Методы исследования аккомодации

Описание

Аккомодация является функцией центрального зрения. Наблюдения в клинике позволили установить, что объекты, соответствующие остроте зрения 0,1—0,3, не вызывают адекватного изменения аккомодации. Для исследования аккомодации необходимо выбирать тест-объекты, соответствующие остроте зрения 0,7—0,8 для 33 см. Оптимальной при исследовании является яркость фона 4 нит, и время экспозиции тест-объекта должно быть не менее 1 с.

Клинический опыт исследования аккомодации позволяет выделить 3 типа реакций аккомодации.

Во-первых, это быстрое изменение преломляющей силы глаза по типу рефлекса в ответ на предъявление какого-либо стимула.

Во-вторых, это достаточно стойкое напряжение аккомодационного аппарата, которое сохраняется на длительное время. Эта реакция аккомодации протекает по типу изменения тонуса мышц.

В-третьих, исследователи встречаются с флюктуациями аккомодации, которые представляют собой периодические ограниченные колебания преломляющей силы глаза. Их амплитуда и частота могут быть различными.

Показатели абсолютной аккомодации определяют путем исследования области и объема аккомодации с помощью проксиметра.

Исторически проксиметрия является первым методом, который был предложен Дондерсом для исследования аккомодации. Этот метод до настоящего времени остается основным при исследовании аккомодационной способности глаз.

При проведении проксиметрии для определения силы аккомодации используют шкалу передней вершинной рефракции, т.е. положение передней фокальной плоскости. Каждое положение тест-объекта перед глазом отодвигает его изображение за сетчатку (см. рис. 4.2). Возвращение этого изображения на сетчатку происходит только в том случае, если аккомодационный аппарат усиливает преломляющую способность хрусталика. Происходит перенос изображения с гиперметропической установки на эмметропическую (см. рис. 4.3).
Результаты проксиметрии существенно зависят от многих факторов: размера и величины тест-объекта, достаточного его освещения и контраста, точности установки измерительной шкалы перед глазом. При соблюдении стандартных условий измерения проксиметрия является высокоинформативным методом. По положению ближайшей точки ясного видения (в диоптриях) можно достаточно точно определить силу аккомодации.

Значительно сложнее обстоит дело с дальнейшей точкой ясного видения. По определению дальнейшая точка должна отображать состояние покоя аккомодации, т.е. соответствовать величине клинической рефракции глаза. Если при близорукости передний фокус оптической системы глаза находится на конечном расстоянии перед глазом, то при эмметропии передний фокус соответствует бесконечности (5 м и более), а при гиперметропической рефракции вообще находится в отрицательном пространстве. В связи с этим в качестве дальнейшей точки удобно брать величину клинической рефракции. Вычитая из положения ближайшей точки (в диоптриях) клиническую рефракцию, получаем диапазон, в котором действует аккомодация. Эта величина называется объемом аккомодации и отражает способность глаза к увеличению его преломляющей силы. Следует помнить, что объем аккомодации, поскольку отражает увеличение оптической силы, является величиной отрицательной и его можно определить по формуле



где А — объем аккомодации, дптр, Р — положение ближайшей точки ясною видения, дптр; R — клиническая рефракция глаза, дптр.

В 1977 г. С.Л. Шаповалов предложил методику исследования абсолютного объема аккомодации не с учетом клинической рефракции глаза, а путем измерения положения дальнейшей точки ясного видения. Для этого перед глазом пациента помещают положительную редуцирующую линзу (обычно +3,0 дптр), которая перемещает передний фокус глаза на конечное расстояние. Перемещая тест-объект по линейке, определяют положение ближайшей и дальнейшей точек ясного видения. Выражая эти величины в диоптриях, оценивают объем аккомодации. Исследование проводят для каждого глаза отдельно.

Исследование абсолютной аккомодации можно проводить также на приборе АКА-01 (аккомодометр с астоптометром). Прибор представляет собой трубу, в которой с помощью рукоятки можно перемешать тест-объект (тест-объектом служат кольца Дандольта для остроты зрения 0,7 для близи).

Тест-объект максимально приближают к глазу и отодвигают до тех пор, пока пациент увидит направление разрывов в кольцах. Исследование повторяют 3 раза. Средняя величина будет характеризовать положение ближайшей точки ясного видения. Затем тест-объект максимально отодвигают от глаза и начинают придвигать до того момента, когда пациент сможет различить направление разрывов. Средняя величина будет характеризовать дальнейшую точку ясного видения.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Между тест-объектом и глазом пациента можно помещать линзу, которая позволяет измерить положение дальнейшей точки ясного видения не только при миопии, но и при эмметропии и гиперметропии.

На боковой поверхности прибора размещены две диоптрийные шкалы, показывающие положение ближайшей и дальнейшей точек ясного видения (верхняя сикала без данзы, нижняя —с линзой).

Недостаток прибора является то, что можно измерять напряжение аккомодации при положении ближайшей точки ясного видения не более 9,0 дптр, хотя у детей и лиц с близорукостью оно может находиться гораздо ближе.

Нижняя граница нормы объема абсолютной аккомодации в возрасте 6— 7 лет составляет, приблизительно, 7,0 дптр, от 8 до 10 лет — 8,0 дптр, от 11 до 20 лет — 10,0 дптр, от 21 года до 25 лет - 8,0 дптр, от 26 до 30 лет — 6,0 дптр, от 31 года до 35 лет — 5,0 дптр, от 36 до 40 лет — 4,5 дптр, от 41 года до 45 лет — 3,0 дптр, от 46 до 50 лет — 2,0 дптр, от 51 года до 55 лет — 1,5 дптр, ОТ 56 ДО 60 лет — 1,0 дптр, от 61 года до 65 лет — 0,3 дптр.

Исследование относительной аккомодации при проведении аккомодометрии занимает особое место. Если при монокулярном исследовании во время проксиметрии определяют максимальную силу аккомодации (абсолютная аккомодация), то при бинокулярном исследовании — силу аккомодации в условиях взаимодействия между обоими глазами (относительная аккомодация).

При наблюдении за близко расположенными предметами возникает одновременно и напряжение цилиарных мышц, которые регулируют аккомодацию, и напряжений главных мышц, которые обеспечивают конвергенцию глаз. Благодаря постоянному взаимодействию между этими двумя моторными актами развивается прочная связь.

Относительную аккомодацию определяют путем чтения двумя глазами текста 4 (соответствует остроте зрения 0,7 по таблице Головина—Сивцева для близи), расположенного на расстоянии 0,33 м от глаз (угол конвергенции для этого расстояния равен 11° при глазной базе 64 мм). Чтение текста проводят в очковой оправе с полной и точной коррекцией аметропии, обеспечивающие остроту зрения для дали. В оправу вставляют одинаковые для двух глаз очковые линзы нарастающей силы, начиная с 0,5 дптр, с шагом 0,5 дптр. Сначала устанавливают положительные, а затем — отрицательные линзы.

Сила максимальных положительных линз, с которыми возможно чтение текста, укажет на отрицательную часть относительной аккомодации. Применение положительных линз вызывает уменьшение напряжения цилиарной мышцы.

Сила максимальных отрицательных линз, с которыми еще возможно чтение текста, определяет положительную часть относительной аккомодации, Поскольку применение отрицательных линз вызывает дополнительное напряжение цилиарных мышц, эту часть аккомодации называют также запасом или положительным резервом относительной аккомодации. Сумма положительной и отрицательной частей (без учета знака линз) показывает объем относительной аккомодации.

При обследовании детей с миопией особенно важно обращать внимание на уменьшение положительной части (запас, положительный резерв) относительной аккомодации. Уменьшение запаса относительной аккомодации является плохим прогностическим признаком, который указывает на предрасположенность к прогрессированию миопии.

В Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца определены возрастные нормы запаса относительной аккомодации. В возрасте 6—7 лет этот показатель составляет 4,0 дптр, от 8 до 10 лет — 5,0 дптр, от 11 до 20 лет — 7,0 дптр, от 21 года до 25 лет — 4,0 дптр, от 26 до 30 лет — 3,0 дптр, от 31 года до 35 лет — 2,0 дптр, от 36 до 40 лет — 1,0 дптр, от 41 года до 45 лет - 0.

Относительную аккомодацию можно исследовать при разном удалении объекта от глаз, а следовательно, и при разной конвергенции.
На рис. приведено графическое изображение конвергентных установок глаз при исследовании относительной аккомодации при разном удалении объекта от глаз. Общие закономерности таковы: чем больше удален от глаз объект, т.е. меньше угол конвергентной установки, тем больше резерв аккомодации и тем меньше отрицательная (израсходованная) часть аккомодации.

Однако проведение исследования при большом удалении объекта затрудняется тем, что приставление линз возрастающей диоптрийности вызывает не только нечеткость тест-объектов, но и их двоение. Приставление отрицательных линз может сопровождаться перекрестной диплопией, а положительных линз — одноименной диплопией. Эти феномены следует принимать во внимание при проведении исследования. Несмотря на это, диагностическая ценность метола весьма велика и его следует рекомендовать для широкого применения.

Работоспособность аккомодации позволяет судить о ее устойчивости. Способ основан на регистрации флюктуаций аккомодации и устойчивости ее тонуса. Их определяют с помощью эргографии. В течение 5—10 мин испытуемый должен фиксировать тест-объект (расположен в зоне ближайшей или дальнейшей точки ясного видения), который приближают к глазу до момента размывания и удаляют от глаза до момента появления четкого изображения. Перемещения тест-объекта фиксируют на бумажной ленте (эргограмма). Полученные кривые характеризуют работоспособность цилиарной мышцы. По классификации Э.С. Аветисова (1999) различают 4 типа эргографических кривых. Первый тип эргограмм характеризует нормальную работоспособность цилиарной мышцы, остальные — ее постепенное снижение.

Для определения аккомодации не только вблизи, но и вдали предназначен эргометр Волкова—Парпарова— Лопаева. В нем впервые был применен объект, в котором сохраняется постоянство угловым размеров, несмотря на изменения расстояния до глаза, а также имеется возможность менять ориентацию объекта с учетом главных сечений астигматизма.

По данным эргографии рассчитывают показатель утомления (ПУ) для близи:



где а — ближняя, b — ближайшая точки ясного видения, цифровой индекс указывает на время от начала эргометрии, т.е. продолжительность зрительной нагрузки.

ПУ, превышающий 0,2 дптр в минуту, свидетельствует о выраженном зрительном утомлении при выполнении заданной работы.

Оценивать амплитуду аккомодации следует раздельно для зрения вблизи и вдаль, ведя отсчеты в обе стороны от зоны, на которую фокусирован глаз в состоянии физиологического покоя аккомодации.

Амплитуда аккомодации зависит от возраста. Аккомодация обладает способностью к флюктуациям амплитуды. Это следует рассматривать как вариации тонического напряжения, свойственные любой двигательной системе организма.

При подборе корригирующих очков для постоянного ношения нужно стремиться переместить с помощью линз оптическую установку неаккомодирующего глаза в зону, удаленную от него на 1,5—2,5 м. Исходя из такой установки в подобранных очках создаются благоприятные условия для активности аккомодации и вблизи, и вдали. В случае недостаточной активности аккомодации в каком-либо из направлений приходится подбирать специальные очки только для близи или только для дали, но и в этом случае чем сильнее стекло, выбранное из равно улучшающих зрение, тем меньше глубина поля четкого видения в очках.

Лазерная аккомодометрия, так же как и лазерная рефрактометрия, основана на феномене нейтрализации преломляющей силы глаза. Интерференционные зерна спекла, которые образуются на глазном дне, представляют метки лучей пучков когерентного света, отраженного от матового экрана. Если изображения зерен спекла на глазном дне находятся на уровне фокальной плоскости системы, то они при сдвиге спекла, остаются неподвижными. Если фокальная плоскость образуется перед сетчаткой, то будет казаться, что зерна двигаются в направлении , противоположном движению пучка света. И наоборот, при образовании фокальной плоскости за сетчаткой возникает стробоскопическая иллюзия движения интерференционных зерен в сторону сдвига пучка лучей. Приставляя к глазу линзы, добиваются переноса фокальной плоскости на сетчатку и тем самым прекращают кажущееся движение спекла. Знак и сила приставленной линзы сразу дадут нам информацию о положении задней фокальной плоскости в диоптриях.

Метод совершенно аналогичен способу нейтрализации преломляющей силы линзы, величину которой необходимо определить. Этот способ хорошо известен офтальмологам. Любая линза при сдвиге дает ощущение движения окружающих предметов, но если к ней приложить стекло противоположного знака и такой же силы, как и определяемая линза, то движение прекращается. Точность измерения таким методом достаточно высокая: 0,2 дптр.

Зная 2 величины в формуле Аббе: положение передней фокальной плоскости (А, дптр) и задней фокальной плокости (В, дптр), можно легко определитъ преломляющую силу оптической системы глаза: Д = Д₁ + Д₂ = В — А.

Преломляющую силу глаза можно определить и другим способом. Когда спекл устанавливают на удалении 5 м и более, пучки лучей света становятся параллельными и положение задней фокальной плоскости соответствует преломляющей силе глаза, которую мы называем клинической рефракцией (Д ₁).

Величина Д₁ в соответствии с формулой Аббе будет всегда одинаковой на любом расстоянии, будь то удаление спекла от глаза на 10 см или на 4 м. Общая величина Д может меняться только при включении аккомодации, которая может усиливать преломляющую способность глаза (Д₂). Рефракция Д₁ будет зависеть от расстояния, на котором предъявляется с пекл. Разница Д - Д₁ определяет затраты аккомодации для конкретного расстояния или тоническую реакцию аккомодации.

В большинстве методик, предложенных для измерения аккомодации, гестом для получения реакции аккомодации служат знаки, соответствующие высокой остроте зрения. Исследование аккомодации с помощью лазерного спекла основано на другом принципе: остановке движения зернистости, которая происходит при фокусировке лазерного света на сетчатке.

Лазерная аккомодометрия позволяет получить не кратковременное напряжение аккомодации, которое подобно быстрым физическим сокращениям скелетных мышц, а длительное, стойкое напряжение аккомодации на заданном расстоянии, т.е. определяется реакция тонического напряжения цилиарной мышцы.

Поскольку лазерная аккомодометрия не требует высокого интеллекта и высокой остроты зрения, исследование можно проводить даже у детей младшего возраста. Эти методики применимы при проведении специальных исследований аккомодации на рабочих местах пользователей компьютерами. Лазерная аккомодометрия позволяет получить важную информацию о состоянии аккомодационного аппарата пациента:

1. Определить соответствие затрат аккомодации расстоянию, на котором расположен спекл, по величине тонической реакции аккомодации.
   
   
2. Определить особенности реакций аккомодации при гиперметропии, различных формах миопии и астигматизме.
   
   
3. Определить возрастные особенности работы аккомодации для назначения оптической коррекции, в том числе пресбиопической.
   
   
4. Определить разницу между монокулярным и бинокулярным тонусом аккомодации. Особенности реакции аккомодации имеют существенное значение для оценки состояния одновременного и бинокулярного зрения.
   
   
5. Изучить состояние аккомодации при параличах, парезах и спастических состояниях аккомодации, пресбиопии и аккомодационной астенопии.
   

Об информативности лазерной аккомодометрии свидетельствуют результаты исследований Т.Ш. Сванидзе (1989), под наблюдением которой находился 181 человек (356 глаз), из них 81 пилот гражданской авиаций (159 глаз) и 100 школьников, проживающих в Тбилиси (197 глаз).

Положение задней фокальной плоскости определяли при установке спекла на расстоянии 5,1 и 0,33 м от глаз. В табл. 4.4 и на рис. 4.5, а представлены результаты исследования ДЛЯ расстояния 5 и 0,33 м.


У взрослых пациентов (пилоты) клиническая рефракция, считавшаяся эмметропической, при лазерной рефрактометрии оказалась гиперметропической. Следует отметить, что в возрасте от 8 до 30 лет затраты аккомодации для расстояния 0,33 м в среднем на 1,0 дптр меньше, чем расчетная величина (3,0 дптр). Это означает, что тонус аккомодации у детей и молодых людей с эмметропической рефракцией при работе вблизи снижен.

При положении объекта на расстоянии 33 см от глаз аккомодация устанавливается на расстояние около 50 см.

В табл. 4.5 и на рис. 4.5, б представлены результаты лазерной аккомодометрии у лиц разного возраста, имеющих миопию слабой степени.

Видно, что для всех возрастов затраты аккомодации для расстояния 0,33 м приблизительно одинаковы и близки к расчетным данным. Наблюдается удивительно точная оптическая установка зрительной системы в соответствии с расстоянием, на котором расположен объект. По-видимому, тоническое напряжение аккомодации при слабой миопии имеет адаптивный характер.

При математической обработке полученных данных коэффициент вариации при миопии почти у всех детей увеличивается вдвое, что свидетельствует о вариабельности тонуса аккомодации. Затраты аккомодации могут изменяться в широких пределах: от почти полного подавления аккомодации до несоразмерно высокого тонуса аккомодации.

При миопии средней и высокой степени средняя величина затрат аккомодации прогрессивно снижается, коэффициент вариации от группы к группе увеличивается.

Автоматическая аккомодометрия.

Автоматический акком одограф АА-2000 фирмы «Nidek» (Япония) позволяет определить аккомодацию глаза. Измерение производят в диапазоне от —8,0до +10,0дптр. Прибор работает в двух режимах: позволяет определять быстрый аккомодационный ответ и оценивать аккомодационное слежение.

При первом режиме для определения быстрого аккомодационного ответа пациент наблюдает движущийся стимул. Величина стимула может выбираться любой в диапазоне от -0,5 до -8,0 дптр (например, -3,0 дптр).

Скорость движения стимула задавалась определенной программой, т.е. вначале в течение 5 с стимул находился далеко, приближаясь к дальнейшей точке ясного видения. Затем в течение 5 с стимул быстро перемещался к глазу на среднее расстояние ближайшей точки ясного видения и удалялся в течение 5 с в направлении к дальнейшей точке ясного видения. Происходила быстрая стимуляция аккомодации. При этом определялось изменение рефракции глаза. Результаты измерений отображались на мониторе компьютера в виде двух кривых, одна из которых изображала траекторию движения стимула во времени, другая — траекторию ответного изменения рефракции (амплитуды и времени). Исследование повторяли трижды, чтобы получить более достоверные данные.

При правильном аккомодационном ответе величина ответной амплитуды аккомодации обычно ниже заданной амплитуды стимула. Принято считать, что она должна быть не ниже 25 % от заданной.

Существует определенное время запаздывания ответа, в норме составляющее не более 0,5 с. Фаза релаксации также несколько запаздывает, т.е. стимул уже не действует, а аккомодационный ответ еще сохраняется.

В норме быстрый аккомодационный ответ регистрируется в виде кривой со следующими показателями: Время запаздывания не более 0,5 ± 0,11 с, время ответа 1,5 ±0,13 с, минимальная ответная амплитуда аккомодации не менее 2,75 ± 0,12дптр. Такая аккомодационная реакция встречается при быстром переводе взгляда от одной точки к другой (на разном расстоянии от глаз).

Второй режим работы аккомодографа — определение аккомодационного слежения. При определении этого показателя учитывают абсолютный объем аккомодации, определяемый по возрастным нормам, а также скорость движения стимула. Прибор позволяет применять разную скорость движения стимула: 0,25 дптр/с и более.

Стимул движется плавно от дальнейшей точки ясного видения к ближайшей, а затем так же постепенно стимул удаляется от ближайшей точки ясного видения к дальнейшей.

В норме аккомодационное слежение отображается кривой, имеющей трапециевидную форму, восходящая часть которой отстает от стимула на 0,75 + 0,15 с по времени и на 0,5 + ± 0,03 дптр по амплитуде, горизонтальная часть (площадка устойчивости) отстает от стимула на 1,0 + 0,25 дптр, Нисходящая часть упреждает стимул на 0,5 ±0,12 с по времени и на 0,31 ± ± 0,2 дптр по амплитуде (рис. 4.6).




Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.