Заболевания слезных органов | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Описание

На долю заболеваний слезных органов приходится 3—6% от всех случаев заболеваний органа зрения. Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания, реже — нарушение секреторной функции слезных желез и опухоли. Дакриоаденит представляет собой воспаление слезной железы. Он подразделяется на острый и хронический.

Острый дакриоаденит
Эпидемиология
Заболевание встречается редко. В медицинской литературе имеются единичные описания случаев дакриоаденита. Наиболее часто заболевание выявляется у детей и лиц молодого возраста.

Классификация
Отсутствует.

Этиология и патогенез
Острый дакриоаденит возникает как осложнение общих инфекций (грипп, ангина, скарлатина, брюшной тиф, пневмония, эпидемический паротит и др.).

Клинические признаки и симптомы
Острый дакриоаденит обычно бывает односторонним, однако возможно двустороннее поражение. Заболевание начинается остро с покраснения и отека кожи в наружном отделе верхнего века. Вследствие отека наружный край верхнего века опущен, в результате чего глазная щель имеет S-образную форму. Глазное яблоко смещено книзу и кнутри, подвижность его ограничена кверху и кнаружи. Вследствие смещения глазного яблока возникает диплопия. При оттягивании верхнего века в зоне проекции пальпебральной части слезной железы можно видеть гиперемию и отек конъюнктивы. Пальпация наружного отдела верхнего века резко болезненна. Переднеушные лимфатические узлы (ЛУ) увеличены и болезненны. Наблюдается повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз несложен и может быть установлен на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Дифференциальный диагноз
Клиническая картина острого дакриоаденита довольно характерна, поэтому проведение дифференциального диагноза, как правило, не требуется. В редких случаях необходимо дифференцировать острый дакриоаденит от обострения хронического процесса.

Общие принципы лечения

Оценка эффективности лечения
Критерии оценки эффективности лечения острого дакриоаденита:
? исчезновение общих симптомов:
— нормализация температуры тела;
— улучшение общего состояния;
— исчезновение регионарной лимфоаденопатии;
? исчезновение местных симптомов:
— купирование болей в глазнице;
— исчезновение гиперемии и отека век, конъюнктивы;
— восстановление формы глазной щели и подвижности глазного яблока.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Наиболее частые осложнения терапии — аллергические реакции. Возможно развитие любого побочного эффекта, связанного с использованием отдельных препаратов.

Ошибки и необоснованные назначения
Недостаточно активная противовоспалительная терапия может способствовать переходу процесса в хроническую форму или более частому абсцедированию орбитальной части слезной железы. Вследствие неправильного выполнения хирургического вмешательства могут возникать рубцовые изменения век.

Прогноз
Обычно длительность заболевания составляет 10—15 сут. Течение, как правило, доброкачественное; инфильтрат подвергается обратному развитию. В некоторых случаях возникает абсцесс слезной железы, который может самопроизвольно вскрыться через кожу верхнего века или пальпебральную клетчатку в конъюнктивальную полость. Возможно развитие хронического воспалительного процесса.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Хронический дакриоаденит
Эпидемиология
Хронический дакриоаденит встречается крайне редко. Наиболее распространен псевдотуморозный дакриоаденит, на долю которого, по данным А.Ф. Бровкиной (1993), приходится 25% всех случаев псевдоопухолей глазницы.

Классификация
Отсутствует.

Этиология и патогенез
Хронический дакриоаденит может возникать вследствие заболеваний системы кроветворения (болезнь Микулича), туберкулезного или сифилитического поражения органа зрения, при саркоидозе или псевдотуморозном поражении слезной железы. Возможно развитие хронического процесса после перенесенного острого дакриоаденита.

Клинические признаки и симптомы
Наблюдается увеличение слезной железы; болезненность при пальпации не характерна. Вследствие резкого увеличения слезной железы (болезнь Микулича, псевдотуморозный дакриоаденит) возможны смещение глазного яблока книзу и кнутри, диплопия и экзофтальм. При оттягивании века определяется выпячивание увеличенной пальпебральной части железы. Симптомы острого воспаления (отек и гиперемия) отсутствуют.

Для туберкулезного хронического дакриоаденита характерны постепенное увеличение припухлости в области слезной железы, болезненность при пальпации, увеличение шейных ЛУ, положительная реакция Манту. При рентгенологическом исследовании определяются очаги обызвествления в слезной железе.

Сифилитический дакриоаденит может возникать как при первичном сифилисе (характерно безболезненное увеличение и уплотнение слезной железы и регионарных ЛУ), так и при третичном сифилисе (в области слезной железы возникает гумма, после ее вскрытия образуется рубец). Серологические реакции положительны.
Болезнь Микулича возникает при хроническом лимфолейкозе и нелейкимических лимфаденозах.

Характеризуется двусторонним увеличением слезных и слюнных желез, а также ЛУ. Сопровождается снижением функции слюнных и слезных желез (больные жалуются на сухость во рту и глазах).

При саркоидозе (болезнь Бенье—Бека—Шаумана) наблюдается безболезненное увеличение слезной железы, которое сопровождается снижением ее функции, а также гиперкальцемия и гиперпротеинемия. На коже появляются характерные бляшки и узлы, увеличиваются медиастинальные ЛУ и возникает разряжение костной ткани концевых фаланг кистей.

Для псевдотуморозного дакриоаденита характерно выраженное увеличение слезной железы. При пальпации в области пальпебральной части слезной железы определяется плотное, несмещаемое и безболезненное образование с гладкой поверхностью. Экзофтальм и дислокация глаза не достигают выраженной степени. Возникают припухлость верхнего века и небольшой птоз.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины. Для уточнения диагноза прибегают к постановке специфических серологических проб, рентгенологическому исследованию, компьютерной томографии и аспирационной биопсии.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят между различными этиологическими формами хронического дакриоаденита.

Общие принципы лечения
Терапия сходна с лечением острого дакриоаденита.
При торпидном течении применяют рентгеновское облучение области слезной железы (противовоспалительные дозы).
При саркоидозе прибегают к хирургическому лечению. После хирургического вмешательства используют глюкокортикоидные средства (ГКС) в течение длительного времени до достижения стойкой ремиссии. Дозы ГКС подбирают индивидуально.
Лечение болезни Микулича проводят совместно с гематологом.
При псевдотуморозном дакриоадените
используют ГКС в высоких дозах. Схема терапии должна быть индивидуальной. Предпочтение следует отдавать пульс-терапии. В среднем дневная доза составляет 1,5 мг/кг массы тела (в пересчете на преднизолон).
При тяжелом течении и/или при длительном, но неэффективном применении ГКС А.Ф. Бровкина (1993) рекомендует применять гемосорбцию.
Терапию ГКС следует сочетать с использованием иммунодепрессантов (особенно при тяжелом течении):

При хронических дакриоаденитах нарушается слезопродуцирующая функция слезной железы, поэтому проводят заместительную терапию препаратами «искусственной слезы».

Оценка эффективности лечения
Критерии оценки эффективности лечения острого дакриоаденита:
? исчезновение местных симптомов:
— восстановление размеров и функции слезной железы;
— восстановление формы глазной щели и подвижности глазного яблока;
? отсутствие фиброзных изменений.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Использование иммунодепрессантов может приводить к угнетению функции костного мозга и развитию анемии и тромбоцитопении. Последняя служит причиной кровоточивости слизистых оболочек, в результате чего может развиться геморрагический цистит. Длительное применение ГКС и НПВС в высоких дозах может сопровождаться появлением диспепсии и увеличением риска развития язв желудка и кишечника.

Использование противотуберкулезных препаратов повышает вероятность развития агранулоцитоза.
Кроме того, возможно развитие любого побочного эффекта, связанного с использованием отдельных препаратов.

Ошибки и необоснованные назначения
При псевдотуморозном дакриоадените использование ГКС и иммунодепрессантов в недостаточно высоких дозах способствует возникновению резистентных форм заболевания и снижает эффективность терапии.
Неправильный выбор дозы и режима применения противотуберкулезных препаратов, а также их нерациональное сочетание приводят к необходимости более длительной терапии и не позволяют добиться стойкой ремиссии.

Прогноз
Прогноз зависит от причины заболевания. В исходе заболевания нередко нарушается слезопродукция.

Каналикулит
Каналикулит представляет собой воспаление слезных канальцев.

Эпидемиология
На долю грибкового каналикулита приходится около 2,4% случаев первичного обращения к офтальмологу. Частота выявления других форм каналикулита в среднем составляет 1—5% от общего числа случаев заболеваний органа зрения.

Чаще поражается нижний каналец (более 50% случаев), реже верхний (более 30%); оба канальца поражаются крайне редко (менее 10%).

Классификация
Различают следующие формы канникулита:

• острую;
  
• хроническую.
  

Этиология и патогенез
Каналикулит возникает в результате заболеваний век, конъюнктивы и слезного мешка. Возбудителем могут служить гноеродные бактерии, паразитические грибы (аспергиллы, пенициллы, трихофитоны, актиномицеты) и вирусы (вирус простого герпеса). Хронический каналикулит возникает при недостаточной эффективности антибактериальной терапии острого воспаления слезных канальцев и конъюнктивы.

Причиной хронического воспаления слезных канальцев могут быть туберкулез, сифилис и хламидийные поражения при трахоме.

Клинические признаки и симптомы
Кожа в области канальцев отечна, гиперемирована, болезненна при надавливании. Слезные точки расширены, гиперемированы и отечны. При надавливании появляется слизисто-гнойное или крошковидное (при грибковом поражении) отделяемое. Больные жалуются на слезостояние и слезотечение.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины. Для уточнения диагноза прибегают к микробиологическому исследованию.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят между различными этиологическими формами заболевания, с ячменем и раком кожи. Грибковый каналикулит дифференцируют от папиломатоза канальцев.

Общие принципы лечения
Путем надавливания на область слезных канальцев удаляют их содержимое. Затем конъюнктивальную полость промывают растворами антисептиков:

При тяжелом течении рассекают слезный каналец и выскабливают его содержимое с последующей обработкой раневой поверхности 1—2% спиртовым раствором калия йодида.

При стенозе канальцев промывают слезоотводящие пути растворами протеолитических ферментов.

Оценка эффективности лечения
Критерии оценки эффективности лечения:

• отсутствие выделений из слезных точек при надавливании на область слезных канальцев;
  
• исчезновение слезотечения и слезостояния, отека и гиперемии области слезных канальцев.
  

Осложнения и побочные эффекты лечения
Наиболее частым осложнением терапии служат аллергические реакции. Использование ацикловира и идоксуридина может приводить к поражению эпителия роговицы. Кроме того, возможно развитие любого побочного эффекта, связанного с использованием отдельных ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения
Наиболее частой ошибкой служит необоснованное применение антибактериальных ЛС при вирусном или грибковом каналикулите. Кроме того, большое значение имеет соблюдение режима применения ЛС. Частые инстилляции глазных капель позволяют сократить сроки лечения и снизить риск развития хронических форм и рубцовых изменений.

Прогноз
При адекватной терапии наступает полное выздоровление. Однако воспалительный процесс в слезных канальцах может принимать хроническую форму и приводить к нарушению оттока слезы.

Дакриоцистит
Дакриоцистит представляет собой воспаление слезного мешка.

Эпидемиология
Дакриоцистит встречается у 2—7% больных с заболеваниями слезных органов. У женщин распространенность заболевания в 6—10 раз выше, чем у мужчин.

Классификация
По течению:

• острый;
  
• хронический.
  

По степени тяжести:

• простой катаральный;
  
• эктатический катаральный;
  
• эмпиема слезного мешка;
  
• флегмона слезного мешка;
  
• стенозирующий дакриоцистит.
  

По этиологии:

• бактериальный;
  
• вирусный;
  
• хламидийный;
  
• паразитарный;
  
• посттравматический.
  

Кроме того, выделяют дакриоцистит новорожденных:

• простой и экстатический катаральный;
  
• гнойный;
  
• флегмонозный.
  

Этиология и патогенез
Дакриоцистит возникает вследствие стеноза носослезного канала и застоя слезы в слезном мешке. Нарушение оттока слезы способствует размножению в слезном мешке патогенных микроорганизмов (наиболее часто стафилококков или стрептококков). Причиной затруднения оттока слезы служит воспаление слизистой оболочки носослезного канала, которое, как правило, распространяется со слизистой оболочки полости носа.

Дакриоцистит у новорожденных возникает вследствие атрезии выходного отверстия носослезного протока.

Клинические признаки и симптомы
Острый дакриоцистит может быть самостоятельной клинической формой, но чаще возникает на фоне хронического процесса и представляет собой гнойное воспаление стенок слезного мешка. При вовлечении в процесс окружающей клетчатки развивается флегмона слезного мешка. К симптомам острого дакриоцистита относятся слезотечение, гиперемия, отек и резкая болезненность в области внутреннего угла глазной щели. При осмотре в области слезного мешка, прилегающих участков носа и глазной щеки ткани отечны, гиперемированы, плотные на ощупь, пальпация резко болезненна. При выраженном отеке век возникает сужение глазной щели. В начале заболевания при осторожном надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется гной. Канальцевая проба в начале заболевания положительная, затем канальцевая и носовая пробы отрицательны. Наблюдаются повышение температуры тела, слабость, головная боль. Через несколько суток инфильтрат размягчается, появляется флуктуация. Сформировавшийся абсцесс может самопроизвольно вскрываться.

При хроническом дакриоцистите возникают упорное слезотечение, слезостояние по краю нижнего века, появляется гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости. Под внутренней связкой века в области слезного мешка появляется фасолевидное мягкое выпячивание. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктива век и в области слезного мешка гиперемирована. Канальцевая проба положительная, носовая отрицательная. При промывании слезных путей жидкость в полость носа не проходит. В редких случаях может возникать водянка слезного мешка, представляющая собой выраженное растяжение слезного мешка, который просвечивает сквозь истонченную кожу, имея серовато-синеватый цвет.

При дакриоцистите новорожденных в первые дни или недели жизни ребенка появляется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из одного или обоих глаз. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяются слизь и гной. Канальцевая проба положительная, носовая отрицательная. При промывании слезных путей жидкость в полость носа не проходит. Заболевание может осложняться развитием флегмонозного острого дакриоцистита.

Общие принципы лечения

Оценка эффективности терапии
Критерии оценки эффективности лечения дакриоцистита:
? исчезновение общих симптомов:
— нормализация температуры тела;
— улучшение общего состояния;
? исчезновение местных симптомов:
— купирование болей;
— исчезновение гиперемии и отека век области слезного мешка;
— отсутствие отделяемого из слезных точек при надавливании на область слезного мешка;
? восстановление нормального оттока
слезы и исчезновение слезотечения.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Наиболее частым осложнением терапии служат аллергические реакции. Кроме того, возможно развитие любого побочного эффекта, связанного с использованием отдельных ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения
Неправильный выбор дозы, режима и способа введения антибиотиков при остром дакриоцистите способствует развитию резистентных форм микроорганизмов и длительному течению заболевания, в результате чего усиливаются процессы рубцевания. Кроме того, в этом случае увеличивается риск поражения тканей глазницы и роговицы.

Прогноз
После исчезновения симптомов острого дакриоцистита больные в течение длительного времени могут предъявлять жалобы на слезотечение.
Своевременно проведенное хирургическое лечение восстанавливает отток слезы.