Оценка пригодности локализационных снимков для анализа

Описание

Проводя любые диагностические исследования, врач должен быть в курсе того, насколько точны и надежны полученные результаты. И при рентгенолокализации внутруглазных осколков со всей остротой стоит вопрос об «обратной связи», то есть о путях и методах самоконтроля за качеством проведенных исследований.

Можно выделить несколько рентгенологических признаков, которые позволяют судить о точности решения диагностической задачи:

а) форма и положение тени индикатора на снимке;

б) форма и положение рентгеноанатомических ориентиров;

в) степень совпадения прямоугольных координат осколка на снимках в различных проекциях;

г) степень совпадения теней протеза либо теней осколка на повторных снимках в одной и той же проекции.

Наиболее полно контрольное значение формы и положения теней индикаторов может быть использовано при работе с протезом Балтина. При правильных снимках тень протеза в передней проекции представляет из себя ровное кольцо с четырьмя накрест лежащими в любых меридианах «точками». Оно располагается примерно в центре контуров входа в глазницу.

В передней проекции искажения координат осколка возникают при любом повороте глазного яблока с индикатором. Но неправильность положения исследуемого глаза при этом снимке мало отражается на взаимном отстоянии теней противолежащих меток протеза. Значительно раньше и легче ошибка улавливается по деформации тени самого протеза.

Целесообразно выделить три варианта положения глаза при переднем снимке.

К первому мы относим случаи правильного положения тени протеза (примерно в центре глазницы) или легкой его децентрации без искажения контуров, что соответствует отклонениям глаза до 5° (рис. 161,I).





Эти снимки, как упоминалось, пригодны для расчета, так как даже при локализации осколка у заднего полюса глаза могут дать ошибку около 1,5—2,0 мм.

Ко второму варианту (отклонение средней степени) относят повороты глаза на 10—15°. Эти снимки характеризуются легким смещением тени протеза от центра глазницы и нарушением концентричности его внешнего и внутреннего контуров, каждый из которых сохраняет еще почти правильную форму окружности (рис. 161, II). Такими снимками можно пользоваться только при расположении осколка в передней половине глаза (ошибка — до 2,0 мм). При расположении осколка в заднем отделе глаза ошибка достигает уже 5 мм.

Третий вариант— это сильное отклонение глаза; на рентгенограммах тень протеза не только значительно децентрирована, но имеет овальную форму. Такая картина наблюдается при отклонении глаза на 20 и более градусов (рис. 161, III).

Снимком пользоваться нельзя: в средней зоне глаза — ошибки до 6 мм, в задней зоне — до 10 мм.

Негодными являются также снимки, на которых видно умножение тени протеза из-за движения глаза в момент снимка (рис. 161, IV).

На боковом и аксиальном снимках должна быть видна «профильная» проекция протеза, тени меток которого располагаются почти на одной линии (рис. 162, I— III и 163, I).









При боковом и аксиальном снимках ошибки возникают, если поворот глаза сопровождается отклонением плоскости протеза от перпендикулярного положения по отношению к плоскости пленки. Это отклонение будет заметным по поперечному расхождению теней средних свинцовых меток (рис. 162, IV—VI и 163, II). Расчет показывает, что каждому миллиметру такого расхождения (в пределах от 1 до 6 мм) соответствует поворот глаза примерно на 5°.

При индикации глазного яблока шпильками Поляка или иными «кровавыми» метками форма тени каждого индикатора на снимках уже не является контрольным показателем. Но величину взаимного расхождения теней меток (на боковом или на аксиальном снимках), а также положение их в центральной зоне орбитального контура (на переднем снимке) следует использовать для оценки качества рентгенографии.

Тени зонд-индикатора контрольного значения не имеют, поскольку они не связаны с глазным яблоком. Функции контроля целиком принадлежат визуальному наблюдению за правильностью индикации в момент снимка.

«Обзорнолокализационные» скелетные снимки в боковой и аксиальной проекциях относительно легко контролируются в момент рентгенографии. Конечно, не мешало бы иметь в своем распоряжении также приемы ретроспективного контроля и за их правильностью, но таких способов почти не существует. Рассматривая слабую тень роговицы и век на боковом снимке, невозможно сказать, смотрел ли больной прямо, или же глаза его отклонились при снимке на 20—30° от правильного положения. Только на полуаксиальном снимке, пользуясь симметричностью переднего контура тени глазного яблока, можно еще как-то уловить боковые повороты глаза и компенсировать их соответствующим поворотом схемы-измерителя перед расчерчиванием снимка. Но ведь это — не очень «опасные» сдвиги глаза. А отклонения анатомической оси к кассете и от нее, сильно влияющие на точность расчета координат, и на таком снимке уловить не удается. Поэтому и боковой, и полуаксиальный безындикаторные снимки должны выполняться при особо точной ориентации взора раненого под непрерывным контролем врача.

Иное дело — передний обзорно-локализационный снимок. Технически он труднее, чреват большими ошибками при неточном выполнении, но качество его выполнения во многих случаях поддается оценке уже по мокрой рентгенограмме, если для контроля использовать анализ контуров глазной щели.

Как упоминалось, при прямом направлении взора контуры глазной щели имеют веретенообразную форму с более выпуклым верхним краем. Однако встречается и иная форма этого контура. Снимки с такими искаженными контурами глазных щелей не должны использоваться для рентгеноанатомической локализации осколка (возможны значительные ошибки из-за отклонения глаза).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Если режим съемки выбран неправильно и контуры век на снимке не видны, судить о правильности фиксации взора можно только по расположению ориентирных меток на веках и у углов глазной щели, если, конечно, они были заблаговременно нанесены. На рис. 164





приведены «правильное» (I) и «неправильные» (II, III, IV) положения теней этих меток (последние три снимка для расчетов непригодны).

Косвенным признаком неправильности переднего безындикаторного снимка может служить появление под верхним краем входа в глазницу дугообразного просветления. Оно наблюдается при атрофии жировой клетчатки глазницы и бывает достаточно четко видным лишь на снимках со значительным отклонением взора кверху.

При бесскелетной рентгенографии на прямых снимках достаточно четко бывает выражена симметричность роговичного контура (особенно в аксиальной проекции). В результате этого по снимку часто видно, смотрел ли раненый точно вдоль оси пленки, или несколько сместил глаз вверх—вниз (на боковом снимке) или же в стороны (на аксиальном снимке). Если улавливается отклонение, то ось схемы-измерителя ориентируется не вдоль длин-ника пленки, а по оси симметрии роговично-лимбального контура. Навыки внесения этих небольших поправок приобретаются быстро.

Весьма отражаются на точности анализа бесскелетных снимков отклонения глаза к пленке и от нее, особенно если они значительны. Внимательное изучение теневых изображений позволяет вовремя отбраковать такие рентгенограммы (рис. 165— 166).





По мере отклонения глаза от правильного положения (I) к пленке (или в противоположную сторону), передний контур тени глаза а начинают формировать все более периферические участки роговицы, затем область лимба и, наконец, склера, т. е. те части фиброзной капсулы глаза, которые имеют меньшую кривизну, чем оптическая зона роговицы (схемы II). Н а снимках это заметно по уплощению выпуклой «роговичной» тени вплоть до замены ее более плоской «склеральной» тенью.

Обнаружив эти дефекты снимков, нужно повторить исследование при более тщательном соблюдении техники. Пользоваться такими снимками для расчетов не рекомендуется.

Анализ формы и положения тени индикатора является относительно грубым критерием точности рентгенолокализации. Существуют приемы, которые позволяют оценивать точность геометрической локализации инородных тел с большей надежностью.

Если пользоваться системой прямоугольных координат, то отстояние осколка от каждой из трех взаимно перпендикулярных «главных» плоскостей глаза можно измерить не на одном, а на двух снимках. Напоминаем, что отстояние от плоскости лимба может быть замерено и по боковому, и по аксиальному снимкам; отстояние от осевой горизонтальной плоскости— по боковому и переднему снимкам, а от осевой вертикальной (так называемой сагиттальной) плоскости — по передней и аксиальной рентгенограммам.

Само собой разумеется, что такие двойные измерения каждой из трех координат дадут совпадающие цифры лишь в том случае, если действительные геометрические координаты осколка проецируются на все снимки без искажений, т. е. при условии достаточной точности принятого метода рентгенолокализации. Иными словами, выясняется, по одну ли сторону от плоскости и на одинаковом ли расстоянии от нее находится тень инородного тела. Если да — снимки хороши. Наоборот, расхождение этих парных цифр будет свидетельствовать о неточной проекции истинных координат осколка на снимки и, тем самым, о неточности рентгенолокализации в целом (способ Вессели) .

Измерения прямоугольных координат осколка на переднем снимке осуществляются с помощью передней схемы-измерителя Балтина — Поляка, которая, кроме концентрических окружностей, содержит и прямоугольную сетку (специально для целей контроля). Хотя па этой схеме клетки имеют размер не 1X1 мм, а 5X5 мм, этого вполне достаточно для ориентировки с точностью до 1 —1,5 мм. Естественно, схема-измеритель должна быть точно центрирована на проекцию оси глаза и ориентирована своим верхним краем параллельно «анатомической горизонтали». На остальных двух снимках эти же координаты измеряются путем прямого отсчета расстояния от тени инородного тела до линии «оси глаза» на схеме (она выступает то как проекция горизонтальной, то как проекция сагиттальной плоскости). Кроме того, сопоставляется удаление тени осколка от «линии лимба» на схемах.

Для регистрации «контрольных» координат полезно использовать те же таблички, куда заносятся данные о геометрической локализации осколка. Если однозначные контрольные цифры расходятся на 1 —1,5 мм — с этим еще можно мириться; повторять снимки не обязательно. Если же расхождение составляет 2 и более миллиметров — снимок надо повторять. Но какой? Допустим, тень протеза на боковом и аксиальном снимках не деформирована. Тогда можно с уверенностью повторить переднюю рентгенограмму. Если же по тени индикатора видно, что плох снимок в боковой или полуаксиальной проекциях,— повторена должна быть рентгенография в одной из двух проекций. В крайнем случае повторяют все исследование.

Используя схемы-измерители, решите несколько контрольных задач (№ 67—70).

Если своевременно была обнаружена неточность проведенной локализации, лучше всего повторить исследование в нужном объеме. Однако иногда (при явной необходимости) можно воспользоваться и «бракованными» рентгенограммами. Оговоримся сразу: если это и допустимо делать, то во всяком случае не тогда, когда внедрившийся осколок имеет хотя бы предположительно немагнитную природу пли давно находится в глазу. Вот если он магнитный, не очень мелкий, да и ранение свежее — тогда иное дело. Небольшая ошибка с разрезом в этом случае не очень существенна. Поэтому и не опасно пользоваться рекомендуемыми ниже приемами внесения поправок в неточные снимки (речь идет только о снимках с протезом!).

Пусть редко, но все же встречаются плохие снимки, выполненные в боковой и полуаксиальной проекциях. Чтобы внести хоть какую-либо коррекцию в измеряемое отстояние осколка от плоскости лимба, нужно точно знать, куда отклонился глаз — к пленке или от нее. Дело в том, что эта координата исказится по-разному, в зависимости от того, где лежит осколок и куда посмотрел раненый (табл. 6).





Анализируя хороший передний и неточный боковой (или аксиальный) снимок, не трудно решить, в какой примерно области глазного яблока лежит осколок. Остается узнать, куда отклонился глаз — и можно будет воспользоваться приведенной таблицей для внесения поправки.

На рис. 167





приведены 2 пары рентгенограмм по Комбергу — Балтину. Боковые снимки неудачные, имеется «поперечное» расхождение теней меток. В какую сторону был повернут глаз во время производства этих снимков — к пленке или от нее?

В случае, представленном схемами А, это сказать невозможно, так как метки протеза расположены строго на 3—6—9— 12 часах. В случае, приведенном на схемах Б, протез лежит на глазу с некоторым «перекосом»: височная метка чуть ниже по уровню, чем носовая (см. передний снимок). На боковом снимке нижняя из двух средних (то есть височная) метка ушла вперед — значит глаз отклонился к носу. Поскольку пленка лежала у виска — можно заключить, что раненый посмотрел «от пленки». Судя по снимкам, данный осколок лежит где-то в зоне экватора глаза с носовой стороны, а глаз, как мы установили, отклонился тоже к носу — для поправки подойдет вторая строка табл. 6. На боковом снимке метки разошлись на 4 мм. Значит, полученную величину глубины залегания осколка (9 мм от плоскости лимба) можно увеличить на 2,8 мм (округленно — на 3,0 мм). Истинная величина этой координаты— 12,0 мм.

В некоторых частных случаях можно без всякой опаски вносить поправку и в координаты переднего снимка, когда он неудачен. Речь идет о нередко встречающейся ситуации, когда осколок располагается внизу (примерно на 6 часах), а глаз на переднем снимке отклоняется кверху (по данным анализа тени индикатора или по расчету «контроля» от горизонтальной плоскости).

Уже упоминалось, что при расположении инородного тела в плоскости вертикального меридиана (или вблизи от нее) отстояние осколка от анатомической оси совпадает с отстоянием от «контрольной» горизонтальной плоскости. А ведь последняя величина легко может быть измерена не только по переднему, но и по боковому снимку. Совершенно очевидно, что отклонение глаза кверху заметно не искажает меридиана расположения осколка, если он лежит вблизи 6 часов. Поэтому, убедившись по такому плохому переднему снимку, что протез отклонен кверху, а осколок располагается вблизи линии 6—12 часов, можно в качестве отстояния инородного тела от оси использовать отстояние тени осколка от горизонтальной плоскости на боковом снимке. Практически в этом случае следует правильно вписать боковую схему-измеритель в тень протеза на боковом снимке и получить сразу анатомическую локализацию осколка.

↑ Уточняющая рентгенодиагностика

Определением анатомической локализации осколка нередко исследование заканчивается. Но в некоторых случаях для офтальмохирурга имеющихся сведений недостаточно, чтобы обоснованно решиться на операцию или же произвести ее наиболее щадящим образом. Как, например, поступать если осколок располагается в «пограничной зоне» глазного яблока?

Ответ на этот и другие вопросы получают с помощью специальных рентгенологических методик, объединенных нами в данном разделе (в качестве третьего этапа рентгенодиагностики инородных тел в области глаза).

↑ Уточнение топографии осколка при его пограничном расположении

Если имеется проникающая рана глазного яблока и на рентгенограммах видна тень инородного тела в проекции глазницы, речь идет, как правило, о внутриглазном осколке. Процент сквозных ранений не высок (примерно 5%). Поскольку, однако, индивидуальные размеры глазного яблока подвержены значительным колебаниям, частота случаев, рентгенологически подозрительных на сквозное ранение, заметно превышает этот процент. Случаи локализации осколка в такой пограничной зоне составляют от 8 до 33%.

Длина оси даже эмметропического глаза может колебаться в пределах 22—28 мм. При рентгенографии с индикаторами, которые обозначают передний отдел глаза, задняя пограничная зона поэтому должна иметь в меридиональном сечении вид «полумесяца» довольно значительной протяженности.

В отдельных случаях сомнения в топографическом расположении осколка могут возникать и при локализации его в передней пограничной зоне, то ли в оболочках глаза, то ли в толще век (вблизи от плоскости раздела этих тканей щелью коньюнктивального мешка).

Существует 2 группы приемов уточнения топографии осколка, лежащего в пограничной зоне (как задней, так и передней) .

Во-первых, это приемы, которые позволяют непосредственно судить об отношении инородного тела к оболочкам глаза.

Во-вторых, это методы предварительного определения индивидуальных размеров глаза с последующей реконструкцией топографических взаимоотношений в области расположения осколка. Ниже дается краткое описание тех приемов, которые зарекомендовали себя в нашей практике как наиболее удобные и достаточно точные. Предпочтение отдается несложным методикам, так как точность подобных приемов отнюдь не пропорциональна их сложности.

При локализации осколка в задней пограничной зоне из числа методов первой группы целесообразно использовать: оценку положения длинника инородного тела по отношению) к контуру глазного яблока (по Гулвину) и комбинированные снимки, в которых сочетается маркировка глаза с его смещением (по принципу Бессели). Из числа методов второй группы желательно владеть также двумя приемами, основанными на различных принципах: расчетом длины оси глаза по радиусу вращения метки, укрепленной на поверхности глазного яблока, и определением размеров глазного яблока методом контрастирования его передней поверхности.

Остановимся подробнее на технике и диагностическом значении каждого из этих приемов.

Если в области заднего отдела глаза располагается осколок, имеющий продолговатую форму, то, как упоминалось, необходимо рассчитывать анатомическую его локализацию раздельно по каждому из концов. Это можно уже сделать, если длина инородного тела превышает 3 мм. Перенося геометрические координаты каждого из концов осколка на схему меридионального сечения глаза, получают обычно одно из трех положений тени по отношению к «оболочкам» схематического глаза: осколок располагается либо вдоль оболочек, либо перпендикулярно к ним, либо в каком-то косом положении.

Когда встречается первая ситуация, скорее всего можно думать о том, что осколок лежит в глазу на оболочках, даже если его тень располагается в 1—2 мм за внешним контуром схемы (это возможно, если поврежденный глаз больше схематического) .

Второй случай с известной вероятностью говорит об ущемлении осколка в оболочках с возможным выходом переднего его конца за пределы глаза (независимо от того, пересекает тень осколка контур глаза на схеме, или же располагается где-то поблизости от него). Наконец, третий случай может быть истолкован как свидетельство полного выхождения осколка из глаза с разворотом его длинника в косое положение в ретробульбарных тканях (даже если осколок проецируется несколько кнутри от контура схемы; глаз в этом варианте должен быть меньше схематического).

Пусть такая трактовка снимков не безошибочна, но она не требует никаких дополнительных манипуляций, а в наглядности ей отказать трудно. Рекомендуем о ней помнить.

При «комбинированных» исследованиях для маркировки глаза чаще всего используют протез Балтина, но снимки производят с преднамеренным смещением глаза в физиологически обоснованных пределах (методика Сорокина — Фунштейна).

Если осколок по данным локализационной рентгенографии располагается вблизи меридиана 6—12 часов, делают 2 дополнительных боковых снимка (при взгляде вверх и вниз); если же меридиан залегания осколка близок к плоскости 3—9 часов — снимки заменяются двумя полуаксиальными (при взгляде влево и вправо). Эти пары снимков должны быть идентичны во всем, кроме направления взора раненого.

Необходимо следить, чтобы протез плотно лежал на глазу, а движения глазного яблока осуществлялись строго в плоскости, параллельной кассете. Угол перемещения не должен превышать 40°, так как в противном случае наблюдается «люксация» центра вращения и поворот глаза перестает поддаваться строгой геометрической оценке.

Поскольку каждый из парных снимков выполняется на отдельную пленку, необходимо приспособление, которое позволяло бы менять кассету, не изменяя положения головы раненого. Такую «туннельную кассету» проще всего изготовить из куска твердого пластика. С двух сторон он привинчивается к брускам дерева, которые подымают пластик над поверхностью стола настолько, чтобы под него могла быть введена кассета с пленкой. Методы фиксации взора, контроля за положением глаза, центрировка трубки — такие же, как и при производстве соответствующих локализационных снимков.

Высушенные рентгенограммы расчерчивают, как обычно. Затем их накладывают друг на друга и рассматривают на просвет. Сперва совмещают костные контуры глазниц и оценивают положение теней осколка на снимках. Тени могут либо совпадать, либо не совпадать. В первом случае осколок располагается явно вне глаза, в неподвижных структурах орбиты. Заключение во втором случае должно быть сформулировано следующим образом: «осколок располагается в подвижных структурах глазницы» (сказать в глазу или вне глаза — еще нельзя).

Для уточнения этой второй части заключения совмещают перед негатоскопом снимки таким образом, чтобы совпадали уже не костные контуры глазницы, а тени протеза Балтина и разметочные линии, проведенные через его узловые точки («линия лимба» и «линия оси»). И в этом случае оценка положения теней инородного тела может быть двоякой. Если тени осколка не совпадут одна с другой, значит поворот осколка осуществился не в строгом соответствии с поворотом глаза, на котором плотно лежал протез. Вывод: осколок расположен вне глаза в подвижных структурах глазницы (зрительный нерв, теноновая капсула, наружные мышцы глаза и т. д.).

Нередко тени осколка при таком наложении снимков («протез на протез») совпадают довольно точно (расхождение теней в пределах 1,5 мм должно считаться совпадением). При таком результате пробы очень хотелось бы заключить: «осколок расположен в глазу». Но это — не всегда так! Чаще всего он бывает именно в глазу. Случается, однако, что такой результат имеет место и при внеглазной локализации инородного тела (в рубцах на склере, в начальном отрезке зрительного нерва, в сухожилиях прямых мышц глаза и т. п.). Видимо, правильное заключение по такому, весьма частому результату комбинированных снимков должно формулироваться следующим образом: «осколок тесно связан с оболочками глазного яблока; весьма вероятна его внутриглазная локализация».

На рис. 168





представлены все три возможных варианта результатов рассмотренной выше методики. Переведите детали рисунков на кальку и проанализируйте эти схемы методом совмещения. Вы увидите, что осколок 1 вовсе не сместился, осколок 2 — повернулся в полном соответствии с тенью протеза, а осколок 3— сдвинулся, но не по дуге, а по какому-то иному направлению, совпадающему с линией тяги леватора верхнего века. Правильное заключение по этим результатам нетрудно уже будет сделать самостоятельно.

В заключение отметим, что комбинированные снимки, безусловно, помогают ориентироваться в топографии осколков при их заднем пограничном расположении. Однако диагностическое значение этого простого исследования снижается неполной достоверностью заключения о локализации осколка «в глазу». При получении такого результата исследование стоит продолжить другими методами, о которых речь идет ниже.

Определение длины оси глаза по радиусу вращения метки, укрепленной на поверхности глазного яблока, технически почти совпадает с предыдущей методикой. Для расчетов по теням протеза можно использовать те же 2 боковые рентгенограммы с отклонением взора вверх и вниз (на 35—40°), которые были использованы для анализа сочетанности смещений протеза и осколка.

Практически поступают так. Накладывают кальку на одну из пленок и перед негатоскопом переносят на бумагу мягким карандашом контур лобной и скуловой костей, а также наружного края входа в орбиту. Затем отмечают точками положение теней меток протеза (осколок отмечать не нужно). После этого накрывают этой калькой вторую рентгенограмму и смещают их взаимно до тех пор, пока контуры костного рисунка орбиты в точности не совпадут с костным рисунком на кальке. Затем переносят на бумагу тени меток протеза при втором его положении. Этих данных достаточно для расчета индивидуальной величины глаза. Принцип его должен быть ясен из рис. 169.





Путем расчерчивания находится точка перекреста «линий оси» глаза (1). Отрезок 2, соединяющий эту точку (проекцию центра вращения глаза; с меткой протеза, лежащей на внешнем его контуре, составит передний радиус глазного яблока. Считается, что обычно глаз имеет форму шара или весьма к ней близок. Удвоив полученную величину 2, получают предположительную индивидуальную длину оси раненого глаза в миллиметрах.

Перенос исходных данных на кальку увеличивает ошибку метода. Поэтому лучше оба снимка производить на одну и ту же пленку, разделив экспозицию пополам. Тени меток (5) в этом случае подскажут, можно или нельзя пользоваться снимком (если они раздвоились, значит сместился не только глаз, но и голова раненого, а это внесло неисправимую ошибку в рентгенограмму). Расчерчивание в таком случае делается непосредственно на снимке, а для измерений, как и в первом варианте, используется соответствующая схема-измеритель Балтина — Поляка.

Описанная выше методика требует скрупулезной точности в проведении и снимков и расчетов по ним. Но зато она позволяет получать неплохие по надежности результаты.

Для определения размеров глазного яблока можно применить и метод контрастирования его передней поверхности. Наиболее удобен для этого вертикальный меридиан (при боковом снимке). Для контраста можно ввести за веки узкую полоску мягкого свинца (по Вайнштейну—Смирнову) или же маркировать по линии 600 — 1200 лимб и конъюнктиву несколькими метками из висмутовой кашицы (веки должны быть оттянуты от глаза полосками липкого пластыря).

Как и в предыдущем способе, «индивидуальный» контур глаза в виде окружности восстанавливается косвенным путем (по этим меткам или по тени свинцовой полоски), как геометрически правильное продолжение контрастированной передней поверхности глаза. Эта косвенность расчета местоположения заднего полюса глаза создает определенные ограничения к их использованию. При высокой аметропии, а также при травматической деформации глаза такой расчет не применим.

Зная более или менее точно размер поврежденного глаза, вносят необходимую поправку в расчет анатомической локализации осколка (геометрическая его локализация коррекции, естественно, не подлежит).

Хорошо иметь различные по размеру схемы меридионального сечения глаза (схемы Шевелева и др.). Тогда просто производят расчет анатомической локализации по той схеме, которая подходит по размеру к индивидуальной величине поврежденного глаза. Но как поступать, если специальных схем нет?

Рекомендуем следующий прием (рис. 170).





Берется лист бумаги «в клеточку». На нем проводят карандашом «линию лимба» и «линию оси» — то есть просто крестообразную фигуру (1 и 2). Затем в любой — верхней или нижней — половине листа помечается проекция инородного тела (3) на нужном удалении от плоскости лимба (а) и от оси (б), считая каждую клеточку за 1 мм. Далее обозначается «точка переднего полюса глаза» (4) —в 2 мм кпереди от «линии лимба» на продолжении «линии оси». От нее кзади откладывается найденная тем или иным способом длина глазного яблока (в нашем примере она равна 28 мм: 5 — «точка заднего полюса глаза»). После этого циркулем из нового центра—-точки 6, через «задний полюс глаза» проводится полуокружность (7). Отношение изображения осколка к этой дуге и покажет истинную локализацию инородного тела. В нашем примере осколок оказался внутриглазным. А по контуру среднего, схематического глаза (8) казалось, что инородное тело лежит вне глазного яблока.

Заключение о топографическом расположении осколка, когда он локализуется в задней пограничной зоне, должно основываться на вдумчивом анализе результатов уточняющей рентгенодиагностики разными методами. Совпадение итогов позволяет сделать достаточно обоснованный вывод о вне- или внутриглазной локализации осколка. Наоборот, расхождение их заставляет продолжать поиски и, в крайнем случае, прибегать к диагностическим тракциям мощным магнитом или же к производству так называемой «пробной операции» с целью осмотра поверхности склеры в зоне локализации осколка. Осуществление всех манипуляций под контролем зрения является известным преимуществом такого вмешательства перед «слепым» введением за глаз контрастирующих веществ или металлических ориентиров. Оно оправдывается тем, что даже вышедшие за глаз, но расположенные вблизи выходного отверстия осколки способны вызывать сидероз глаза, а потому все равно подлежат удалению.

При локализации инородного тела в передней пограничной зоне задача значительно упрощается. Если производились бесскелетные снимки, то дополнительные исследования могут понадобиться, когда осколок проецируется на внешний контур схемы меридионального сечения глаза. Для выяснения вопроса, где находится инородное тело — в глазу или в веке, можно рекомендовать два рентгеновских приема, и оба они вполне надежны.

Во-первых, полезен дополнительный бесскелетный аксиальный снимок с отведением глаза направо и налево. Осколок, лежащий в веке, при этом не сместится, в отличие от осколка, расположенного в оболочках глаза.

Во-вторых, можно прибегнуть к изолированному бесскелетному снимку века в том месте, где предполагается наличие осколка. Обычный конвертик с двойной пленкой в резиновом «пальце» после анестезии вводится под веко, а рентгеновы лучи направляются сквозь толщу века приблизительно перпендикулярно пленке. Режим тот же, что и при бесскелетных снимках глаза, но экспозиция сокращается в 2—3 раза. Неплохо при снимке распластывать веко на пленке тягой пинцета за складку кожи у корней ресниц (нижнего века — вверх, а верхнего — вниз). Ведь нужно быть уверенным, что подозрительное место выведено на пленку. Если на таком снимке тени осколка нет — значит он в глазу.

----

Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.