Методы исследования при косоглазии

Описание

Определение состояния глазодвигательного аппарата предусматривает исследование как сенсорных (чувствительных), так и моторных (двигательных) функций.

Определение сенсорных функций включает исследование бинокулярного зрения, степени его устойчивости, глубинного, или стереоскопического, зрения, его остроты, наличия или отсутствия бифовеального слияния, фузионных резервов, функциональной скотомы подавления, характера диплопии и других функций.

При исследовании моторных функций определяют подвижность глазных яблок, величину девиации, степень поражения функций различных глазодвигательных мышц.

При сборе анамнеза необходимо выяснить возраст возникновения косоглазия, его предполагаемую причину, наличие перенесенных травм, заболеваний, косил ли всегда один глаз или проявлялось попеременное отклонение обоих глаз, характер проводимого лечения, длительность ношения очков.

Исследование остроты зрения следует проводить в очках и без очков, а также при двух открытых глазах, что особенно важно при нистагме.

Помимо общего офтальмологического обследования, проводят специальные исследования.

Для определения характера косоглазия (монолатеральное, альтернирующее) прикрывают ладонью фиксирующий (например, правый) глаз обследуемого и просят его смотреть на конец карандаша или ручки офтальмоскопа. Когда начинает фиксировать отклоненный глаз (левый), убирают ладонь и оставляют открытым правый глаз. Если левый глаз продолжает фиксировать, то у обследуемого — альтернирующее косоглазие, если же при двух открытых глазах левый глаз снова косит — косоглазие монолатеральное. Вид косоглазия и величину девиации (угол косоглазия) определяют по направлению отклонения глаза (сходящееся, расходящееся, вертикальное).

Угол косоглазия не является стабильной величиной, и точное определение его не требуется.

Для практических целей удобен метод Гиршберга. При этом больной смотрит, например, в отверстие ручного офтальмоскопа, а врач, приложив офтальмоскоп к своему глазу, наблюдает за положением световых рефлексов на роговицах обоих глаз. О величине угла судят по смещению рефлекса с центра роговицы косящего глаза по отношению к зрачковому краю радужки и лимбу (рис. 3.6).?

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Подвижность глаз определяют при перемещении фиксационного объекта, за которым следит глазами пациент, в 8 направлениях шора: вправо, влево, вверх, вниз, вверх-вправо, вверх-влево, вниз-вправо, вниз-влево. При содружественном косоглазии глаза совершают движения в достаточно полном объеме. При паралитическом косоглазии целесообразно применение специальных методов — коордиметрии и спровоцированной диплопии, позволяющих выявить пораженную мышцу.

При наличии вертикальной девиации пользуются метолом определения угла косоглазия в боковых позициях — аддукции и абдукции. Увеличение угла вертикального косоглазия в аддукции свидетельствует о поражении косых мышц, в абдукции о поражении прямых мышц вертикального действия.

При наличии амблиопии определяют состояние зрительной фиксации. Исследование проводят на одном из основных приборов, применяемых при косоглазии, — копе (рис. 3.7).

Прибор сконструирован по типу стационарного офтальмоскопа Гульштранда, позволяющего при фиксации головы проводить исследование глазного определять состояние зрительной фиксации. Ребенок смотрит на конец фиксационного стержня («иглы») монобиноскопа, тень от которого на глазном дне проецируется на участок фиксации.

Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения (гаплоскопии) Это позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, поляроидной, растровой, фазовой (во времени) и др.

Одним из основных гаплоскопических приборов является синоптофор (рис. 3.8).

Разделение полей зрения правого и левого глаза осуществляется в этом приборе механически, с помощью двух отдельных для каждого глаза под бок, в каждой из которых обследуемому предъявляют парные тест-объекты для совмещения и для слияния (рис. 3.9).

Тест-обьекты синоптофора могут перемешатся (по горизонтали, вертикали, торсионно, т.е. при наклоне в стороны) и устанавливаться в сответствии с углом косоглазия (объективный угол). Они отличаются контрольными для каждого глаза элементами, что позволяет при совмещении этих парных рисунков судить о наличии или отсутствии бинокулярного слияния, т.е. бифовеальной физии. Если угол слияния (субъективный угол) не равен углу косоглазия (объективный угол), говорят о нефовеальной фузии. Когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом, говорят о функциональной скотоме, определяют ее размеры (регионарная, тотальная скотома) и локализацию (см. табл. 3.1).

При слиянии или скотоме в нефовеальной зоне под субъективным углом, равным нулю (соответственно типы 4а и За), имеет место нормальная корреспонденция сетчаток гармонического типа по классификации С. Adam (1906), т.е. асимметричное бинокулярное зрение тенденция к нему при типе За), сопровождающееся наличием «бинокулярного зрения» в свободном пространстве (цветотест, тест Баголи) и микродевиацией (косоглазие с малым углом).

При типах 4б и 3б. ранее именуемых «негармонической» корреспонденцией, свойственная им разница между величиной объективного и субъективного угла обусловлена лишь разными условиями их определения: объективного угла — при попеременном зрении то правым, то левым глазом, что увеличивает угол косоглазия, а субъективного угла — при фиксации двумя глазами, что уменьшает угол косоглазия. Эта ситуация проявляется лишь при мышечном дисбалансе, склонном к гетерофории; эффективность лечения больных с типами и приближается к эффективности лечения больных с типами 1, 2а, б (регионарная или тотальная скотома).

При наличии бифовеального слияния измеряют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов (оптических головок синоптофора) до пункта их двоения в горизонтальной плоскости при определении положительных и отрицательных резервов (резервы конвергенции и дивергенции), в вертикальной плоскости (супра - и инфрафузионные резервы), во фронтальной плоскости (ин- и эксциклорезервы).

Наибольшей величиной обладают положительные фузионные резервы. На синоптофоре на тесте 2 («котки») они составляют 16 ± 8°, отрицательные — 5 ±2°, вертикальные -— 4—6 призменных диоптрий (2—3°); инциклорезервы составляют у здоровых лиц 14 эксциклорезервы —12 ± 2°.

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использовании разных методов: на синоптофоре или призмой), от размеров тестов, вертикальной или горизонтальной их ориентации и других факторов, что используется при определении тактики лечения.

Для исследования бинокулярного зрения в естественных и близких к ним условиях используют методы, основанные на цветовом, поляроидном или растровом разделении полей зрения. Для этого применяют, например красные и зеленые светофильтры (красные — перед одним, зеленые — перед другим глазом), фильтры с вертикально и горизонтально ориентированными осями, растровые фильтры взаимно перпендикулярной ориентации для обоих глаз.

Эти методы позволяют ответить на вопрос о наличии у больного бинокулярного, одновременного (диплопия) или монокулярного

Метод цветовой гаплоскопии реализован в четырехточечном цветотесте. Прототипом его явился прибор, созданный английским исследователем G. Worth (1905) (за рубежом этот метод известен как Worth-test).

Прибор отличается наличием двух зеленых (или синих), одного красного и одного бесцветного (общий тест для обоих глаз) кружков. Обследуемый смотрит через красно-зеленые очки, в которых перед правым глазом стоит красный фильтр, перед левым — зеленый (или синий). При монокулярном зрении правого глаза обследуемый видит через красное стекло только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза — только зеленые при (рис. 3.10, а, б) одновременном зрении испытуемый видит пять кружков; два красных и три зеленых (рис. 3.10, в). При бинокулярном зрении испытуемый видит четыре круга: два красных и два зеленых (рис. 3.10, г, д).

Средний круг может быть зеленым, красным или смешанным в зависимости от наличия ведущего глаза.

Монокулярное зрение на цветотесте может наблюдаться у пациентов с сохранной бифовеальной фузией на синоптофоре, а также у пациентов с функциональной скотомой. Поэтому для правильной оценки бинокулярного статуса у пациента с косоглазием необходимо комплексное обследование с использованием перечисленных методов механической и цветовой гаплоскопии. Это позволяет правильно определить тактику и выбрать способ лечения.

При использовании поляроидных и растровых фильтров (так называемые очки Баголини) также имеются общий объект для слияния и объекты, видимые только правым или только левым глазом (рис. 3.11 и 3.12).


Клиническая классификация бинокулярных функций в естественных и близких к ним условиях представлена в табл. 3.2.

Методы исследования бинокулярного зрения различаются степенью разобщающего (диссоциирующего) действия, более выраженного в цветовом, менее — в поляроидном тесте и в растровых очках. При использовании последних видно окружающее пространство, как в естественных условиях (в отличие от зрения в цветовых очках), а разобщающее действие растров проявляется лишь тонкими, взаимно перпендикулярными световыми полосами, проходящими через общий круглый объект фиксации. Поэтому при исследовании разными методами у одного и того же больного можно выявить одновременное зрение на четырехточечном цветотесте и бинокулярное зрение в растровых очках. Это необходимо помнить при оценке бинокулярного статуса для определения лечебной тактики.

Существуют различные глубинно-глазомерные приборы и стереоскопы, позволяющие определить остроту глубинного и стереоскопического зрения, их пороги (в градусах или линейных величинах). В первых обследуемый должен правильно расположить предъявляемые и смешенные по глубине реальные тесты, во-вторых — определить глубинное размещение тестов по двум смещенным стереопарам. Степень ошибки определяет остроту стереозрения.

Расходящееся содружественное косоглазие по сенсорному статусу — более благоприятная форма заболевания, реже сопровождающаяся амблиопией.

При расходящемся косоглазии бифовеальное слияние чаще бывает сохранным; основные нарушения выражаются в недостаточности конвергенции и аккомодационной способности (особенно механизма относительной аккомодации).



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.