Рентгенологические методы | Лучевые методы диагностики

Описание

Кости лица имеют сводчатую «аркообразную» форму и преимущественно вертикальный тип строения губчатого вещества. Для них характерно чередование прочных участков, так называемых контрфорсов, со слабыми местами. Вход в глазницу представляет собой прочную конструкцию и объединяет контрфорсы мозгового и лицевого черепа (лобно-носовые, крыловидные и скуловерхнечелюстные). Слабыми местами в глазнице являются слезная кость, бумажная пластинка решетчатой кости, дно глазницы в области canalis infraorbitalis и решетчато-верхнечелюстного шва.

Анатомически верхняя стенка глазницы служит и дном передней черепной ямки, внутренняя — наружной стенкой решетчатого лабиринта. Наружная стенка образована большим крылом клиновидной кости, нижняя — крышей верхнечелюстной пазухи.

Следовательно, перелом любой стенки глазницы, за редким исключением, является сочетанной травмой, требующей взаимодействия многих специалистов. Переломы стенок глазниц с повреждением околоносовых синусов, даже без повреждения кожных покровов, считаются открытыми, так как возникают повреждения слизистой оболочки полостей носа, околоносовых пазух, рта вызывающие сообщение с внешней средой.

Особое значение — это обстоятельство приобретает при переломах верхней стенки глазницы, когда может возникнуть патологическое сообщение полости черепа с лобной или решетчатой пазухой, что может привести к пневмоцефалии, а также стать воротами инфекции и, следовательно, причиной грозных осложнений.

При рентгенографии черепа пользуются принятыми в анатомии плоскостями и линиями, получаемыми при их пересечении (осями). Сагиттальная плоскость условно проходит через стреловидный шов вертикальна Горизонтальная плоскость проходит перпендикулярно сагиттальной через нижние края орбит (по Майковой-Строгановой— через правый и левый лобно-скуловые швы). Фронтальная — перпендикулярно первым двум — проводится кпереди от наружных слуховых проходов.

При рентгенографии направление рентгеновского луча необходимо ориентировать соответственно указанным выше геометрическим полостям. Сложный рельеф костей черепа, стенок орбит, лицевого скелета вызвал необходимость разработки ряда стандартных проекций, дополнительных укладок, а также прицельных снимков, с помощью которых детализируется картина обзорных рентгенограмм (снимки турецкого седла, каналов зрительных нервов и др.).

Некоторые стандартные, специальные укладки и прицельные снимки, применяемые в офтальморентгенологии:

• передняя фронтоокципитальная проекция (носолобная укладка);
  
• боковая сагиттальная плоскость черепа параллельна столу;
  
• передняя сагиттальная проекция (укладка на нос) для снимка крыльев клиновидной кости и верхнеглазничных щелей;
  
• носоподбородочная укладка для снимка придаточных пазух носа, также используется как обзорный снимок орбит в прямой проекции. Направление взгляда перпендикулярно столу;
  
• полуаксиальный (подбородочный) снимок информативен для оценки состояния нижних стенок глазниц, стенок верхнечелюстных пазух, скуловых костей. Удобен при поиске и локализации инородных тел в глазнице. Направление взгляда параллельно столу;
  
• снимок нижних глазничных щелей. Укладка на лобные бугры (под нос подкладывают бинт или другой предмет толщиной 3 см). Центральный луч направляется кпереди от наружных слуховых проходов (рис. 67);
  
• прицельные снимки глазниц (см. раздел локализации инородных тел);
  
• снимок глазниц (каналов зрительных нервов) по Резе.
  

Укладка на исследуемую глазницу (надбровье, нос и скулу с центрацией луча на противоположный теменной бугор). Снимки обеих глазниц должны быть выполнены строго симметрично.

При тяжелом состоянии пострадавшего, когда есть противопоказания для производства снимков в стандартных укладках, многие из перечисленных снимков можно выполнить в положении раненого лежа на спине.

I вариант: задние носолобный, сагиттальный, носоподбородочный — снимаем вертикальным лучом с обычными точками центрации. Подбородочный — центральный луч скосить на 15° краниально.

Правильность положения головы проверяется простым приемом: над лицом лежащего раненого (кассета находится в снимочном столе или под затылком исследуемого) параллельно кассете располагается лист картона, по отношению к которому ориентируется лицо носом и подбородком и т. д. Изображение лицевого скелета на таких снимках будет увеличено. Этот способ можно применять и выполнения прицельных рентгенограмм каналов зрительных нервов.

II вариант: кассета располагается вертикально у подбородка лежащего раненого (удерживается в специальном держателе или защищенным от обучения помощником). Голову раненого приподнимают, приближают к кастете и удерживают в носоподбородочном или подбородочном положении три помощи клиновидных приставок с углом 30° и 45°.

Рентгеновский луч идет вдоль стола каудально. Таким образом можно выполнить передние Снимки орбит (как обзорные, так и прицельные). Измерение фокусного расстояния, расстояния от исследуемого объекта до кассеты, точная центрация рентгеновского луча и контроль за положением глаза при таком способе легко выполнимы.

Поэтому мы рекомендуем такой способ и для локализации инородных тел.

↑ Рентгенологические признаки переломов костей лица

Существуют прямые и косвенные рентгенологические признаки переломов костей лица:
а) прямые признаки:

• наличие линии (плоскости) перелома;
  
• смещение отломков.
  

Вследствие малой толщины и сложной конфигурации костей лица эти признаки могут визуализироваться в виде деформаций (ступенями валообразной, угловой), разрывов или фрагментаций контуров соответствующих костей.

Анализируя рентгеновское изображение, оцениваем гладкость, непрерывность, симметричность контуров верхних, нижних, наружных краев глазниц, скуловых дуг, скулоальвеолярных гребней;

б) косвенные признаки:

• увеличение объема, уплотнение, потеря структурности мягких тканей, обусловленные кровоизлиянием, отеком;
  
• эмфизема орбитальной или подкожной клетчатки;
  

Переломы лобной и решетчатой костей могут продолжаться в глубину, достигая малого крыла клиновидной кости, вызывая его повреждение. Перелом малого крыла клиновидной кости клинически проявляется синдромом верхнеглазничной щели.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Изолированное повреждение канала зрительного нерва с его деформацией — редкая травма, являющаяся следствием прямого воздействия травмирующего предмета.

Чаще это продолженные переломы лобной и решетчатой костей (трещины). При этом происходит кровоизлияние в межоболочечное пространство и сдавление зрительного нерва. Клинические проявления: амавроз, отсутствие прямой и наличие содружественной реакций зрачка на свет на поврежденной стороне и наоборот — на здоровой ранняя (начавшаяся через неделю) атрофия зрительного нерва.

Рентгенологический диагноз ставится на основании снимков верхних глазничных щелей и снимков костных каналов зрительных нервов по Резе. При этом сравниваются формы, размеры, контуры правого и левого костных каналов зрительных нервов и верхних глазничных щелей (с учетом их вариабельности).

Повреждения среднего отдела лица (II группа) — это чаще всего сочетанные повреждения, когда нарушается целость описанных выше контрфорсов (своеобразного «рамочного каркаса» лица).

Сочетанные переломы принято делить:

• на латеральные (наружные) переломы скуловой кости с повреждением или без такового глазницы и верхнечелюстной пазухи. Переломы скуловой кости, стенок глазницы и верхнечелюстной пазухи могут быть линейными и оскольчатыми (крупно- и мелкооскольчатыми) со смещением в сторону направления травмирующей силы, силы тяжести и тяги жевательных мышц);
  
• центральные переломы (Ле Фор I, II и III, Герена и т. п.), при которых наступает частичное или полное разъединение мозгового и лицевого черепа с единой плоскостью перелома;
  
• центролатеральные переломы.
  

Изолированные повреждения какой-либо кости встречаются нечасто и только при прямом воздействии (рис. 70). Особым видом переломов стенок глазниц являются так называемые взрывные (гидродинамические) переломы. Они возникают при ударах тупыми предметами (или о тупые предметы), когда прочный орбитальный край сохраняется, а повреждаются костные стенки глазницы в наиболее слабых местах.

Причиной этого служит повышение внутриглазничного давления при резком погружении глазного яблока в глазницу.

В зависимости от направления травмирующей силы могут ломаться верхневнутренняя, внутренняя или нижняя стенки глазницы с образованием 1-2 крупных или множества мелких фрагментов. Крупные фрагменты смещаются в виде «створок» (1 или 2), а мелкие - в виде «гамака» (рис. 71-73).

При этом смещаться могут не только костные отломки, но и мягкотканные структуры глазницы (жировая клетчатка мышцы, зрительный нерв и даже глазное яблоко).

Основные клинические проявления переломов глазницы следующие:

• резко выраженный отек периорбитальной клетчатки, гематома, эмфизема;
  
• резкая локальная болезненность или деформация стенки глазницы;
  
• нарушение положения глазного яблока: энофтальм, экзофтальм, гипофтальм;
  
• диплопия.
  

Помимо рентгенографии, большую помощь в диагностике переломов, степени смещения отломков, а также оценке размеров образовавшегося дефекта стенки глазницы оказывает томографическое исследование в прямой (носолобной) и боковой проекциях. Глубина срезов должна быть выбрана индивидуально в зависимости от характера повреждения.

В случаях, когда клинические проявления свидетельствуют о наличии перелома, а рентгенологически его выявить не удается (резко выражении отек, гемосинус маскируют мелкие костные фрагменты), рентгенологическое исследование следует повторить через 5—7 дней, когда уменьшится век тканей, восстановится воздушность околоносовых пазух.

Огнестрельные переломы костей лицевой области

1. Ранения глазниц (ранения глаз, вспомогательных органов глаза и оттенок глазниц).
   
2. Ранения носа, носовой полости и околоносовых пазух.
   
3. Ранения органов и тканей ротовой полости.
   

Встречаются изолированные, но чаще бывают сочетанные повреждения указанных областей, в том числе сочетания повреждений лица, костей черепа, головного мозга, органов шеи.

Задачи рентгенологического исследования в этих случаях следующие:

• обнаружение и характеристика повреждений костей;
  
• выявление и локализация инородных тел.
  

С учетом указанных выше особенностей огнестрельной травмы непригодными снимки черепа вместе с шеей (в двух проекциях, рис. 74) с дальнейшим исследованием по индивидуальному плану (в зависимости от характера повреждений).

При методически правильном применении рентгенологический метод дает достаточно полное представление о состоянии костей черепа. Однако тяжесть состояния больного и прогноз определяют степень повреждения мягкотканных структур (головной мозг, глазное яблоко со вспомогательными органами глаза и др.).

О состоянии мягкотканных анатомических структур по костным изменениям можно судить лишь косвенно. Поэтому возникае необходимость в дополнительных специальных контрастных методах исследования (ангиография, дакриография, сиалография и др.).

В последнее десятилетие появилась КТ. Этот метод позволяет во многих случаях уточнить наличие, детализировать характер перелома, а главное — оценить состояние сместившихся, ущемленных или поврежденных мягкотканных анатомических образований.

↑ Рентгенодиагностика инородных тел в глазу и глазнице

Среди тяжелых повреждений органа зрения одно из главных мест внимают ранения, сопровождающиеся проникновением внутрь глаза осколков металла, стекла, камня или других материалов. Некоторые породные тела прободают глаз насквозь.

Только в 10-15 % случаев инородные тела удается выявить клиническими методами, так как внедрение осколка часто сопровождается помутнением оптических сред (гемофтальм, гифема, катаракта и др.). А в ряде случаев, по данным П. И. Лебехова и Е. С. Вайнштейна, в 15- 17 % случаев пациенты узнают о внедрившемся в глаз инородном теле при случайном исследовании или после развития хронического заболевания, явившегося следствием наличия в глазу осколка (катаракта, металлоз, упорные иридоцилиты и др.).

Крупные (более 5 мм) осколки при попадании в глаз, как правило, наносят столь обширные разрушения, что в исходе становится сомнительной не только сохранности функции, но и возможность сохранения органа. Большая часть попадающих в глаз осколков небольшие, около 1—2 мм и даже менее 1 мм. Такие осколки опасны не столько производимыми ими повреждениями, сколько последующими ранними или поздними осложнениями (инфекция, металлоз и др.).

Специфичность рентгенологического исследован и при проникающих ранениях глаз; состоит в необходимости обнаружения и локализации таких мелких осколков в органе, имеющем размеры в среднем всего 24 мм.

В литературе по данной проблеме описано более 70 методов, вариантов, усовершенствований рентгендиагностики внутриглазных инородных тел.

Недостаточно точными оказались физиологические, геометрические, стереорентгенограммометрический, рентгеноанатомический и другие методы. Сегодня они применяются в сочетании с другими приемами как ориентированные или уточняющие.

Глазное яблоко на рентгенограммах не визуализируется, поэтому, чтобы иметь его ориентиры на снимках, предлагались различные способы его контрастирования. В 1927 г. В. D. Cornberg для индикации лимба предложил стеклянную склеральную контактную линзу, снабженную 4 контрастными свинцовыми метками. В 1938 г. М. М. Балтии модифицировал линзу Комберга (Cornberg), выполнив ее из алюминия с открытой передней (роговичной) частью и впрессованными в 0,5 мм от края отверстия 4 свинцовыми метками, находящимися на равном расстоянии друг от друга.

Промышленность выпускает наборы протезов Комберга—Балтина с радиусом сферы 12, 13, 15 мм. Кроме того, М. М. Балтии предложил схему-измеритель на прозрачной пленке с учтенным в ней проекционным увеличением, усовершенствовав при этом схему Комберга. С тех пор по настоящее время этот метод применяется в нашей стране как основа под наименованием «Метод Комберга—Балтина». Предложено немало вариантов усовершенствования этого метода.

В клинике глазных болезней ВМедА, уже традиционно занимающейся оказанием помощи при повреждениях органа зрения (боевая, производственная и другие травмы), накоплен многолетний опыт и выработана диагностическая схема рентгенлокализации внутриглазных инородных тел. В основе ее лежит метод Комберга—Балтина в сочетании с многими другими, в том числе с разработками профессоров Б. Л. Поляка, А. И. Горбаня, В. В. Волкова и их учеников.
Схема эта проста, достаточно точна, адаптирована для применения у раненых с тяжелыми и сочетанными повреждениями.

Рентгенологическое исследование при проникающих ранениях глаза может решить следующие задачи: выявить наличие, определить количество, плотность, форму, размеры инородных тел, рассчитать их локализацию, а кроме того, ответить на следующие вопросы:

• находится ли осколок в глазнице или располагается за ее пределами (осколки с высокой энергией могут проникать через глазницу в полость черепа, околоносовые пазухи, крыло небную ямку и т. д.);
  
• вколочен осколок в костную стенку глазницы или располагается вблизи нее, в подвижных анатомических структурах, внутри глаза;
  
• в какой анатомической структуре расположен внутриглазной осколок (в оболочках, в полости глаза);
  
• подвижен ли осколок внутри глаза (относительно глаза);
  
• обладает осколок магнитными свойствами или нет.
  

Показаниями к рентгенологическому исследованию служат следующие клинические проявления:

• свежее проникающее ранение глазного яблока (или подозрение на него);
  
• ранения глазницы;
  
• контузии глаза и глазницы;
  
• воспалительные или дегенеративно-дистрофические заболевания, которые могут быть следствием присутствия в глазу инородного тела;
  
• «следы» старых прободных ран.
  

План обследования
План обследования при данной травме состоит из нескольких обязательный: для выполнения разделов.
1.Обзорная рентгенография. Локализационная рентгенография:

• геометрическая локализация;
  
• анатомическая локализация;
  
• уточняющие исследования.
  

2.Послеоперационный контроль.
Обзорная рентгенография черепа выполняется в двух (как минимум) взаимно перпендикулярных проекциях.

Прямая— передняя или задняя носолобная укладка с фиксацией взора перпендикулярно столу.

Боковая — фиксация взора в горизонтальной плоскости параллельно верхнему краю стола. На этом снимке мы видим суммарное отображение обеих сторон.

Полуаксиалъная (подбородочная) — угол между фронтальной плоскостью и лучом составляет 30", взгляд фиксируют параллельно столу прямо. Снимок, выполненный в этой проекции, позволяет оценивать глазницы раздельно по всей глубине, что делает его более предпочтительным, особенно при множественных инородных телах.

Для производства снимков желательно пользоваться мощными аппаратами с острофокусными трубками, обладающими меньшим рассеянием излучения и короткой экспозицией (временем производства снимка). Критерием качества снимка служит не только четко различимая структура костной ткани, но и наличие мягкотканных ориентиров: контуры глазной щели на прямом снимке, края век и контур переднего отдела глаза на боковом и полуаксиальном.
Для получения таких снимков нужно пользоваться лучами средней жесткости.

Целесообразно вспомнить известное свойство рентгеновских лучей, которые от места образования распространяются прямолинейно расходящимся пучком. Вследствие этого рентгеновское изображение всегда больше, чем исследуемый объект.

При постоянном фокусном расстоянии (расстояние между фокусом трубки и кассетой) чем больше расстояние от объекта до пленки, тем больше степень увеличения, и наоборот, чем ближе объект к пленке, тем меньше увеличение. При постоянном расстоянии между исследуемым объектом и пленкой увеличение фокусного расстояния уменьшает проекционное увеличение, и наоборот.

Степень проекционного увеличения можно выразить в процентах. Для этого существует следующая формула:



Вследствие того же свойства лучей дивергировать в структуре рентгеновского изображения можно условно выделить две зоны: центральную, полученную от прохождения центральной части пучка рентгеновских лучей, и краевую.

В первой зоне изображение является более резким, четким, менее увеличенным. Во второй зоне «рентгеновская тень» объекта как бы отбрасывается периферичнее, за счет нее в большей степени происходит увеличение изображения, так называемое «проекционное искажение».

Эти моменты необходимо учитывать при рентгенлокализации осколков в таком маленьком органе, как глаз.

Чтобы свести к минимуму возможную погрешность рентгенологического исследования необходимо:

• точно центрировать рентгеновский луч. При инородных телах в обеих глазницах каждую из них необходимо исследовать отдельно;
  
• стандартизировать фокусные расстояние и расстояние от глаза до пленки;
  
• применять адекватные технике выполнения снимка схемы измерители со строго заданным процентом проекционного увеличения.
  

При выявлении на обзорных снимках инородного тела производят его ориентировочную локализацию, пользуясь широко известным рентгенанатомическим методом В. С. Майковой-Строгановой.

В случаях, когда предположительная локализация указывает на внутриглазную (или пограничную) локализацию инородного тела, приступают ко второму этапу— локализацношюй рентгенографии.

Для этого (при отсутствии противопоказаний) после эпибульбарной анестезии на глазное яблоко накладывают подходящий по размеру протез Комберга—Балтина, его свинцовые метки ориентируют соответственно циферблату часов и делают три прицельных (без отсеивающей решетки) снимка орбиты.

Прямой (в передней нос подбородочной укладке). Цент рация луча производится «на зрачок», т. е. линии светового центратора, при условном продолжении их с темени на орбиту, должны пересекаться на зрачке, а натуральный луч — совпадать с осью глаза. На снимке видна слабая кольцевидная тень протеза и 4 точечные метки. Показателем качества снимка ужит почти концентричное положение тени протеза в контуре глазницы. Допускается смещение меток вокруг оси без отклонения глаза.

Боковой снимок выполняется в положении лежа на спине боковым лучом с центрацией на наружный угол глаза. На снимке видна трапециевидная тень протеза. Критерий качества снимка — расположение меток протеза на одной линии. Максимально допустимое расхождение меток на 3-9 часов — 2 мм.
Аксиальный снимок (подбородочная укладка). Взгляд фиксируется прямо вперед параллельно столу. На снимке видна тень протеза со свинцовыми метками.

Об удовлетворительном Качестве снимка свидетельствует расположение меток на одной линии. Максимально допустимое расхождение меток, обозначающих 6 и 12 часов, — 2 мм
Фокусное расстояние для всех трех снимков равно 60 см.

Геометрическая локализация. Для удобства расчетов на прицельных снимках вычерчивают вспомогательные линии, соответствующие контрольным плоскостям, по отношению к которым и ведутся расчеты. Контрольные плоскости для глаза — это вертикальная плоскость, которая проходит через его центр параллельно сагиттальной плоскости черепа и делит глаз на медиальную и латеральную половины.

Горизонтальная плоскость перпендикулярно первой проходит через центр и рассекает глаз на верхнюю и нижнюю половины Плоскость лимба проходит через лимб перпендикулярно обеим первым плоскостям. Линия, образовавшаяся при пересечении горизонтальной и вертикальной плоскостей, является сагиттальной осью глаза.

Для локализации пользуемся схемой измерителем Б. Л. Поляка
На прямой снимок накладываем схему — измеритель фронтального сечения, совмещая горизонтальную, вертикальную линии (проекции соответствующих плоскостей) и центр (проекцию сагиттальной оси глаза).

Этот прием позволяет получить следующие исходные расчетные показатели:

• отстояние осколка от горизонтальной плоскости (выше или ниже);
  
• отстояние осколка от вертикальной плоскости (к носу или виску);
  
• меридиан залегания осколка;
  
• отстояние осколка от оси глаза (по радиусу).
  

На боковом снимке, накладывая схему-измеритель бокового сечения и совмещая линии проекции горизонтальной плоскости и плоскости лимба, измеряем отстояние осколка от этих плоскостей.

По аксиальному снимку, применяя соответствующую схему-измеритель, определяем отстояние осколков от вертикальной плоскости и плоскости лимба (глубина залегания).
Таким образом, мы дважды измерили отстояние осколка от каждой из контрольных плоскостей; остояние от горизонтальной плоскости определили по прямому и боковому, отстояние от вертикальной плоскости — по прямому и аксиальному; отстояние от плоскости лимба — по боковому и аксиальному снимкам.

Приятно убеждаться в совпадении результатов, однако расхождения данных встречаются нередко. Причиной этого может быть подвижность осколка (этот вариант рассмотрим ниже) или погрешность исследования.

При локализации осколка в оболочках заднего полюса, а таких инородных тел более 70 %, имеет место явление «параллакса», когда незначительное незаметное на прямом снимке отклонение глаза вверх (вниз, вправо, влево) ведет к встречному равновеликому смещению осколка и это приводит к удвоению ошибки.

Боковой и аксиальный снимки свободны от этого недостатка, так как, если и происходит небольшое отклонение глаза относительно соответствующей главной плоскости, то смещается одновременно вся система: глаз, протез и осколок. Поскольку отсчет делается от проекций плоскостей, построенных на основании меток протеза, то локализация осколка по отношению к ним в подобных случаях неизменна.

Эта «особенность» нашла применение в методе А. А. Абалихина и В. П. Пивоварова. Они в 1953 г. (независимо друг от друга) предложили выполнять реконструкцию фронтального сечения глаза, используя отстояние от горизонтальной плоскости с бокового снимка, а от вертикальной плоскости — с аксиального. Эти данные отмечаются на схеме фронтального сечения Б. Л. Поляка.

Затем на их основе определяется меридиан залегания осколка и отстояние его от сагиттальной вся глаза. Выполнить качественный прямой снимок очень сложно, так как ненадежен контроль за направлением взора, да и совпадение центрального луча с осью глаза происходит случайно. Выполнение аксиального снимка проще, а расчеты, полученные при использовании метода Абалихина—Пивоварова, надежны.
Итак, определены меридиан залегания осколка, отстояние его от оси глаза и плоскости лимба, т. е геометрическая локализация завершена.

Исключительно важными являются выяснение расположения осколка по отношению к анатомическим структурам глаза и решение вопроса о нахождении инородного тела, т. е. его анатомическая локализация:

• внутри глаза;
  
• в оболочках;
  
• вне глаза.
  

Для этого строим схему меридианального сечения глаза — условную плоскость, проведенную через инородное тело и сагиттальную ось глаза.

Практически используем схему-измеритель бокового (или аксиального) сечения Балтина—Поляка и на ней откладываем отстояние осколка от оси глаза (по радиусу) и от плоскости лимба. Если инородное тело имеет крупные размеры или сложную форму, крайние точки локализуются отдельно, после чего вычерчивается их положение на схемах-измерителях Балтина—Поляка (или на вкладном листе в историю болезни). При наличии в орбите нескольких инородных тел определяют их «тени-аналоги» на всех снимках и локализуют каждый осколок отдельно.

Завершая анатомическую локализацию, необходимо учесть индивидуальные размеры глаза данного пациента (ультразвуковая биометрия с определением длины переднезадней оси, ПЗО). На схеме меридианального сечения концентрично контуру стандартного глаза (кнутри или кнаружи от него) пунктиром очерчивают контур, соответствующий размерам глаза данного пациента.

Удачным усовершенствованием метода Комбарга—Балтина стало создание Б. В. Мойсеенко в 1985 г. схемы-измерителя, содержащей в себе схемы четырех проекций для глаз с диапазоном длин ПЗО от 21 до 32 мм.

В результате анатомической локализации получаем один из вариантов положения осколка:

• внутри глаза;
  
• в оболочках глаза;
  
• вне глаза.
  

Существуют приемы, подтверждающие полученные данные, так называемая уточняющая локализация.

В случае локализации осколка внутри глаза целесообразно выполнить пару снимков в боковой проекции в положении раненого:

1. лицом вверх и
   
2. лицом вниз (2-й снимок делают через несколько минут после изменения положения лица, чтобы осколок успел сместиться).
   

Изменение положения осколка свидетельствует о его локализации в стекловидном теле и подвижности (проба на подвижность А. И. Горбаня,).

Если осколок локализуется в оболочках глаза, выполняют пару снимков в боковой проекции с направлением взгляда вверх и вниз. Затем накладывают снимки друг на друга, совмещая тени протеза. Совмещение при этом и теней инородного тела означает, что осколок по отношению к глазу неподвижен. (Функциональное исследование по Сорокину— Фунштейну, 1941.)

При локализации осколка вне глаза тоже применяется функциональное исследование, но пару снимков совмещают по костным ориентирам. Если при этом тени осколка также совпадут, то он неподвижен и находится в стенках глазницы (или вблизи них).

Несовпадение теней указывает на подвижность (разной амплитуды), т. е. осколок находится в подвижных тканях орбиты (клетчатка, мышцы и т. д.).

Для определения магнитности инородного тела делают пару снимков в боковой проекции лицом вверх (2-й снимок с поднесенным к глазу постоянным магнитом). Изменение локализации осколка — положительная магнитная проба.
Ее применение может быть травматичным (смещение фиксированного осколка может произойти вместе с оболочками глаза), поэтому эта проба применяется при подвижных осколках и по строгим показаниям.

В сложных случаях для большей уверенности в правильности выполненных расчетов прибегают к внутриоперационной рентгенодиагностике. В место предполагаемой локализации осколка (или в ближайшую к нему точку) на склере подшивают рентгеноконтрастную метку металлическую бусинку по Г. Р. Дамбите или проволочное колечко по Б. П. Цветкову) и делают снимки в двух проекциях.

На снимках вынимают взаимное расположение теней метки и инородного тела, при обходимости внося коррективы в план операции. После завершения операции удаления инородного тела необходим рентгенологический контроль (так как осколок в процессе удаления может разломиться). Достаточно одного снимка в прямой (носоподбородочной) проекции.

↑ Бесскелетная рентгенография

Показанием для применения этого метода служат клинические примаки наличия в глазу инородного тела и отсутствие его на скелетных снимках.

Наиболее удобна и широко применяется модифицированная методика Фогта. После эпибульбарной анестезии специально наречную, защищенную от света и влаги пленку для получения аксиального снимка вводят в нижний конъюнктивальный свод и продвигают путь вдоль нижней стенки глазницы. Рентгеновский луч центрируют середину нижней поверхности верхнеорбитального края и направляют чуть-чуть назад (угол подбирается эмпирически в зависимости от анатомических особенностей глазницы).

Достигнув угла 90° между лучом и пленкой производят снимок. При выполнении бокового снимка пленку велят между веками у внутреннего угла глаза, осторожно продвигая особь параллельно внутренней стенке глазницы. Рентгеновский луч нитрируют на наружный угол глаза и ориентируют его горизонтально фронтальной плоскости.

При необходимости, взаимно меняя положение пленки и глаза, можно вывести на снимок всю переднюю половину глаза. Для выполнения летных снимков очень удобен дентальный (зубной) аппарат, трубку которого обладает мобильным штативом и легко устанавливается с иной центрацией.

Однако производство таких снимков сопряжено соединением на глаз. При наличии свежей раны ждут ее заживления бесскелетные снимке по Б. Л. Поляку касательным ходом рентгенского луча.

На бесскелетных снимках видны контуры век (на аксиальном, коственственно, верхнего века и переднего отдела глазного яблока), а также очень мелкие (менее 0,5 мм) и малоконтрастные инородные тела.

Для расчетов применяют схему бокового сечения, накладывая ее на снимок так, чтобы совместились контуры переднего отдела глаза на снимке и схеме.

При необходимости индикации пользуются зондом, приставляя его к вершине роговицы или лимбу, или подшивают контрастные метки, маркируя место предполагаемой локализации осколка.
Помимо рентгенографических исследований, с появлением электроннооптических преобразователей (ЭОП), усиливающих изображение в десятки раз, стала возможной эффективная рентгеноскопия глазниц.

Телерентгеноскопия особенно полезна при множественных однотипных инородных телах (например, дробь), когда пытаются локализовать осколки по характеру их смещения при движении глаза.

Целесообразно применение телерентгеноскопии в ходе хирургического вмешательства для контроля за взаимным расположением осколка и кончика инструмента в ходе операции по удалению инородных тел из орбиты.
Особенности рентгенологического обследования при тяжелой и сочетанной травме
Раненых с обширными прободными ранами, угрожающими выпадением содержимого глаза, а также с сочетанной травмой глаза и других областей тела традиционное рентгенологическое обследование без риска усугубления тяжести состояния невыполнимо.

Используя несложные приспособления и манипулируя положения трубки (направлением рентгеновского луча) и кассеты, можно все необходимые снимки выполнить в положении раненого лежа на спине, при этом будут соблюдены все требования точности, предъявляемые локализационной рентгенографии (рис. 75).

В ситуациях, когда противопоказано применение протеза Комберга—Балтина, маркировать лимб можно кусочками фильтровал бумаги, пропитанной висмут-коллодиевой смесью, введением шпилек Б. Л. Поляка, прикладыванием кончиков анатомического пинцета (Б. В. Монахов) и т. д.

Хочется подчеркнуть, что традиционные методы рентгенологических исследований при повреждениях органа зрения не утратили своего значения. Повреждения глаз и глазницы бесконечно разнообразны, а арсенал рентгенологических методов велик. Мы коснулись лишь наиболее употребимых в повседневной работе клиники глазных болезней ВМедА.

В течение последнего десятилетия в клиническую практику вошла компьютерная томография, ставшая незаменимой при выявлении и локализации очень мелких, малоконтрастных, множественных инородных тел.