Лазерное лечение

Описание

Первые попытки использовать световую энергию для операций на радужке и структурах УПК были сделаны G. Meyer-Schwickerath (1956), а позднее Н. Zweng и М. Flocks (1961). Однако эти попытки были неудачными, и только после создания современных офтальмологических лазерных устройств были разработаны эффективные методы лазерного лечения глаукомы, которые получили широкое распространение [Краснов М. М., 1972, 1980; Акопян В. С., 1982; Мамедов Н. Г., 1985; Wise J., Witter S., 1979; Abraham R., 1985].

В настоящее время для лечения глаукомы используют лазеры двух типов — аргоновый и неодимовый. Аргоновый лазер дает непрерывную лучевую эмиссию в сине-зеленом диапазоне длин волн (454—529 нм). Значительная продолжительность действия (0,1 с и более) обусловливает преимущественно термическое, коагулирующее воздействие лазерных аппликаций на ткани. Этот эффект тем выраженнее, чем больше в тканях пигмента (меланина), который поглощает лучи в сине-зеленом световом спектре. На среды, прозрачные для этих лучей, аргоновый лазер не оказывает заметного действия. При определенных условиях возможен и слабо выраженный механический повреждающий эффект, вызванный вскипанием жидкости в очаге коагуляции и образованием пузырьков газа.

Короткоимпульсный рубиновый лазер впервые был введен в офтальмологическую практику М. М. Красновым (1972). В настоящее время широкое распространение получили неодимовые ИАГ-лазеры. Это твердотельные лазеры, в которых ионы неодима содержатся в кристалле иттрий-алюминиевого граната. Неодимовый лазер генерирует лучи в инфракрасном диапазоне (1064 нм). В офтальмологии лазеры этого типа используют как импульсные с очень короткой продолжительностью каждого пульсового удара (наносекунды или пикосекунды). Острая фокусировка лучевого импульса во времени и в пространстве позволяет получить очень высокую плотность энергии в фокальной точке. Концентрация высокой энергии в малом объеме вызывает ионизацию атомов и возникновение плазмы. Происходит оптический пробой, приводящий к поглощению энергии импульса любой, в том числе прозрачной, тканью. Возникающая ударная волна распространяется радиально от фокуса и разрывает ткани. Образующееся облако ионизированного газа защищает окружающие фокус структуры. Вместе с тем лучевые импульсы не оказывают заметного термического действия из-за их кратковременности. Следует отметить, что пикосекундные ИАГ-лазеры действуют мягче и дают меньшую ударную волну. Лазеры с наносекундными импульсами грубее, но они больше подходят для антиглаукоматозных вмешательств.

Описано большое количество лазерных операций при глаукоме. Ниже будут рассмотрены только вмешательства, получившие широкое распространение, эффективность которых была проверена в нашей клинике. Для выполнения лазерных операций в отличие от ножевых не требуется ни общая, ни проводниковая анестезия, они могут быть произведены в амбулаторных условиях при минимальной длительности послеоперационного освобождения от работы. Поскольку лазерные вмешательства осуществляют без вскрытия глаза и после них не остается постояная фистула, они не сопровождаются теми осложнениями, которые могут возникнуть во время и после антиглаукоматозных операций. Важным достоинством большинства лазерных вмешательств является восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным каналам.

Вместе с тем лазерные вмешательства имеют свои недостатки. Их действие основано на локальном ожоге ткани с ее последующей атрофией или рубцеванием либо на микровзрыве, сопровождающемся разрывом ткани и значительной взрывной волной. Оба типа лазера вызывают реактивный синдром, характеризующийся повышением внутриглазного давления в первые часы после процедуры и развитием воспалительного процесса в последующем. Луч лазера, проходя через роговицу, может повредить ее эндотелий. Возможно также повреждение капсулы хрусталика и сосудов, а иногда и сетчатки. Одним из осложнений при лазерном лечении глаукомы является образование синехий в углу передней камеры и зоне иридотомии. Основным недостатком лазерных операций является ограниченность гипотензивного эффекта при хронической глаукоме. В большинстве случаев нормализация ВГД может быть достигнута только при совместном действии лазерной операции и лекарственных препаратов. Выраженность гипотензивного действия лазерных вмешательств уменьшается по мере прогрессирования глаукомы. Лазерные операции восстанавливают отток по естественным путям. По мере прогрессирования дистрофических изменений в этих путях ВГД может вновь повышаться. В таких случаях хирургическая операция остается единственным возможным методом лечения.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

↑ Иридэктомия (иридотомия)

Показания к лазерной иридэктомии такие же, как и к хирургической. Ее применяют при первичной и вторичной ЗУГ, а также смешанной глаукоме. Лазерная иридэктомия показана как дополнительное вмешательство после внутриглазных операций при неполной эксцизии радужки или закрытии ее колобомы спайками и пигментом. Ее производят также с профилактической целью на втором глазу при первичной односторонней ЗУГ, а также как предварительный этап перед трабекулопластикой на глазах с ОУГ и узким профилем УПК. Лазерная операция противопоказана при отеке и помутнениях роговицы и при мелкой передней камере.

Для выполнения иридэктомии используют как лазеры непрерывного действия (аргоновый), так и короткоимпульсные. Использование контактной линзы Абрахама значительно облегчает выполнение процедуры. Эта линза имеет антирефлектирующее покрытие и специальный плоско-выпуклый оптический элемент (+66 Дптр). Этот элемент удваивает диаметр лазерного луча на уровне роговицы и затем уменьшает его в 2 раза от исходной величины на уровне радужки. Соответственно травмирующее действие лазерного луча на роговицу уменьшается, а на радужку увеличивается в 4 раза.

Операцию производят под местной эпибульбарной анестезией, зрачок предварительно суживают 1 % раствором пилокарпина. Иридэктомию можно выполнить в любом квадранте радужки (рис. 72).





Зону на 12 часах не рекомендуют использовать из-за возможного скопления здесь пузырьков газа во время лазерной процедуры. Целесообразно найти истонченный участок радужки или крупную крипту.

Существует несколько вариантов техники лазерной иридэктомии, эффективность которых в значительной степени зависит от толщины, структуры и цвета радужки.

Послойный метод особенно эффективен при выполнении операции на светло-карих глазах. Лазерные аппликации (50 мкм, 700— 1500 мВт, 0,2 с) выжигают строму радужки с образованием постепенно углубляющегося кратера. Пигментный слой радужки вскрывают или аргоновым (50—100 мкм, 500—600 мВт, 0,1—0,2 с) или короткоимпульсным ИАГ-лазером (30 мкм, 5—15 мДж).

Поэтапную иридэктомию осуществляют за 2—5 сеансов с перерывами в 2—3 нед. Этот метод может быть использован на очень светлых радужках. После каждого сеанса строма радужки истончается и умеренно пигментируется. Количество аппликаций варьирует от 30 до 60 (50—100 мкм, 600—1000 мВт, 0,2—0,5 с). К недостаткам этого метода относятся большая длительность процедуры, частое возникновение вялотекущего увеита, образование синехий [Акопян В. С., 1982 ].

Одномоментная иридэктомия может быть произведена с помощью импульсного ИАГ-лазера. При этом наносят от 1 до 3 лазерных аппликаций значительной мощности (5—15 мДж). Цвет радужки при использовании этою метода не имеет значения [Klapper R., 1984 ].

Несмотря на усовершенствование техники лазерной иридэктомии, в отдельных случаях не удается получить сквозное отверстие в радужке. У некоторых больных отверстие закрывается через некоторое время синехиями или отложениями пигмента, в связи с чем требуется дополнительное лазерное вмешательство.

↑ Периферическая иридопластика и пупиллопластика

Иридопластика (гониопластика, иридоретракция) была предложена М. М. Красновым, П. И. Сапрыкиным и А. С. Клатт (1972). На периферию радужки наносят легкие лазерные коагуляты. Сморщивание и ретракция стромы радужки приводят к немедленному расширению УПК. Операция показана при ЗУГ в тех случаях, когда иридэктомия невозможна или неэффективна, и при ОУГ с узким профилем УПК как предварительный этап для последующей трабекулопластики. Корень радужки коагулируют на 3, 6, 9 и 12 часах. За один сеанс наносят 20—30 коагулятов (200—500 мкм, 0,2 с). Выходная мощность лазера варьирует от 200 до 500 мВт. Процедуру начинают с узкого уровня мощности лазера и повышают ее до получения слабопигментированного поверхностного очага коагуляции.

Лазерная иридопластика не получила широкого распространения из-за кратковременности ее действия. Через некоторое время после процедуры на месте коагулятов происходит атрофия стромы радужки, ее натяжение исчезает и УПК вновь становится узким. Возможно возникновение гониосинехий, особенно при сочетании иридопластики с тракционными вмешательствами на УПК.

Лазерная пупиллопластика показана в тех случаях ЗУГ, когда иридэктомию не удается произвести. На зрачковую зону радужки в одном из ее секторов несколькими рядами наносят 20—30 коагулятов так же, как это делают при периферической иридопластике. Сокращение стромы радужки сопровождается подтягиванием зрачка в ту же сторону. Об эффективности вмешательства судят по углублению передней камеры [Краснов М. М. и др., 1989].

↑ Перфорационные лазерные операции на трабекуле

Операции этого типа имеют целью создание микрофистул в трабекулярной диафрагме, соединяющих переднюю камеру глаза со шлеммовым каналом. М. М. Краснов (1972, 1974) предложил использовать с этой целью импульсный рубиновый лазер. За один сеанс на трабекулу наносят 20—25 лазерных пункций мощностью 0,05—0,2 Дж. ВГД снижается в среднем на 8—8,5 мм рт. ст. Гипотензивный эффект держится обычно в течение нескольких месяцев, но может отмечаться и стойкая нормализация офтальмотонуса.

Трабекулопунктуру можно произвести и с помощью аргонового лазера при достаточно интенсивной пигментации трабекулы [Hager Н., 1973]. Для повышения эффективности аргонлазерной гониопунктуры при слабой пигментации трабекулярной диафрагмы В. С. Акопян и Т. И. Каретникова (1977) предложили заполнять шлеммов канал кровью с помощью вакуумной гониолинзы. В. С. Акопян (1984) показал возможность прямого соединения передней камеры с крупным коллекторным каналом.

Перфорационные лазерные вмешательства не получили широкого распространения, так как по эффективности они уступают тракционным операциям на структурах УПК.

↑ Тракционные операции на трабекуле и прилежащих структурах

Цель тракционных операций — улучшение оттока водянистой влаги по естественным каналам у больных ОУГ путем натяжения трабекулярной диафрагмы, повышения ее проницаемости и деблокады шлеммова канала. Идея использования тракционных лазерных вмешательств возникла почти одновременно у разных авторов [Краснов М. М., 1979; Линник Л. А., 1978; Нестеров А. П. и др., 1980; Wise J., Witter S., 1979]. В настоящее время в практической работе используют следующие тракционные операции: линейную и радиальную трабекулопластику, передний и задний трабекулоспазис, циклотрабекулоспазис. Все операции этого типа производят с помощью аргонового неимпульсного лазера с использованием одних и тех же параметров лазерного воздействия (50 мкм, 400—1200 мВт, 0,1 с). Перед операцией в глаз инсталлируют пилокарпин (1%) и дикаин или другой анестетик. Лазерный луч направляют в нужную точку с помощью гониопризмы с антирефлектирующим покрытием. При подборе мощности добиваются очаговой депигментации, иногда с образованием пузырьков газа. Лазерные аппликации распределяют на одном уровне равномерно по окружности трабекулы или прилежащих к ней структур. Обычно наносят около 100 аппликаций по всей окружности глаза [Wise J., 1981]. Опыт нашей клиники свидетельствует о целесообразности поэтапного выполнения тракционных операций [Мамедов Н. Г., Штилерман А. Л., 1984]. Сначала лазерные аппликации наносят на 1 или 2 квадранта глаза (25— 50 аппликаций). Если через 2—3 нед гипотензивный эффект есть, но недостаточно выражен, то дополнительно обрабатывают лазером еще 1 или 2 квадранта. В случае отсутствия заметного гипотензивного эффекта, при отрицательном эффекте (повышение ВГД) и полной устойчивой нормализации давления мы ограничиваемся первым этапом лазерного вмешательства.

Передний и задний трабекулоспазис заключается в нанесении лазерных прижиганий в первом случае на недеятельную часть трабекулы между кольцом Швальбе и шлеммовым каналом, во втором — на склеральную шпору кзади от канала (рис. 73) [Нестеров А. П. и др., 1980].





При этом происходит растяжение трабекулярной диафрагмы в поперечном направлении, что, по-видимому, сопровождается повышением ее проницаемости и ригидности и способствует уменьшению или устранению блокады склерального синуса. Аналогичный эффект дает и циклотрабекулоспазис, при котором лазерные аппликации наносят на переднюю поверхность цилиарного тела [Краснов М. М. и др., 1982]. Следует отметить, что задний трабекулоспазис и циклотрабекулоспазис можно выполнить только при широко открытом УПК.

Наибольшей популярностью в настоящее время пользуется линейная лазерная трабекулопластика [Wise J., Witter S., 1979]. При выполнении этой операции лазерные прижигания наносят на активную часть трабекулы в зоне шлеммова канала (см. рис. 73). При глаукоме эта зона, как правило, пигментирована, что облегчает выполнение лазерного вмешательства. Механизм действия, по-видимому, заключается, с одной стороны, в продольном натяжении и укорочении трабекулярной диафрагмы за счет сморщивания ткани в очагах прижигания, с другой — в расширении трабекулярных щелей между этими очагами.

Линейная трабекулопластика предусматривает значительное повреждение трабекулярной ткани в ее наиболее активной в функциональном отношении части, а именно в зоне проекции шлеммова канала. Кроме того, поскольку лазерные аппликации наносят в один ряд, а диаметр каждого коагулята составляет примерно 15% всей ширины трабекулярной мембраны, происходит неравномерное натяжение трабекул: оно выражено в основном только в узкой полосе вдоль линии коагулятов. Вследствие этого увеличение проницаемости трабекулярной мембраны и открытие склерального синуса происходят не по всей их ширине. Кроме того, при недостаточной эффективности лазерного вмешательства повторная коагуляция трабекулярной ткани в проекции шлеммова канала становится весьма проблематичной. Эти недостатки частично устранены в методе радиальной трабекулопластики [Нестеров А. П., Мамедов Н. Г., 1984].

Согласно этой методике, коагуляты наносят в один ряд от кольца Швальбе до склеральной шпоры, т. е. во всю ширину трабекулярной мембраны (рис. 74).





Размер каждого коагулята 50 мкм, мощность импульса 800—1200 мВт, экспозиция 0,1 с. Для того чтобы перекрыть всю ширину трабекулярной мембраны, наносят 5—6 коагулятов. Наши клинические наблюдения показали, что оптимальным вариантом является нанесение в каждом секторе (90°) воздействия 4—5 радиальных рядов коагулятов, отстоящих друг от друга на одинаковом расстоянии.

Преимуществом радиальной трабекулопластики по сравнению с линейной является более выраженная и равносильная тракция трабекулярной мембраны по всей ее ширине. В то же время минимально травмируется трабекулярная ткань в зоне ее наибольшей функциональной активности. В связи с этим сохраняется возможность в случае необходимости выполнить повторное лазерное вмешательство.

После тракционных лазерных операций больные в течение некоторого времени (1—3 нед) продолжают принимать те гипотензивные средства, которые они получали до вмешательства. Для уменьшения выраженности реактивного синдрома и послеоперационной воспалительной реакции назначают местно кортикостероиды, внутрь индометацин. При реактивном повышении ВГД, которое может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней, назначают тимолол, диакарб, а иногда и осмотические препараты. После исчезновения симптомов реактивного воспаления постепенно уменьшают дозы гипотензивных средств или отменяют их полностью.

Эффективность тракционных лазерных операций зависит от избранного метода, возраста больного, стадии глаукомы. По нашим наблюдениям, наиболее выраженный гипотензивный эффект дает радиальная трабекулопластика, затем следует линейная трабекулопластика. Трабекулоспазис, особенно передний, уступает по эффективности трабекулопластике. Однако, по данным М. М. Краснова и соавт. (1982), циклотрабекулопластика оказывает такое же гипотензивное действие, как и линейная трабекулопластика. Тракционные лазерные операции малоэффективны при юношеской глаукоме и первичной глаукоме у лиц молодого возраста. Их эффективность при первичной ОУГ снижается по мере прогрессирования заболевания. Наиболее неприятной особенностью тракционных операций является постепенное уменьшение их гипотензивного действия. Если в ближайшие месяцы после трабекулопластики нормализация ВГД происходит у 70—90% больных, то через 5 лет эти цифры снижаются до 50—70% [Ticho U., NesherR., 1989].

----

Статья из книги: Глаукома. Нестеров А.П.