Компьютерная томография | Лучевые методы диагностики

Описание

С момента появления метода компьютерной томографии (КТ) офтальмологи быстро оценили ее возможности для применения в своей области.

Вначале КТ в офтальмологии использовалась преимущественно для исследования ретробульбарного пространства как наиболее трудного «объекта» для непосредственного наблюдения. Занимались изучением в основном опухолей, опухолевидных образований, эндокринных нарушений и другой внутриглазничной патологии.

Затем, по мере совершенствования аппаратуры и накопления опыта, применение компьютерной томографии стало расширяться с вовлечением в диагностический круг все большего числа патологических состояний. И одним из таких состояний является глазной травматизм. Травмы органа зрения в связи со возрастающей актуальностью сразу же вошли в «зону компьютерно-темографического интереса» исследователей.
Методики КТ-обследования глазниц уже хорошо разработаны и достаточно подробно освещены в соответствующих руководствах.

Позволим себе остановиться лишь на некоторых особенностях, которые имеют о ношение к КТ-обследованию травматических больных и которые дан возможность повысить качество изображения, уменьшить время проведения самого обследования и тем самым улучшить эффективность диагностики повреждений.

При обследовании больных в аксиальной проекции лучше использовать плоскости, параллельные физиологической горизонтали (линии, соединяющей нижний край глазницы с наружным слуховым проходе черепа человека, нежели общепринятые для исследования мозга плоскости по орбитомеатальной линии (линии, соединяющей середину нарушенного края глазницы с наружным слуховым проходом).

Преимущества такого исследования заключаются в том, что плоскости сканирования практически параллельны горизонтальной плоскости глаза, вследствие чего изображения срезов глазного яблока и глазницы получаются анатомически наиболее оптимальными. Это облегчает правильную трактовку компьютерных томограмм и позволяет наиболее точно локализовать инородные тела.

Немаловажно также и то, что данные плоскости сканирования проходят почти параллельно зрительному нерву и его косвенному каналу, что дает возможность одновременно оценивать все внутренние структуры.

До сих пор при компьютерной томографии головы на практике достаточно редко используется фронтальная проекция. А нужно отметить, что при переломах глазниц эта проекция наиболее наглядна к информативна.

Для исследования во фронтальной проекции пациент укладывается на живот, опирается подбородком на приподнявший подголовник стола, а голова максимально отклоняется кзади. Необходимо стремиться выбрать плоскость сканирования на топограмме так, чтобы она была перпендикулярна линии физиологической горизонтали.

Максимальное разгибание шейного отдела позвоночника можно дополнить отрицательным углом наклона сканирующего устройства. Исходный томографический срез устанавливают на уровне костных краев входа в глазницу. Последующие срезы осуществляют в направлении ее вершины.

При травматических деформациях и переломах глазниц целесообразно всегда выполнять так называемую топограмму (обзорную цифровую рентгенограмму). Она позволяет иметь более полное представление об обследуемой зоне. А вот при поиске инородных тел выполнение подобной топограммы уже не является обязательным элементом сканирования.

Для этого (чтобы осуществить исследование в аксиальной проекции без выполнения топограммы) пациент ложится на стол на спину, а голова укладывается строго параллельно поверхности стола (физиологическая горизонталь черепа перпендикулярна столу). Центральную светящуюся линию (в апертуре сканирующего устройства) — центратор устанавливают на уровень надбровий пациента. С этого уровня и начинается первый КТ-срез. Последующие срезы идут вниз.

Для аналогичного исследования во фронтальной проекции (без топограммы) голова больного (находящегося на животе) укладывается таким образом, чтобы линия физиологической горизонтали была максимально параллельна поверхности стола. Центратор устанавливают на уровне начала входа в глазницу (орбитальное кольцо) и проводят сканирование кзади в ее глубину.

При обработке и анализе компьютерных томограмм для лучшей визуализации патологических изменений и получения большей информации целесообразно пользоваться набором имеющегося программного обеспечения.

Как правило, в его необходимый минимум входят: возможность измерения средней плотности тканей в интересующей зоне; высвечивание изоплотных (имеющих одинаковую плотность) участков; измерение различных параметров (расстояний, площади, объема); построение реконструированного изображения в глазничных плоскостях; электронное увеличение получаемого изображения и т. д. В ряде случаев необходимо пользоваться сканированием в режиме «костного окна» в сочетании с «высоким разрешением». Это значительно улучшает отображение костей при их оценке на предмет наличия повреждений.

Программные средства томографов последнего поколения (спиральных) имеют так называемую программу «ЗБ» — программу построения объемного трехмерного изображения. Она позволяет вращать изображение на экране, представить исследуемую зону в оптимальной для просмотра проекции, а также как бы «заглянуть» внутрь интересующей полости.
Обычно при сканировании глазниц производится 15—20 томографических срезов. Такое их количество чаще всего бывает достаточным для визуализации всех отделов глазниц (как в аксиальной, так и во фронтальной проекциях) и позволяет получить полноценные реконструированные изображения в различных плоскостях.

Лучевая нагрузка на пациента за один срез при КТ-исследовании составляет около 0,03-0,04 Гр.

Здесь представляется уместным привести данные (табл. 20) рентгеновской плотности некоторых анатомических структур глаза и глазницы.

Результаты получены при сканировании нормальных глаз с применением различных программ обработки электронного изображения и статистического анализа.

↑ Кт-диагностика переломов глазниц

Немаловажная роль принадлежит компьютерной томографии в распознавании повреждений глазничной области, а особенно в выявлении патологических изменений мягких тканей этой зоны (речь идет, в частности, о выяснении причин, приводящих к нарушению зрения).

Из особенностей методики обследования следует отметить необходимость обязательного проведения пострадавшим нескольких реконструкций изображения в различных плоскостях, чтобы отразить зоны расположения каждой наружной мышцы глазного яблока и зрительного нерва.

Для более детальной оценки выявляемых патологических изменений полученные реконструированные изображения необходимо сравнивать с аналогичными (в тех же плоскостях) на противоположной, здоровой, стороне.

Верхняя стенка глазницы (pars orbitalis ossis frontalis) на компьютерных томограммах во фронтальной проекции в силу своей тонкости в норме имеет иногда прерывистое изображение, что может быть причиной в некоторых случаях диагностических ошибок.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Но, учитывая небольшую величину «диастаза» в кости, отсутствие угловых смещений, граничащих с этим диастазом костных краев, исчезновение прерывистости изображения кости на последующих срезах, можно легко отдифференцировать нормальное КТ-изображение «крыши» глазницы от изображения с ее переломом. Данный феномен объясняется тем, что компьютер не способен математически «обсчитать», а следовательно, и отобразить столь тонкие (тоньше 0,1 мм) структуры, как костная пластинка.

Аналогично и с внутренней стенкой глазницы (орбитальная пластинка решетчатой кости) при визуализации ее в аксиальной проекции. В большинстве случаев (примерно в 70 %) ее нормальная КТ-картина выглядит в виде прерывистой линии (рис. 76).

Наружный же край глазницы (скуловая кость, скуловой отросток лобной кости и большое крыло основной) на компьютерных томограммах хорошо отображается как в аксиальной, так и во фронтальной проекциях.

Пострадавших с повреждениями костей глазничной области в зависимости от вида перелома целесообразно для удобства делить на две группы (конечно, с определенной долей условности):

1. с нарушением целости глазничных краев;
   
2. без нарушения целости этих краев.
   

Причинами для подобного распределения больных являются, с одной стороны, особенности клинико-рентгенологической диагностики данных видов пере омов глазничной области, с другой — различные методы лечения этих переломов.

Наиболее тяжелые повреждения отмечаются у пострадавших первой группы. У них чаще бывают множественные переломы глазничных стенок, а также сочетание переломов глазниц с переломами костных структур соседних анатомических областей. К ним, в частности, относятся больные с повреждениями дна передней черепной ямки. Именно у данных больных возникают наибольшие трудности в плане клинической диагностики.

У них же часто бывает выраженная деформация верхней и средней зон лица с грубыми косметическими дефектами. Причинами тяжелых функциональных расстройств органа зрения у таких больных могут быть либо разрушение глаза, либо контузия тяжелой степени глазного яблока и мозга.

Ко второй группе лиц относятся пострадавшие, как правило, с изолированными переломами стенок глазниц. Чаше всего у них встречаются взрывные переломы нижней и (или) внутренней стенок, которые проявляются двоением (диплопией) почти в 90% случаев. Все трудности клинической диагностики у этих больных бываю вязаны именно с выявлением причин, приведших к диплопии.

Оценка компьютерных томограмм при переломах стенок глазниц позволяет получить представление об изменении размеров внутри- глазничного пространства и определить по характеру смещения со ответствующей стенки увеличение или уменьшение размеров глазницы.

Эти данные необходимы для последующего проведения полноценной реконструктивной операции. Наиболее типичной для повреждений глазниц является тенденция к увеличению вертикального и поперечного размеров входа в нее. Уменьшение вертикального размера в наших наблюдениях не встретилось ни одного раза.

Степень увеличения размеров глазницы определяется распространенностью повреждений в пределах каждой стенки и оказывается наиболее выраженной у больных с множественными пер ломами за счет преимущественного смещения нижней и внутренней стенок глазниц со стороны смежных с ними синусов.
Значительное увеличение глазничного пространства возникает также при переломах наружной стенки глазницы со смещением скуловой кости или ее фрагментов кнаружи и книзу (переломы так называемого скулоорбитального комплекса).

КТ-картина оскольчатых переломов дна глазницы характеризуется определенной типичностью (особенно на срезах во фронтальной проекции): на уровне поврежденного участка глазницы наглядно прослеживается смещение костных осколков в верхнечелюстную пазуху и пролабирование туда же прилежащих к месту перелома мягких тканей глазницы (рис. 77).

Иногда благодаря высокой разрешающей способности КТ в отображении мягких тканей удается сразу в ходе исследования обнаружить причину диплопии (рис. 78).

Аналогичная по характеру КТ-семиотика переломов и внутренней стенки глазницы.

При этом компьютерная томография позволяет с большой точностью определить, как ограниченные ее повреждения, так и протяженные, захватывающие передние, средние и задние ячейки решетчатой кости.

Следует отметить, что для оценки степени тяжести повреждений органа зрения, определения дальнейшего прогноза в отношении восстановления зрительных функций важно распознавание не столько самого перелома, сколько повреждений глазного яблока и мягкотканных структур глазницы, а также состояния вещества мозга.

Повреждения экстраокулярных мышц заключаются в их фиксации в зоне перелома. Степень фиксации бывает от незначительной «подпаянности» мышцы к кости до грубых Рубцовых изменений. Чаще всего это касается нижней прямой и нижней косой мышц. Изредка встречается полный разрыв мышцы.

Внутренняя прямая мышца при взрывных переломах медиальной стенки редко оказывается спаянной с зоной перелома. Чаще ее травматизация проявляется внутримышечным кровоизлиянием (на компьютерных томограммах видно увеличение ширины мышцы).

Группа верхних мышц (верхняя прямая, косая, подниматель верхнего века) и наружная прямая при переломах соответствующих стенок глазниц обычно не страдают.
Причинами функциональных нарушений зрения у больных наряду с упомянутым выше ущемлением в зоне перелома экстраокулярных мышц могут являться смещения и патологическая фиксация глазного яблока, внутримышечные и внутриглазничные кровоизлияния, рубцовые изменения ретробульбарной клетчатки, повреждения зрительного нерва.

У подавляющего большинства больных с травматическими деформациями глазниц обнаруживаются различной степени и направленности смещения глазного яблока. Выявление пространственной дислокации глаза в поврежденной глазнице при КТ основывается на определении смещения глазного яблока относительно постоянных костных ориенторов: интерапекальной линии глазниц, срединной и горизонтальной линий черепа.

Энофтальм чаще всего диагностируется при множественных и взрывных переломах, сопровождающихся значительным увеличением размеров деформированной глазницы как в вертикальном, так и в поперечном направлениях.
Гипофтальм определяется у больных с оскольчатыми переломами нижней стенки глазницы с пролапсом ее содержимого в верхнечелюстную пазуху, а также при значительном смещении скуловой кости или ее фрагментов книзу.

Боковые смещения глазного яблока наблюдаются у пострадавших с переломами внутренней стенки глазницы и скуловой кости с оттеснением ее кнаружи. Экзофтальм, как правило, является следствием ретробульбарных гематом. Результаты измерений величины смещений глазного яблока используются для расчетов степени необходимой в последующем репозиции глазного яблока.

Патологическая фиксация глаза при компьютерной томографии может быть установлена с помощью функциональных исследований. На одном и том же срезе производятся снимки при взгляде больного максимально вправо и влево. Неподвижность или небольшая амплитуда движений глазного яблока свидетельствуют о наличии его фиксации.

При компьютерной томографии имеется возможность четкого разграничения характера скопления жидкости в околоносовых пазухах, кровь, как правило, сопровождается картиной тотального или субтотального заполнения пазухи и имеет плотность от 35 до 80 Н (в зависимости от сроков кровоизлияния).

Воспалительные процессы чаще приводят к появлению ограниченного скопления жидкости и выглядят как пристеночное или полипообразное (с выпуклой верхней поверхностью) утолщение слизистой оболочки плотностью от 10 до 25 Н.

У некоторых больных значительные разрушения стенок глазниц могут возникнуть вследствие попадания в эту область крупных инородных тел (отломков абразивного камня, дисковых пил, дюбельных гвоздей и пр.). Проведение им компьютерной томографии позволяет не только разобраться с характером переломов, но и выяснить взаимоотношение инородного тела и зрительного нерва, его костного канала, оценить состояние стенок глазницы в ее глубине.

Анализ компьютерных томограмм больных с внутриглазничными кровоизлияниями позволяет в основном выделить два их вида. Первые— это практически обычные гематомы. Они имеют характерную овальную форму, располагаясь в полости глазницы чаще всего в виде одиночных кровяных сгустков (рис. 79). Плотность этих гематом приближается к плотности свернувшейся крови и варьируется от 40 до 75 Н.

Кровоизлияния второго вида проявляются по типу множественных мелких фокусов уплотнений на фоне глазничной клетчатки, возникших вследствие пропитывания (имбибиции) ее кровью. На компьютерных томограммах ретробульбарная клетчатка глазницы в этих случаях имеет пятнистый, тяжистый вид. Судить о плотности очагов в силу незначительных их размеров не представляется возможным.

Однако общая плотность глазничной клетчатки с отрицательных в норме значений — (-)100—(-)50 Н (жир), повышается до (-)6—(+)10 Н. Лучше всего внутриглазничные кровоизлияния при компьютерной томографии визуализируются в аксиальной проекции.

У больных с поздними сроками (более 10 дней) после травмы при КТ в полости глазницы иногда выявляются неправильной формы очаги повышенной плотности, которые можно трактовать уже как рубцово-спаечные изменения, явившиеся следствием организации внутриглазничных кровоизлияний.
Плотность этих очагов колеблется в пределах 15-25 Н.
Для внутримышечных гематом характерны увеличение поперечного диаметра поврежденной мышцы, иногда неровность контуров.

Из повреждений зрительного нерва встречаются периневральный его отек у входа в костный канал или же разрыв (как правило полный).

Изменения «хода» зрительного нерва в виде выпрямления физиологического изгиба или удлинения чаще всего отмечаются в случаях патологических смещений глазных яблок (см. рис. 79).
Изредка в глазнице возникает эмфизема. Распознавание ее при КТ-исследованиях не составляет трудностей: на фоне обычного изображения глазничных тканей определяются участки абсолютно черного цвета плотностью около (-)1000 Н.
Некоторым пострадавшим с переломами стенок глазницы в соответствии с показаниями выполняются реконструктивные костнопластические операции.

Целью этих операций являются высвобождение ущемленных в зоне перелома мягких тканей, репозиция смещенного глазного яблока (устранение гипо- и энофтальма) и восстановление анатомической целости глазничной стенки (в большинстве своем нижней).

Данные операции, как правило, сопровождаются введением в полость глазницы вкладыша-трансплантата (хрящевого или костного), который служит заместителем кости в месте ее дефекта. Трансплантат внешне напоминает форму утолщенной пластинки и имеет объем около 2,0-3,0 см3 (рассчитывается в зависимости от величины костного дефекта и степени смещения глаза).

Цель рентгенологического исследования после реконструктивных операций заключается в том, чтобы уточнить состояние и положение трансплантата в полости глазницы, т. е. оценить эффективность замещения им костного дефекта. Известно, однако, что с течением времени (спустя 6 и более месяцев) введенные в полость глазницы трансплантаты начинают лизироваться, что значительно затрудняет их распознавание с помощью традиционной рентгенографии.

При компьютерной же томографии проблем практически не возникает, так как она позволяет обнаруживать трансплантаты примерно в 90 % случаев. При этом можно измерять размеры выявленных вкладышей и сравнивать их с исходными. Все это дает возможность судить о динамике «лизиса» трансплантатов и тем самым ориентировочно прогнозировать сроки их окончательного рассасывания.

В наших наблюдениях у нескольких пострадавших были выявлены переломы костного канала зрительного нерва. Во всех этих случаях традиционная рентгенография каналов зрительных нервов (по Резе) оказалась более эффективной, чем КТ.
Следовательно, нельзя ограничиваться проведением таким больным одной компьютерной томографии. Следует обязательно осуществлять снимки костных каналов зрительных нервов по Резе. Это дает возможность комплексно оценивать состояние костного кольца канала (по рентгеновским снимкам) и боковых его стенок на всем протяжении (по КТ).

Таким образом, сочетанное применение двух рентгенологических методов (традиционная рентгенография и КТ) в распознавании повреждений глазницы позволяет получить наиболее полное представление о характере имеющихся изменений как костных структур, так и мягких тканей.

↑ Кт-диагностика инородных тел глаза и глазницы

Большое значение приобрела компьютерная томография в диагностике внутриглазных и внутриглазничных инородных тел. Результаты ее применения в этой области оказались столь значительными, что дали право некоторым исследователям считать внедрение КТ в практику переломным моментом в развитии офтальморентгенологии.

Данное обстоятельство обусловлено в первую очередь тем, что на компьютерных томограммах видно само глазное яблоко, его оболочки.

Компьютерно-томографическая диагностика внутриглазных и внутриглазничных инородных тел основывается на обнаружении в глазу или глазнице небольших размеров гиперденсивных (плотных) образований. Все осколки величиной до 3 мм на компьютерных томограммах имеют правильно округлую форму, хотя реально их форма может отличаться от таковой. С увеличением размеров инородного тела до 5-7 мм форма его приближается к неправильно-округлой или овальной.

Большие по величине осколки (свыше 7 мм) дают уже их истинную форму в виде крючка, треугольника. Наименьший размер металлического инородного тела, который нам удалось диагностировать, составил 0,4 мм. Это был кусочек металлизированной краски в глазу.

Следует отметить, что нередко (примерно в 30 % случаев) наряду с инородными телами при КТ обнаруживаются сопутствующие признаки проникающего ранения глаза, в частности повреждение хрусталика.

На компьютерных томограммах это отобразится в виде снижения его плотности, фрагментации, иногда подвывиха.
Металлические осколки при КТ дают, как правило, различной степени выраженности артефакты в виде светлых и темных полос радиально, по типу лучей, отходящих от инородного тела (рис.80). Артефакты присущи абсолютно всем металлическим инородным телам.

При этом, независимо от характера материала (железо, медь, свинец и т. п.), они всегда совершенно одинаковы и каких-либо специфических особенностей не имеют. Поэтому по имеющимся артефактам судить о природе металла нельзя.

Наличие артефактов значительно ухудшает изображение структур глаза и глазницы, что влечет за собой затруднение интерпретации компьютерных томограмм. Для уменьшения артефактности металлических инородных тел при обследовании больных можно воспользоваться следующим методическим приемом. Обычно для лучшей выявляемое осколков пользуются срезами толщиной 2 мм.

При обнаружении же металлического инородного тела с артефактами толщину среза нужно увеличить до размеров, превышающих величину инородного тела. Или можно уровень среза выбрать таким образом, чтобы его плоскость проходила только через край осколка. Указанные приемы облегчают обнаружение и локализацию инородных тел практически не снижая точности последней.

Как известно внутриглазные инородные тела, в зависимости от расположения их относительно оболочек глаза, подразделяются на интравитреальные (расположены в стекловидном теле, не касаясь оболочек), пристеночные (находятся в пограничной зоне: не далее 3 мм от стенки глаза) и вколоченные в оболочки. При рентгенолокализации для интравитреальных инородных тел указываются отстояние осколка от оси глаза, вертикальной и горизонтальной его плоскостей, меридиан залегания.

Для пристеночно расположенных осколков и вколоченных в оболочки, хроме этих параметров, дополнительно указывается еще и удаление осколка от лимба по склере.
Для получения сведений о меридиане залегания осколка, отстоянии его от вертикальной и горизонтальной плоскостей глаза, сагиттальной или необходимо иметь изображение глазного яблока во фронтальном его везении, проходящем через инородное тело.

Такое изображение может получено либо сразу, при сканировании больного во фронтальной проекции, либо путем реконструкции (во фронтальной плоскости) из серии аксиальных срезов.

На полученном изображении (на экране монитора) с помощью специального шаблона, который легко изготовить из любого прозрачного материала, например из отмытой рентгеновской пленки, размечаются интересующие плоскости, ось глаза и производятся все необходимые замеры.

Меридиан залегания осколка определяется по величине угла (в градусах), замеренного между инородным телом и одной из вышеназванных плоскостей, например горизонтальной. Этот угол замеряется с помощью функции определения дистанций и углов. Для перевода градусов в часы и минуты можно составить для себя специальную таблицу.

Например, инородное тело, расположенное кверху от горизонтальной плоскости и под углом к ней в 15°, будет иметь меридиан, равный 9 ч 30 мин; 30° составят 10 ч; 45°— 10 ч 30 мин и т. д. Если осколок расположен ниже горизонтальной плоскости, то меридианы будут иными: 15°— 3 ч 30 мин, 30° — 4 ч; 45° — 4 ч 30 мин и т. д.

Кажущиеся на первый взгляд громоздкими вычисления вовсе не сложны и занимают по времени не более 5- 7 минут. Но результатом будет являться большая точность данных о месте залегания инородного тела.

Для получения сведений об удалении инородного тела от лимба к склере (только для пристеночных и вколоченных в оболочки осколков необходимо иметь изображение глаза в аксиальной проекции. Причем все измерения проводятся на срезе, проходящем строго по горизонтальной плоскости глазного яблока.
Если осколок находится выше или ниже горизонтальной плоскости, то он переводится в эту плоскость геометрическим способом, т. е. переносом координат его расположения из плоскости залегания в горизонтальную плоскость.

На этом изображении (сечение глаза по горизонтальной плоскости) с помощью ранее уже опоминавшегося шаблона отмечается расстояние от инородного тел (или его координат, если осколок выше или ниже горизонтальной плоскости) до лимба по прямой и до центра глазного яблока. Эти данные вносятся в специально разработанную таблицу, из которой и получай требуемый результат (табл. 21).

Как видно из этой таблицы, конечным границы отрезков ВС и АВ составляют 28 и 15 мм, что соответствует реально существующим размерам глазных яблок у человека.

В некоторых случаях лечащего врача может интересовать вопрос подвижности осколка внутри глазного яблока, в том числе и выяснения состояния стекловидного тела (имеется или нет патологическое его разжижение или, наоборот, образовались шварты, которые замуровали себе осколок).

Для этого больной исследуется как обычно в аксиально проекции на спине. На срезе с обнаруженным осколком замеряется расстояние от него до оболочек заднего полюса глаза. Затем пациент переворачивается на живот и спустя 2—3 минуты (необходимые для смещения осколка) ему повторно осуществляют несколько срезов на уровне залегания инородного тела. Вновь замеряется расстояние от этого инородного тела до заднего полюса глаза. По разнице измеренных расстояний можно судить о подвижности осколка.

Иногда для подтверждения нахождения инородного тела именно в оболочках глаза осуществляют сканирование на уровне одного и того же среза (в плоскости залегания инородного тела) при крайних отведениях глазных яблок. По тому, смещается ли осколок вместе с оболочками или нет, судят о его местоположении.

Нередко бывает, что инородное тело внедряется непосредственно в диск зрительного нерва. Компьютерная томография в таких случаях служит методом выбора, так как позволяет быстро и точно ответить на вопрос о расположении осколка.

Каких-либо расчетов здесь не требуется, так как ориентиром во время операции будет являться сам зрительный нерв. Велико значение компьютерной томографии и в распознавании внутриглазничных инородных тел, поскольку она дает возможность определить их точную локализацию.
Особое место среди пострадавших занимают лица с рентгенонеконтрастными инородными телами, так как с помощью обычной рентгенографии выявить их не представляется возможным. Применение же КТ позволяет обнаружить осколки практически из любого рентгенонеконтрастного материала (рис. 81).

При компьютерно-томографическом исследовании изредка попадаются больные с наличием у них в области диска зрительного нерва плотных включений, которые могут быть приняты за инородные тела. Это так называемые друзы. Друзы диска зрительного нерва — довольно редкое заболевание, характеризующееся гроздевидными округлыми возвышениями над диском нерва, состоящими из гиалина.

Иногда в них откладывается известь. Считают, что друзы имеют наследственный характер. Лечению не подлежат. При КТ друзы отличаются локализацией — только в диске зрительного нерва, небольших размеров (не более одного миллиметра) и правильной округлой формы. Друзы совершенно однородны, не дают артефактов и имеют определенную плотность (150-200 Н). У нас было наблюдение, когда у пострадавшего с наличием инородных тел в атрофичном правом глазу обнаружились друзы диска зрительного нерва в левом глазном яблоке.

Подводя итог рассуждениям о диагностике инородных тел глаз с помощью компьютерной томографии, можно выделить главные ее достоинства. Во-первых, это высокая чувствительность (98%) и точность (86 %) метода. Во-вторых — неинвазивность. Ведь известно, что у некоторых больных из-за травматического повреждения конъюнктивы или роговицы осуществить точную локализацию осколка традиционными рентгенологическими способами иногда просто нельзя из-за невозможности наложения на глазное яблоко алюминиевого протеза.

При компьютерной же томографии вследствие четкого отображения оболочек глаза надобность в подобном протезе вообще отпадает. Наконец, высокая информативность компьютерной томографии заключается в том, что сразу, в процессе исследования, имеется возможность ответить на три главных вопроса.

Первый из них — где, внутри или вне глазного яблока расположено инородное тело? Второй — имеется ли вообще осколок в глазу в случае его рентгенонеконтрастности. И третий — каковы точные параметры залегания осколка?
Имеют существенное значение быстрота и удобство выполнения самого исследования. Практические рентгенологи знают, сколь трудоемко и длительно обычное рентгенологическое исследование при поиске и локализации внутриглазных инородных тел

Накопленный опыт позволяет сделать вывод о том, что для диагностики внутриглазных и внутриглазничных инородных тел компьютерную томографию можно использовать как первичное, самостоятельное исследование без предварительного осуществления традиционных рентгенограмм.

Исключением являются лишь мельчайшие осколки переднего отдела глаза. К сожалению, чувствительность детекторов КТ-установок еще не позволяет выявлять очень мелкие (менее 0,5—0,4 мм) инородные тела. Здесь по-прежнему приоритет остается за бесскелетной рентгенографией переднего отдела глаза.

↑ Кт-диагностика контузионных повреждений

Компьютерную томографию применяют и при тяжелых контузиях глаз с целью диагностики внутриглазных кровоизлияний (гемофтальмов) и геморрагических цилиохориоидальных отслоек.

Для данных целей компьютерная томография не является методом выбора, но в случаях контузии с разрывом фиброзной капсулы глаза довольно информативна.
Оптимальной проекцией при КТ-исследовании таких больных является аксиальная. Во фронтальной проекции возникает больше артефактов от костей черепа, а также от движений пациента, что ухудшает качество изображения.

Распознавание гемофтальма при компьютерной томографии основывается на обнаружении на фоне однородного стекловидного тела участков уплотнений различной интенсивности, т. е. гиперденсивных. Визуализация кровоизлияний различных сроков давности при КТ не одинакова.
Это объясняется тем, что с течением времени происходит изменение патоморфологического состояния излившейся крови, а именно ретракция кровяного сгустка и превращение его в соединительную ткань (шварты).

Напомним, что клинически гемофтальм имеет гесколько стадий развития: 1-я (острая)— 1-7 суток после кровоизлияния; 2-я (подострая) — 8-15 суток; 3-я (развитая) —-16—30 суток; 4-я (стационарная) — 2—3 месяца; 5-я (терминальная)— более 3 месяцев. При этом 3-ю, 4-ю и особенно 5-ю стадию, можно рассматривать уже как последствия гемофтальма.
Вот в зависимости от этих стадий и будет определяться эффективность КТ-диагностики.

Легче всего обнаруживаются свежие кровоизлияния. КТ-картина гемофтальма в острой (1-й) стадии имеет вид фокуса (или фокусов) уплотнения (до 48—60 Н). По сути, это тема ома. Структура, как правило, гомогенная, однородная, довольно интенсивная. Контуры ровные, четкие. Чаще всего гематома прилежит к стенкам глаза (рис. 82).

Выявляемость крови в 1-й стадии с помощью КТ составляет около 74 %.

Распознавание гемофтальмов в подострой (2-й) стадии вызывает уже определенные трудности, так как кровь находится в гемолизированном состоянии и диффузно пропитывает все стекловидное тело, что не позволяет с помощью КТ дифференцировать ее на общем фоне последнего.
Бывает, что у некоторых больных в этот период гемофтальм трансформируется в «нежные» плавающие фибринные пленки, которые также не отображаются на снимках. Выявить гемофтальм в этой стадии при КГ удается лишь в 28-39 % случаев.

В 3-й и 4-й стадиях процесса степень визуализации патологических ожогов, по сравнению со 2-й, несколько повышается.

В этот период преобладают уже последствия гемофтальма: происходит формирование зрительной ткани — тяжей, шварт. Выявляемость при КТ колеблется в пределах 50%. КТ-семиотика гемофтальма в этих стадиях уже отличаются от той, что была при свежих гематомах. Фокус кровоизлияния пристает более определенную форму (нередко она зависит от направления формирования шварт), увеличивается его интенсивность. Однако плотность гемофтальма понижается до 39—25 Н.

В 5-й (терминальной) стадии возникает фиброз стекловидного тела, который на компьютерных томограммах отображается в виде сплошного инородного уплотнения (до 35—42 Н) внутреннего ядра глазного яблока. Менее наглядно это выявляется при сравнении со здоровым глазом. Со временем глазное яблоко атрофируется, что проявляется уменьшением размеров. Фиброз и атрофию глаз при КТ можно выявить практически 90-95 % случаев.

В процессе обследования больных мы ставили перед собой задачу определять стадию процесса по плотности отображаемого патологического. Но, к сожалению, разрешить эту задачу не удалось. Выяснено, что способность патологического участка (как свежего кровоизлияния, так и сомнительнотканных шварт).

Используя планиметрические возможности аппарата, можно высчитывать объем крови и (или) участков фиброза в глазу. Наиболее точными оказываются результаты при локальных формах свежих кровоизлияний, т. е. когда кровь имеет форму округлой гематомы. В этих случаях удается измерить количество крови с точностью до 0,5-0,8 мл.

Минимальное скопление крови, которое было обнаружено при свежей гематоме, составило 0,2 мл. При организующемся гемофтальме вследствие относительно низкой его плотности, неправильности формы и нечеткости контуров точность расчетов снижается. Погрешность измерений может достигать 1,2, а то и 1,5 мл.

Таким образом, проведение больным компьютерной томографии не всегда позволяет достоверно высказаться о наличии или отсутствии крови в глазу. Особенно это затруднено при подострой (спустя две недели после травмы) стадии процесса. Практически у каждого третьего пациента (то есть в 33 % случаев) гемофтальм при компьютерной томографии может быть не распознан.

При КТ-характеристике получаемых изображений с гемофтальмом обязательно нужно учитывать клинические данные, т. е. сроки давности заболевания. Описанная выше симптоматика, соответствующая свежим и организовавшимся внутриглазным кровоизлияниям, не всегда оказывается типичной.
Диагностика отслойки сетчатки с помощью компьютерной томографии во многих случаях оказывается безуспешной.

Причины неудач заключаются (вероятнее всего) в слишком малой толщине сетчатки. Однако КТ после склеропластических операций, проводимых с целью обеспечения прилегания сетчатки, позволяет с большим успехом оценить состояние жгута, наложенного на глазное яблоко, и проконтролировать его положение в динамике.