Уточняющая офтальмоскопия

Описание

В этом разделе будет рассмотрен ряд методик, которые помогают уточнить структуру патологического очага, обнаруженного на глазном дне с помощью зеркального офтальмоскопа. Нужно научиться определять, какие слои оболочек глазного дна вовлечены в процесс, насколько изменились их толщина и оптические свойства и т. п. Оценка объемной структуры очагов на глазном дне позволяет высказать более определенные суждения о характере преобладающего процесса (воспаление, дегенерация, новообразование, дислокация, рубцевание, отек, кровоизлияние и т. д.). Часть возникающих в этом плане задач может быть решена и с помощью зеркального офтальмоскопа. Однако уточняющее офтальмоскопическое исследование становится более полным и более надежным при использовании специальных приборов, хотя и уступающих зеркальному офтальмоскопу в универсальности, но превосходящих его по увеличению наблюдаемой картины, по контрастности засвета, по возможности монохроматического освещения, по объемности изображения деталей глазного дна и т. д. Далее будут рассмотрены три прибора отечественного производства: большой безрефлексный офтальмоскоп (БО-58), электрический ручной офтальмоскоп (ЭО-61) и щелевая лампа (ЩЛ-56). Каждый из них рассчитан на многоцелевое использование. Однако тот или иной прибор почти всегда оказывается более приспособленным для решения конкретных офтальмоскопических задач. Возможные замены следует оправдывать только одним обстоятельством — отсутствием того прибора, который в даном случае являлся бы оптимальным.

↑ Аппаратура для уточняющего исследования глазного дна и общие рекомендации по се использованию

↑ Большой безрефлексный офтальмоскоп (БО-58)

Конструкция этого стационарного прибора основана на принципе обратной офтальмоскопии. Его достоинство — в бинокулярности наблюдения при сравнительно большом поле зрения. Главный недостаток прибора — отсутствие возможностей для фокального освещения и для осмотра периферии глазного дна. БО-58 монтируется на таком же столике, что и щелевая лампа. Лицевой установ и координатный столик также почти аналогичны сходным узлам ЩЛ-56. Поскольку их устройство и назначение были подробно рассмотрены в первой главе, обратимся к основным элементам конструкции собственно офтальмоскопического устройства (рис. 93).





На вертикальной стойке (1), внешний кожух которой с накатанной поверхностью (2) вращается, сдвигая прибор по вертикали, укреплен горизонтальный кронштейн (3). На его переднем конце помещается офтальмоскопическая линза (4) в оправе и на специальной направляющей — подвижный корпус фиксационной иглы-указки. Задняя часть кронштейна выполнена в виде подвижной штанги. Она может смещаться относительно кронштейна вращением рукоятки (5). На конце штанги укреплен вертикальный кронштейн (6), несущий на себе осветитель (7) и бинокулярную насадку 8 (вид сверху). Вместо этой насадки можно установить монокулярный микроскоп (9) со сменными окулярами. Для диагностических целей, кроме случая измерений офтальмоскопируемых объектов, монокулярным устройством не имеет смысла пользоваться, так как БО в этих условиях теряет главные преимущества перед ручным электроофтальмоскопом и может быть с успехом заменен им.

Осветитель может ориентироваться по-разному. Обычно его устанавливают вертикально, фиксируя вынесенным вниз стопорным винтом. Второй симметричный винт служит для фиксации корпуса бинокулярной насадки (или микроскопа) в прорези кронштейна. Осветитель состоит из фонаря (10) с патроном и электрической лампой (6 в, 25 вт), питающейся через понижающий трансформатор, который укреплен снизу под приборным столиком. Три винта (11) предназначены для центрировки нити лампы, а вращающийся кожух с прорезями—для защиты этих винтов от случайного проворачивания. Фонарь вставляется сверху в корпус осветителя (12). Он может перемещаться в корпусе вдоль оси, фиксируясь в нужном положении винтом (13). Ниже лампы расположен конденсор (14), собирающий лучи света в сходящийся пучок, револьверный диск (15) с четырьмя отверстиями (два нейтральных светофильтра, сине-зеленое стекло и свободное окно), а также призма (16), преобразующая вертикальный ход лучей в горизонтальный.

Вращением рукоятки (17) на корпусе весь осветитель можно сдвигать вдоль его оси (вверх — вниз при обычном положении). Таким способом изменяют расстояние между осью наблюдения и призмой осветителя, то есть угол между светом, идущим в зрачок испытуемого, и светом, выходящим из его глаза. Чем выше поднят осветитель, тем ниже на роговице исследуемого глаза будет сфокусирован пучок, и наоборот. Величина этого сдвига регистрируется по шкале (18).

Бинокулярная насадка может подстраиваться под межзрачковое расстояние исследователя. В ней имеются вращающиеся окуляры (19), рассчитанные на коррекцию аметропии в пределах ±4,0 D. Спереди она снабжена поворотным диском (20) с двумя парами отверстий. Два из них свободны, а в остальные два вмонтированы линзы, которые вводятся в оптическую систему насадки при исследовании глаз с высокой близорукостью (свыше 13,0 D). При введении бинокулярной насадки в гнездо кронштейна следует обязательно отвести в сторону диск (21) с дополнительными диафрагмами, которые используются лишь при монокулярной офтальмоскопии.

Офтальмоскопическая линза закреплена на кронштейне с помощью стопорного винта. Ослабляя этот винт, линзу можно вращать вокруг вертикальной оси. Фиксирующая игла-указка с некоторым усилием перемещается внутри ее корпуса, а сам корпус передвигается вдоль направляющей и вращается вокруг ее оси. Это позволяет придавать концу иглы любое положение в пределах проекции офтальмоскопической линзы.

Как и при работе со щелевой лампой, диагностические возможности большого офтальмоскопа зависят прежде всего от настройки осветителя, которая распадается на два этапа. Основой является центрировка лампы в патроне относительного корпуса осветителя (по его поперечнику и по высоте). Обеспечение нужного угла между линией освещения и линией наблюдения составляет второй этап юстировки осветителя. Для приобретения навыков работы с безрефлексным офтальмоскопом рекомендуем следующие упражнения.

Упражнение 13. Юстировка осветителя безрефлексного офтальмоскопа. Включите прибор в сеть через трансформатор, отрегулированный на нужное напряжение. Корпус осветителя ориентируйте вертикально. Рефрактометрический узел, если он смонтирован на приборе, отведите в сторону. Вращением рукоятки (17) сдвиньте весь осветитель вверх или вниз, чтобы контрольная риска («индекс») расположилась против нулевого деления шкалы (18). Сейчас у вас торец нижней призмы осветителя располагается точно на оси наблюдения и, следовательно, против центра офтальмоскопической линзы. Подайте напряжение на осветитель, убедитесь в том, что лампа горит, а затем уменьшите яркость ее свечения до минимума поворотом рукоятки на трансформаторе. Проследите, чтобы на пути лучей света не было препятствий: щелевая диафрагма с призмы отводится книзу, а в диске со светофильтрами по ходу лучей должно располагаться свободное отверстие. Попросите помощника удерживать примерно в 10 см впереди офтальмоскопической линзы лист белой бумаги. На нем, как на экране, появится световое пятно, обычно не вполне однородное по яркости с тенью от оправы офтальмоскопической линзы.

Ослабив винт (13), передвигайте фонарь с лампой в корпусе вверх — вниз. Когда на бумажном экране появится достаточно четкое изображение спирали лампы, разверните фонарь вокруг оси так, чтобы это изображение ориентировалось строго горизонтально, а затем временно закрепите фонарь винтом. Вращением центрирующих винтов (11), переведите изображение светящейся спирали в центр тени оправы линзы так, чтобы спираль располагалась по горизонтальному диаметру. Затем снова ослабьте зажим винта (13) и осторожно выдвиньте кверху фонарь из корпуса осветителя, нисколько не вращая его вокруг оси. Движение прекращают, как только световое пятно на экране, очерченное пределами линзы, станет максимально однородным по яркости. В заключение фонарь вновь фиксируется винтом.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Может случиться, что при смещении фонаря с лампочкой кверху, казалось бы, строго вдоль оси осветителя, расплывающееся в пятно изображение спирали не останется неподвижным, а, вопреки ожиданиям, начнет сдвигаться вверх, вниз или в сторону. При этом возникает такая трудность: если свет центрирован правильно — нет требуемой гомогенности освещения, если же освещенность объекта равномерная — значительная часть света проходит мимо офтальмоскопической линзы и, следовательно, теряется. Причиной подобной ситуации является некачественная лампочка (со смещенной спиралью). Можно, конечно, заменить такую лампу, но проще поступить иначе. Нужно временно снять офтальмоскопическую линзу и ориентировать горизонтально нить лампочки по изображению спирали на экране. В этих же условиях (без линзы) полезно осуществить и второй этап — получить равномерное пятно света путем подъема фонаря с лампой. Затем следует вернуть на место офтальмоскопическую линзу и лишь после этого с помощью центрирующих винтов переместить световое пятно таким образом, чтобы его наиболее яркая и гомогенная центральная зона пришлась на проекцию линзы.

При работе на приборе с бинокулярной системой наблюдения осветитель поднимают кверху вращением рукоятки (17) примерно на 10 мм, ориентируясь на деления шкалы (18). Если исследование ведется монокулярно (измерительная офтальмоскопия), сдвиг осветителя составляет около 5 мм по той же шкале.

Упражнение 14. Юстировка бинокулярной насадки и офтальмоскопической линзы БО-58. Установите конец иглы-указки против середины линзы на расстоянии 22 см от бинокулярной насадки. Расположенные в дисках (20) дополнительные линзы для осмотра лиц с высокой миопией должны быть выключены. Затем, вращая правый окуляр, поставьте его в среднее положение (по совпадению рисок). Наблюдая правым глазом через этот окуляр, вращайте рукоятку (5), с помощью которой изменяется расстояние между бинокулярной насадкой и указкой. В какой-то момент изображение иглы-указки станет максимально резким. Прикройте правый глаз и, наблюдая за указкой через левый окуляр, настройте его на резкость вращением окуляра. После этого раздвиньте (или сдвиньте) корпуса бинокулярной насадки, установив ее по своему межзрачковому расстоянию. При правильном положении окуляров изображение иглы не будет двоиться и появится стереоскопическая объемность этого изображения.

Хотя прибор и называется «безрефлексным», при работе с ним мешающие рефлексы все же возникают. Формируются они на обеих поверхностях офтальмоскопической линзы и поэтому полностью устранены быть не могут. Все же легкими повортами линзы в гнезде их целесообразно вывести в строго серединную позицию, так, чтобы один из рефлексов расположился чуть выше другого (при наблюдении через бинокуляр). При таком расположении рефлексов они будут меньше мешать осмотру глазного дна. Кроме того, это признак строго фронтальной ориентации линзы, что следует сохранять на весь период работы с прибором.

Упражнение 15. Согласование системы «наблюдатель — офтальмоскоп — исследуемый глаз». В исходной позиции установите прибор примерно на половине амплитуды возможного смещения по вертикали, а уровень расположения глаз исследуемого совместите с серединой офтальмоскопической линзы движениями подбородника вверх или вниз. Включите осветитель (свет должен быть сначала минимальным по яркости). Наклонами рукоятки координатного столика подведите линзу к исследуемому глазу примерно на 6 см. При этом на роговице световой пучок должен собраться в небольшую горизонтально ориентированную, очень яркую полоску фокального света. Неправильное освещение роговицы (пре- или постфокальным светом) узнается по расширению этой световой полоски и нечеткости ее контуров. После наведения прибора на роговицу, в процессе осмотра глазного дна, нельзя наклонять рукоятку координатного столика ни к себе, ни от себя; допустимо отклонять ее только в строго боковых направлениях. Рекомендуем периодически проверять сбоку правильность положения и четкость фокальной световой полоски на роговице (помните правило: «в обе стороны хуже») и при необходимости вносить нужные исправления в позицию головы исследуемого или в положение самого прибора, которые могут нарушиться совершенно для вас незаметно.

Добившись фокального освещения роговицы, сместите световую полоску к нижнему краю проекции зрачка (при бинокулярном исследовании, когда осветитель ориентируется вертикально). Чем хуже расширился зрачок, тем тщательнее нужно это выполнять, смещая полоску по возможности ниже, так как зона, через которую осуществляется наблюдение, располагается выше линии освещения (рис. 94).





Слишком низкое расположение световой полоски тоже нежелательно, так как часть света начинает отсекаться зрачковым краем радужки. Оптимум улавливается в процессе самого офтальмоскопического исследования с помощью легких пробных сдвигов прибора вверх — вниз. При офтальмоскопии желтого пятна, парафовеоляриых отделов и диска зрительного нерва взор приходится ориентировать таким образом, чтобы ось исследуемого глаза как бы пересекала офтальмоскопическую линзу в одной из точек ее поверхности. Объектом фиксации должен быть конец иглы-указки, который хорошо виден больному сквозь линзу как темная тень на ярко светящемся фоне. Чтобы увидеть диск зрительного нерва, конец указки помещают у самого края линзы: справа — при осмотре правого глаза (рис. 95, А)





и слева — при осмотре левого глаза (рис. 95, Б). Плавные движения иглы-указки обеспечивают осмотр всей области заднего полюса глаза. На рис. 96





представлена примерная схема последовательных смещений иглы-указки. Нужно помнить, что помещать изучаемый объект в самый центр поля зрения нецелесообразно, так как он будет частично покрываться слепящими отблесками от поверхностей линзы.

При изучении структуры собственно центральной ямки указка окажется помехой. Поэтому ее убирают после того, как соответствующим образом ориентирован взор исследуемого. Предварительно больного предупреждают о том, что игла будет выведена из поля зрения, но ему нужно продолжать смотреть точно в том же направлении, что и раньше.

Конечно, время такого осмотра ограничивается неустойчивостью фиксации взора.

При осмотре участков глазного дна, расположенных вне области заднего полюса, прибегают к фиксации взора на один из подвижных светящихся объектов прибора (лучше вторым, не засвечиваемым глазом).

Смещение фиксационного объекта (особенно кверху) уводит зрачок от пучка падающего света; при этом зрачковым краем радужки перекрывается часть светового потока, идущего в глаз больного, и освещенность ухудшается. Во избежание этого необходимо компенсаторно смещать прибор вверх — вниз и вправо — влево (но ни в коем случае не вперед — назад!). Легкие пробные сдвиги сразу же покажут, в какую сторону нужно сместить офтальмоскоп, чтобы добиться наиболее яркого освещения глазного дна.

Отклонение взора книзу и, особенно, в стороны приводит к ограничению краем зрачка лучей, выходящих из исследуемого глаза. В первом случае картина глазного дна будет занимать лишь верхнюю часть бинокулярного поля зрения, во втором она, на первый взгляд, не изменится, однако при внимательном анализе обнаружится исчезновение объемности. Поочередно прикрывая глаза, наблюдатель заметит полное (или почти полное) отсутствие изображения в системе одного из окуляров. Восстановить бинокулярную картину нетрудно, если знать, что прибор для этого нужно смещать в ту сторону, где изображение глазного дна отсутствует. Впрочем, можно прибегнуть и к испытанной системе — «проб и ошибок».

Прежде чем переходить к следующему разделу, научитесь быстро и хорошо юстировать осветитель, бинокулярную насадку, точно наводить прибор на глаз больного, манипулировать с фиксационными объектами и иглой-указкой, перемещать прибор вслед за движениями глаза больного, регулировать яркость освещения, бинокулярно воспринимать картину глазного дна в области диска зрительного нерва и желтого пятна, где в норме имеются выраженные неровности рельефа.

Помните, что перекал лампы ускоряет ее выход из строя, а также ослепляет пациента. Всегда начинайте исследование с минимального освещения. Когда больной немного привыкнет к свету, медленно увеличивайте яркость освещения, но не обязательно до максимума. Перекал лампы нужен только при осмотре каких-либо особо мелких деталей структуры глазного дна.

↑ Электрический ручной офтальмоскоп (ЭО-61)

Электрический ручной офтальмоскоп позволяет осматривать глазное дно как в прямом, так и в обратном виде. Его преимущество состоит в том, что он соединяет в себе портативность с большим увеличением деталей глазного дна (при прямой офтальмоскопии). Однако ЭО не позволяет освещать глазное дно фокальным светом и не обеспечивает объемности наблюдаемой картины. Для использования ЭО существуют определенные показания: вместе с зеркальным офтальмоскопом он незаменим в выездной работе врача. Кроме того, им лучше всего пользоваться для количественных измерений степени неровности рельефа глазного дна.

Ручной электроофтальмоскоп состоит из двух основных частей: рукоятки-осветителя и офтальмоскопической головки (рис. 97).





Идущий от рукоятки шнур подсоединяется к портативному трансформатору, который имеет вилку для включения в розетку. В комплект входят также запасные лампочки в центрирующих обоймах, линза в оправе (для обратной офтальмоскопии) и диафаноскопическая насадка.

Офтальмоскопическая головка (1) навинчивается на втулку (2), которая может перемещаться по корпусу рукоятки-осветителя (3) и фиксироваться к ней винтом (4). Движок (5) реостата, помещенного внутри рукоятки, позволяет изменять накал нити лампы (6). Перегоревшая лампочка заменяется вместе с центрирующей обоймой после снятия офтальмоскопической головки. В верхней части прибора помещена призма (7), изменяющая направление лучей на 90°. Между ней и лампой располагается конденсатор (8), фокусирующий лучи примерно в 1 см впереди выходной грани призмы. Поскольку прибор при исследовании удерживается в 3—4 см перед глазом больного, роговица неизбежно освещается пучком постфокального света. Между призмой и конденсором встроен барабан (9), который позволяет вводить в оптическую систему прибора одну из двух круглых диафрагм, сине-зеленый фильтр или щелевую диафрагму с линзой. На корпусе барабана этим четырем позициям соответствуют надписи: «свободно» (фактически введена большая из двух диафрагм), «диафрагма», «светофильтр» и «щель»; они должны совмещаться с указателем на корпусе офтальмоскопической головки. Контуры меньшей диафрагмы, довольно четко проецируясь на глазном дне, занимают лишь часть поля зрения. Это позволяет в какой-то мере оценивать структуру объектов на границе света и тени (как бы в фокальном свете). Что касается щелевой диафрагмы, то она предназначена по идее для превращения ЭО-61 в ручную щелевую лампу. Однако техническое решение этой задачи по ряду причин нельзя признать удачным.

Осмотр глазного дна производится через верхнюю часть смотрового отверстия 10 (нижняя часть перекрыта призмой). При прямой офтальмоскопии часто требуется вносить коррекцию в совокупную рефракцию глаз врача и пациента (сумма должна составлять «две эмметропии»). Технически это реализуется вращением диска (11), в котором имеется набор из 23 линз (от +15,0 D до —15,0 D) и одно свободное отверстие. При необходимости корригировать большую суммарную аметропию, чем 15,0 D, включается дополнительно одна из двух сильных линз (±15,0D) второго диска (12); кроме этих линз, на диске находится свободное отверстие и линза +0,5D. Таким образом, ЭО-61 дает возможность вводить в систему наблюдения корригирующие линзы от +15,0D до —15,0D с интервалом в 0,5 D и далее — до ±30,0 D, с интервалом в 1,0 D. На лицевой стороне офтальмоскопической головки имеется окно (на рисунке его не видно), в котором появляется цифра со знаком « + » или «—», показывающая силу линзы (диска 11), подведенной к смотровому отверстию. Знаки и значение линз на втором, дополнительном диске (12) нанесены на его поверхности и считываются по треугольному указателю на корпусе головки.

Упражнение 16. Юстировка осветителя. Регулировка прибора перед началом работы не сложна и осуществляется при минимальной яркости свечения лампочки. В системе осветителя установив большую диафрагму (надпись — «свободно» на барабане 9). Перед выходной гранью призмы (7) примерно в 1 см поместите лист бумаги. Ослабив винт (4) и удерживая прибор за головку, вращайте рукоятку-осветитель до тех пор, пока нить лампочки не расположится параллельно поверхности экрана (это будет заметно по появлению на нем горизонтальной световой полоски). Затем офтальмоскоп отодвиньте от экрана примерно на 50 см. Если регулировка была выполнена правильно, световая полоска превратится в равномерно освещенное округлое поле. Остаточные неоднородности в освещении этого поля устраните перемещениями рукоятки вдоль втулки. Зажмите стопорный винт; прибор готов к работе.

Упражнение 17. Исследование глазного дна в прямом виде. Для офтальмоскопии в прямом виде желательно прибегнуть к медикаментозному мидриазу, затемнить» помещение и усадить больного так, чтобы затылок его опирался о стену, а с обеих сторон от стула оставался свободный проход. Прибор захватите в правую руку таким образом, чтобы указательный палец лежал на краю основного рефракционного диска, а большой палец—на движке реостата. Из этой позиции указательным пальцем можно поворачивать также и барабан с диафрагмами. Что касается дополнительного рефракционного диска, то вращать его в процессе исследования, если нужно, приходится пальцами левой руки.

В темноте ни цифры на дисках, ни надписи на барабане не видны. Поэтому постоянная коррекция системы «наблюдатель — прибор — исследуемый глаз» во время офтальмоскопии практически ведется вслепую, методом «проб и ошибок», а контроль осуществляется по четкости различения деталей офтальмоскопической картины. Здесь опять пригодится знание общих правил поиска оптимальных установок. Для осмотра правого глаза пациента прибор держите вплотную перед своим правым глазом. Несколько труднее исследовать левый глаз больного, так как для этого приходится помещать офтальмоскоп, удерживаемый правой рукой, перед своим левым глазом (рис. 98).





Четвертым и пятым пальцами правой руки вы должны придерживать рукоятку прибора, а средний палец может быть освобожден и использован для упора в щеку пациента (с целью страховки от повреждения роговицы головкой прибора в момент офтальмоскопии). Как видно из рисунка, и левая рука играет активную роль в процессе прямой офтальмоскопии. Пальцами этой руки при необходимости раскрывают веки исследуемого глаза, подстраховывают от соприкосновения призмы с роговицей. Советуем обратить особое внимание на отработку «безопасной» позиции прибора заранее, в светлом помещении, при зрительном контроле сбоку. Не почувствовав границ безопасности, вы невольно будете держать прибор подальше от глаза больного, а при этом поле одновременного обзора заметно сужается.

Офтальмоскопировать лучше стоя, слегка наклонившись над больным. Это обеспечивает большую свободу маневра. Голова больного должна быть откинута кзади, взор следует ориентировать еще до выключения общего света прямо вперед. Расположив прибор на нужном расстоянии от правого глаза исследуемого, направьте пучок света точно в зрачок. Угол вхождения света должен быть таким, чтобы он совпадал примерно с проекцией диска зрительного нерва (15—20° с височной стороны). Одновременно с повышением яркости накала лампы приблизьте свой правый глаз вплотную к смотровому отверстию офтальмоскопа. Второй глаз прикрывать не обязательно. Быстрым вращением рефракционного диска добейтесь видения деталей глазного дна (диск зрительного нерва, сосуды и т. д.). Затем, вращая диск то в одну, то в другую сторону, найдите оптимальную коррекцию, дающую наиболее четкую видимость деталей при отсутствии чувства напряжения аккомодации (смотреть нужно вдаль, как бы «сквозь» исследуемого больного).

Медленно отклоняясь в различных направлениях от исходной позиции, последовательно осмотрите участки глазного дна, расположенные поблизости от диска зрительного нерва; проследите ход ретинальных сосудов, внося необходимые поправки в положение рефракционного диска. Смещения к периферии глазного дна продолжайте до тех пор, пока никакими корригирующими линзами уже не удастся получить четкую картину деталей глазного дна. При необходимости прибегайте к дозированным отклонениям также взора самого больного в нужных направлениях. Затем осмотрите область желтого пятна. При этом больной должен смотреть прямо в середину светового потока, идущего от офтальмоскопа. Включив диафрагму, ограничивающую пучок света, предложите больному смотреть последовательно на верхнюю, нижнюю, правую и левую границы светового пятна, которое различается им достаточно четко. Так вы сможете осмотреть участки парамакулярной области сетчатки. Помните, что исследование ведется в прямом виде. Поэтому для изучения протяженных объектов иа глазном дне, не укладывающихся в одно поле зрения, необходимо смещать прибор в сторону, противоположную скрытому участку офтальмоскопируемого объекта, как бы заглядывая через зрачок в полость глазного яблока.

Закончив осмотр правого глаза больного, переходите к исследованию левого глаза. Убедитесь на практике в том, что увеличение расстояния между прибором и исследуемым глазом нежелательно, так как при этом ограничивается эффективное поле зрения. Потренируйтесь также в повторной настройке офтальмоскопа на четкое видение одних и тех же деталей. Необходимо добиваться минимального разброса (0,5—1,0D) в силе потребных корригирующих линз. Если вы не научитесь выключать свою аккомодацию, цифры на рефракционном диске при повторных осмотрах будут отличаться на несколько диоптрий. Это пе скажется на качестве проводимой вами прямой офтальмоскопии, но явится серьезным препятствием для количественного измерения высоты патологически измененных участков глазного дна. В заключение поработайте электроофтальмоскопом с больными, имеющими очаговую или сосудистую патологию в области заднего полюса глаза.

↑ Щелевая лампа (ЩЛ-56)

Среди методик уточняющей офтальмоскопии важное место занимает исследование с помощью щелевой лампы. Создавая прямое увеличенное изображение, такая «биомикроофтальмоскопия» позволяет с максимальной полнотой реализовать преимущества фокального освещения. Правда, при этом исследовании поле зрения невелико, а периферия глазного дна недоступна обзору. Но зато методика позволяет судить о тонкой глубинной структуре очагов на глазном дне не только за счет стереоскопичности картины (как это имеет место при работе с БО), но и путем анализа оптических картин, возникающих в зоне фокального засвета и вблизи от нее. Остановимся вкратце на общей технике биомикроофтальмоскопии. При этом мы будем исходить из вполне естественного предположения, что все основные приемы обращения со щелевой лампой уже изучены вами достаточно хорошо.

В принципе через микроскоп щелевой лампы можно увидеть глазное дно, применив одно из трех приспособлений: плоско-вогнутую контактную линзу (в частности, может быть использована центральная поверхность зеркального гониоскопа), сильную собирающую или рассеивающую линзы. В ЩЛ-56 для офтальмоскопии предусмотрена рассеивающая линза (—60,0 D), которая крепится на поворотном кронштейне, позволяющем помещать ее перед исследуемым глазом. Зрачок должен быть расширен. Целесообразно также закапать несколько капель 0,25% раствора дикаина. Щелевая лампа должна быть хорошо отрегулирована и настроена. Необходимо, чтобы светились оба фиксационных объекта. Больному рекомендуют сидеть без напряжения, так как в некоторых случаях его лоб приходится отодвигать от лобного упора и голову оставлять фиксированной только в подбороднике лицевого установа. Непосредственно перед осмотром лоб больного должен быть прижат к упору. Прежде чем переходить к исследованию пациентов, освойте подготовку ЩЛ к осмотру глазного дна.

Упражнение 18. Подготовка прибора к биомикроофтальмоскопии. Координатный столик придвиньте вплотную к стойкам лицевого установа, верхнее плато переместите в одно из крайних боковых положений, располагая микроскоп против исследуемого глаза. Проверьте прочность затяжки винта, фиксирующего кронштейн офтальмоскопической линзы сверху на микроскопе. Если он затянут слабо, кронштейн может выпасть после того, как вы начнете приближать прибор к больному и ролик упрется в копир (в выступ, идущий по верхнему краю лобного упора). После этого рукояткой отведите прибор до предела к себе и установите офтальмоскопическую линзу в нижнее (рабочее) положение. Имейте в виду, что опустить линзу вниз удается только при таких положениях осветителя, когда он помещается на одной оси с микроскопом или же значительно смещен в сторону. При малых углах между осветителем и микроскопом корпус линзы задевает за призматическую головку осветителя. Если об этом забыть, то при переходе от осмотра переднего отдела к изучению глазного дна можно сбить настройку прибора.

Когда вы оттянули и повернули по часовой стрелке на 180° рукоятку линзы — не спешите отпускать ее. Делайте это осторожно, плавно приближая линзу к исследуемому глазу. Страхуйте глаз больного от повреждения оправой линзы, которая под действием пружины может резко сместиться вперед. Лучше всего предупредить больного заранее примерно так: «Сейчас к вашему глазу будет медленно приближаться деталь прибора; если она начнет касаться ресниц — чуть отодвиньте голову от лобного упора».

Необходимо так усадить больного, чтобы исследуемый глаз поместился точно под максимальной выпуклостью лобного копира с соответствующей стороны. Иногда для этого голову больного приходится чуть сдвинуть в сторону или повернуть. Это лучше, чем без нужды отдалять ее от лобных упоров. Имейте в виду: если не заботиться о совмещении положения глаза с выпуклостью копира, можно повредить роговицу не при настройке, а уже в процессе работы. Конечно, не стоит впадать и в другую крайность, оставляя между лбом и упором большой зазор. Ведь при прочих равных условиях изображение глазного дна тем лучше, чем ближе удается поставить линзу к роговице.

Еще один потенциально опасный этап в работе — это переход к осмотру второго глаза. При обычной биомикроскопии он не составляет трудности. А при биомикроофтальмоскопии перед сдвигом в другую крайнюю позицию не забудьте временно перевести линзу в верхнее положение, иначе вы повредите острым краем оправы линзы переносицу больного.

Иногда кронштейн с линзой проворачивается, и она оказывается смещенной в сторону. В итоге правильность прохождения света нарушается, а осмотр глазного дна делается невозможным. Для того, чтобы вновь центрировать смещенную линзу, нужно поставить осветитель в среднее положение, а затем с усилием развернуть кронштейн линзы обратно в строго вертикальное положение и подтянуть ослабевшую гайку. Уточнить правильность положения линзы помогает микроскоп. При узкой вертикальной полоске света (1,0—1,5 мм по шкале) и осевом расположении осветителя по краям поля зрения бывают видны симметрично расположенные полукруглые пятна белых или фиолетовых рефлексов от поверхности линзы. Когда линза центрирована неточно, один из рефлексов сужается или даже исчезает, но зато второй расширяется настолько, что полностью перекрывает изображение глазного дна даже в центральной зоне поля зрения.

Расположите осветитель в привычной (левой) позиции под углом 5—8° к линии наблюдения. Этим вы не только полностью устраните мешающие рефлексы с линзы, но и получите возможность в отдельных случаях оперировать оптическим срезом сетчатки. При недостаточно расширенном зрачке наблюдение будет вынужденно вестись одним левым глазом, то есть тем, который ближе к отведенному осветителю. Бинокулярное наблюдение затрудняется также избыточным отведением осветителя. Кроме того, при больших углах пучок света проходит через периферическую зону линзы, нарушая фокаль-ность засвета глазного дна.

Очень существенный момент исследования — ориентация взора больного. При осмотре глазного дна с помощью щелевой лампы поле зрения весьма мало, и уже незначительная неточность приводит к исчезновению изображения рассматриваемого объекта. Можно рекомендовать три типа фиксации взора больного: на один из подвижных цветных объектов—при осмотре парацентральных участков глазного дна; на конструктивные элементы переднего торца микроскопа — при офтальмоскопии периферических отделов желтого пятна; па световой пучок от осветителя — при осмотре центральной зоны желтого пятна. Первый тип фиксации требует, чтобы одна рука исследователя была свободна от управления прибором и все время обслуживала фиксатор. Второй способ освобождает обе руки врача, но он не очень надежен, да и смотреть больному на столь близко расположенные детали прибора неудобно. Однако к нему обращаются, если корпус микроскопа мешает вывести фиксационный объект в нужное место. Наиболее ответственные при биомикроофтальмоскопии вопросы решаются во время осмотра желтого пятна. Здесь нужно уметь очень точно поставить фокальный свет по отношению к определенному пункту глазного дна (или, точнее — подвести этот участок под фокальное освещение). Предлагаем пользоваться следующей методикой.

Упражнение 19. Ориентация взора больного при биомикроофтальмоскопии папилломакулярной области. Подготовьте прибор к работе и усадите больного с расширенным зрачком. Хорошо настройте осветитель и микроскоп на роговицу исследуемого глаза. Наклоном рукоятки сместите прибор к себе. Переведите осветитель в центральное положение. Оттяните офтальмоскопическую линзу на себя, разверните ее на 180° и медленно отпустите в крайнее переднее положение. Наклоном рукоятки переместите прибор вперед до соприкосновения ролика офтальмоскопической линзы с копиром. Если при этих манипуляциях настройка не нарушилась, то в микроскоп вы увидите рефлекс с глазного дна, но детали пока неразличимы. Глядя в микроскоп, продолжайте рукояткой медленно смещать прибор вперед и не смущайтесь тем, что ролик линзы уже прижат к копиру и дальнейшее движение прибора вперед приводит лишь к «погружению» стержня, удерживающего лупу, в направляющую муфту. В определенный момент вы четко увидите детали глазного дна, попавшие в зону щелевого освещения. Зафиксируйте плато прибора в этом положении.

Регулируя раскрытие диафрагм, превратите щель в квадратик, который вы увидите на глазном дне. Размеры его можно менять по вашему усмотрению. Спросите больного, видит ли и он световой квадрат. Естественно, что нижняя часть квадрата, видимого вами на глазном дне, представляется больному его верхней частью, а левая — правой. Попросите больного смотреть в центр квадрата. Если фиксация не нарушена, то при этом средина желтого пятна окажется в освещенной зоне (рис. 99).





Из рисунка видно, что если нужно рассмотреть участок выше освещенной зоны, то просят больного посмотреть не в ее центр, а на верхний край, если правее — то на правый край освещенного квадрата и т. д. Иными словами, нужно переводить взор больного в ту же сторону, в какую хотят расширить поле обзора. Это же правило сохраняет свое значение при работе с фиксационными объектами ЩЛ-56.

При малых отклонениях глаза с широким зрачком в установку прибора вносить изменений не приходится. Если же сдвиг велик (скажем, с проекции диска зрительного нерва на проекцию желтого пятна) или зрачок не расширен, необходимо перемещать и прибор на нужную величину в ту сторону, куда отклоняется взор. При этом офтальмоскопическая линза «обходит» глаз, скользя роликом по выпуклости копира.

Дальнейшие навыки приобретаются в процессе практической работы, и мы ограничимся лишь советами по способам компенсации некоторых конструктивных недостатков ЩЛ-56. К сожалению, люфт в подвеске линзы часто бывает слишком велик, и при переводе ролика направо и палево от середины копира линза неожиданными «скачками» смещается в стороны, выходя из центрировки. Устранить этот дефект прибора трудно. Проще постоянно удерживать рукоятку линзы рукой.

Есть в офтальмоскопическом устройстве ЩЛ-56 еще один минус — при скольжении по копиру изменяется отстояние линзы от глаза, в результате чего страдает четкость изображения. В этом случае обеспечить четкость видимой картины и одновременно максимальную резкость освещения удается только смещением микроскопа по кремальере. В поисках оптимальных условий для исследования можно прибегать к любым действиям: чуть изменять направление взора больного; смещать прибор в различных направлениях, постоянно контролируя качество освещения сочетанными сдвигами рукоятки и микроскопа; изменять угол между осветителем и микроскопом; наконец, слегка отклонять призматическую головку осветителя. При этом сложном исследовании сформулировать точные правила регулировки прибора, пригодные для каждой частной ситуации, к сожалению, невозможно. Все решает практика, ход самого исследования. Однако нужно помнить, что допустимы не любые, а только крайне незначительные по амплитуде движения.

С учетом всего сказанного проведите осмотр нескольких больных (с нормальным глазным дном и с патологическими изменениями в области заднего полюса глаза). На этом этапе обучения биомикроофтальмоскопии надлежит овладеть техническими приемами работы с дополнительными устройствами щелевой лампы для исследования глазного дна, а также с методикой целенаправленного осмотра определенных его отделов. Попутно ответьте на контрольный вопрос №41.

----

Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.