Топография дренажной зоны глаза

Описание

Центральный элемент дренажной системы глаза — трабекулярная сеть (трабекулярный аппарат, внутренняя стенка шлеммова канала) — сложная трёхмерная структура, образованная различными тканями, натянутая между задневнутренним краем роговины, передневнутренним краем склеры (склеральной шпорой) и передненаружным краем ресничной мышцы (рис. 33-1).



Функция трабекулярной сети — регулировать отток водянистой влаги из передней камеры глаза в шлеммов канал, а также, вероятно (судя по недавно полученным данным), в пространства между волокнами ресничной мышцы. Трабекулярный аппарат расположен с функциональной точки зрения идеально — на пересечении трёх регулируемых им объёмов. Это отражается в топографических взаимоотношениях элементов дренажной зоны. Однако вопросы типографии трабекулярной сети рассматривались до настоящего времени поверхностно, а потому требуют особого внимания. Вместе с тем, морфология дренажной зоны изучена в деталях.

Дренажная система УПК представлена несколькими морфологически различными слоями.

Первый слой (если рассматривать последовательно со стороны шлеммова канала) — эндотелий шлеммова канала. Это монослой эндотелиальных клеток, гистогенетически близких эндотелию кровеносных сосудов, не имеющий выраженной базальной мембраны. Прохождение внутриглазной жидкости сквозь эндотелий обеспечивается непрерывным образованием гигантских вакуолей, образующихся со стороны передней камеры и опорожняющихся в просвет шлеммова канала.

Непосредственно под эндотелием располагается юкста каналикулярный слой («губчатый», «ячеистый»). По строению этот слой близок к рыхлой соединительной ткани. Фибробластоподобные клетки окружены межклеточным веществом, содержащим волокна (коллагеновые и пластические) и аморфное вещество. Водянистая влага проходит сквозь этот слой не диффузно, а по «преимущественным путям» (preferential pathways) — нечётко отграниченным канальцам, образованным расширениями в сети соединительнотканных волокон с соответствующим локальным уменьшением количества/плотности гликозаминогликанов.

Остальная (большая) часть дренажного аппарата образована трабекулами тонкими соединительнотканными тяжами, покрытыми эпителиальными «трабекулярными» клетками с хорошо выраженной базальной мембраной («стекловидной пластинкой»). Трабекулярная часть дренажного аппарата глаза — трабекулярная сеточка (трабекулярный аппарат, trabecular meshwork, reticulum trabeculare) — состоит из двух отделов.

Большая часть трабекулярной сети имеет пластинчатое строение. Трабекулы в этой части располагаются в одной плоскости под острыми углами друг к другу и формируют трабекулярные пластины с многочисленными округлыми и эллиптическими отверстиями. Относительно толстый «пакет» таких пластин и составляет основную массу трабекулярной сети, хорошо видимую на гистологических препаратах меридиональных срезов УПК глаза. По отверстиям в трабекулярных пластинах и по щелям между соседними пластинами водянистая влага поступает из передней камеры в последующие отделы дренажной системы глаза. Трабекулярные пластины прикрепляются к глубоким слоям склеры и стромы роговицы, поэтому данный отдел трабекулярной сети традиционно называют «корнеосклеральным». В то же время значительное количество трабекул этого отдела проходит непосредственно к радиальной порции ресничной мышцы, не прикрепляясь к склере.

Последний, наиболее глубокий отдел трабекулярной сети выглядит иначе. Трабекулы этого отдела более тонкие, округлые в сечении, не формируют пластин. Наиболее точное описание этого отдела: «тонкая (1-2 слоя) крупнопетлистая сеть, выстилающая УПК между кольцом Швальбе и корнем радужки». Этот слой трабекул называют «увеальным».

Деление трабекулярного аппарата на два отдела (корнеосклеральный и увеальный) настолько укоренилось, что явное терминологическое противоречие долго не вызывало вопросов. К корнеосклеральному отделу были отнесены все слои, имеющие пластинчатое строение. При этом только немногие из них связаны исключительно с роговицей (cornea) и склерой (sclera), т. е. по-настоящему «корнеосклеральные». Остальные трабекулы имеют такое же пластинчатое строение, поэтому были названы «корнеосклеральными». Однако они тесно связаны с ресничной мышцей и поэтому должны быть отнесены к увеальному отделу. Топографически различные структуры были объединены на основании морфологических признаков. Налицо смешение различительных критериев - причина неясности и противоречия.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Это противоречие не имело бы практического значения, если бы не два направления в офтальмологии, активно развивающиеся в последние годы: успешное применение аналогов простагландинов и непроникающие гипотензивные операции. И в том. и в другом случае основа эффекта — увеальные (в топографически корректной трактовке) трабекулы, их архитектоника и связь с ресничной мышцей. В этом смысле традиционная концепция оставляла большую часть трабекул в стороне. тем самым затрудняя понимание и практическое использование механизмов гипотензивного эффекта.

Специальные относительно недавние исследования с использованием микроанатомической препаровки и перфузии дренажной зоны глаза показали, что трабекулярная сеть — топографически разнородная структура, состоящая из определённых слоев, различающихся как по строению, так и по взаимоотношениям с окружающими структурами.

Два слоя — эндотелий шлеммова канала и юкстаканаликулирная ткань не имеют трабекулярного строения и располагаются только в проекции венозного синуса склеры. Остальные слои выступают слоями собственно трабекулярной сети и имеют существенно большие размеры в меридиональном направлении, занимая всю sulcus scleralis.

Собственно трабекулярная сеть по плоскости разделяется на четыре топографически различных слоя: корнеосклеральный, корнеосклероувеальный, увеальный и иридальный.



Корнеосклеральный слой (рис. 33-2) - самый наружный слой трабекул: лежит непосредственно под юкстаканаликулярной тканью. Трабекулы этого слоя образуют пластины с мелкими округлыми или эллиптическими отверстиями. Волокна в пластинах параллельны друг другу и расположены в экваториальном направлении. Этот слой переходит со склеральной стороны в склеральную шпору, а с роговичной - в глубокие пластинки стромы роговицы. При переходе в ткань роговицы волокна постепенно приобретают всё более меридиональное направление. Корнеосклеральный слой не имеет соединений с ресничной мышцей.



Корнеосклероувеальный слой (рис. 33-3) связан на «склеральной» стороне со склеральной шпорой и с меридиональной порцией ресничной мышцы; на противоположной «роговичной» стороне этот слой переходит в глубокие пластинки стромы роговицы и местами соединяется с кольцом Швальбе. Отверстия в пластинах этого слоя более крупные и более вытянуты в экваториальном направлении, чем в предыдущем слое. Вблизи склеральной шпоры волокна трабекул ориентированы преимущественно экваториально и располагаются под острыми углами друг к другу; вблизи роговицы волокна ориентированы радиально. В этом слое также встречаются волокна, расположенные меридионально и проходящие от ресничной мышцы к строме роговицы.



Увеальный слой (рис. 33-4) связан с радиальной порцией ресничной мышцы, волокна которой, постепенно теряя радиальное направление, переходят в волокна трабекул. Последние расположены преимущественно экваториально, но под менее острыми углами друг к другу, чем в предыдущих слоях. Отверстия в трабекулярных пластинах этого слоя ещё более крупные. Вблизи роговицы трабекулы ориентированы как экваториально, так и косомеридионально. Волокна всех трабекул третьего слоя переходят в волокна переднего пограничного кольца Швальбе.



Иридальный слой (рис. 33-5) отличается от остальных не только по топографии, но и по морфологии. Он тесно связан с передним пограничным кольцом Швальбе, а на противоположной стороне плавно, без резкой границы переходит в радужку. Трабекулы этого слоя коренным образом отличаются от трабекул трёх вышеперечисленных слоев тем, что содержат лишь единичные пластические волокна, выглядят более «нежными», не образуют пластин и располагаются в виде тонкой (одно- или двухслойной) сети с крупными ромбовидными (трапециевидными) ячейками.

Разнородность трабекулярной сети обусловлена различным происхождением её слоёв в ходе эмбриогенеза. Юкстаканаликулярная ткань и корнеосклеральный слой выступают производными фиброзной оболочки глазного яблока В пределах корнеосклероувеального слоя волокна фиброзной и сосудистой оболочек переплетаются. Увеальный и ретикулярный слои вместе с кольцом Швальбе служит продолжением сосудистой оболочки. В отличие от устоявшейся точки зрения корнеосклеральный отдел трабекулярной сети составляет лишь незначительную её часть; все остальные слои связаны с сосудистой оболочкой. Эпителий трабекул однороден и выступает продолжением нейронного эпителия передней камеры. При этом трабекулярная сеть не какая то особенно "фильтрующая" ткань, а, скорее, видоизменённые волокна склеры, соединительной ткани ресничной мышцы и корня радужки, которые разъединены и объединены (структурированы в трабекулы) "проросшим" межклеточным эпителием передней камеры.

Собственно фильтрующей тканью служит лишь рыхлая соединительная ткань юкстаканаликулярного слоя трабекулярной сети, по- видимому, только регулирует ток камерной влаги вблизи юкстаканаликулярной ткани, управляя интенсивностью вымывания гликозаминогликанов из юкстаканаликулярной ткани и посредством этого (косвенно) сопротивлением оттока.

Особую роль увеальных трабекул в увеосклеральном оттоке продемонстрировали в экспериментальных исследованиях с перфузией переднего отрезка глаза тушью и микропрепаровкой ресничного тела для моделирования градиента давления в полостях ресничной мышцы. На меридиональных срезах дренажной зоны тушь распределяется в межтрабекулярных пространствах вдоль юкстаканаликулярной ткани, накапливается у склеральной шпоры. Вдоль трабекулярных пластин увеального слоя, продолжающихся в волокна радиальной порции ресничной мышцы, тушь перемещается по межтрабекулярным щелям непосредственно в пространства между мышечными пучками и далее вдоль ресничной мышцы в супрахориоидальное пространство. Таким образом, тесная взаимосвязь, а точнее непосредственный переход трабекул в волокна ресничной мышцы обусловливает активное участие трабекулярной сети в увеосклеральном оттоке водянистой влаги (рис. 33-6).



Сложившееся представление о двух полностью морфологически различных путях оттока внутриглазной жидкости не имеет пока экспериментального подтверждения. Противопоставление трабекулярного и увеосклерального путей оттока выглядит необоснованным. Экспериментальные данные позволяют считать, что весь отток водянистой влаги происходит через одну специализированную структуру — трабекулярную сеть, но в разных направлениях.

Сквозь трабекулы по внутритрабекулярным отверстиям жидкость поступает к юкстаканаликулярной ткани и далее в шлеммов канал.

Вдоль трабекул по межтрабекулярным щелям жидкость поступает в пространства ресничной мышцы, причём в пределах корнеосклероувеального слоя это движение затрудняется волокнами склеральной шпоры, а по щелям увеального слои отток происходит свободно. Отток водянистой влаги происходит не по двум полностью раздельным путям (увеосклеральному и трабекулярному): сначала по единому трабекулярному пути оттока, а затем разделяется на синусный и увеосклеральный.

Эффективность простагландиновых препаратов можно объяснить «растворением» и ускоренным вымыванием гликозаминогликанов из пространств трабекулярной сети и юкстаканаликулярной ткани, обеспечивающим усиление как синусного, так и увеосклерального оттока.

Увеальные трабекулы, точнее пространства между ними, могут также играть существенную роль в обеспечении увеосклерального компонента оттока после непроникающих гипотензивных операций. По данным ультразвуковой биомикроскопии. именно по этим пространствам, а не сквозь наружную поверхность ресничного тела, водянистая влага поступает в пространства ресничной мышцы из интрасклеральной полости, формируемой в ходе операции.

Кроме того, увеальные трабекулы благодаря наличию в них радиально ориентированных волокон более успешно противостоят радиально-растягивающим усилиям при препаровке в ходе непроникающих операций (в то время как кор-неосклеральный слой расщепляется вдоль передней границы шлеммова капала, увеальные трабекулы лишь натягиваются между цилиарным телом и кольцом Швальбе). Они служат естественным ограничителем глубины расслоения трабекулярной сети, обеспечивая техническую выполнимость тонкой препаровки фильтрующей мембраны, состоящей из трабекулярной сети (главным образом, ее увеального слоя), переднего пограничного кольца Швальбе и десцеметовой мембраны (рис. 33-7).



Особого внимания заслуживает топография области кольца Швальбе - переходящей влажной зоны с одним эпителием ("Эндотелием") роговицы. На традиционных меридиональных срезах эта область видна плохо (тонкая цепочка клеточных ядер между стромой роговицы и десцеметовой мембраной), поэтому ее, как правило, описывают противоречиво. В то же время детальное знание именно этой области дренажной зоны необходимо для осмысленного выполнения непроникающих гипотензивных операций. Детали строения этой области раскрываются только в ходе микропрепаровки (рис. 33-8).



Задний эпителий роговой оболочки («эндотелий») без резкой границы переходит в эпителий, покрывающий трабекулы. Соответственно непрерывна и базальная мембрана эпителия: десцеметова мембрана продолжается в стекловидную пластинку трабекул. На протяжении 0,1-0,2 мм кпереди от кольца Швальбе десцеметова мембрана покрыта эпителием с обеих сторон и вследствие этого гистогенетически двухслойна. Основную часть составляет внутренний слой - продукт заднего эпителия роговицы, который в данной области, так называемой "зоне S" ("smooth zone"), постепенно уплощается и становится морфологически близким эпителию трабекул. Наружный слой, более тонкий, выступает базальной мембраной эпителия, выстилающего интер- и интратрабекулярные пространства. На «роговичной» (передней) границе «зоны S» эпителий (а вместе с ним и стекловидная оболочка) переходит с наружной поверхности десцеметовой мембраны на глубокие пластинки стромы роговицы, которые таким путём превращаются в корнеосклеральные трабекулы. Таким образом, вдоль передней границы «зоны S» десцеметова мембрана соединяется с трабекулами и, следовательно, с фиброзной оболочкой глазного яблока при помощи своего «ответвления», которое с одной стороны сливается с десцеметовой мембраной, а с другой — охватывает трабекулы, волокна которых переходят в волокна фиброзной оболочки глаза.

Кольцо Швальбе покрыто со всех сторон десцеметовой мембраной, а отходящие от него (или образующие его) увеальные трабекулы - стекловидной пластинкой (непосредственным продолжением десцеметовой мембраны). Так осуществляется тесная механическая связь трабекулярной сети с десцеметовой мембраной и стромой роговицы. При этом соединение с кольцом Швальбе осуществляется за счёт «окружения» последнего веществом относительно толстой десцеметовой мембраны. Соединение же с роговицей представлено тонкой базальной мембраной, аналогичной, а значит близкой по толщине, стекловидной оболочке трабекул. Следовательно, десцеметова мембрана на значительно большей площади и более прочно связана с кольцом Швальбе, чем с роговицей.

Яркая иллюстрация этого положения — техническая выполнимость операций непроникающей глубокой склерэктомии, когда десцеметову мембрану отделяют от стромы роговицы, оставляя её соединённой с трабекулярной сетью, причем для таких манипуляций, как правило, достаточно провести расслоение тканей при помощи тонкого, но не острого инструмента (шпателя).

При детальном рассмотрении топографии дренажной зоны глаза (особенно трабекулярной сети) становится понятным строение увеосклерального пути оттока водянистой влаги, его связь с эписклеральным путём оттока, а также появляются способы эффективного медикаментозного и хирургического усиления фильтрации внутриглазной жидкости. Топографический подход позволяет обосновать ряд положений, имеющих практическое значение.

Водянистая влага поступает по увеосклеральному пути оттока через межтрабекулярные щели, следующие за увеальными трабекулами внутрь ресничной мышцы. В связи с этим, активируя перемещение жидкости по пространствам трабекулярной сети, можно ожидать одновременного усиления обеих ветвей трабекулярного оттока водянистой влаги - синусного и увеосклерального.

Уменьшение вязкости и количества гликозаминогликанов в межтрабекулярных и внутрицилиарных пространствах может объяснять высокую эффективность аналогов селективной лазерной трабекулопластики.

Знание топографии трабекулярной сети существенно облегчает понимание техники выполнения непроникающих операций и механизм их гипотензивного действия.

В ходе различных вариантов непроникающих гипотензивных операций происходит однотипное расслоение тканей дренажной зоны, обусловленное естественной биомеханической разнородностью трабекул, их взаимосвязью с окружающими структурами.

Естественным пределом хирургического расслоения трабекулярной сети выступает её увеальный слой, составляющий единое целое с радиальной порцией ресничной мышцы, кольцом Швальбе и десцеметовой мембраной. Именно эти структуры и обнажают в ходе непроникающих операций, образуя фильтрующую мембрану, общая площадь которой в несколько раз превышает площадь внутренней стенки шлеммова канала.

Интенсивный отток сквозь эту мембрану обеспечивается через естественные интратрабекулярные отверстия увеального слоя. В результате хирургической препаровки происходит удаление патологически изменённых тканей (корнеосклеральных трабекул, юкстаканаликулярной ткани и эндотелия шлеммова канала), закрывавших отток сквозь увеальные трабекулы. При этом происходит не только разблокирование увеальных интратрабекулярных отверстий, но и увеличение их количества, так как освобождаются трабекулы, лежащие между шлеммовым каналом и кольцом Швальбе, обычно не принимающие активного участия в оттоке. Суммарная площадь открытых интратрабекулярных отверстий возрастает в 2-3 раза.

Десцеметова оболочка не принимает существенного участия в послеоперационном оттоке, так как диффузия воды и электролитов сквозь её толщу намного менее объёмна, чем фильтрация сквозь многочисленные отверстия в увеальных трабекулярных пластинах.

После прохождения сквозь трабекулярно-десцеметову фильтрующую мембрану отток водянистой влаги может осуществляться по двум направлениям:

• в полость под склеральным лоскутом и далее под тенонову капсулу и конъюнктиву;
  
  
• вдоль увеальных трабекул в пространства между пучками ресничной мышцы и далее по увеосклеральному пути.
  

Таким образом, дренажная зона глаза с точки зрения топографии (или, поскольку речь идёт о структурах микроскопического или гистологического уровня, -гистотопографии) имеет существенно более сложное строение, чем традиционно было принято считать (рис. 33-9).



Знание биомеханической и топографической разнородности слоёв трабекулярной сети упорядочивает понимание строения и функционирования путей оттока водянистой влаги, а также позволяет систематизировать, разрабатывать и применять эффективные методики нормализации ВГД при глазной гипертензии и глаукоме.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.