Электроретинография в педиатрии

Описание

Электрофизиологические исследования в педиатрии играют очень важную роль, особенно в нейроофтальмологии, для решения вопроса о локализации патологического процесса в сетчатке или зрительном нерве, зрительном пути выше хиазмы или зрительных центрах и вышестоящих отделах.

Регистрация ЭРГ возможна у новорожденных и маленьких детей, однако необходимо принимать во внимание анатомию глаз новорожденных и различные ограничения, возникающие при контактах с ребенком в процессе исследования.

Седативные средства и анестезия. Большинство детей можно обследовать без седативной терапии или анестезии. Местная анестезия необходима при использовании электродов, вмонтированных в контактные линзы. В процессе обследования детей при необходимости нужно успокоить или посадить на колени матери, легковозбудимым детям рекомендовать седативные средства. В этом случае следует руководствоваться наличием факторов риска и показаний к медицинским исследованиям и мониторингу.

ЭРГ у детей регистрируют под общей анестезией лишь в том случае, если это исследование крайне необходимо, поскольку анестезия может значительно изменить биоэлектрический ответ. Однако влияние на амплитуду и форму ЭРГ седативных препаратов, быстрой или легкой анестезии можно не учитывать при анализе ЭРГ, так как они у детей очень вариабельны.

Электроды. Электроды в контактной линзе могут быть использованы при обследовании детей раннего возраста, хотя при этом необходимо учитывать их величину соответственно модели электрода, форму лица и другие особенности для минимизации корнеальной и психологической травмы. Существует немного электродов, монтируемых в контактные линзы, а также кожных электродов, которые могли бы быть использованы для регистрации ЭРГ у детей, поскольку одни из них вызывают значительный дискомфорт и провоцируют движение глаз, при применении других регистрируют маленькие сигналы и отмечается преобладание электрического шума или артефактов над полезным сигналом. Один из вариантов электродов, удобных для использования у детей, — DTL, который представляет собой тончайшие серебряные нити, складываемые в нижний свод конъюнктивы. Для обеспечения лучшего контакта с глазным яблоком по предложению L.Brown используют метилцеллюлозу, которая утяжеляет этот волосковый электрод, в результате чего облегчается его наложение и уменьшается ощущение инородного тела при закладывании эле юрода в нижний конъюнктивальный свод. Удобна и контактная линза Henkes.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Поражения палочковой и колбочковой систем могут быть установлены и при использовании кожных электродов, которые лучше накладывать у края века на 1 см ниже края века. При одновременной записи ЭРГ и ЗВИ референтный электрод может быть общим и его накладывают в позиции Fz. При регистрации ЭРГ с помощью кожных электродов амплитуда Ь-волны у детей старше 6 лет без заболеваний сетчатки может равняться 25 мкВ, у детей в возрасте 1 мес ЭРГ широкая, и ее амплитуда составляет меньше половины амплитуды b-волны взрослых (10 мкВ). Большой разброс показателей ЭРГ при смещении конъюнктивальных и роговичных электродов обусловливает необходимость использования специальных приспособлений для контроля за положением электродов и предотвращения артефактов.

Кожные электроды без анестезии удобно использовать при одновременной записи ЭРГ и ЗВП, которая позволяет определить локализацию поражения, дифференцировать палочковые и колбочковые дисфункции, что очень важно у детей раннего возраста.

Нормальные величины ЭРГ у детей. ЭРГ изменяется в течение периода новорожденности и младенчества, поэтому интерпретировать результаты исследования у детей этого возраста необходимо с большой осторожностью. ЭРГ у детей идеально сравнивать с нормальными биоэлектрическими ответами, зарегистрированными у детей того же возраста уже при небольшом количестве данных. Поскольку из-за движений глаз и недостаточной фиксации взора амплитуда и форма ЭРГ очень вариабельны, рекомендуется регистрировать несколько вариантов каждого ответа для подтверждения воспроизводимости результатов с последующим выбором лучших из повторных ответов. В процессе исследования «стандартный» протокол можно сократить, если данные, необходимые для установления диагноза, получены уже после первого исследования, например регистрации максимальной ЭРГ. Описание и результаты анализа ЭРГ необходимо сопоставить с клиническими данными.

Регистрация ЭРГ при медикаментозном мидриазе, как рекомендуют Стандарты ІБСБУ, у детей необязательна, поскольку из условиях темновой адаптации зрачки у детей достаточно широкие. Если величин;: у обследуемого ребенка больше 3 мм, то амплитуды Ь-волны максимальных, смешанных (палочково/колбочковых) ЭРГ, зарегистрированных в условиях медикаментозного мидриаза и без такового, сходны (отличаются на 15 %). Каждая лаборатория должна иметь норму компонентов ЭРГ, регистрируемой на используемом в ней оборудовании. Необходимо учитывать возраст и пол обследуемых, которые влияют на параметры нормативов, межокулярные различия между двумя глазами у одного индивидуума. При анализе ЭРГ рекомендуется применять не общепринятую статистическую обработку, а рассчитывать медиану и перцентиль от распределения обследованного ряда.

В каждой лаборатории устанавливают отклонение, в какую сторону считать негативным и позитивным. Для сравнения должны быть обозначены границы нормальных компонентов ЭРГ.

Зрительная система новорожденных на уровне сетчатки, наружных коленчатых тел и зрительной коры продолжает развиваться, что обусловливает значительные различия ЗВКП у детей, и в связи с этим возникают трудности при интерпретации показателей ЗВП в случае возникновения подозрений на патологическое состояние зрительной и нервной систем. К настоящему времени известно, что по мере фазового развития зрительной системы изменяются и паттерн-ЭРГ, и паттерн-ЗВКП.

Сетчатка начинает развиваться к 22-й неделе аттестации. К рождению ребенка макула остается неразвитой в связи с миграцией клеток внутренних слоев до 15 мес. Если до рождения диаметр фовеа больше 1000 мкм, то после рождения он начинает прогрессивно уменьшаться в результате миграции колбочек к центру, достигая к 45 мес 650—700 мкм. Диаметр колбочек в фовеа на 5-й день жизни 7,5 мкм, а к 45-му месяцу 2,5 мкм. К этому времени развиваются как наружные сегменты, таки базальные аксоны. Следствием удлинения и миграции колбочек является изменение плотности их расположения в фовеа от 18 колбочек в 100 мкм на 1-Й неделе жизни до 42 у взрослых. Однако к 45 мес плотность колбочек составляет 1,2 их плотности у взрослых. Полное нормальное развитие макулы наблюдается после 4 лет.

Процесс миелинизации зрительного пути начинается в 32 нед гестации, в 7 мес жизни наблюдается миелинизация волокон зрительного нерва, которая завершается к 2 годам. Миелинизация геникулокалькариновых путей происходит быстро до 4 мес, а затем замедляется. В других структурах экстрастриарных зрительных областей, интеркортикальных нейронах этот процесс более длительный и продолжается до среднего детского возраста. Наружные коленчатые тела начинают развиваться к 22—25 нед гестации. Максимальное развитие этой области отмечается к 4—6 мес после рождения и завершается к первому году жизни.

Структура зрительной коры развивается до 11 лет, а метаболизм в ней — до 18 лет. Наибольшая плотность синапсов отмечается между 8 мес и 2 годами, после чего она уменьшается, достигая уровня, наблюдающегося у взрослых к И годам и позднее. Это важно знать во избежание ошибок при интерпретации ЭРГ и ЗВП, так как связь последних с макулярной областью очевидна.

От периода новорожденности и до школьного детского возраста интенсивно развиваются типичные волны паттерн-ЗВП, латентность их компонентов уменьшается, амплитуда увеличивается. В первые несколько месяцев жизни латентность паттерн-ЗВП уменьшается настолько, что латентность компонента РЮО достигает таковой у взрослых: на шахматные квадранты больших размеров в возрасте от 4 мес до 2 лет, на маленькие квадранты — от 5 мес до 9 лет, на шахматный квадрант размером 50' — к 18 годам. В связи с этим в клинической практике важно учитывать, что в школьном возрасте высшая граница латентности компонента Р100 больше, а амплитуда выше, чем у взрослых. Изменения паттерн-ЭРГ у младенцев могут быть обусловлены развитием макулы, в то время как в школьном возрасте они уже не могут быть связаны с морфологическим субстратом. У младенцев быстрое укорочение латентности может отражать миелинизацию зрительного пути.

Волны паттерн-ЗВП изменяются по мере созревания зрительной коры до 18 лет и зависят от метаболизма и структуры тканей. Так, при зрелой активности коры паттерн- ЗВП на onset-стимул изменяется от единичной позитивной волны, наблюдаемой в 8-летнем возрасте, к негативно-позитивному комплексу в 16 лет. Появление ранней позитивной волны в период от 9 до 16 лет обусловлено биоэлектрической активностью экстрастриарной коры.

У школьников более выражен парамакулярный компонент N105, по мере созревания макулы он снижается. При интерпретации паттерн-ЗВП важна выраженность парамакулярных волн, имеющих W-форму, которая является нормальным физиологическим вариантом, а не патологическим, связанным с дефектом, центрального поля зрения или повреждением макулярных волокон.

Магноцеллюлярная система достигает зрелости к 5 годам, развитие парвоцеллюлярной системы к: этому возрасту еще не завершается. В связи с этим выделяют две фазы развития onset-ЗВП: фазу быстрого увеличения в период от рождения до 6 мес и медленную фазу, продолжающуюся до пубертатного возраста. Важно отметить, что электрофизиологические изменения, связанные с развитием макулярной области и вышестоящих отделов, происходят до зрелого возраста и в педиатрической практике при анализе ЭРГ и ЗВП необходимо учитывать степень созревания зрительных путей. Таким образом, электрофизиологические параметры у детей отражу, ют не только патологические процессы, но также процессы развития зри тельной системы, которые очень важно дифференцировать в раннем детском возрасте. Так, в первые 6 нед жизни латентность компонента Р100 ЗВП на реверсивный паттерн составляет 150—250 мс и лучше определяется при частоте стимуляции 1 Гц и увеличении периода разверстки ДО 500 мс.

Дифференциальную диагностику заболеваний сетчатки и зрительного нерва облегчает сопоставление ЭРГ и ЗВП. Значительное (более 130 мс) увеличение латентности Р100 и снижение амплитуды ЗВП при сохранных общей и локальной ЭРГ указывает на поражение зрительного нерва. Заболевания макулярной области, как правило, сопровождаются снижением локальной ЭРГ и изменением амплитудно-временных параметров ЗВП, при этом общая ЭРГ может оставаться нормальной.

Рекомендуется также одновременная регистрация ЭРГ и ЗВП на реверсию паттерна, при которой возможно определение ретинокортикального времени, т.е. времени между активацией структур сетчатки и приходом сигнала в зрительную кору. Одновременная регистрация ЭРГ и ЗВП приобретает особое значение при определении локализации патологического процесса. Увеличение латентноста Ь-волны в паттерн-ЭРГ и компонента Р100 ЗВП при сохранном ретанокортикальном времени характерно для поражений макулярной области. Увеличение ретинокортикального времени при сохранной паттерн-ЭРГ и увеличение временных параметров ЗВП указывают на демиелинизацию зрительного нерва. При грубых поражениях иксонов с ретроградной дегенерацией волокон зрительного нерва может наблюдаться значительное снижение амплитуды или отсутствие паттерн- ЭРГ в сочетании с изменениями ЗВП. ;)тот метод не обладает нозологической специфичностью, он может быть использован для определения и уточнения уровня и степени поражения ретинокортикального пути при различных заболеваниях органа зрения. Определенную роль в дифференциальной диагностике заболеваний зрительного пути играют другие методы, такие как флюоресцентная ангиография, ультразвуковые исследования, сканирующая лазерная офтальмоскопия, оптическая когерентная томография, КТ и МРТ.




Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.