Микрохирургическая анатомия дренажной системы глаза | Золотарев А.В.

В серии планируется издание книг и альбомов по морфологии и функции увеосклерального оттока, строению капсульно-связочного аппарата хрусталика, теории гидромеханического равновесия аккомодации, а также по дисаккомодационному звену в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы.

↑ Введение

Несмотря на значительные достижения последних лет, лечение глаукомы остаётся одной из острейших проблем офтальмологии. Хирургическое лечение глаукомы обеспечивает наиболее выраженное и стойкое снижение внутриглазного давления и поэтому считается наиболее эффективным.

Несомненно, новым этапом его развития стали гипотензивные операции непроникающего типа. Внедрение в практику таких вмешательств, как синусотомия, а затем непроникающая глубокая склерэктомия, вискоканалостомия, установило новые стандарты безопасности хирургии глаукомы.

Однако отношение к этим хирургическим вмешательствам до сих пор нельзя назвать однозначным. Это в первую очередь связано с их специфическими недостатками, одним из которых является техническая сложность.

Очевидная сложность выполнения непроникающих операций вызывает закономерный вопрос: каким образом в ходе операции происходит разделение (расслоение) структур дренажной зоны? Если только в результате активных действий хирурга, то такие операции - прерогатива лишь немногих уникальных специалистов, обладающих тончайшей хирургической техникой. В то же время, например, непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) успешно поставлена «на поток» в ряде крупных медицинских учреждений.

Огромное число проводимых операций не позволяет говорить об уникальности непроникающей хирургии глаукомы. Следовательно, должны существовать какие-то закономерности, вероятно, топографические (или, точнее, гистотопографические), дающие возможность разработать унифицированную технику непроникающих гипотензивных операций на основе естественных биомеханических свойств тканей дренажной зоны глаза.

В офтальмологической и гистологической литературе встречаются лишь единичные сообщения о гистологическом субстрате непроникающих операций (Б.Н. Алексеев, 1978; С.Н. Фёдоров и соавт., 1989; А.В. Золотарёв, 1999, 2001). Широкое внедрение таких вмешательств требует более ясного представления о морфологических основах их эффекта.

Понимание интра - и послеоперационных изменений в дренажной зоне глаза должно базироваться на максимально чёткой трактовке гистологии и, особенно, гистотопографии структур угла передней камеры. Однако до настоящего времени существуют значительные противоречия во взглядах на гистологическую принадлежность различных образований дренажной зоны глаза и на их топографические соотношения.

В первую очередь это касается топографии корнеоскле-рального и увеального отделов трабекулярной сети, а именно - их толщины, взаиморасположения и связи с окружающими структурами дренажной зоны. Традиционная концепция, объединяющая топографически разнородные структуры исключительно на основе морфологических критериев, не в состоянии объяснить природу эффекта непроникающих хирургических вмешательств.

В связи с вышеизложенным, представляется весьма актуальным изучение топографии дренажной зоны глаза на гистологическом уровне с целью поиска определённых топографических и биомеханических закономерностей, которые могли бы лечь в основу топографически ориентированной микрохирургии трабекулярной сети и дали бы возможность повысить эффективность непроникающих гипотензивных операций.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

↑ Заключение

Гистотопография дренажной системы глаза долгое время относилась к области теории. Действительно, с точки зрения традиционной гипотензивной хирургии тонкие взаимоотношения слоев трабекулярной сети с отделами цилиарной мышцы не представляют интереса. Медикаментозное лечение, естественно, более сфокусировано на вопросах функционирования путей оттока, чем на их строении (и тем более - топографии).

Активная разработка и всё более широкое внедрение непроникающих гипотензивных операций перевело вопросы топографии трабекулярного аппарата в практическую плоскость. Пути внедрения и распространения непроникающей хирургии глаукомы до сих нор извилисты и тернисты. До сих пор оппоненты малоинвазивных операций скептически относятся к идее «истончения склеры до такой степени, что начинается фильтрация». В такой трактовке непроникающая операция действительно выглядит сомнительной затеей с сомнительными результатами. Эта «экстремистская» точка зрения отражает объективную ситуацию.

С точки зрения классического описания морфологии и топографии дренажной зоны таким операциям действительно нет места. Структуры, подлежащие хирургическому вмешательству, имеют микронные размеры и при этом должны быть дозирован но отделены (отсечены!) друг от друга. Классическое описание дренажной зоны не даёт каких-либо оснований для «трабекулярной» хирургии. Предсказуемое обнажение десцеметовой оболочки, фильтрация водянистой влаги сквозь неё, удаление эндотелия Шлеммова канала - с точки зрения традиционной трактовки морфологии и топографии дренажной зоны эти постулаты непроникающей хирургии просто беспочвенны.

Вместе с тем, при правильном проведении, например, операции НГСЭ всё, о чём говорили её авторы, действительно происходит. Десцеметова оболочка действительно обнажается (как бы сама собой) на значительном протяжении. Обильная фильтрация камерной влаги явно происходит к переди от Шлеммова канала сквозь прозрачную мембрану (правда, не сквозь десцеметову оболочку, а сквозь прозрачную непигментированную переднюю часть трабекулярной сети).

Действительно, при помощи ириспинцета с трабекулярной сети можно снять тонкую ленточку какой-то пигментированной ткани - настолько тонкую, что без специального морфологического исследования можно посчитать её «эндотелием».

Все эти (и другие аналогичные) факты без соответствующего морфологического фундамента повисают в воздухе. Отсутствие фундаментального обоснования привело к возникновению и укоренению ряда терминологических неточностей.

Само название «непроникающая глубокая склерэктомия» отражает не суть операции, а историю её изобретения, как развитие операции глубокой склерэктомии. На самом же деле, смысл непроникающих гипотензивных операций состоит в максимально возможном удалении всех тканей, препятствующих оттоку водянистой влаги при сохранении возможно более тонкой (проницаемой), по достаточно прочной части трабекулярной сети.

С точки зрения гистотонографии дренажной зоны, непроникающая операция, заключающаяся в удалении тканей лимба, участка Шлеммова канала и корнеосклерального отдела трабекулярной сети, является «непроникающей корнеосклеральной синустрабекулзктомией» (НKCT) или - короче - «непроникающей синустрабекулзктомией» (НСТ).

Вполне очевидно, что борьба с устоявшейся и общепринятой терминологией нецелесообразна. Однако, говоря о непроникающей хирургии глаукомы, необходимо всё-таки опираться на объективный фундамент морфологии и топографии и если не озвучивать, то хотя бы иметь в виду реальное положение дел. В противном случае результат очевиден: поляризация мнений о непроникающей хирургии и дальнейшие сложности при её внедрении и использовании.

Гистотопографические и терминологические неточности затруднили понимание сути непроникающих операций и привели к тому, что принятие или отрицание идеи непроникающей хирургии глаукомы стало не столько результатом рационального осмысления, сколько эмоциональной демонстрацией приверженности новому, эффектному и прогрессивному. При этом здоровый врачебный консерватизм вполне естественно удерживал и удерживает многих офтальмологов от необоснованного энтузиазма. (А вообще, насколько уместен энтузиазм в хирургии?). Несомненно заслуживает уважения резонное желание врача вначале и понять операцию, а уж потом с её помощью вмешиваться в организм человека.

Причина всех этих сложностей и противоречий в том, что фундаментальные вопросы строения дренажной зоны глаза были описаны в конце XIX - начале XX веков исключительно подробно, но «подробно» - с точки зрения того времени, когда базовыми операциями были иридэктомия или гониотрепанация.

Переход на микрохирургию потребовал ревизии микроанатомии, повторения старинных методик исследования с использованием современных технологий микрохирургии. Именно в области тонографии на гистологическом уровне, в диапазоне между макроанатомией и гистологией обнаружилось неожиданное белое пятно. Неясности, недоговоренности и прямые противоречии в описаниях, не имевшие до поры практического значения, стали реальным тормозом на пути нового типа хирургического лечения глаукомы.

Желание заполнить пробел в знаниях, удачно соединившееся с современными техническими возможностями, привело к достаточно чёткому, на наш взгляд, пониманию вопросов гистотопографии трабекулярного аппарата и дало возможность систематизировать взгляды на непроникающие операции при глаукоме.

В результате сравнительного анализа литературных данных о морфологии и эмбриологии дренажной зоны глаза сданными наших экспериментальных исследований трактовка некоторых аспектов приобрела новое звучание по сравнению с общепринятыми представлениями.

В частности, как оказалось, трабекулярная сеть являет-ся значительно более сложной структурой, чем считалось ранее.

Трабекулы как таковые, («трабекулярные балки», «лучи», «тяжи» образующие трабекулярные пластины) гистологически разнородны: их основу образует соединительнотканное межклеточное вещество с преобладанием волокон; снаружи трабекулы покрыты эпителиальным пластом с хорошо выраженной базальной мембраной - стекловидной оболочкой.

При этом базальная мембрана трабекул непрерывно переходит в десцеметову оболочку - факт, которому ранее не придавалось существенного значения. В эпоху непроникающих операций этот факт трудно переоценить: именно он обусловливает возможность уверенного хирургического выделения периферии десцеметовой оболочки и вообще делает возможными такие операции.

По данным эмбриологических исследований, волокнистые сердцевины трабекул образуются в ходе раскрытия угла передней камеры при растяжении и разрежении структур переднего отрезка глаза, лежащих между передней камерой и Шлеммовым каналом, а именно: склеры, сухожилий цилиарной мышцы, корня радужки.

Эпителий трабекул является частью эпителия, выстилающего переднюю камеру глаза, который «прорастает» между пучками соединительнотканных волокон в области угла передней камеры и покрывает их, превращая таким образом в трабекулы. На основе такой трактовки трабекулярная сеть должна рассматриваться как массив соединительносотканных волокон, разделённых и объединённых эпителием передней камеры.

При этом трабекулы различных топографических отделов складываются из волокнистого компонента соединительной ткани различных (соответствующих) структур переднего отрезка глаза: радужки, склеры, цилиарной мышцы. Следовательно, трабекулярная сеть гистологически, топографически и биомеханически разнородна. Несмотря на то, что все эти эмбриологические данные были в своё время опубликованы, они не находили своего места в трактовке гистотопографии дренажной зоны.

Гистогенетическое единство нейроглиальной эпителиальной выстилки передней камеры глаза предполагает специфическую топографию задней пограничной пластинки роговицы (десцеметовой оболочки). Она механически значительно более тесно связана со структурам и увеального происхождения (сухожилиями цилиарной мышцы и передним пограничным кольцом Швальбе), чем с фиброзной оболочкой глаза (стромой роговицы).

Десцеметова оболочка гистогенетически, топографически и биомеханически должна считаться не частью роговицы, а элементом нейроглиальной оболочки глазного яблока и, сточки зрения микрохирургии, - продолжением сосудистой оболочки глаза.

Указанные специфические взаимоотношения структур дренажной зоны до настоящего времени не принимались во внимание ни при изложении морфологии и топографии трабекулярной сети, ни при разработке непроникающих гипотензивных операций.

В ходе экспериментальной микроанатомической препаровки трабекулярная сеть разделяется на четыре отдельных слоя. Эти слои отличаются друг от друга прикреплением к различным окружающим структурам, а также своеобразной архитектоникой; слои не соединены друг с другом по плоскости и легко разделяются вдоль всей окружности дренажной зоны.

Наиболее поверхностный слой трабекулярной сети соединяется только с элементами фиброзной оболочки глаза - со стромой роговицы и склеральной шпорой. Трабекулы этого (и только этого!) слоя могут быть названы корнеосклеральными. Количество корнеосклеральных трабекулярных пластин - от 3 до 6.

Более глубокий слой трабекулярного аппарата связан с меридиональными волокнами цилиарной мышцы. В зоне перехода трабекул в мышечные пучки в этот слой «вплетены» волокна склеральной шпоры. На другой стороне большинство трабекул этого слоя переходит в глубокие пластинки стромы роговицы, а остальные соединяются с кольцом Швальбе. Очевидная топографическая общность с роговицей, склерой и цилиарной мышцей (частью «uvea») позволяет охарактеризовать трабекулы этого слоя (2-6 пластин), как корнео-склеро-увеальные.

Следующий, более глубокий слой трабекулярной сети соединяется с одной стороны с радиальной порцией цилиарной мышцы, а с другой стороны - с кольцом Швальбе, которое, в свою очередь, неразрывно соединено с десцеметовой оболочкой. Трабекулы этого слоя образованы исключительно волокнами сухожилий цилиарной мышцы и при этом никак не связаны с роговицей или склерой. Топографически только этот слон является увеальным. Он содержит обычно 4-7 трабекулярных пластин.

Последний, четвёртый слой соединён с кольцом Швальбе и с корнем радужки. Этот слой резко отличается от остальных тонкостью (1-2 пласта трабекул), сетчатым («ретикулярным») строением, а также наличием в каждой трабекуле лишь одного-двух тонких эластических волокон. Происхождение этих трабекул из вошкой ткани радужки («iris») требует применять к этому слою наименование «иридальный».

Приведённое описание не учитывает ещё два элемента дренажной системы, а именно: юкстаканаликулярную ткань и эндотелий Шлеммова канала. Эти структуры, строго говоря, не относятся к элементам трабекулярного аппарата, так как не имеют трабекулярного строения. Эндотелий Шлеммова канала представляет собой монослой эндотелиальных клеток, а юкстаканаликулярная ткань - прослойку рыхлой соединительной ткани. В ходе микропрепаровки и при микрохирургических операциях эти слои удаляются вместе с трабекулами корнеосклерального слоя, составляя с ними механически единое целое.
С учётом этого, при рассмотрении гистотопографии дренажной зоны необходимо помнить, что трабекулярная диафрагма между просветом Шлеммова канала и передней камерой содержит не только четыре трабекулярных слоя, но и два нетрабекулярных (юкстаканаликулярную ткань и эндотелий). Для «трабекулярного» микрохирурга эти два последних слоя не имеют самостоятельного значения, механически относятся к корнеосклеральному слою и входе непроникающих операций удаляются вместе с ним.

Таким образом, «трабекулярная» диафрагма или «внутренняя стенка Шлеммова канала» (или просто «трабекула») включает шесть отделов/слоев, которые различаются как но морфологи и, так и но топографии. При этом важно помнить, что топографические и морфологические границы слоёв/отделов не совпадают. В «канонических» описаниях трабекулярной сети морфологические и топографические критерии использовались без должного тщания, что и привело к известной путанице.

Упорядоченное (более точное и, надеемся, понятное) описание выглядит следующим образом.

С точки зрения морфологии, внутренняя стенка Шлеммова канала (склерального синуса) состоит из двух порций: нетрабекулярной и трабекулярной.

Нетрабекулярные структуры - эндотелий Шлеммова канала и пористая (юкстаканаликулярная) ткань. Основная по объему порция внутренней стенки склерального синуса - трабекулярная; она имеет пластинчатое строение, причём эти пластины образованы соединительнотканными балками (трабекулами), покрытыми эпителием, который отдаляет пластины друг от друга и, очерчивая промежутки между трабекулами, формирует сквозные отверстия внутри пластин (интратрабекулярные отверстия).

По морфологии пластин трабекулярная порция чётко разделяется на два отдела: ламеллярный и ретикулярный. Трабекулы ламеллярного отдела образуют типичные пластины с мелким и эллиптическими отверстиями. Ретикулярный отдел представлен 1 -2 слоями трабекул, образующих тонкую сеть с крупными полигональными ячейками.

Ламеллярный отдел в нашей трактовке соответствует корнеосклеральному отделу в классическом описании, а ретикулярный - увеальному.

Принципиальная разница в том, что традиционное описание применяет топографические термины для описания морфологически различающихся структур и совершенно не учитывает реальную топографию.

С топографической точки зрения ламеллярный отдел представлен тремя слоями: корнеосклеральным, корнео- склеро-увеальным и увеальным (именно это и является естественной базой непроникающих операций).

Таким образом, «трабекулярная диафрагма» или внутренняя стенка склерального синуса состоит не из четырёх (как традиционно принято считать), а из шести обособленных слоёв:

1) эндотелий Шлеммова канала,

2) Пористый отдел трабекулярной сети или юкстаканаликулярная ткань,

3) Корнеосклеральный слой ламеллярного отдела трабекулярной сети,

4) Корнеосклероувеальный слой ламеллярного отела,

5) Увеальный слой ламеллярного отдела и

6) Ретикулярный отдел трабекулярной сети.

Взаимосвязь трабекулярного аппарата с окружающими структурами определяется гистогенетическими закономерностями и играет важную роль в понимании и проведении непроникающих операций.

Происхождение волокон увеальных трабекул из волокон пучков цилиарной мышцы определяет участие трабекулярного аппарата в увеосклеральном оттоке водянистой влаги (как в норме, так и после хирургии).

Тот факт, что увеальные трабекулы продолжаются к переди в виде кольца Швальбе, сделал принципиально возможной непроникающую хирургию глаукомы.

Увеальные трабекулы и кольцо Швальбе, являясь частями сосудистой оболочки, а также десцеметова оболочка, как часть нейроплиальной выстилки глазного яблока, в основном изолированы от фиброзной оболочки.

В области кольца Швальбе существуют лишь два вида соединений фиброзной оболочки глаза с сосудистой и нейроглиальной оболочками:

а) единичные соединения в области кольца Швальбе за счёт слияния части волокон корнеосклероувеального слоя с волокнами кольца Швальбе и

б) ответвление десцеметовой оболочки на корнеосклероувеальные трабекулы, расположенные на 0,1-0,2 мм центральнее кольца Швальбе.

Эти соединения легко разделяются (спонтанно или при участии хирурга). Поэтому при непроникающих операциях десцеметова оболочка легко отделяется от стромы роговицы.

Обнаруженная в эксперименте биомеханическая гетерогенность трабекулярной сети полностью совпадает с ранее описанной патогенетической и топографической гетерогенностью. Следовательно, трабекулярная сеть представляет собой не какую-то особую «дренажную» ткань, а совокупность разнородных соединительнотканных структур, покрытых однородным эпителием.

Гистогенетическая принадлежность фибриллярного каркаса различных трабекул к различным структурам переднего отрезка глаза закономерно определяет возможность механического разделения трабекулярной сети на определённые слои как в эксперименте, так и при выполнении хирургических операций. Выявленные закономерности делают возможным новый, топографически ориентированный подход к непроникающей хирургии дренажной зоны глаза.

Анализ известных непроникающих гипотензивных операций в соответствии с разработанной схемой гистотопографии и дренажной зоны глаза показывает, что в ходе различных вмешательств происходит однотипное поэтапное разделение тканей в соответствии с естественной разнородностью трабекулярной сети.

Техническая выполнимость непроникающих операций определяется естественной биомеханикой дренажной системы глаза. От хирурга требуются не сверхъестественные способности, а лишь твёрдая рука и ясное представление о гистотопографии трабекуляркого аппарата.

► Скачать или заказать на DVD диске все книги с сайта ◄

Yandex.Narod " target="_blank" rel="nofollow">► Скачать книгу ◄