, но менее ярко. Так же плохо, если отверстие офтальмоскопа слишком велико (как, например, в ушном зеркале). Иногда попадаются зеркала, в которых центральное отверстие в стекле отсутствует, а в соответствующем месте имеется лишь круглый дефект зеркального и защитного покрытий. Этот вариант конструкции обладает ценным преимуществом: он не формирует мешающих бликов от стенок канала в стекле. Рукоятку зеркала удобно иметь достаточно длинной — 15—20 см. Короткая рукоятка заставляет держать локоть на весу, что затрудняет длительную работу с прибором.

Хорошее офтальмоскопическое зеркало отличается от плохого и качеством шлифовки поверхностей, о чем можно судить по его фокусирующим свойствам. Если зеркало формирует на экране одиночное яркое изображение нити накаливания лампочки,— прибор хорош. Если же фокальных изображений несколько, да еще и четкость у них неодинакова,— офтальмоскоп лучше заменить. Треснувшее зеркало непригодно для фокального освещения глазного дна, поскольку оно также характеризуется «многофокусностью».

Как упоминалось, лупа из комплекта служит для построения перевернутого изображения глазного дна. Чем больше ее диоптрийность, тем меньшими кажутся офтальмоскопируемые детали. Поэтому при равном диаметре линзы и, следовательно, «одинаковом поле зрения» лупа в +20,0 D покажет больший участок глазного дна, чем лупа в +13,0 D, а последняя, в свою очередь, больший, чем лупа в +10,0 D. Для обзорной офтальмоскопии выгодно пользоваться сильными лупами, для уточняющей — более слабыми.

В набор включены две лупы: +20,0 D и +13,0 D. Опыт показывает, что первой лупой многие врачи не пользуются, и, пожалуй, обоснованно. На поверхности этой линзы образуются особо яркие и трудно устранимые световые блики, мешающие исследованию; формируемое изображение глазного дна представляется недостаточно ярким, а детали его — слишком малыми. Обзор получается широким, но незначительно выраженные патологические изменения могут быть при этом просмотрены. Этих недостатков почти лишена вторая лупа ( + 13,0 D). Она пригодна и для обзорного исследования, и для анализа деталей (правда, не слишком мелких или мало контрастных). Для оценки сосудистой патологии, тонкой морфологической структуры очаговых изменений, для исследования уровней поражения и рельефа сетчатки более всего подходит лупа в +10,0 D, которая может быть приобретена в фотомагазинах (2,5-кратная, убирающаяся в защитный кожух). Ее полезно иметь в комплекте, возможно, как замену лупы в +20,0 D.

При равной диоптрийности следует предпочесть ту лупу, которая имеет больший поперечник, так как этот размер определяет площадь одновременного обзора участка глазного дна. Но особо громоздкие линзы утомляют руку, поэтому разумным пределом их диаметра можно считать 40—45 мм. Ободок, фиксирующий стекло, должен быть несколько толще самой линзы. В противном случае наиболее выпуклые ее участки быстро исцарапаются. Лупы с ручкой удобнее, чем круглые, без ручки. А если на рукоятке с обеих сторон имеются ямки для подушечек пальцев, это значительно облегчает работу с лупой в процессе офтальмоскопии.

Часть сведений о состоянии глазного дна может быть получена и без офтальмоскопической лупы в процессе так называемого офтальмоскопического просвечивания. Это сугубо ориентировочное исследование не только является как бы первым этапом обзорной офтальмоскопии, но оно включает в себя ряд элементов техники осмотра глазного дна в обратном виде. Поэтому овладение методом офтальмоскопического просвечивания полезно и в учебно-методическом отношении.

Помещение для офтальмоскопии должно быть хорошо затемнено. Посторонние источники света по возможности отключают. Фонарь (лампу) для офтальмоскопии нужно установить слева от больного таким образом, чтобы защитный колпак препятствовал засвету его головы. Если же лампа не имеет колпака, ее ставят на стол у самой стены, а больного выдвигают на 20— 30 см кпереди, чтобы источник света оказался за его плечом.

Чем слабее источник света, чем меньше диаметр офтальмоскопа или его отверстия, чем короче фокусное расстояние зеркала, чем уже зрачок исследуемого глаза — тем тщательнее потребуется затемнять помещение для офтальмоскопии.

Нужно ли перед офтальмоскопией расширять зрачок исследуемого глаза? Понятно, что через узкий зрачок в глаз больного проникает мало света, глазное дно освещается плохо. Но не это является главным при решении вопроса о предварительном расширении зрачка исследуемого глаза. Главное — это рефлекс с роговицы, тот слепяще-яркий блик, который является отражением света, идущего от офтальмоскопического зеркала. Если зрачок узок, этот рефлекс может препятствовать осмотру центральной зоны глазного дна. При широком зрачке роговичный рефлекс занимает лишь часть его площади и всегда остается возможность заглянуть внутрь глазного яблока, в том числе и на область желтого пятна, минуя зону рефлекса. Кстати, медикаментозный мидриаз делает доступным для осмотра и наиболее периферические участки глазного дна. Кроме того, он повышает освещенность, улучшает видимость мелких деталей, а также усиливает интенсивность ретинальных рефлексов. Но мидриаз не расширяет поле зрения: последнее зависит лишь от силы и положения офтальмоскопической лупы.

Итак, предварительный медикаментозный мидриаз желателен: если помещение плохо затемнено; если намечается осмотр крайней периферии глазного дна или области желтого Пятна; если нужно оценить рельеф глазного дна, произвести какие-либо измерения или же исследовать мелкие детали при большом увеличении; наконец, если врач вообще еще недостаточно овладел методикой исследования.

Перед исследованием необходимо тщательно протереть замшей или чистой мягкой тряпочкой офтальмоскопическое зеркало и поверхность офтальмоскопической лупы. Если не следить за чистотой оптических поверхностей, высококачественное исследование становится затруднительным, так как загрязнения проецируются на картину глазного дна и для начинающего кажутся элементами загадочной внутриглазной «патологии».

Офтальмоскопический фонарь полезно расположить недалеко от левого плеча пациента, чтобы меньше приходилось перекашивать зеркало. Однако ставить фонарь слишком близко тоже нежелательно, так как в этом случае свет от лампочки начинает проникать в зрачок наблюдателя через отверстие офтальмоскопа, оказывая слепящее действие. Этого следует избегать. Нужное расстояние подбирается опытным путем перед началом работы.

Нередко левый глаз при офтальмоскопии «зажмуривают», прикрывают веками. Так можно поступить, если предстоит кратковременный осмотр. Но одностороннее напряжение круговой мышцы век переносится с трудом. Поэтому, если ожидается продолжительная работа (осмотр глазного дна у ряда больных), то лучше закрывать левый глаз какой-либо ширмой, например темным бумажным диском, который крепится к очкам, или научиться нейтрализовать изображение второго глаза и вообще не закрывать его.

Если врач—пресбиоп, офтальмоскопию следует производить в очках, так как изображение глазного дна формируется довольно близко от глаза исследователя (40—50 см). В крайнем случае можно осуществлять необходимую коррекцию стеклами из пробного набора. Их вкладывают в дополнительный пружинный паз позади офтальмоскопического зеркала или же в пробную оправу. Последнее предпочтительнее, так как позволяет одновременно исключать второй глаз из акта зрения ширмой.

При обратной офтальмоскопии с лупой в +13,0 D поле одновременного обзора глазного дна не особенно велико. Поэтому офтальмоскопическое исследование, по существу, состоит из серии последовательных осмотров различных участков глазного дна. Какой бы участок ни исследовался, в момент офтальмоскопии необходимо обеспечить неподвижность глазного яблока. Вместе с тем, в интервалах между осмотрами нужно уметь создавать требуемый угол между сагиттальной осью исследуемого глаза и линией наблюдения через офтальмоскоп. Чем больше этот угол, тем более периферические отделы глазного дна оказываются в поле зрения наблюдателя. При офтальмоскопии полезно сочетать дозированные отклонения взора и головы больного с перемещениями корпуса и головы самого исследующего. Первые нужны для совершения «крупных шагов»; вторые, выполняемые врачом,— носят характер поисковых, уточняющих «микрошагов». Не всякий больной после команды: посмотрите «чуть выше», «направо» и т. д. может удержать взор в таком недостаточно четко заданном направлении. Чтобы обеспечить неподвижность глаза в момент осмотра определенного участка глазного дна, прибегают к следующим простым приемам.

При осмотре периферии предлагают для фиксации взора объекты, неподвижно расположенные где-нибудь позади врача (метки на стене, которые легко изготавливаются из липкого пластыря; элементы электропроводки, углы стен и потолка, детали приборов, ножки столов и стульев и т. д.). Фиксируя взором такие объекты, больной сохраняет нужное положение глаз.

Это позволяет в сочетании с перемещениями исследователя осуществлять плавный, непрерывный переход от офтальмоскопии одних участков глазного дна к осмотру смежных его отделов в любом направлении.

При осмотре центральных отделов глазного дна исследуемому предлагают фиксировать взор на анатомических элементах головы наблюдателя или на офтальмоскоп (например, «смотрите в центр зеркала», «а теперь— на нижний его край», «посмотрите на кончик моего носа», «на левый глаз», «чуть выше — на бровь» и т. д.).

Поскольку приходится прибегать и к смещениям взора больного и к перемещениям собственной головы, нужно помнить, что для достижения одной и той же цели — осмотра протяженного объекта на глазном дне, выходящего за пределы одного поля зрения, эти движения осуществляются в противоположных направлениях. Посмотрите на рис. 80.





Как, по вашему, куда нужно сместить взор больного (или куда следует сместиться самому) — вниз или вверх,— чтобы увидеть весь диск зрительного нерва? Ответы на эти вопросы поясняет рис. 81.





Из этого рисунка видно, что совместить отверстие офтальмоскопа с линией проекции диска зрительного нерва можно либо отклонением взора больного книзу (при этом диск переместится выше), либо смещением глаза наблюдателя кверху. Иными словами, при обратной офтальмоскопии поступают как бы «вопреки логике».

Посмотрите в окно. У края его рамы виднеется часть дома или другого далекого объекта. Что вы сделаете, чтобы увидеть весь дом? Конечно, сдвинетесь к противоположному краю окна. А с глазным дном получается наоборот. Причиной тому является лупа, переворачивающая изображение. Убедиться в этом весьма просто. Возьмите офтальмоскопическую лупу в +13,0 D и поместите ее в 40—50 см от поверхности стола. Пусть от вашего правого глаза она будет удалена тоже на 40—50 см (второй глаз закройте). Положите на стол карандаш и посмотрите на него через лупу. Вы увидите обратное и перевернутое изображение предмета. Сделайте так, чтобы у края лупы виднелся лишь конец карандаша. Проверьте, куда нужно смещать голову, чтобы изображение карандаша стало «входить» в просвет лупы, и куда для этого приходится перемещать карандаш.

Итак, чтобы при обратной офтальмоскопии увидеть целиком какой-либо элемент глазного дна, видимый лишь частично, нужно самому смещаться в направлении на изображение этого объекта либо отклонять глаз больного в противоположную сторону (рис. 82).





Каким глазом больной должен осуществлять фиксацию взора — исследуемым или вторым? Взгляните через офтальмоскопическую лупу, помещенную в 6—8 см перед вашим глазом, на яркую лампочку. При правильной фокусировке весь просвет лупы превратится в источник слепящего блеска. Закройте второй глаз и попробуйте фиксировать ослепляемые глазом какие-либо предметы, расположенные рядом с фонарем. Если они затенены, это не так просто сделать из-за резкой дезадаптации глаза. Мы полагаем поэтому, что при обратной офтальмоскопии фиксация взора должна осуществляться тем глазом, который не осматривается (конечно, кроме случаев анофтальма, слепоты и т. д.). Если у пациента мышечное равновесие обоих глаз не нарушено, офтальмоскопируемый глаз будет принимать при этом такую же позицию, как если бы он сам осуществлял активную фиксацию.

При косоглазии следует предварительно ознакомиться с состоянием мышечного аппарата глаз у исследуемого и, если потребуется, осуществлять выбор фиксационного объекта с нужной поправкой или же вносить такую поправку за счет сдвига собственной головы.

Само собой разумеется, что врач не должен мешать больному фиксировать взором заданный объект. Если лупу держат, как обычно, левой рукой, упираясь пальцами в лоб больного, то кистью руки закрывают правый, фиксирующий глаз. Во избежание этого следует кисть руки фиксировать к щеке (ниже исследуемого глаза), разворачивая лупу рукояткой книзу. При осмотре правого глаза такой ситуации не возникает. Сложно офтальмоскопировать, если больной вообще не может фиксировать взор в заданном направлении (двусторонняя слепота, нистагм, нарушение психики, грудной возраст и т. д.). В таких случаях нужно большое терпение и умение, чтобы увидеть определенный участок глазного дна. Вот когда пригодится способность безошибочно и быстро, то есть автоматически, выводить наблюдаемый объект в центр поля зрения! В крайнем случае, когда офтальмоскопия все же никак не удается, а заключение офтальмолога необходимо, можно прибегнуть к насильственной фиксации глаза пинцетом за сухожилие наружной прямой мышцы (после капельной анестезии).

↑ Методика офтальмоскопического просвечивания

Для оценки прозрачности глубоких сред глазного яблока и отражающих свойств глазного дна используют офтальмоскопическое просвечивание. Чтобы воспользоваться этим методом, нужно научиться работать с офтальмоскопическим зеркалом. Предлагаем вам выполнить ряд упражнений по согласованию системы «наблюдатель — офтальмоскопическое зеркало — исследуемый глаз».

Упражнение 1. Центрировка офтальмоскопического зеркала по глазу врача. Закройте один глаз. Возьмите в правую руку офтальмоскопическое зеркало и поместите его вплотную перед правым глазом отражающей поверхностью от себя так, чтобы отверстие зеркала расположилось точно против зрачка. Фиксируйте сквозь отверстие свой взгляд на каком-либо предмете. Затем, поворачивая и наклоняя голову вместе с офтальмоскопом, последовательно осмотрите все, что вас окружает. Особо ценно научиться наблюдать таким образом за движущимися предметами. Если при этом вы будете держать зеркало «на весу», отверстие периодически будет смещаться с линии взора, а наблюдаемые объекты — перекрываться непрозрачным зеркалом. Да и рука быстро устанет. Чтобы избежать этого, нужно фиксировать зеркало в правильном положении к своему лицу. Можно упереть верхний край зеркала под бровью и без напряжения прижать кисть руки к щеке.

Упражнение 2. Наблюдение с разных позиций за объектом через отверстие офтальмоскопического зеркала. В предыдущем упражнении вашей целью было научиться смотреть сквозь узкое отверстие в зеркале. Если вам удается это сделать без труда, попробуйте изменить условия. Приклейте к стене на уровне своего лица кусочек лейкопластыря. Встаньте перед стеной на расстоянии около 1 м. Закройте левый глаз. Поставьте перед правым глазом зеркало так, чтобы видеть метку. А теперь попробуйте сдвинуться направо, налево, немного присесть, и все это — не теряя объекта наблюдения из поля зрения. Если это у вас получается, усадите перед собой на расстоянии вытянутой руки больного и повторите те же упражнения сидя (отклонитесь направо, налево, приблизьтесь к больному, отдалитесь от него, медленно встаньте со стула), все время фиксируя взором глаз исследуемого.

Упражнение 3. Освещение объекта с разных направлений. На столе рядом с фонарем укрепите метку. Поставьте перед правым глазом офтальмоскопическое зеркало, но второй глаз не закрывайте. Наклоняя и слегка поворачивая зеркало, отбросьте световой «зайчик» сначала перед собой на стену, а затем переместите его точно на метку. Поскольку левый глаз у вас открыт и поле зрения достаточно велико, это удастся сделать без труда. Повторив процедуру несколько раз, попробуйте па чать медленно отклонять голову, следя за тем, чтобы луч света все время был направлен на метку. Чем больше амплитуды таких сдвигов вам удастся достигнуть, тем лучше. Сначала вы будете размышлять над тем, куда нужно поворачивать зеркало при каждом отклонении головы. Затем выработается известный автоматизм.

Упражнение 4. Освещение объекта с разных направлений при наблюдении через отверстие офтальмоскопического зеркала. Раздельно вы уже научились удерживать свет на объекте и наблюдать за ним через отверстие зеркала. Теперь нужно объединить эти навыки. Сядьте перед объектом, укрепленным на стене как при выполнении предыдущего упражнения, но левый глаз закройте. Попробуйте сначала, глядя только через отверстие зеркала, несколько раз осветить настенную метку. Не правда ли, теперь это сделать труднее? Ведь сейчас ваше поле зрения резко сужено.

Если такой статический вариант упражнения получается достаточно надежно, переходите к динамическому наблюдению. Необходимо выполнить весь уже отработанный вами комплекс перемещений перед объектом, наблюдая все время за ним сквозь отверстие в зеркале и непрерывно освещая его отраженным пучком света. Кроме боковых перемещений, которые легче осуществлять, двигаясь как бы по дуге вокруг объекта, обязательно отработайте передвижения головы вдоль линии наблюдения: к объекту и от него. Постарайтесь запомнить те примерные расстояния, при которых световой «зайчик» на объекте имеет вид диффузного пятна (рассеянное освещение) и четкой световой полоски (фокальное освещение). Это пригодится в дальнейшем.

В заключение поработайте с больным. Закрепите полученные навыки, наблюдая не за меткой, а за зрачком. Неплохо, если он предварительно будет расширен. Тогда у вас появится реальная возможность самоконтроля за правильностью выполнения процедуры. Если все выполняется точно, то вы должны постоянно видеть глаз исследуемого с красным свечением зрачка (при условии, что оптические среды прозрачны). Исчезновение этого рефлекса будет сигналом о том, что вы допустили ошибку.

При офтальмоскопическом просвечивании, как вы уже заметили, зрачок начинает светиться красным светом. Феномен в норме возникает благодаря отражению лучей от сосудистой оболочки и потому называется рефлексом с глазного дна. Анализ величины, формы, яркости, цвета и однородности этого рефлекса дает ценную информацию о степени прозрачности оптических сред глаза, о характере анатомических объектов, находящихся на линии наблюдения, о степени пигментации глазного дна, о наличии некоторых патологических изменений или чужеродных включений в заднем отделе глазного яблока и т. д.

Ниже приводятся основные рекомендации по трактовке рефлекса с глазного дна.

1. Форма и величина рефлекса. Они в общем повторяют форму и величину зрачка (рис. 83).





По красному свечению хорошо бывают видны и другие (всегда патологические) отверстия в радужке — при ее ранениях, отрывах у корня, дистрофиях и т. д. При наблюдении сбоку рефлекс с глазного дна приобретает эллиптическую форму, а при некотором предельном отклонении оси глаза от линии наблюдения (около 90°)—превращается в тонкую полоску и исчезает.

2. Яркость рефлекса. Оценка ее необходима прежде всего для определения степени понижения прозрачности преломляющих сред глаза. Но яркость рефлекса может изменяться и в силу многих других причин.

Например, уменьшение площади зрачка при просвечивании сбоку (как и в случае значительного сужения зрачка) сопровождается пропорциональным угасанием рефлекса.

И это естественно: чем меньше лучей проходит внутрь глаза, тем слабее освещается глазное дно и тем меньше свечение зрачка. Недостаточно яркий рефлекс воспринимается как красно-серый, а иногда красный оттенок отражения и вовсе теряется. Чтобы избежать ошибки и не принять это за результат помутнения сред глаза, необходимо компенсировать потерю освещенности глазного дна. Для этого следует соответственно увеличивать яркость засвета глаза с помощью приближения офтальмоскопического зеркала к лицу исследуемого, то есть путем увеличения фокальности падающего на глаз пучка света. Полезно освещать фокальным светом не весь зрачок, а лишь ту или иную его часть, наблюдая за неосвещенными его участками. Этим приемом освобождаются не только от слепящего блика с поверхности роговицы, но и от света, рассеиваемого хрусталиком, который способен маскировать красный рефлекс с глазного дна. Чем уже зрачок исследуемого глаза, тем больше угол между его анатомической осью и линией наблюдения, тем более фокальным светом нужно пользоваться для офтальмоскопического просвечивания. Отметим попутно еще одну немаловажную зависимость: чем шире зрачок исследуемого глаза, тем с более периферических отделов глазного дна можно получить рефлекс.

Уменьшение площади зрачка — не единственная причина равномерного ослабления рефлекса. Последнее может быть связано также со снижением прозрачности оптических сред глаза (отек роговицы, помутнение камерной влаги, отложение фибрина в области зрачка, склероз хрусталика, ядерная катаракта, гомогенное помутнение стекловидного тела и т. д.). Наконец, играет роль и изменение отражающих свойств глазного дна (нормальное ослабление рефлекса у зубчатой линии, угасание рефлекса в зоне пузыревидной отслойки сетчатки, на проекции отслойки хориоидеи, внутриглазных опухолей и других патологических образований).

Для уточнения возможной связи найденного угасания рефлекса не с общим помутнением сред, а с локальными причинами (на глазном дне или в глубоких средах) рекомендуем следующий прием. Обнаружив угасание рефлекса, запоминают угол между линией наблюдения и осью исследуемого глаза. Затем отклоняют взор больного в другую сторону на тот же угол и оценивают яркость рефлекса уже в этом положении. Если при любых отведениях глаза в симметричные позиции происходит равномерное ослабление свечения глазного дна, об очаговой патологии думать не приходится. И наоборот, нарушение рефлекса в какой-либо одной из этих позиций свидетельствует об отклонении от нормы

3. Цвет рефлекса с глазного дна. Это немаловажный признак. Даже такие небольшие объекты на дне глаза, поперечник которых составляет всего 1,5—2 мм (если они имеют иную окраску, по сравнению с фоном), оказавшись на линии офтальмоскопического просвечивания, заметно изменяют цвет рефлекса по всей площади зрачка. Однако в этом случае малейший поворот глаза восстановит обычный красный рефлекс. Иное дело, когда измененные в цвете поля занимают на глазном дне значительные площади. При этих условиях необычный цвет зрачка сохраняется в довольно большом пространственном угле наблюдения.

Осуществляя поиск мелких объектов на глазном дне с помощью одного офтальмоскопического зеркала, можно рассчитывать на их обнаружение лишь при значительном цветовом контрасте объекта и окружающего фона. К таким объектам, в первую очередь, могут быть отнесены:

— диск зрительного нерва, локально изменяющий цвет рефлекса на желтоватый (в норме) или белый (при атрофии зрительного нерва);

— колобома сосудистой, на фоне которой рефлекс тоже становится белым;

— металлическое инородное тело на дне глаза, придающее рефлексу характерный отблеск;

— большой разрыв сетчатки, дающий ярко-красную «вспышку» на фоне сероватого рефлекса с зоны отслойки;

— компактные пигментные очаги, меняющие цвет рефлекса на интенсивно черный.

Иногда при офтальмоскопическом просвечивании в области зрачка бывает виден неяркий буровато-красный рефлекс, который можно принять за отблеск глазного дна, хотя он формируется вовсе не глазным дном, а окрашенным ядром помутневшего хрусталика («бурая катаракта»). Отличить такой ложный рефлекс от истинного легко. Нужно опустить зеркало на уровень своего подбородка и снова осветить зрачок. Нормальный рефлекс с глазного дна при этих условиях не будет виден, а псевдорефлекс почти не изменит своего вида.

4. Однородность рефлекса с глазного дна. Этот показатель может нарушаться по различным причинам. Если отдельный участок просвета зрачка рефлектирует красным светом, а остальная часть более или менее темная, скорее всего речь идет о локальных, небольших помутнениях оптических сред, расположенных по линии наблюдения. Сочетая офтальмоскопическое просвечивание с движениями исследуемого глаза, можно вынести ориентировочное суждение о глубине расположения этих помутнений. Речь идет о широко известной, но не всегда верно трактуемой пробе на подвижность теней (рис. 84).





Из этого рисунка видно, что при отклонении исследуемого глаза кверху тени всех помутнений, лежащих впереди центра вращения и видимых в проекции зрачка, тоже отклоняются кверху, т. е. фактически движутся в ту же сторону, что и глаз. Иное дело — оценка амплитуды этого сдвига. Помутнения, лежащие в роговице и передней камере, будут двигаться быстрее зрачкового края радужки, а включения в толще линзы или позади хрусталика — медленнее контура зрачка, как бы отставая от него в движении кверху. Но это не дает еще права говорить, что все помутнения, лежащие позади плоскости зрачка, движутся «в противоположную сторону». В обратном направлении смещается только то, что находится позади центра вращения глаза. Ошибочное впечатление возникает тогда, когда врач следит за движущимся зрачком больного. Тогда он субъективно принимает контур зрачка за неподвижный ориентир и выносит заключение в зависимости от кажущегося сдвига теней по отношению к этому контуру.

Рекомендуем в процессе пробы неподвижно смотреть примерно на середину линии, соединяющей углы глазной щели. Это даст возможность правильно формулировать заключения о результатах пробы следующим образом:

— «тень смещается в ту же сторону, что и глаз, обгоняя в своем движении край зрачка» (помутнение локализуется впереди плоскости радужки);

— «тень смещается в ту же сторону, что и глаз, но в полном соответствии с движениями зрачка» (включение помещается в плоскости радужки);

— «тень смещается в ту же сторону, что и глаз, отставая от движений контуров зрачка» (помутнение локализуется позади плоскости радужки, но впереди центра вращения глаза);

— «тень вообще не смещается» (включение располагается в зоне центра вращения глаза);

— «тень смещается в сторону, противоположную движению глаза» (ее источник локализуется позади центра вращения глаза).

Как видно, этим способом трудно отличать помутнения в толще хрусталика от помутнений, располагающихся позади него — в передних слоях стекловидного тела. Для дифференциальной диагностики применяют видоизмененное исследование: глаз смещается в стороны не плавно, а скачком (иногда со столь же резким возвратом в исходную прямую позицию). Оценивается сдвиг видимых теней по отношению к контуру зрачка после полной остановки глаза. Все, что образует при этих условиях «плавающие» тени,— лежит не в хрусталике, а в относительно жидком стекловидном теле.

Необходимо помнить, что некоторые структурные изменения сред глаза могут сопровождаться не столько помутнением, сколько локальным изменением коэффициента преломления (например, «водяные щели» в хрусталике при начальной катаракте). Такие зоны при офтальмоскопическом просвечивании могут выступать как участки кажущегося просветления рефлекса с глазного дна (рис. 85, А).





Сходные неравномерности рефлекса обнаруживаются при кератоконусе, при лентиконусе, резком уплотнении хрусталикового ядра. Формирующая картина осложняется присоединением «затемнений», являющихся по своей природе вариантами скиаскопических теней, возникающих на границах участков с резко отличающейся рефракцией (рис. 85, Б). Такие тени могут появляться и в норме при освещении лишь части зрачка. Не следует освещать также зрачок пучком света от краевой зоны зеркала или же от его центра (с «тенеобразующим» отверстием в зеркальном покрытии).

Наконец, говоря о неоднородных рефлексах с глазного дна, следует упомянуть и ту ситуацию, которая иногда возникает при высокой аметропии или же при значительном выстоянии глазного дна (опухоли, отслойка сетчатки и др.). В этих условиях обычный рефлекс исчезает, а его место занимает картина глазного дна. Но это уже не просвечивание, а «офтальмоскопия», которая в данном случае осуществляется необычным способом в силу необычности самой ситуации.

В заключение раздела дайте ответ на контрольный вопрос (№ 40) из числа тех, что помещены в конце данной главы.

----

Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.