Методика осмотра глазного дна с помощью обратной офтальмоскопии

Описание

Трудность обратной офтальмоскопии состоит прежде всего в том, что четыре сопряженных в исследовании элемента: глаз врача, офтальмоскопическое зеркало, офтальмоскопическая лупа, глаз больного — лишены жесткой механической связи и их согласованность в существенной мере зависит от точности движений и от устойчивости положения рук наблюдателя. Поскольку основные вопросы фиксации взора больного и техника работы с зеркалом уже отработаны, остается научиться правильно располагать лупу по отношению к исследуемому глазу (степень удаления от зрачка) и к оси наблюдения (центрировка и наклоны), а также находить наиболее удобное расстояние от своего глаза до глаза больного.

Упражнение 5. Расположение лупы на правильном расстоянии от исследуемого глаза; центрировка лупы. Получаемое при обратной офтальмоскопии увеличение почти не зависит от того, на каком расстоянии от исследуемого глаза располагается лупа. Но это расстояние существенным образом влияет на полезную площадь поля зрения, в пределах которого видна картина глазного дна (рис. 86).





Вооружитесь офтальмоскопической лупой в +13,0 D. На листе белой бумаги нарисуйте черный кружок диаметром 4—5 мм, который будет имитировать неосвещенный зрачок, и положите рисунок на стол. Зажмите между большим и указательным пальцами рукоятку лупы, а саму лупу поместите строго горизонтально над нарисованным кружком в 4—5 см от него, упираясь в бумагу остальными пальцами. Глядя сверху с расстояния вытянутой руки через лупу правым глазом (левый глаз нужно прикрыть), боковыми ее смещениями выведите изображение кружка в центр лупы. Продолжая удерживать «зрачок» в середине просвета лупы, начните медленно отдалять ее от бумаги, выпрямляя пальцы, фиксирующие кисть к поверхности стола. Вы заметите, что изображение «зрачка» при этом станет увеличиваться, контуры его потеряют резкость, и в какой-то момент все проецирующееся в контур лупы поле зрения окажется окрашенным в черный цвет. Это и есть то расстояние, которое следует выдерживать при офтальмоскопии. Оно почти совпадает с главным фокусным расстоянием линзы и равно: для лупы в 13,0 D примерно 7—8 см, а для лупы в +10,0 D — 10,0 см. Вам нужно научиться, расправляя пальцы и не теряя опоры о стол, удалять лупу на нужное расстояние от объекта и при этом не допускать перекосов или боковых смещений ее относительно линии наблюдения.

Для приближения моделируемой ситуации к реальным условиям нарисуйте еще 2—3 «зрачка», но меньшего диаметра (3, 2, 1 мм). Вы сможете легко убедиться в существовании следующей зависимости: чем меньше «зрачок», тем точнее нужно выдержать расстояние между ним и лупой, тем точнее приходится ее центрировать. При маленьком зрачке его изображение, растянутое на всю поверхность линзы, почти сразу исчезает из поля зрения даже при небольшом сдвиге. Рекомендуем в этих случаях приблизить лупу к «зрачку», пока вновь не появится его изображение. Затем повторно центрируйте лупу и отведите ее опять на фокусное расстояние.

Упражнение 6. Перемещения лупы в соответствии со сдвигами головы исследователя. Установите лупу в правильное положение — строго над нарисованным «зрачком», а затем начинайте медленно смещать свою голову в разных направлениях над поверхностью стола (один глаз прикрыт). Как только в проекции лупы начинает появляться белый краевой «серп», сразу же компенсаторно сдвигайте лупу в нужную сторону до восстановления равномерно черного фона. Отработайте это упражнение при смещениях головы в пределах 30—40° от исходного положения. Цель тренировки — выработка синхронных движений головы и лупы. Поскольку плоскость последней должна все время оставаться перпендикулярной оси наблюдения, лупу следует передвигать как бы по поверхности сферы. Научиться этим сложным движениям не легко. Но этим нужно овладеть, лучше сначала на модели, а затем и на глазу исследуемого.

Важным моментом является умение управлять строго дозированными наклонами лупы по отношению к фронтальной плоскости. Такие отклонения используются для компенсации астигматизма косых пучков при осмотре периферии глазного дна. Они способны также в известной степени нейтрализовать искажения офтальмоскопической картины этой зоны глаза, зависящие от того, что плоскость глазного дна располагается здесь весьма наклонно к линии наблюдения. Перекос лупы иногда полезен и для устранения слепящих рефлексов, возникающих на ее поверхности. Не будет преувеличением считать, что обратная офтальмоскопия осуществляется, как правило, при таком несколько «неточном» расположении лупы. Но отклонения от «правильного» положения никогда не должны превышать необходимой степени.

Упражнение 7. Дозированные отклонения лупы от обычного (фронтального) положения. Поставьте перед собой открытую книгу. Ее хорошо освещенная поверхность должна располагаться под углом 40—50° к линии вашего взора. Поместите в 5 см над текстом лупу в +13,0 D так, чтобы плоскость ее была перпендикулярна оси наблюдения открытого глаза. Вы заметите, что изображения букв у одного края линзы существенно искажены. А теперь наклоняйте лупу, ориентируя ее плоскость как бы вдоль скошенной поверхности страницы. В какой-то момент изображения букв по величине и по четкости сравняются. То же происходит и при обратной офтальмоскопии наклонных участков глазного дна. Лупу нужно научиться перекашивать, не изменяя удаления ее от исследуемого глаза.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В следующей серии упражнений, кроме лупы, понадобятся офтальмоскопическое зеркало и источник света. Мы приступаем к отработке навыков, уже прямо относящихся к обратной офтальмоскопии. Успешность выполнения чрезвычайно важного упражнения 8 целиком зависит от соблюдения всех рекомендуемых деталей. В дальнейшем многие из них окажутся необязательными, но сейчас, пренебрегая ими, вы вряд ли добьетесь успеха. Итак, будьте предельно внимательны и точны.

Упражнение 8. Согласование системы «наблюдатель — зеркало — лупа — исследуемый глаз». Пригласите пациента, расширьте ему зрачки и посадите перед собой так, чтобы фронтальные плоскости его и вашего лица были параллельны, голова находилась против головы и глаз против глаза. Иными словами, займите «зеркальную» позицию по отношению к пациенту и не забывайте ее сохранять в течение всего упражнения. Источник света поместите слева и сзади от больного.

Начинайте с исследования левого глаза. Для этого возьмите офтальмоскопическое зеркало, получите красное свечение зрачка и попросите больного посмотреть на край вашего левого уха, не изменяя положения головы. При таком направлении взора на линии наблюдения окажется область диска зрительного нерва с «выходящими» из него сосудами, а рефлекс станет более светлым. Не теряя его, на расстоянии 5—6 см от глаза больного левой рукой установите лупу в +13,0 D, для чего удерживайте ее большим и указательным пальцами, а остальными обопритесь о нижний край глазницы. Сейчас вы должны увидеть детали глазного дна: крупные ретинальные сосуды и диск зрительного нерва (частично или полностью). Все время удерживая в поле зрения видимые детали, медленно удаляйте линзу от глаза до расстояния 8—9 см. В какой-то момент изображение глазного дна займет весь просвет линзы и будет видно совершенно четко (рис. 87).





Система согласована!

Закрепите этот навык, а остальное — уже дело практики. При исследовании правого глаза ваши действия должны быть такими же, но с двумя поправками: 1) больному предлагают смотреть не на левое ухо врача, а мимо правого, (на 10—12 см); 2) пальцы левой кисти фиксируются не на нижнем крае глазницы, а на верхнем.

На первом этапе обучения старайтесь строго соблюдать неподвижность. Добивайтесь устойчивости полученного изображения. Больной, естественно, будет мигать, но при каждом раскрытии глазной щели вы должны сразу же увидеть прежний участок глазного дна. Ищите такое положение для рук, чтобы они не уставали.

При выполнении этого упражнения встречаются следующие трудности и ошибки.

1. После приставления линзы рефлекс исчез, хотя свет явно направлен в зрачок. Причина — вы смотрите двумя глазами и вместо левого нейтрализовали изображение правого глаза. Закройте левый глаз, и все встанет на свои места.

2. Через лупу виден красный зрачок, но он занимает малую часть площади линзы. Причина — вы слишком увлеклись и забыли про положение линзы. Она сейчас придвинута слишком близко к исследуемому глазу. Верните ее в нужную позицию.

3. Сосуды видны, а диск зрительного нерва в поле зрения не попадает. Причина — неправильная ориентация взора больного. Еще раз проверьте «зеркальность» взаиморасположения с пациентом и вновь объясните, куда он должен смотреть.

Когда вы научитесь получать устойчивое изображение глазного дна в области диска зрительного нерва и на правом и на левом глазах больного с мидриазом, переходите к отработке такого же упражнения при нерасширенном зрачке, и наконец, на глазах с медикаментозным миозом. Но до этого желательно овладеть еще одним важным навыком — регулировкой яркости и площади засвета глазного дна.

Вогнутое офтальмоскопическое зеркало при открытом источнике света способно формировать на экране световое пятно различной яркости и величины в зависимости от расстояния между экраном и зеркалом. И в условиях офтальмоскопии можно, увеличивая или уменьшая расстояние между зеркалом и исследуемым глазом, получать на глазном дне либо диффузное, равномерное освещение, либо фокальное (вплоть до узкой фигурно изогнутой яркой полоски света, являющейся изображением раскаленной нити лампочки).

Упражнение 9. Регулировка яркости и площади засвета глазного дна при обратной офтальмоскопии. Вооружитесь офтальмоскопом. На стене, примерно там, где должна была бы располагаться голова больного, укрепите пластырем кусочек бумаги с перевернутым печатным текстом. Включите фонарь с прозрачной лампочкой. Возьмите в левую руку лупу +13,0 D, упритесь свободными пальцами в стену выше бумажки и отведите лупу от стены па 12—14 см. Вы увидите впереди лупы правильно расположенное и увеличенное изображение букв. Таким образом будут смоделированы условия обратной офтальмоскопии. А теперь лупу осветите зеркалом офтальмоскопа: на «глазном дне», то есть на тексте, появится световое пятно. Оно может быть расплывчатым (диффузное освещение), но может более или менее точно повторять форму нити накаливания лампочки (фокальное освещение). Оба вида освещения необходимы в практической работе.

Приблизьтесь несколько к стене, сохраняя неподвижность лупы и срединное положение светового пучка. А теперь чуть отодвиньтесь назад, соблюдая те же условия. Вы заметили, при каком из этих двух движений световое пятно на фоне бумажного текста сузилось и стало более ярким? Если так, то вы теперь знаете, куда нужно смещаться — к объекту или от него, чтобы переходить от диффузного освещения к фокальному, и наоборот.

До каких пор следует продолжать такую наводку освещения «на фокус?» Правила настройки на оптимальную зону вам уже знакомы. И в данном случае сигналом прохождения зоны наиболее контрастного засвета будет переход от сужения полоски света к ее расширению.

Попробуйте, сосредоточив внимание на какой-либо одной букве текста, последовательно освещать ее различным светом — от диффузного до фокального. Перевесьте бумагу повыше. Повторите упражнение стоя. Если вы достаточно хорошо отработали данное упражнение, то повторите исследование на больном (сначала с расширенным, а затем — и с обычным зрачком). Наверное, вы обратите внимание на то, что для обеспечения фокального засвета глазного дна у человека приходится офтальмоскопировать с несколько иного расстояния, чем в упражнении на модели. Это зависит от влияния оптического аппарата глаза. Запомните рабочие расстояния, необходимые для получения разных типов освещения глазного дна с вашим офтальмоскопом. Они сохранят свое значение и для последующих осмотров.

Убедитесь также в том, насколько трудно получить изображение правильной фокальной нити на периферии глазного дна. Оказывается, в такой ситуации перекосы лупы не только улучшают качество изображения, но и повышают фокальность засвета.

Используя при обзорной офтальмоскопии фокальный свет, нужно уметь плавно перемещать его по видимой поверхности глазного дна. Обеспечивается это соответствующими наклонами или поворотами офтальмоскопического зеркала, так как боковые смещения лупы такого эффекта не дают.

Упражнение 10. Перемещение зоны фокального засвета в пределах офтальмоскопического поля зрения. Вернитесь к настенной модели с перевернутым текстом. Получите на бумаге фокальное изображение нити накаливания, видимое через отверстие офтальмоскопа и лупу. Постарайтесь, наклоняя зеркало, последовательно перемещать световую полоску в основные квадранты и в центр поля зрения. Попробуйте, плавно смещая фокальный свет слева направо и ориентируясь только на освещенные им части букв, прочитать весь текст. Такое «скеннирование» световой щелью и составление целостного изображения из отдельных, ярко высвеченных деталей патологического очага — один из важных элементов обзорной офтальмоскопии при узком зрачке.

В заключение осмотрите таким приемом несколько больных без мидриаза. В качестве объекта непосредственного изучения возьмите область диска зрительного нерва, которая богата деталями. Зарисуйте наблюдаемую синтетическую картину. Расширьте зрачок и сравните ее с той, что получается при осмотре с диффузным светом.

При выполнении предыдущих упражнений вам, вероятно, мешали блики (рефлексы) от роговой оболочки и лупы. Очевидно, вы пытались избавиться от них методом проб и ошибок, но не запоминали, какие действия уменьшают эти помехи, а какие усиливают их. Поупражняйтесь теперь в сознательном устранении рефлексов, стремясь выработать автоматизм необходимых действий.

Упражнение 11. Борьба с рефлексами от офтальмоскопической лупы и роговой оболочки. Снова вернитесь к настенной модели. Лучше, если это будет уже не текст, а точка на чистом листе бумаги. Она в данном случае будет «патологическим объектом на глазном дне». Расположитесь с зеркалом у глаза на расстоянии вытянутой руки от стены, лупу поместите в 14—15 см перед точкой. Свет должен падать сбоку на стену, а не на зеркало. Двигая лупу, переводите изображение точки в разные участки поля зрения. Нетрудно заметить, что детали объекта удается рассмотреть наиболее четко, когда его изображение выводится на проекцию центра лупы. И это естественно. Ведь в этом месте всякие оптические искажения двояковыпуклого стекла сведены к минимуму.

Итак, желательно офтальмоскопировать через центральную зону лупы. Но измените ход световых лучей. Пусть на лупу и бумагу теперь падает свет от зеркала (смотреть продолжайте через его отверстие). Видите, в поле зрения, как бы на поверхности лупы, появились два слепящих рефлекса? При правильном положении лупы оба эти рефлекса проекционно сливаются в один и образуют в центре линзы яркое пятно, через которое увидеть ничего не удается. Проверьте это, выводя в зону рефлекса изображение точки на бумаге: она исчезает! Чтобы увидеть ее, лупу следует слегка перекосить. Такое, казалось бы, нерациональное действие принесет пользу, так как разведет рефлексы по обе стороны от интересующего вас объекта, помещенного в наиболее выгодное для наблюдения место. Потренируйтесь в выполнении данной несложной процедуры, но избегайте чрезмерных поворотов линзы.

При осмотре области заднего полюса глаза, когда больной смотрит почти прямо в офтальмоскоп, мешающий рефлекс формируется не только от лупы, но и с центральной зоны роговицы. Он больше по размеру (иногда занимает весь просвет лупы) и при узком зрачке может полностью перекрывать офтальмоскопическую картину. Преодоление помех от этого рефлекса достигается смещением лупы в ту или иную сторону, когда используется эффект призматического действия периферии линзы и вы заглядываете в глаз больного, как бы огибая мешающий рефлекс. Конечно, изображение при этом возникает уже не по оси лупы, а против ее краевой зоны: в оптическом отношении это невыгодно, но ведь иного выхода нет. Отработайте приемы устранения рефлексов при офтальмоскопии больных с нерасширенными зрачками.

Если вы прочно усвоили навыки, рекомендованные в предыдущих упражнениях, пора переходить к тренировкам по осмотру всего глазного дна.

Упражнение 12. Динамическая офтальмоскопия в обратном виде. Пригласите больного с широким зрачком. Последовательно осмотрите область заднего полюса и периферию глазного дна, смещая не только взор больного, но и активно изменяя место, с которого вы сами ведете наблюдение. Садитесь и вставайте. Старайтесь получать плавное перемещение освещенных участков глазного дна от центра к периферии и обратно. Не забывайте регулировать характер освещения глазного дна, изменяя расстояние до исследуемого глаза, а также нейтрализовать мешающее действие астигматизма и рефлексов с лупы и роговицы. Постарайтесь представить себе особенности исследуемого глазного дна, воссоздать в уме или же на бумаге цельную его картину. Оказывается, сделать это поначалу нелегко: нужна определенная система в последовательности осмотра глазного дна.

Вам уже известны правила поиска, которые вступают в силу после того, как в поле зрения попадает хотя бы краевая зона объекта. Но каким образом добиться того, чтобы вообще найти патологический очаг? Как следует поступать, чтобы с максимальной вероятностью обнаружить на глазном дне, во много раз превышающем по площади поле одновременного обзора, ненормальность офтальмоскопической картины, размеры которой могут быть очень малы? Очевидно, надо хорошо усвоить типичные формы нарушения структуры тканей, составляющих глазное дно, научиться пользоваться именно теми видами освещения, которые позволяют наиболее четко высвечивать эти нарушения на нормальном фоне. Но даже четко контурируемый патологический очаг можно не обнаружить, если осмотром будет захвачена не вся площадь глазного дна, или, во всяком случае, не вся зона наиболее вероятной локализации патологических изменений, сущность которых можно заподозрить по характеру жалоб больного и нарушения его зрительных функций (остроты зрения, поля зрения, темновой адаптации, цветоощущения). Ниже пойдет речь именно о методике планомерного осмотра глазного дна. Мы различаем три вида обзорной офтальмоскопии.

1. Осмотр глазного дна по ходу ретинальных сосудов. Способ относительно прост и незаменим в диагностике сосудистых заболеваний глазного дна, но он не обеспечивает надежного перекрытия офтальмоскопическими полями всей площади дна глаза.

2. Планомерный осмотр, осуществляемый по определенной геометрической схеме, которая перекрывает с достаточно малыми интервалами все глазное дно. Исследования такого рода трудоемки, производятся относительно редко, но нужны для надежного обнаружения (или исключения) некоторых патологических изменений глазного дна.

3. Целенаправленный поиск, охватывающий зоны глазного дна в порядке убывания клинической вероятности локализации патологического очага. Метод экономен и эффективен, хотя он и не включает осмотр всего глазного дна. Применять его можно лишь при достаточной клинической подготовке врача, производящего исследование.

Рассмотрим эти три варианта обзорной офтальмоскопии более подробно, отрабатывая нужные навыки в процессе исследования больных (сначала при мидриазе, а затем — и с обычным зрачком).

Осмотр глазного дна по ходу ретинальных сосудов начинается от диска зрительного нерва. Проще начинать с осмотра левого глаза, поскольку диск зрительного нерва с этой стороны бывает виден при относительно стандартной фиксации взора пациента — на край левой ушной раковины наблюдателя. Однако диск зрительного нерва, как правило, располагается не на одном уровне с центральной ямкой, а несколько выше. Кроме того, расстояние между этими двумя важнейшими образованиями в глазу тоже подвержено индивидуальным колебаниям, как и расстояние от правого глаза до левого уха исследующего. Поэтому упомянутая выше точка фиксации не гарантирует того, что в поле зрения всегда окажется весь диск зрительного нерва. Он может быть виден частично, иногда его вообще не видно (при мало заметном косоглазии и т. д.). В таких случаях, как рекомендовалось, следует для фиксации найти позади себя какой-либо объект, расположенный в нужном месте на линии взора больного. А затем, самому сдвигаясь в разные стороны, выйти на проекцию диска зрительного нерва.

На рис. 88, А





приведены точки (1—5), куда должен смотреть больной с ортофорией при осмотре его левого глаза, чтобы в офтальмоскопическое поле (1'—5') последовательно выводились все более дистальные участки основных (височных) сосудистых стволов сетчатки (рис. 88, Б).

При осмотре правого глаза точки фиксации 3 и 5 такие же, как и для осмотра левого глаза (рис. 89).





Для остальных точек —1, 2, 4, в том число и для проекции диска зрительного нерва, лучше использовать фиксационные объекты, располагающиеся позади врача.

Дальнейший осмотр вдоль ветвящихся периферических сосудов сетчатки требует уже активного изменения позиции врача. Желательно научиться плавно смещать свою голову так, чтобы изгибающиеся сосудистые ветви прослеживались до конечных отделов без исчезновения из пределов поля зрения.

Планомерный осмотр всей площади глазного дна должен охватывать всю поверхность сетчатки, вплоть до зубчатой линии. Нужно уметь не только систематически обследовать все глазное дно, но и владеть методикой контроля за полнотой охвата поверхности глазного дна осмотром.

Можно представить себе несколько вариантов геометрии такого поиска. Это, по аналогии с техникой,— радиальная «развертка» (рис. 90, I),





спиральная (рис. 90, II), строчечная (рис. 90, III) и комбинированная (рис. 90, IV). Если обзор осуществляется таким образом, что больной неподвижно смотрит на фиксационный объект, а смещается только врач, предпочтительнее пользоваться третьим вариантом, так как горизонтальные сдвиги наблюдателю выполнять проще. В случае, когда врач предпочитает сидеть неподвижно, прибегая к перемещениям исследуемого глаза, подходят первые два варианта. Мы отдаем предпочтение четвертому варианту, при котором радиальные перемещения взора больного осуществляются относительно крупными скачками, а в каждом из зафиксированных положений, особенно на периферии, они заполняются за счет активных действий врача.

Во всех случаях такой комбинированный осмотр начинают с области желтого пятна. Если не нужно делать поправку на косоглазие, для исследования как правого, так и левого глаза могут быть предложены следующие начальные ориентиры для фиксации (рис. 91).





Радиальные перемещения взора больного вполне достаточно осуществлять по направлениям основных меридианов циферблата часов, делая по 4—5 «остановок» в пределах каждого меридиана. Очень важно добиться крайних отведений глаза до такого угла, когда зрачок становится щелевидным. Для этой цели недостаточно прибегать только к повороту глаза. Как известно, глазное яблоко под действием наружных мышц отклоняется всего на 40—50° от основного положения, а угол офтальмоскопии следует доводить почти до 90°. Поэтому приходится поворачивать не только глаз, но и голову больного, однако не настолько, чтобы выступающие части лица прикрыли от наблюдателя зрачок. Если взор больного отклоняется сильно книзу или кверху, нужно одним из пальцев левой руки приподнимать верхнее веко или оттягивать нижнее веко.

Чем ближе к периферии осматриваемый участок, то есть чем больше отведен взор больного, тем большую площадь глазного дна предстоит перекрыть офтальмоскопическими полями за счет перемещений исследователя. Цельность картины глазного дна, уверенность в полном охвате всей его поверхности офтальмоскопией возникают только тогда, когда осматриваются не просто смежные поля, а когда они частично перекрывают друг друга, что бывает видно по повторению приметных деталей глазного дна (рис. 92).





Целенаправленный поиск патологических изменений внутри глаза не подчиняется столь строгим закономерностям, как предыдущие два варианта. Не имеет он и определенного пункта для начала исследования глазного дна. При этой методике все зависит от характера заболевания. Не претендуя на сколько-нибудь полное рассмотрение всех складывающихся в клинической практике обстоятельств, разберем лишь два примера.

Имеется свежее прободное ранение роговицы осколком. Поврежден зрачковый край радужки. Видно линейное помутнение в хрусталике. Дно офтальмоскопируется. Где искать инородное тело? Наиболее вероятно, что оно застряло в оболочках глаза на продолжении раневого хода. Следовательно, сначала нужно осмотреть именно эту зону глазного дна. Если здесь осколка не видно, весьма вероятно, что он после «рикошета» опустился в нижнюю преэкваториальную зону (если раненый ходил перед осмотром). Значит, нужно осмотреть этот участок. При необходимости осматриваются затем остальные отделы глазного дна.

Второй пример — свежая отслойка сетчатки. Ориентируясь на анамнез (направление, откуда впервые появились зрительные нарушения — фотопсии, темное пятно), начинают поиск разрыва. Если из рассказа больного не удается получить нужных сведений, исследование ведут с учетом наиболее частой локализации разрывов. Сначала осматривают верхненаружный квадрант, затем нижненаружный (в зоне зубчатой линии), после этого переходят к исследованию остальных участков глазного дна.

----

Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.