Основы терапии болезней глаз (Часть 2)

Описание

↑ Совместимость и побочное действие лекарств.

Огромное количество медикаментов различного действия, которыми располагает современная медицина, появление новых средств и препаратов затрудняют рациональное их использование. Ориентирование в порожденном «фармакологическим взрывом» многообразии лекарств, выбор наилучшего из них для того или иного больного часто настолько сложен, что за рубежом стали говорить о терапевтических или «лекарственных джунглях», в которых может заблудиться врач.

В Советском Союзе отсутствие конкуренции фармацевтических фирм и строгий контроль выпуска лекарств снижают остроту данной проблемы. Тем не менее, она существует, и ее нельзя игнорировать. От врачей требуется знание фармакологических особенностей назначаемых больным препаратов, их физико-химических свойств, положительных и отрицательных качеств и возможностей их совмещения с другими лечебными средствами. Последнее особенно важно потому, что при лечении редко ограничиваются одним медикаментом.

Обычно назначают несколько лекарственных средств. Комбинирование их не только усиливает терапевтический эффект, по и повышает риск их нежелательного (побочного) действия. Многие врачи стремятся применять как можно больше лечебных средств, видя в этом наилучший путь к исцелению больных, и забывают, что «в нашей практике самой старой и нередкой ошибкой является полипрагмазия.

В распоряжении офтальмологов масса лечебных средств, часто комбинированных, с содержанием в одном лекарстве ряда действующих веществ, много методов аппликации этих средств, но недостаточно данных о том, насколько все эти вещества совместимы друг с другом и с препаратами, применяемыми для лечения общих заболеваний, как суммируется и проявляется их действие на глаза и на организм.

Даже то, что известно, не всегда учитывается при лечении больных. Данные вопросы особенно важны потому, что какими бы путями введения ни пользовались офтальмологи, они, как указывалось выше, стремятся применять полные, нередко максимальные дозы лекарств. Распространяясь по кровеносным путям, эти средства не только действуют на больной глаз, но так или иначе влияют на многие органы и системы организма.

Далеко не всегда такое влияние оказывается безвредным и не оставляет следов. Проблема совместимости и побочного действия лекарств весьма актуальна для офтальмологии.

Несовместимость медикаментов может быть физической, химической и фармакологической. При физической несовместимости применяемые вещества ухудшают растворимость друг друга либо коагулируют, адсорбируют одно другое, иногда даже становятся ядовитыми. Химическая несовместимость выражается в реакциях, в которые вступают лекарства полностью либо их ингредиенты и которые ухудшают, извращают лечебное действие. Могут образовываться ядовитые соединения.

Чаще других наблюдается фармакологическая или фармакодинамическая несовместимость, проявляющаяся ослаблением или извращением действия одного лекарства другим в силу их функционального и другого антагонизма.

Стремясь получить наилучший лечебный эффект при заболеваниях вспомогательного аппарата и переднего отрезка глазного яблока, офтальмологи часто комбинируют назначаемые местно бактерицидные и другие препараты, считая, что при этом усиливается их действие. Правильность такого представления была проверена В. Т. Парамеем (1967).

Методом дисков па культурах микробов он исследовал различные сочетания сульфацил-натрия, колларгола, этакридина лактата, "..."а, цинка сульфата, синтомицина, пенициллина и стрептомицина в дозах, обычных для местного применения в глазной практике. В 15из 28 сочетаний (по два препарата) отмечено не повышение, а ослабление лечебного действия входящих в комплекс ингредиентов.

Больше других ухудшают действие различных лекарств и хуже «работают в содружестве» цинка сульфат и синтомицин. Неблагоприятными оказались также сочетания "..."а с колларголом, сульфацил-натрия с колларголом и т. п.

Особую значимость лекарственная совместимость и побочное действие лекарств приобретают при общем лечении. Проблема столь важна для всей медицины, что породила значительную, все увеличивающуюся литературу и привела к созданию специального органа — Всесоюзного центра по изучению побочного действия лекарств при Министерстве здравоохранения СССР.

Во всей своей полноте указанная проблема относится к офтальмологии. Назначаются ли те или иные лекарства для лечения болезни глаза, используют ли их при обусловливающих эти болезни или при сопутствующих им общих заболеваниях, преследуется ли цель укрепления организма и повышения его защитных реакций, всегда исключительно важно рациональное комбинирование медикаментов, максимально возможное предупреждение их несовместимости во всех ее разновидностях.

Для решения этих трудных задач офтальмологи используют данные клинической фармакологии, общих клинических дисциплин, собственных исследований и наблюдений. В практической работе выбор и комбинирование многих лекарств облегчают справочники по офтальмологии, изданные под редакцией А. В. Рославцева и Э. С. Аветисова с соавторами (1967, 1978), в которых содержатся таблицы несовместимости лекарственных средств и таблицы эффективности сочетаний различных препаратов, в основном антибиотиков.

Эти таблицы вместе с лекарственными справочниками и наставлениями, особенно к новым препаратам, всегда должны быть под рукой лечащего врача-окулиста.

В дополнение к указанным таблицам приводим данные о несовместимости и побочном действии применяемых офтальмологами медикаментов.

↑ Антибиотики.

Пенициллины во всех их разновидностях несовместимы с левомицетином, мицерином, стрептомицином, террамицином, тетрациклином, неомицином, солями тяжелых металлов, щелочами, спиртами, глицерином, окислителями и препаратами йода. Снижается или утрачивается активность стрептомицина либо активность применяемых вместе с ним витамина В₁, глюкозы, лобелипа, неомицина, цититопа и не может применяться вместе с щелочами, кислотами, солями серебра и окислителями.

Для комбинированной терапии антибиотиками, оцениваемой в целом положительно, пригодны далеко не все препараты. Их нерациональные сочетания в силу фармакологической несовместимости могут оказывать токсическое действие. Например, свойственный стрептомицину ототоксический эффект усиливается и при сочетании этого антибиотика с неомицинами (неомицин, колимицин, фрамицин, мономицин), может привести к необратимым изменениям слуховых нервов. Сочетание любых антибиотиков со снотворными и жаропонижающими средствами и с кортизоном снижает иммунитет.

Применяемые вместе пенициллин и левомицетин, левомицетин и хлортетрациклин ослабляют действие друг друга. Комбинация стрептомицина и пенициллина в больших дозах (например, при лечении симпатической офтальмии), при которой суммируется токсическое действие этих веществ на миокард, сугубо отрицательно отражается на его сократительной способности.

При патологии печени стрептомицин с тетрациклином могут вызвать ее жировую инфильтрацию. Результатом комбинации пенициллина и мицерина может быть тромбофлебит вследствие патологического повышения свертываемости крови. Эритромицин хуже действует в присутствии пенициллина и тетрациклина.

Повышенная «аллергентность» пенициллина и токсичность других применяемых много лет антибиотиков, привыкание к ним микробов, а также стремление к максимально возможному повышению антибактериального эффекта привели к созданию большого количества антибиотических средств второго и третьего поколения.

Из пенициллинов наиболее положительно в настоящее время оцениваются полусинтегические пенициллиназоустойчивые метициллин, оксациллип и диклоксациллин, которые действуют на устойчивые формы микробов, включая стафилококки, и редко вызывают аллергические реакции. Более широким спектром действия обладают также полусинтетические ампициллин, ампиокс, карбенциллин и др.

Назначение же бензопенициллина требует обязательной предварительной проверки того, насколько чувствительны к нему возбудители болезни у данного больного.

Больным с плохим аллергическим анамнезом рекомендуют по тем же показаниям, что для бензилпенициллина, цефалоспориновые полусинтетические антибиотики, в частности цефалоридин (цепорин или цефазолин (кефзол). Все чаще эти антибиотики предпочитают назначать также больным, не страдающим аллергией к пенициллинам.

Дигидрострептомицин, дигидрострептомицин-паскат (с ПАСК), димицин (смесь дигидрострептомицина и стрептомицина), стрептомицин-хлоркальциевый комплекс составляют группу стрептомиципов. Она показана преимущественно при лечении туберкулеза, в том числе туберкулезных поражений глаз. При лечении тетрациклинами меньше побочных явлений дают их полусиитетические препараты пролонгированного действия: метациклин и диоксициклин, а также комбинированные формы — олететрии, олеморфоциклии. По показаниям применяют парентерально глюкоциклин и морфоциклин.

Для воздействия на устойчивые штаммы микробов рекомендуются антибиотики резерва, к которым относятся прежде всего макролиды эритромицин и олеандомицин (в настоящее время, кроме лекарственных форм для приема внутрь, имеются формы парентерального введения в виде аскорбатов и фосфатов эритромицина), а также комбинированные препараты олеандомицина с тетрациклином (олететрин, сигмамицин, тетраолеан) и эритромицина с тетрациклином (адимицин). Близок к макролидам и может быть использован при лечении стафилококковых болезней, в том числе септических, линкомицин.

Значительной токсичностью отличаются антибиотики аминогликозидной группы: неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин. Их назначение возможно только при исключении ряда противопоказаний и под строгим контролем. Из названных аминогликозидов наибольшее значение в наше время имеет гентамицин, широко используемый для борьбы с гнойной инфекцией. Другие же препараты назначают реже. Мономицин Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения СССР разрешается применять лишь для лечения кожного лейшманиоза.

↑ Сульфаниламиды.

Назначение сульфаниламидных препаратов обычного и пролонгированного действия служит противопоказанием к одновременному применению препаратов, содержащих серу, а также амидопирина, ПАСК, аминазина, метилурацила, бутадиена, левомицетина, поскольку все эти препараты отрицательно действуют на формулу белой крови, а вместе с сульфаниламидами повышают опасность агранулоцитоза.

Важно также помнить, что сульфацил-натрий разрушает пенициллин и осаждает в растворе дикаин. При лечении сульфаниламидами предпочтительнее применять препараты пролонгированного действия. Давая выраженный антибактериальный эффект, они реже вызывают лекарственную болезнь. Весьма активны, малотоксичны и удобны для приема сверхпролонгированные сульфаниламиды: сульфален (келфизин), сульфадоксин (феназил) и др.

По-видимому, могут быть полезны пока недостаточно апробированные в офтальмологии бактерицидные комбинированные сульфаниламидные препараты типа септрина (бактрим, он же бисептол, сулметролим) и потесептила (триметоприм+сульфадимезин) и др.

↑ Антикоагулянты.

Назначение антикоагулянтов при глазных тромбоэмболических процессах требует большой осторожности и проводится под контролем гемостазиограммы. Эти сильнейшие лекарственные средства несовместимы со многими медикаментами. Фармакологи не разрешают применять их, например, вместе с салицилатами, мисклероном (клофибрайт), хинидином, которые повышают опасность кровотечений. Эти же препараты, а также парацетамол, неомицин, стероиды удлиняют протромбиновое время, а аскорбиновая кислота сокращает его.

Врач должен иметь в виду, что многие фармакологические средства, но относящиеся к антикоагулянтам, также влияют на свертываемость крови, причем одни из них увеличивают ее, другие уменьшают. Например, свертываемость крови повышают гипертонические растворы хлорида натрия (6—10%), магния сульфата (25%), глюкозы (40%), кальция хлорида (5—10%), а также диуретин, наперстянка, пенициллины, прогестерон, ртутные диуретики, стрептомицин, эуфиллин, снижают — ацетилсалициловая кислота, инсулин, натрия салицилат, сульфаниламиды, фосфор, хинин. Эти же препараты вызывают гипопротромбинемию. Многие средства в этом направлении не изучены.

↑ Глюкокортикоиды (кортикостероиды)

весьма популярны при лечении глазных болезней. Они заслуженно считаются сильными противовоспалительными, десенсибилизирующими и иммунодепрессивными средствами. Однако уже местное применение этих лекарств, не требующее больших доз, может давать нежелательные побочные эффекты. Офтальмологам известно замедление регенерационных процессов в глазу, ухудшение течения и более частое проявление его вирусных (герпетических) заболеваний, образование помутнений в хрусталике под влиянием стероидов. Описаны также трофические поражения роговицы, мидриаз, птоз, расстройства аккомодации, помутнения стекловидного тела, застойные диски, аллергические реакции в виде конъюнктивита и поверхностного кератита.

Полной прямой зависимости развития указанных побочных реакций и осложнений от препаратов, длительности их применения, доз, возраста, пола, характера заболеваний при лечении кортикостероидами нет. Одни больные хорошо переносят лечение, проводимое годами, нередко принимая лекарства в больших дозах, у других же отрицательные явления возникают через 3—4 нед при использовании средних доз.

Тем не менее значительно больше побочных реакций дают естественные глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон), причем осложнения наступают тем чаще, чем выше дозы и длительнее применение этих средств.

Значительно лучше переносят больные современные синтетические препараты среднего (триамциполоп, предххизолон, преднизон, метшшредпизолоп), длительного (дексаметааоп, бетаметазон, параметазон) и пролонгированного действия (кепалог). Однако следует учитывать их особенности. Так, противовоспалительный эффект триамцинолопа в 1 1/2—2 раза выше, чем предпизолопа, поэтому его молено назначать больным с высоким артериальным давлепием, нарушениями углеводного обмена и пожилым людям.

Преднизон и предиизолоп меньше, чем кортизон и гидрокортизон, влияют на артериальное давление, электролитпый обмен, задержку жидкостей, но обладают повышенным ульцерогенным действием, в связи с чем не показаны больным гиперацидным гастритом и язвенной болезнью желудка.

Дексаметазон, противовоспалительный эффект которого в 4— 10 раз выше, чем преднизолона, оказывает действие, в 30 раз превышающее действие последнего на кору надпочечников, поэтому должен назначаться короткими курсами и под контролем функционального состояния этой коры. Отмена препарата возможна только при медленном снижении его доз до минимальных.

Параметазон и особенно кеналог, одна инъекция которого действует в течение 1/2—1 мес, в силу их лучшей переносимости показаны для длительного применения при хронических заболеваниях и могут назначаться (кеналог) даже амбулаторно.

Отрицательное действие гормонов уменьшают диета, а также некоторые лекарственные препараты. Для применения внутрь, как правило, требуются меньшие дозы, чем при парентеральном введении. При лечении болезней глаза первый путь предпочтительнее второго.

Отмеченные выше особенности современных кортикостероидных препаратов позволяют в нужных случаях с большой пользой назначать их больным сахарным диабетем, ожирением, пептическими язвами желудка, а также больным старше 60 лет и беременным, хотя все эти болезни и состояния считались противопоказаниями к гормонотерапии.

«Важно правильно выбрать препарат, определить наиболее рациональный метод и время введения гормона с одновременным введением препаратов, нейтрализующих побочное действие кортикостероидов». Однако в указанных случаях дозы препаратов должны быть снижены на 25—30%. Для большинства больных достаточны средние дозы глюкокортикостероидов; лишь по особым показаниям их можно повышать до максимальных.

Длительность гормонотерапии глазных болезней, как правило, должна быть небольшой: курсы от 10 до 25—30 дней, реже 1/2 — 2мес. Доза наиболее высока в первые 2—8дней лечения и постепенно снижается в последующие дни. Например, дозу дексаметазона нужно снижать по 1/4таблетки, преднизолона — по 1/2— 1таблетке каждые 2—4 дня.

При отдельных хронических заболеваниях глаза или затрагивающих орган зрения общих страданиях (болезни Стилла, Фелти, ревматизм и др.) требуются более длительные курсы гормонотерапии, для которых более пригодны глюкокортикостероиды длительного и пролонгированного действия.

↑ Витаминотерапия

нашла широкое распространение в офтальмологии. Считая витамины безопасными, по полезными средствами, окулисты нередко прописывают их по принципу «вреда не будет» в различных сочетаниях многим больным, используя местные, пероральный и парентеральный пути введения. Последний путь часто предпочитают, без достаточных оснований оценивая его как наиболее действенный. «Даже эти препараты мы часто инъецируем, хотя почти все они легко всасываются в кишечнике».

В действительности биологическая активность витаминов столь велика, что они далеко не безразличны для организма, при нерациональных сочетаниях могут быть несовместимы друг с другом либо с другими медикамеитами (табл. 2).

Если учесть, что витамин РР жизненно необходим для центральной нервной, сердечнососудистой систем и желудочно-кишечного тракта, витамины С, D, Е, К имеют непосредственное отношение к свертываемости крови, фолиевая кислота регулирует гемопоэз и т. д., то становится ясно, насколько важно применение витаминов без передозировки и в правильных сочетаниях. Наиболее рациональными из них признаются отечественные поливитамины «Декамевит», «Геротон», а также В-комплекс, выпускаемый в Польской Народной Республике.

Проведение витаминотерапии в комплексе с другими медикаментами также требует осмотрительности. Так, витамин А снижает гипотензивное действие симпатолитиков, витамин В₁ несовместим с танином, стрихнином, хинином, витамин В₁₂— с солями тяжелых металлов, окислителями и восстановителями, витамин С — с салицилатами, гепарином, фенилином, натрия нитратом, неодикумарином, натрия гипосульфитом, эуфиллином, а также с лекарствами, содержащими железо, серебро и медь, витамин Б — с йодом и его производными, витамин Е — с препаратами железа, серебра и окислителями и т. п.

При назначении витамина К с ацетилсалициловой кислотой или натрия салицилатом взаимно нейтрализуется их действие на свертывающую систему крови, если же во время лечения пенициллинами больной будет получать хотя бы один из витаминов С,D, К или В₁₂, то коагуляционный эффект антибиотика и витаминов суммируется, что может привести к массивным тромбоэмболиям.

↑ Прочие лекарства.

У пожилых пациентов глазных кабинетов и стационаров, нередко в порядке скорой помощи, окулисты бывают вынуждены купировать гипертонические кризы, назначать сердечные, антидиабетические и другие препараты. Проводя такую терапию, следует учитывать несовместимость многих наиболее распространенных средств. Так, очень опасно смешивать в одном шприце растворы дибазола и эуфиллина.

Химически несовместимы папаверина гидрохлорид с диафиллином, диафиллин с кальция глюконатом, дибазол с магния сульфатом, нитрат натрия с папаверином. При всех этих комбинациях выпадают токсически действующие осадки. Несовместимы папаверина гидрохлорид с прозерином, атропина сульфат с барбамилом, аминазин с адреналина гидрохлоридом.

Опасность неблагоприятного побочного действия и наступления осложнений значительно возрастает при комбинировании лекарственных средств. Полипрагмазия нежелательна при лечении больных любого возраста, она таит в себе тем больше опасностей, чем старше больной. Обусловленные возрастом изменения желудочно-кишечного тракта, печени, почек, белков крови, проницаемости клеточных мембран, реактивности тканевых рецепторов, нервной и эндокринной регуляции функций организма у пожилых и старых людей, а также у больных сахарным диабетом ведут к снижению всасываемости, ухудшению обезвреживания печенью и задержке выведения почками многих лекарственных веществ.

В этих условиях большие количества медикаментов долго циркулируют свободными в крови, вступают в реакцию друг с другом и с жидкостями организма, их действие усиливается, кумулируется, извращается. Единственный путь уменьшения всех этих отрицательных явлений — строго обоснованный выбор с разумным ограничением количества и снижение доз назначаемых пожилым и старым людям лекарственных средств.

Существенные особенности имеет химиотерапия у детей, особенно раннего возраста. Знание этих особенностей, постоянное изучение соответствующей литературытесный контакт с педиатрами необходимы при проведении как общего, так и местного лечения данного контингента глазных больных.

Проблема совместимости и побочных действий лекарственных средств в офтальмологии, как и во всей медицине, исключительно сложна и во многом недостаточно разработана. Представленные здесь данные показывают, насколько велика ответственность офтальмолога за назначаемое им местное и особенно общее медикаментозное лечение.

Любое средство, каким бы безвредным оно ни казалось, может быть применено лишь тогда, когда оно действительно необходимо. Нередко можно вообще обойтись без общего лечения или свести его к минимуму, памятуя, что полноценная местная лекарственная и другая терапия современными средствами и методами приводит к быстрому и полному излечению многих болезней вспомогательного аппарата глаза и переднего отдела глазного яблока.

При патологии же внутренних оболочек глаза и зрительного нерва часть общих назначений можно заменить электрофорезом лечебных средств через ванночку и эндоназально, эффект которого не уступает их парентеральному и пероральному применению.

Проблема совместимости и побочного действия лекарств важна для офтальмологов не только при лечении глазных больных. На состоянии глаз и зрительных функциях может отрицательно сказываться химиотерапия, осуществляемая по поводу различных заболеваний организма специалистами всех других отраслей медицины.

Этот вопрос изучен недостаточно, но то, что известно, свидетельствует о большом количестве медикаментов, небезразличных для здоровых глаз. Так, изменения сетчатой оболочки типа пигментной дистрофии вызывают хлорохин, хлорпромазин, атебрип, фенилпиразин. Токсично действуют на сетчатку стрептомицин, сердечные гликозиды, изониазид и пр.

Особое место в проблеме совместимости и побочного действия лекарств занимают аллергические реакции.