Методы исследования остроты зрения, рефракции и аккомодации у детей

Описание

Исследование остроты зрения. Определению остроты зрения у детей посвящено наибольшее количество работ. Как известно, оценка этой функции у взрослых, несмотря на успехи в физиологии сенсорных систем, отличается завидным консерватизмом. Исследование остроты зрения проводят путем распознавания каждым глазом черных знаков разного размера на белом фоне с расстояния 6 м (в России — с 5 м). В качестве знаков используют буквы и цифры (остроту зрения оценивают по наименьшему узнаваемому) либо так называемые ОПТОТИПЫ — простые фигуры, а которых требуется определить направление характерного элемента: разрыв в кольце Ландольта или палочек в знаке «Е» — так называемом крючке Пфлюгера, в этом случае результаты ближе всего к остроте зрения, но наименьшему разделяемому. Полученные таким образом показатели углового разрешения объектов, выраженные в десятичных или в простых (в числителе — расстояние от глаза до знака, а в знаменателе — расстояние, с которого этот знак разрешается нормальным глазом) дробях, являются до сих пор главной характеристикой состояния зрения как в клинике глазных болезней, так и при оценке профессиональной пригодности.

В России, Германии и ряде других стран приняты десятичные дроби, в большинстве стран с метрической системой мер — простые с числителем 6 (расстояние 6 м), в англоязычных странах — простые с числителем 20 (20 футов). За норму принята острота зрения 1,6 (6/6 или 20/20), соответствующая углу разрешения.

Единственным серьезным новшеством в визометрии является замена арифметической прогрессии в шкале размеров предъявляемых знаков (0,1—0,2—0,3 и т.д.) на геометрическую, т.е. острота зрения в соседних строках таблицы отличается не на постоянную величину, а в постоянное число раз.

Такие таблицы предлагали еще в начале прошлого века: например, таблица А.А. Холиной (1930), в которой межстрочный знаменатель равнялся 1,1, что соответствует 10^1/24. На западе получила распространение таблица Бейли—Лови со знаменателем 1,26, что соответствует 10^1/10; в этой таблице по мере повышения остроты зрения параду с уменьшением знаков уменьшается и расстояние между знаками (рис. 2.1).

Против каждой строки, кроме показателя остроты зрения (в десятичных дробях), указан ее логарифм. Другой пример адаптации оптометрических таблиц к современным принципам измерения чувствительности — предложение Международной организации стандартов (ISO). Стандарт ISO 8596—1994 предполагает сохранение дробей, но приближает интервалы между соседними строками таблицы к единому знаменателю 1,26 10^1/10. В результате числа строк увеличивается для низкой остроты зрения и уменьшается для высокой. Предлагаемая таблица содержит оптотипы, соответствующие остроте зрения 0,05, 0,06, 0,08, ОД, 0,125, 0,16, 0,2, 0,25, 0,3, 0,4, 0,5,0,6,0,8, 1,0, 1,25, 1,6,2,0.

В нашей стране разработаны и утверждены Минздравом РФ (1998) таблицы РОРБА, учитывающие как рекомендации ISO, так и действующие в России профессиональные требования и размеры осветительных аппаратов. В них включены таблица колеи Ляндольта, таблица букв, общих для русского и латинского алфавитов, а также таблица силуэтных рисунков для детей. Первые две таблицы содержат строки, соответствующие остроте зрения 0,05, 0,1, 0,16, 0,2, 0,25, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9, 1,0, 1,25, 1,6, 2,0, третья —0,05, 0,07, 0,1, 0,16, 0,2, 0,25, 0,3,0,4,0,5,0,6,0,8, 1,0.

Визометрия по таблицам в детской практике представляет собой особую задачу. В силуэтной картинке невозможно соблюсти принцип Снеллена: отношение размера детали к размеру (поперечнику) всего знака 1 : 5. Помимо того, распознавание картинок сильно зависит от традиции восприятия и быта страны, в которой применяются таблицы. В нашей стране распространена таблица Е.М. Орловой (1963). Упомянутая выше детская таблица РОРБА представляет собой ее модификацию (использованы следующие знаки: звезда, елка, гриб, автомашина, домик, кольцо, самолет, слон, молоток, лошадь, яхта, танк).

О.В. Проскурина и соавт. (1998) показали, что исследование по модифицированной нами таблице РОРБА дает результаты, близкие к таковым при исследовании по кольцам Ландольта, но только в том случае, если обследуемый предварительно ознакомлен с алфавитом (перечнем) знаков.

Для приближения детских оптотипов к знаку, где признаком опознания
является направление его деталей, предлагали использовать силуэт ладони с растопыренными пальцами.

Однако любые исследования по оптотипам возможны, как правило, у детей в возрасте 3 лет и старше. Для исследования разрешающей способности зрения у младенцев предлагаются в основном поведенческие методы. С. Worth (192I) предложил оригинальный тест: поиск ребенком белых шариков на темним полу Минимальный размер шариков, которые ребенок видит с определенного расстояния, определяет его зрительные возможности. Л.П. Хухрина (1968), усовершенствовавшая и апробировавшая этот метод, сумела проследить развитие зрения с возраста 1 мес.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Важным шагом в исследовании разрешающей способности зрения явилась концепция пространственной частотно-контрастной чувствительности (ЧКЧ). В ее основе лежит предположение, что элементарным зрительным стимулом является не точка и не линия, а решетка из темных и светлых прямых полос определенной ориентации, частоты и контраста. Процесс зрительного анализа видимой сцены представляет собой разбиение ее на отдельные решетки, описание их с помощью известного многочлена Фурье с различными коэффициентами и опознание образов путем сравнения полученного распределения с храняшимися и памяти паттернами. Для передачи в головной мозг имеются отдельные каналы для различных полос, их частот и цветов. Такова в основных чертах селективно-канальная теория, получившая развитие в работах физиологов в 50—70-х годах XX.

Для практики визометрии эта теория дала исследование пространственной ЧКЧ, или визоконтрастометрию. Суть ее заключается в следующем: обследуемому с помощью таблицы, проектора или видеомонитора последовательно предъявляют решетки темных и светлых полос (обычно вертикальных) нарастающей частоты и увеличивающегося контраста.

Снижение контраста может производиться во времени или в пространстве, т.е. на той же решетке снизу вверх. При этом на каждой частоте фиксируется пороговый контраст, т.е. тот, на котором еще видна полосатая структура.

По данным исследования строят кривую ЧКЧ; при этом по оси абсцисс откладывают частоту (в цикл/фад) в логарифмическом масштабе, а по оси ординат — контрастную чувствительность (в относительных единицах) также в логарифмическом масштабе. Нормальная кривая имеет максимум в области средних частот (5 — 6 цикл/фад) и сходит на ноль в области 20—30 цикл/фад (рис. 2.2).

Следует отметить, что частота 30 цикл/фад соответствует остроте зрения 1,0, поскольку ширина темной полосы, т.е. 0,5 цикла, при этом соответствует 1'.

Исследование разрешающей способности по решеткам нашло интересное применение в детской практике. В 50 7и-с годы прошлого столетии американские психологи разработали тест предпочтительного взора (preferential looking). Суть теста заключается в следующем (рис. 2.3): ребенку с определенного расстояния одновременно предъявляют два одинаково освещенных поля.

Одно из них гомогенно серое, а другое с вертикальной черно-белой решеткой, полосы которой с каждым следующим предъявлением становятся тоньше. Наблюдатель, скрытый за ширмой со смотровым окошком, невидимый для ребенка, отмечает, куда тот повернет голову в первый момент предъявления теста. Когда ребенок различает полосы решетки, он чаще обращает взор в сторону структурированного поля.

Каждый размер показывают несколько раз (не менее 8) и считают число поворотов головы обследуемого. Порогом различения считается тот размер полос решетки, при котором ребенок в 75 % случаев поворачивает голову в сторону решетки. Если ребенок не различает решетки, он будет одинаково часто обращать взор то в правую, то в левую сторону.

Как и при исследовании ЧКЧ, разрешающую способность при этом оценивают в циклах на Г. Тест предпочтительного взора можно применять у самых маленьких детей, в том числе и у грудных младенцев.

При сравнении разных значений остроты зрения используют также термин «октава», означающий ее повышение или снижение в 2 раза. Так, острота зрения 1,0 и 0,5, или пространственные частоты 32 и 16 цикл/град, различаются на 1 октаву, а 0,8 и 0,2, или 24 и 6 цикл/град, — на 2 октавы.

Новым шагом в исследовании зрительных функций у детей является метод зрительных вызванных потенциалов. Как известно, он заключается в регистрации электрических потенциалов с затылочной области в ответ на зрительные стимулы. Для исследования остроты зрения используют его вариант, называемый «постоянство условий, или «устойчивое состояние» (steady state). При этом обследуемый наблюдает черно-белое шахматное поле, в котором черные и белые клетки меняются местами с определенной частотой. Клетки с каждым исследованием становятся все мельче. Минимально различимым считается тот размер клетки, при котором на ЭЭГ отмечаются колебания, синхронные с реверсом шахматного поля.

Наконец, для исследования остроты зрения у детей применяют метод оптокинетического нистагма (ОКН), предложенный впервые для экспертных целей. Для этого метода также используют тест-объекты с периодической структурой: решеткой или шахматным полем. Обследуемому в окошке предъявляется движущаяся черно-белая структура, а исследующий наблюдает за движением его глаза: если нистагмоидные движения есть, обследуемый различает элементы структуры, если их нет, обследуемый видит гомогенное поле; на самом деле тест несколько сложнее: отмечается не сам нистагм, а его остановка при смене структурированного поля на гомогенно с образом, современная офтальмология располагает достаточным набором субъективных и объективных методов для оценки разрешающей способности зрения ребенка.

Рефракция. Под рефракцией глаза здесь и в дальнейшем мы будем понимать клиническую рефракцию, т.е. знак и силу той сферической линзы, которая превращает исследуемый глаз в эмметропический. Поэтому гиперметропическая рефракция будет обозначаться знаком «+», а миопичсскай — знаком хотя в физическом смысле первая более слабая, а вторая — более сильная.

Величина аномалии рефракции (аметропии) отображает расстояние фокусной точки глаза от центральной ямки сетчатки, выраженное в диоптриях. В случае астигматизма за рефракцию глаза принимают сферический эквивалент, т.е. среднюю арифметическую рефракции в двух главных меридианах, или алгебраическую сумму силы сферической и половины цилиндрической линз, которые полностью корригируют аметропию исследуемого глаза.

Для исследования рефракции у детей применяют в основном объективные методы. Из них самым старым, но по-прежнему не утратившим значения является скиаскопия. В англоязычных текстах бытует термин «ретиноскопия», которий нельзя признать удачным. Более стабильные и повторяемые результаты при повторных исследованиях дает скиаскопия с использованием электрического скиаскопа, формирующего световой пучок в виде пятна или в виде полоски (штрих-скиаскопия).

Как известно, скиаскопия дает разные результаты в естественных условиях и в условиях циклоплегии. До недавнего времени единственным надежным циклоплегическим средством считали Сернокислый атропин. В нашей стране до сих пор за стандартную циклоплегию принимают трехдневную (2 раза в день) инсталляцию атропина в конъюнктивальный мешок. При этом концентрация раствора определяется возрастом: до 1 года — 0,1 %, до 3 лет — 0,3 %, до 7 лет — 0,5 %, старше 7 лет — 1 %. Недостатки атропинизации хорошо известны: возможность общей интоксикации, а также длительного пареза аккомодации. В 60— 70-е годы прошлого столетия появились заменители атропина, дающие при однократном закапывании почти тот же циклоплегический эффект. Наибольшее распространение получили тропикамид (препараты мидрум, мидриажил, мидрнация, тропикамид) и циклопе нтолат (цикложил, цикломед).

Сравнительное исследование действия этих препаратов с действием атропина, проведенное О.В. Проскуриной И Н.Ю. Кушнаревич (2001), показало, что циклоплегический эффект циклопентолата сильнее, чем у тропикамида, и приближается к эффекту атропина.

Новым шагом в исследовании рефракции явилось появление автоматических рефрактометров. При этом специально для исследования рефракции у детей созданы авторефрактомстры PR-1000 фирмы «Торсоn» (Япония) и WV-500 фирмы «Grand Seico» (Япония). Особенно удачен последний прибор: в нем ребенок смотрит двумя глазами через плоскопараллельную пластинку на предмет, показываемый ему (например, матерью) с расстояния 5—6 м. Измерение производят поочередно на каждом глазу через ту же Плоскопараллельную пластинку. Ни тестирующего луча, ни объектива самого прибора ребенок при этом не видит. Для исследования рефракции у детей можно также применять ручные авторефрактометры, в которых отсутствует головной установ. Точность в Определении направления оси цилиндра при этом, естественно, снижается.

Однако методом авторефрактометрии удается обследовать детей в возрасте 1,5—3 лет и старше. Для оценки 43 рефракции у маленьких детей предложен фоторсфрактор, а затем и видеорефрактор. Оба прибора фактически осуществляют динамическую скиаскопию, т.е. анализ отраженного от глазного дна рефлекса от направляемого с разных расстояний инфракрасного светового пучка. По величине отраженного пятна и его изменениям, связанным с изменением расстояний, судят о характере и величине рефракции, по его форме (круглая или овальная) — о наличии и степени астигматизма.

Судя по данным литературы, а также коммерческой информации, этот метод дает достаточно грубые и непостоянные результаты, поэтому не получил широкого распространения. Таким образом, основными методами исследования рефракции у детей по-прежнему остаются скиаскопия и авторефрактометрия.

Аккомодация. Под аккомодацией понимают способность глаза изменять свою рефракцию для выполнения разных зрительных задач. Принято различать следующие виды аккомодации: рефлекторную (изменение рефракции в ответ на изменение расстояния до фиксируемого глазом объекта с целью его четкого видения); вергентную (изменение рефракции в ответ на сведение и разведение зрительных линий двух глаз с целью сохранения единого образа фиксируемого объекта; эта аккомодация может не совпадать с реальной потребностью зрения, например при пользовании, бинокулярными оптическими приборами), проксимальную (изменение рефракции в ответ на приближение наблюдаемого объекта независимо от того, реальное оно, например движение встречного человека или предмета, или кажущееся: то же на экране кино или телевизора) и топическую (состояние рефракции при отсутствии зрительного стимула, например в полной темноте, или при наблюдении пустого поля, лишенного каких-либо ориентиров) аккомодацию.

В клинической практике определяют, как правило, первые два компонента. Рефлекторную аккомодацию оценивают по объему абсолютной аккомодации (в мировой литературе более принят термин «амплитуда аккомодации»), представляющему собой разность положений ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения, выраженных в диоптриях. Вергентную аккомодацию оценивают по положительной и отрицательной частям относительной аккомодации, т.е. максимально переносимой силе отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами стандартного текста на фиксированном расстоянии. Особое значение придают ее положительной части, т.е. силе максимальных отрицательных линз. Ее называют запасом относительной аккомодации (ЗОЛ.) (positive relative accommodation).

С помощью объективных методов удается измерять непосредственно ответ оптической системы глаза на перемещение зрительного стимула, а также связь аккомодации с конвергенцией и тонус аккомодации в отсутствие стимула.

Наиболее простым способом объективной аккомодометрии является так называемая динамическая скиаскопия, проводимая с разных расстояний при одновременной фиксации исследуемых оптотипов, размещенных на рукояти скиаскопа. Однако наиболее повторяемые результаты получены с изобретением инфракрасных регистрирующих оптометров. Это те же авторефрактометры, записывающие динамику рефракции (в одном из меридианов) при предъявлении стимулов на разном растоянии. На рынке оптических приборов наибольшее распространение получил аккомодограф АА-2000 фирмы «Nidek» (Япония). Он предполагает исследование в двух режимах: быстрый аккомодационный ответ на скачкообразное приближение стимула из «бесконечности» на расстояние 33 см (3,0 дптр), а затем такое же удаление в «бесконечность» и аккомодационное слежение за стимулом, медленно приближающимся с “бесконечности” , до ближайшей точки ясного видения, затем так же медленно удаляющимся обратно. Прибор выдает графики изменения рефракции глаза при выполнении этих заданий (рис. 2.4 и 2.5).

Аккомодационный отпет, пытаются определить также субъективным методом с помощью когерентных источников света. Как известно, при освещении шероховатой (например, металлизированной) движущейся поверхности пучком света от лазера у наблюдателя возникает ощущение движущейся зернистости — так называемая спекл-структура. При этом направление движения зависит от оптической установки глаза относительно поверхности: если она гиперметропическая, то зерна движутся в том же направлении, что и сама поверхность, если миопическая, то в обратном.

Если поверхность находится в переднем фокусе глаза, то спекл-структура крутится на месте, как бы закипает. Подставляя разной силы линзы, добиваются «кипения» и таким образом получают аккомодационный ответ на расстоянии 5, 1 и 0,33 м.

H.W. Leibowitz и D.A. Owens (1974) предлагают таким способом исследовать тоническую аккомодацию («темновой фокус»); при этом исследование проводят в полной темноте и спекл предъявляют на достаточном удалении.

Из других методов исследования аккомодации следует упомянуть способы, связанные с феноменом Шейнера — видимым двоением предметов, если луч от них попадают в глаз через равные участки зрачка. В приборе АКА-01 для этой цели существует двухдырочная диафрагма. И.А. Вязовский и В.И.

Сердюченко (1984) используют диафрагму-решетку из вертикально натянутых струн: обследуемый наблюдает через нее и сферическую линзу вертикальную темную полосу на светлом фоне. Максимальная и минимальная сила линзы, через которую полоска видна одиночной, определяет границы объема аккомодации.

Метод глазной эргографии, впервые предложенный Беренсом для оценки зрительного утомления, заключается в длительном наблюдении объекта (обычно кольца Ландольта пороговых размеров), находящегося в области ближайшей точки ясного видения и постоянно приближаемого исследуемым до расплывания и удаляемого до различения. С помощью специального привода обследумый совершает движения, которые записываются на ленту кимографа. По характеру кимограмм судят об устойчивости (работоспособности) аккомодации. Э.С. Аветисов и соавт. (1968) применяли этот метод для оценки аккомодационной способности у детей с развивающейся миопией.

Исследование аккомодации у детей (и не только у детей) является наиболее трудным из трех упомянутых выше.

Это связано с тем, что объективные методы практически доступны пока лишь в лабораторных условиях, да и то лишь со школьного возраста, а субъективные методы отличаются разнообразием, дают весьма лабильные результаты и также неприменимы у маленьких детей.

Следует отметить, что исследование аккомодации не стандартизовано и практически не вошло в обиход клинической офтальмологии. Наиболее распространенным способом оценки аккомодационной функции является исследование с помощью аккомодометров (проксиметров, оптометров). Эти приборы, например отечественный АКА-01 (рис. 2.6),

содержат каретку с освещенным тест-объектом, рельс-линейку со шкалой в линейных величинах и в диоптриях, по которой она движется, и редуцирующую положительную линзу, которая позволяет определить дальнейшую точку ясного видения, в том числе при эмметропической и гиперметропической рефракции. Тест-объектом обычно является стандартное кольцо Ландольта, соответствующее остроте зрения 0,7 с расстояния 33 см. При определении ближайшей точки ясного видения обследуемый приближает тест-объект к глазу до момента различения разрыва в кольце, а при определении дальнейшей точки удаляет объект от глаза до этого момента. Положения каретки на шкале укажут положение ближайшей и дальнейшей точек в диоптриях, а разность этих величин — объем абсолютной аккомодации. При этом аметропию (в том числе астигматизм) корригируют дополнительными линзами, устанавливаемыми перед глазом.

Положение дальнейшей точки ясного видения измеряют, используя редуцирующую линзу, ближайшей точки — без нес.

Прибор АКА-01 не лишен недостатков, основным из которых является невозможность определения положения ближайшей точки, если она ближе 8 см. Этого недостатка лишены проксимстр С.Л. Шаповалова (1978) и созданный на его основе аккомодоконвергенцтренер АКТП-2. Но и последний не вполне совершенен: тест-объект (кольцо Ландольта) имеет разные угловые размеры при определении дальнейшей и ближайшей точек. В какой-то мере этого недостатка удаюсь избежать в эргометре — приборе для определения устойчивости аккомодации, но это достаточно сложное и трудоемкое исследование.

Относительную аккомодацию определяют весьма простым способом. Обследуемого с надетой пробной оправой, в которую вставлены линзы, полностью корригирующие аметропию, просят читать текст № 4, соответствующий остроте зрения 0,7 и находящийся на расстоянии 33 см от глаз. В оба гнезда оправы помешают сначала одинаковые положительные линзы нарастающей силы с интервалом 0,5 дптр, а затем отрицательные линзы с таким же интервалом. С каждой новой парой линз просят обследуемого читать текст. Последняя положительная линза, с которой он может читать, укажет отрицательную часть, а последняя отрицательная линза — положительную часть (запас) относительной аккомодации.

Есть еще один способ исследования зрения, связанный и с аккомодацией, и с рефракцией. Это исследование остроты зрения на разных расстояниях или со сферическими линзами. В последнем случае это исследование аккомодации и чувствительности глаза к расфокусировке. Максимальная острота зрения достигается линзой, полностью корригирующей аметропию глаз, снижение которой при приставлении отрицательных линз характеризует состояние аккомодации, при приставлении положительных линз — чувствительность к расфокусировке. Если при эмметропии и близких к ней состояниях рефракции чувствительность к расфокусировке достаточно высока (расфокусировка на 1,0 дптр снижает остроту зрения как минимум на одну октаву), то при высокой миопии она значительно снижается.

При выключенной аккомодации этот метод позволяет определить ширину и глубину фокусной области глаза (рис. 2.7).

Первая отражает разрешающую способность, т.е. коррелирует с остротой зрения, вторая — чувствительность к расфокусировке, т.е. диапазон сферических линз, в котором острота зрения остается максимальной.

При описании развития аккомодационной функции в онтогенезе мы будем использовать как результаты, полученные с помощью субъективных методик (определения объема абсолютной аккомодации и объема и запаса относительной аккомодации), так и немногочисленные сведения об объективной аккомодометрии у детей.



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.