Реабилитация с помощью интраокулярных линз (Часть 2) | Хирургическая коррекция травматической катаракты

Описание

↑ Обследование, подготовка больного к операции, послеоперационный период

Оптимальным следует считать, когда отдельные элементы обследования и подготовки пострадавшего к операции начинаются сразу после получения травмы глаза.

Врач поликлиники (или войсковой врач) диагностирует повреждение хрусталика вследствие ранения или контузии глаза и проводит мероприятия по предупреждению осложнений: очищает рану от загрязнения, инсталлирует в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли, накладывает повязку на оба глаза, вводит противостолбнячную сыворотку и в положении больного лежа на спине в срочном порядке направляет его в глазной стационар.

В стационаре необходимо провести исследование соматического статуса больного и зрительных функций, биомикроскопию с узким и широким зрачком, офтальмометрию, рентгенологические, ультразвуковые и электрофизиологические исследования, эндотелиальную микроскопию.

Для уточнения состояния стекловидного тела и положения внутриглазных оболочек желательно провести В-сканирование. С целью прогнозирования функциональных результатов операции необходимо определить ретинальную остроту зрения и вызванные зрительные потенциалы. Ретинальная острота зрения характеризуется способностью сетчатки различать частоту проецируемых на сетчатку лазеринтерференциальных решеток.

Преимуществом этого исследования является то, что восприятие не зависит от аномалий рефракций и, что особенно важно, от помутнения преломляющих сред глаза. Прогнозируемая острота зрения, обусловленная выраженностью посттравматических изменений, а при давности травмы и степенью амблиопии, служит одним из основных критериев имплантации ИОЛ.

На основе полученных данных врач оценивает:

• общее состояние больного;
  
• состояние парного глаза;
  
• состояние поврежденного глаза, в том числе риск операции из-за предшествующей травмы; возможность восстановления прозрачности оптических сред, коррекции посттравматического астигматизма; функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва; возможность обеспечения правильного, надежного и стабильного положения ИОЛ в глазу; возможность получения достаточно высокого зрения оперируемого глаза и восстановления бинокулярного зрения; степень риска послеоперационных осложнений.
  

Абсолютными противопоказаниями к имплантации ИОЛ после удаления травматической катаракты являются тяжелые соматические и психические заболевания пострадавшего, отсутствие или значительная утрата зрительных функций парного глаза; повреждения зрительного нерва, отслойка сетчатки, травматический пролиферирующий хориоретинит, швартообразование в стекловидном теле, металлоз раненого глаза, а также не связанные с травмой, но выявленные у больного внутриглазная опухоль, высокая осложненная близорукость, глаукома с некомпенсированным внутриглазным давлением, выраженный неправильный астигматизм.

Такие неустраненные интраоперационные осложнения, как кровотечение в камеры глаза и стекловидное тело, выпадение большого количества оформленного стекловидного тела, а также коллапс III степени глазного яблока, свидетельствующий о глубокой деструкции стекловидного тела и являющийся показателем тяжести перенесенной травмы.

Относительными противопоказаниями можно считать соматические заболевания в стадии компенсации; грубые анатомические повреждения переднего отдела глазного яблока (сращенные рубцы роговицы ретрокорнеальные шварты, значительные дефекты радужки); обскурационную амблиопию и косоглазие давно поврежденного глаза.

Чрезвычайно важны для определения показаний к интраокулярной коррекции и объему хирургического вмешательства при травматической катаракте с повреждением структур, окружающих хрусталик, данные о состоянии заднего эпителия роговицы (ЗЭР).

Плотность ЗЭР 1500—1600 кл/мм2, по мнению многих офтальмохирургов, является минимальной, при которой еще допустима имплантация ИОЛ. Следует учитывать и возможность создания достаточной гипотонии глазного яблока и достижения необходимого мидриаза в ходе операции с целью уменьшения операционной травмы заднего эпителия роговицы. Иначе суммарный эффект повреждения ЗЭР в результате перенесенной травмы и операции может привести к дистрофии роговицы в послеоперационном периоде.

Нужно сказать, что имеются единичные исследования, свидетельствующие о возможности митотического деления клеток ЗЭР с болевым синдромом, обусловленными его полной подвижностью.

Показанием к плановому хирургическому вмешательству служит подвывих хрусталика с помутнением или даже с сохранением прозрачности, но с нарастающей гипертензией, иридоциклитом, понижением зрительных функций и опасностью полного вывиха его в стекловидное тело.

↑ АНАСТЕЗИЯ

Вид обезболивания должен быть адекватен состоянию раненого (больного). Пациентам молодого возраста, особенно эмоционально лабильным, при больших и длительных реконструктивных вмешательствах (витрэктомии, пластике радужки и т д) лучше проводить общую анестезию, предпочтительно внутривенную.

Анестезиолог должен исключить при наркозе препараты, повышающие внутриглазное давление и обладающие миотическим действием. Местную анестезию проводят по стандартной методике ретробульбарная блокада с акинезией 2 % раствором тримекаина, лидокаина или новокаина. Миотическое действие анестезиологических препаратов частично можно снять ретробульбарной инъекцией 4% раствора новокаина.

При необходимости для усиления местного обезболивания, снижения ВГД и расширения зрачка за 15 минут до операции производят блокаду крылонейного узла и II ветви тройничного нерва 2 % раствором лидокаина, тримекаина или новокаина с 1,0 мл 1 % раствора димедрола.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Иглу длиной не менее 5 см вкалывают через кожу под скуловой дугой на середине расстояния между козелком и наружным краем глазницы и продвигают вглубь до соприкосновения с наружной пластинкой крыловидного отростка основной кости, затем слегка вытягивают ее и вводят в ткани 10,0 мл обезболивающего раствора. При этом происходит блокада крылонебного узла и отходящих от него орбитальных нервов, проникающих через нижнюю глазничную щель в глазницу и иннервирующих надкостницу, мышцы лазницы, оболочки зрительного нерва с их сосудами.

Для достижения оптимальной гипотонии и максимального мидриаза можно применить ганглиоблокаторы короткого действия: 1,0 мл 5 % раствора пентамина внутримышечно, или 1,0 мл 1 % раствора имехина в 100,0 мл изотоническо о раствора натрия хлорида, или 5 % раствора глюкозы для внутривенного капельного введения.

При необходимости достигнуть во время операции максимального снижения внутриглазного давления нужно ввести 0,5-1,0 мл 0,01 % раствора клофелина в 10,0-20,0 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно (медленно— в течение 3-5 мин) или 0,5-1,0 мл 0,01 % раствора клофелина внутримышечно или подкожно.

↑ ТЕХНИКА ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ КАТАРАКТЕ

Выбор модели ИОЛ и техника ее имплантации зависят от характера повреждения глаза, функционального состояния и возраста больного. Предоперационный осмотр следует проводить с широким зрачком.

Перед имплантацией любой модели ИОЛ офтальмохирург должен точно знать, куда встанут ее опорные элементы, хватит ли им места, будет ли устойчивым положение линзы, нужна ли дополнительная фиксация. Возможны корректировки в ходе операции.

Та или иная модель ИОЛ может быть имплантирована в 80 % случаев травматических катаракт.
Операция должна быть минимально травматичной, ее цель: восстановить соотношение анатомических структур, прозрачность оптических сред, обеспечить правильное и стабильное положение ИОЛ в глазу

Современная технология хирургии катаракты позволяет справиться с многими осложнениями, возникающими в ходе операции, и успешно завершить ее. При травматической катаракте, не осложненной повреждением глубоких отделов глаза, когда форма хрусталика сохранена, возможен хирургический доступ (как при возрастной катаракте) через роговичный или лимбальный разрез.

Разрез может быть уменьшен до 6-7 мм, если пациент молодого возраста и у него не сформировано ядро, или до 3,0 мм, если предусматривается использование факоэмульсификатора.
До вскрытия передней камеры делают надрез в намеченной для разреза зоне, затем — сквозной прокол алмазным ножом или кончиком лезвия бритвы в меридиане 12 часов для введения 1 % раствора мезатона в переднюю камеру.

Переднюю капсулу хрусталика вскрывают цистотомом горизонтально в меридиане от 10 до 2 часов либо по типу вскрытия консервной банки.

При первом варианте разреза капсулу отслаивают от ядра микрошпателем, при втором — сразу иссекают. Ядро выводят как при обычной экстракции; если оно отсутствует, то массы вымывают изотоническим раствором натрия хлорида с помощью канюли на шприце или аспирационно-ирригационной системы.

Выведение ядра, вымывание катарактальных масс лучше производить под прикрытием передней капсулы хрусталика. В переднюю камеру и в капсульный мешок вводят вискоэластик. После этого линза модели берется имплантационным пинцетом с введением браншей пинцета внутрь верхнего опорного элемента (на браншах пинцета имеются специальные канавки, препятствующие смещению линзы).

Опорный элемент принимает форму поперечного эллипса и частично прячется под оптику линзы, уменьшая ее продольный размер, что делает его временно короче на 2-3 мм. Нижний опорный элемент свободно вводится в капсулярное пространство в меридиане б часов. Верхний опорный элемент постепенно восстанавливает первоначальную форму и располагается в верхнем капсульном своде.

Если передняя капсула вскрывалась горизонтальным разрезом в меридиане от 10 до 2 часов, то после имплантации ее центральную часть необходимо надсечь с одной или двух сторон и удалить. После имплантации накладываются узловатые швы или непрерывный шов нейлоном 10/0.

При повреждении только передней капсулы хрусталика лицам как молодого, так и пожилого возраста предпочтительно имплантировать заднекамерную линзу модели УДКШ. Если в ходе операции встанет вопрос об имплантации переднекамерной линзы Волкова—Ушакова, то при наличии подвижного зрачка у лиц молодого возраста эту ИОЛ необходимо подшить к радужке за верхний элемент с частичным ушиванием зрачка стежком этого же шва, после чего сделать одну или две базальные колобомы радужки. У пожилых людей с ригидным зрачком можно ограничиться имплантацией переднекамерной ИОЛ без дополнительной фиксации.

При повреждении задней капсулы у молодых лиц предпочтительнее имплантировать ИОЛ модели УДКШ с фиксацией швом к радужке при условии частичного сохранения капсулярных сводов хрусталика. При полном повреждении задней капсулы возможна имплантация переднекамерной ИОЛ модели Волкова—Ушакова с фиксацией верхнего опорного элемента швом к радужке и ушиванием зрачка. У пожилых людей и в том и другом случаях можно отдать предпочтение переднекамерной ИОЛ.

При подвывихах и вывихах хрусталиков к имплантации ИОЛ нужно подходить строго индивидуально. При подвывихах хрусталика 1-й степени (в случаях, если есть показания к его удалению: помутнение хрусталика, гипертензия, иридоциклит) и 2-й степени после его экстракапсулярной экстракции возможна имплантация ИОЛ модели УДКШ или переднекамерной ИОЛ как молодым, так и пожилым лицам.

Интересную мысль не отказываться от имплантации ЗКЛ при подвывихах хрусталика высказали X. П. Тахчиди и А. Б. Зубарев. Принцип операции состоит в использовании лоскута передней капсулы хрусталика для закрытия дефекта цинновой связки с целью предотвращения выпадения стекловидного тела в переднюю камеру.

Мы с успехом использовали это предложение с той лишь разницей, что фиксировали лоскут передней капсулы не в предварительно произведенном парацентезе, а к внутренним структурам лимба после разреза фиброзной капсулы глаза. При подвывихах более тяжелых степеней показана имплантация переднекамерной линзы с шовной фиксацией к радужке.

После удаления вывихнутого хрусталика целесообразно отсрочить имплантацию на 1-2 месяца и имплантировать переднекамерную линзу с шовной фиксацией ее после стихания воспалительных явлений, вызванных операцией.
В нестандартных ситуациях, когда необходимо восстановить нормальные анатомические соотношения элементов передней камеры, разрез для экстракции катаракты смещают в зону повреждения или близкую к ней, чтобы была возможность оптимизировать работу (разделение иридо- или витреокорнеальных синехий, устранение травматической колобомы радужки, иридодиализа).

По окончании операции, еще на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде, целесообразно надеть на глаз мягкую контактную линзу высокого влагосодержания. Особенно показаны лечебные мягкие контактные линзы, насыщенные противовоспалительными лекарственными средствами. Они не только значительно уменьшают раздражение, но и обладают пролонгированным противовоспалительным действием.

Если после удаления травматической катаракты ИОЛ не имплантировали, показано применение афакических мягких контактных линз. Пользование ими в раннем послеоперационном периоде способствует в дальнейшем быстрому привыканию больного с афакией к корригирующим очкам.

↑ Профилактика и мероприятия по устранению осложнений, возникающих в ходе операции

При экстракции травматической катаракты интраоперационные осложнения зачастую не связаны непосредственно с имплантацией линзы.

Они типичны для экстракции катаракты в осложненных ситуациях и чаще возникают при катаракте после проникающего ранения, чем после контузии глазного яблока.

1. При коллапсе глазного яблока, который может возникнуть сразу после операционного разреза, глаз спадается, радужка западает и сморщивается. Это осложнение связано с предыдущей травмой, потерей в ходе нее стекловидного тела или грубыми деструктивными изменениями его.
Чем значительнее коллапс, тем более осложненно будет протекать послеоперационный период. При коллапсе тонус глазного яблока следует поддерживать введением в переднюю камеру глаза теплого изотонического раствора натрия хлорида, целесообразно подшить кольцо Флиринга При коллапсе III степени имплантация ИОЛ противопоказана.

2. Для предотвращения выпадения стекловидного тела большое значение имеют хороший мидриаз, адекватная гипотония и сохранение задней капсулы хрусталика. Гипотония достигается премедикацией и специальными компонентами анестезиологического пособия, при необходимости используемыми в ходе операции.

До сих пор является дискутабельным вопрос о целесообразности имплантации интраокулярной линзы при выпадении стекловидного тела в ходе операции. Основным доводом против имплантации ИОЛ С. Н. Федоров и соавт. считают большую потерю эндотелиальных клеток при выпадении стекловидного тела и последующей передней витрэктомии (в 2—3 раза большей, чем в неосложненных ситуациях).

Кроме того, в этих случаях в дальнейшем происходит прогрессирующая потеря эндотелиальных клеток (5,1— 10,9 % в год от общего числа клеток против 0.3-0,6 считающейся физиологической потерей). Однако В. В. Егоров и соавт. из Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» на основании наблюдений в сроки от 9 месяцев до 2 лет после операции за 91 больным, у которых во время операции выпадало стекловидное тело и производилась передняя витрэктомия, приходят к противоположным выводам.

У 47 больных, которым имплантировали заднекамерную ИОЛ модели Т-26 на остатки задней капсулы или переднекамерную ИОЛ модели Т-19 с фиксацией дужек к радужке, острота зрения оказалась выше на 0.22 единицы (0.7 против 0.48), а макулярный отек развивался реже, чем у 44 больных, которым ИОЛ не имплантировали.

Мы считаем, что при высокой исходной плотности клеток заднего эпителия роговицы и при минимальном повреждении их при проведении операции, в том числе передней витрэктомии с помощью механического, а не ультразвукового витреотома (из-за повреждающего действия ультразвука на структуры и без того поврежденного глаза), выпадение стекловидного тела не является противопоказанием к имплантации различных моделей ИОЛ, но с обязательной фиксацией линзы к склере или радужке.

3. Для профилактики роговичных осложнений и прежде всего развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы необходимо обеспечить минимальную травматичность и деликатность выполнения всех основных этапов операции.

Это возможно только при условии применения операционного микроскопа с коаксиальным освещением, высококлассных микрохирургических инструментов, вискоэластичных препаратов, которые необходимо неоднократно вводить в переднюю камеру глаза в процессе операции.

С целью вымывания катарактальных масс целесообразно использовать подогретые до 34—37 °С сбалансированные многосолевые растворы, высокая буферная емкость которых позволяет удерживать рН в передней камере близкую к рН камерной влаги (7,3). Возможно применение раствора, имеющего следующий состав: натрий хлорид— 0,49; калий хлорид— 0,075; кальций хлорид— 0,048; натрий цитрат— 0,17; глюкоза— 0,08 г; вода для инъекций— до 100,0 мл.

Особенно целесообразно применение сбалансированных солевых растворов при введении в переднюю камеру растворов мезатона и ацетилхолина, вызывающих значительный сдвиг рН в кислую сторону.

В последние 20 лет с целью возможно полной сохранности заднего эпителия роговицы в ходе операции используются вязкие полимерные растворы. Начало этому положила шведская фирма «Pharmacia», создавшая в 1977 г. препарат «Healan».

Использование вискоэластичных препаратов создает возможность углубления передней камеры, разделения передней и задней капсул хрусталика, а травматического «скользящего» введения ИОЛ в капсулу хрусталика способствует лучшему визуальному контролю хирурга за ходом операции.
Т. Е. Марченкова и С. Н. Багров предложили защищать задний эпителий роговицы путем нанесения на ИОЛ поливинилпирролидона или тонкой полимерной пленки из лавсана.

Разрабатывая далее эту проблему, Т. Е. Марченкова использовала для защиты заднего эпителия роговицы 2 % раствор метилцеллюлозы и глайды из тириленовой и тефлоновой пленок толщиной 80 мкм. В МНТК «Микрохирургия глаза» создан и с сентября 1989 г. применяется вискоэластичный препарат «Визитил», не уступающий по своим характеристикам американскому препарату «Вискоат» а с сентября 1992 г. вискоэластик нового поколения «Визитон».

Т. Н. Ронкина предложила активатор пролиферации эндотелия роговицы. По окончании экстракции катаракты и имплантации заднекамерной ИОЛ автор вводила в переднюю камеру 0,2-0,3 мл препарата, содержащего 100 ЕД гепарина и 0,002 мг Си2+ в 1 мл сбалансированного солевого раствора при рН 7,4.

Для исключения возможного кровотечения, особенно если планировалось производство базальных колобом радужки, на основании собственного опыта мы предлагаем за несколько дней до операции назначать больному аскорутин, а за 1 ч до операции ввести внутримышечно 2,0—4,0 мл 12,5 % раствора этамзилата (дицинона).

4. Неполное удаление хрусталиковых масс ведет к циклиту, зрачковой блокаде, вторичной катаракте. Необходимо добиваться полного удаления хрусталиковых масс, а в случае неудачи отказаться от имплантации ИОЛ.

5. В целях сохранения целостности и предотвращения фиброза задней капсулы хрусталика, кроме тщательной очистки ее с помощью микроцисотома и микрошпателя с насечками от спаянных с капсулой хрусталиковых волокон и фиброзных разрастаний, мы в определенных случаях используем предложения некоторых авторов.

При выраженной гипотонии Я. И Глинчук и соавт. через дополнительный разрез склеры в 4 мм от лимба заводят шпатель до контакта с задней капсулой.

Дозированными движениями шпателя вверх хрусталик приподнимается и ядро выводится из капсулярного мешка. Этим достигается минимальная травматизация задней капсулы и эндотелия роговицы.

Для профилактики вторичной катаракты после удаления ядра в полость хрусталиковой сумки через канюлю К. П. Павлюченко вводит 0,3—0,5 мл химотрипсина в разведении 1:5000 Экспозиция 10-15 с. После этого содержимое капсулярного мешка аспирируют и промывают его изотоническим раствором натрия хлорида.

6. С целью профилактики кровотечения в переднюю и заднюю камеры и в стекловидное тело в предоперационном периоде у больного нормализуют артериальное давление, свертывающую и противосвертывающую системы крови.

Во время операции артериальное давление необходимо понизить для относительного обескровливания операционной раны глазного яблока. С этой целью можно внутривенно ввести пентамин в дозе 1 мг/кг массы тела или 0,01 % раствор нитроглицерина (капельно, 80—100 кап/мин).

Артериальное давление при этом снижается плавно, легко регулируется. Одновременно снижается венозное давление, увеличивается венозный отток, снижается офтальмотонус. Если же кровотечение все же происходит, то для его остановки внутривенно вводят 250-500 мг этамзилата (дицинона), опускают ножной конец операционного стола или создают возвышенное положение головы больного (выше уровня сердца).

Камеры глаза промывают изотоническим раствором натрия хлорида, коагулируют кровоточащий сосуд на фоне нормального или пониженного артериального давления.

7. Для предотвращения развития макулярного отека, кроме исключения выраженной декомпрессии глазного яблока, разрыва задней капсулы хрусталика и передней мембраны стекловидного тела, травматичности хирургического вмешательства, большое значение имеет длительность операции.

Вероятность появления в послеоперационном периоде синдрома Ирвина—Гасса достоверно увеличивается, если продолжительность операции с применением микроскопа была более одного часа.

После операции, прошедшей с осложнениями, следует проводить интенсивную противовоспалительную и рассасывающую терапию.

↑ Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде

После удаления травматической катаракты с последующей имплантацией МОЛ в послеоперационном периоде наблюдается более выраженная реакция со стороны оперированного глаза, чем после удаления возрастной катаракты.

Для предупреждения и купирования осложнений воспалительного характера с первого дня назначают инъекции антибиотиков и дексаметазона под конъюнктиву (например, 50 000 ед. цефамезина с 0,3 мл 0,4 % раствора дексамезатона).

При имплантации заднекамерной линзы можно добавить в инъекции под конъюнктиву 1 % раствор мезатона и назначить мидриатики: 1 % раствор гоматропина, 0,25 % раствор скополамина. При выраженном иридоциклите внутривенно вводят 0,8 мг дексамезатона в течение трех дней, а под конъюнктиву — антибиотик с дексаметазоном 2—3 раза в день.

Если линза обволакивается экссудатом, то в инъецируемый под конъюнктиву раствор добавляют 600—700 ед. фибринолизина и 0,1 мл ОД % раствора атропина. Внутривенно вводят по 200,0 или 400,0 мл гемодеза ежедневно в течение трех дней.
Проводят курс лечения антибиотиком. Терапию усиливают назначением 4—6 мг дексаметазона, уменьшая дозу на 0,5 мг каждые три дня. При этом необходимо следить за состоянием системы кровообращения, углеводным обменом, желудочно-кишечным трактом, мочевыводящей системой.

При гнойном иридоциклите или абсцессе стекловидного тела показана витрэктомия с введением антибиотика в стекловидное тело (1 мг гентамицина в 4,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При осмотре пациентов с ИОЛ следует обращать внимание на такой существенный момент, как мелкая передняя камера в послеоперационном периоде.

Это состояние могут вызывать:

1. зрачковая блокада;
   
2. витреальная блокада;
   
3. фильтрация раны;
   
4. отслойка сосудистой оболочки.
   

При зрачковой блокаде показана базальная хирургическая или лазерная иридэктомия, при витреальной блокаде — иридэктомия и рассечение плотного стекловидного тела с выпусканием ретровитреаль- ной жидкости; при фильтрации раны — дополнительное наложение швов; при отслойке сосудистой оболочки, если все консервативные методы использованы, — выпускание субхориоидальной жидкости.

При имплантации переднекамерных линз, когда опорные элементы ИОЛ контактируют с наиболее реактивными структурами переднего отдела глаза, а также при смешанной фиксации хрусталика или в случаях несоответствия размеров ИОЛ размерам тех структур глазного яблока, к которым она фиксируется, может развиться синдром Эллингсона (рецидивирующий увеит, гипертензия, гифема).

В этих условиях, если активная консервативная терапия не помогает, следует пойти на удаление искусственного хрусталика и только в исключительных случаях на замену его.

При геморрагических осложнениях проводят рассасывающую, осмотическую и ферментную терапию. Показан электрофорез фибринолизина, хлористого кальция, а при массивных кровоизлияних— экстракта алоэ в сочетании с диатермией. При наличии остатков катарактальных масс и факогенном иридоциклите показан электрофорез хлористого кальция с адреналином или со стрептомицином.

При сопутствующей гипотонии глазного яблока следует добавить диатермоэлектрофорез с экстрактом алоэ.
По-видимому, с целью улучшения функции эндотелия роговицы после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ в послеоперационном периоде будут полезны глазные капли «Кератоник», которые С. А. Борзенок и соавт. применяли для нормализации энергетического метаболизма эндотелия после кератопластики.

↑ МЕРОПРИЯТИЯ В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Степень сложности медицинской и профилактической реабилитации лиц с травматической катарактой зависит от многих причин, в том числе от тяжести ранения и мастерства офтальмохирурга, но нельзя добиться эффективной реабилитации без четкого взаимодействия офтальмологов стационара и поликлиники. Реабилитационные мероприятия в позднем периоде осуществляют офтальмологи поликлиники. Они заключаются в продолжении противовоспалительной, рассасывающей и общеукрепляющей терапии, подборе очков или корригирующих контактных линз, тренировке бинокулярного зрения.

При опасности дислокации переднекамерной линзы в заднюю камеру назначают 1% раствор пилокарпина. В случае дислокации или сублюксации ИОЛ предпринимают попытку устранить ее консервативным путем, при помощи расширяющих и суживающих зрачок средств. Если же это не удается, применяют хирургическое лечение. Люксация ИОЛ требует хирургической коррекции, так же как и децентрация II-III степени заднекамерной линзы.

При развитии вторичной глаукомы назначают антиглаукоматозные препараты, при отрицательной динамике данной патологии — оперативное лечение.
В случае развития вторичной катаракты следует проводить механическую или лазерную дисцизию ее, но не ранее, чем через 6 месяцев после операции. При выраженном фиброзе стекловидного тела и отслойке сетчатки показано оперативное лечение в объеме, соответствующем тяжести процесса. При нестихающем воспалении глаза показано удаление МОЛ.

При обычном течении послеоперационного периода швы снимают, как правило, через 2—4 месяца после операции. Обращают внимание на послеоперационный роговичный астигматизм. Перетянутые швы вызывают прямой астигматизм, после их снятия степень астигматизма уменьшается. В редких случаях значительного послеоперационного астигматизма, не имеющего тенденции к уменьшению, можно прибегнуть к передней радиальной или тангенциальной кератотомии.

После восстановления правильной сферичности роговицы и стихания воспалительных процессов подбирают корригирующие очки. Иногда и при артифакии требуется дополнительная коррекция слабыми сферическими или цилиндрическими стеклами. Одностороннюю афакию можно корригировать из иконическими очками, но лучше афакическими мягкими контактными линзами.

При коррекции односторонней афакии контактной линзой следует учесть, что исправление рефракции до эмметропии сохраняет высокую анизэйконию (5—7 %), что препятствует бинокулярному зрению. Поэтому нужно создать контактной линзой перекоррекцию афакичного глаза до миопии в 2,0—3,0 дптр. В этом случае для работы вблизи пациенту очки не потребуются, а для зрения вдаль необходимо провести коррекцию зрения до эмметропии на оба глаза. Анизометропия в 3,0 и даже в 4,0 дптр в этих случаях хорошо корригируется очками.

При значительных травматических дефектах радужки следует применять косметические контактные линзы, которые могут быть и корригирующими. Периферия таких линз окрашена под цвет радужки пациента. Большое значение в возвращении пострадавших, особенно летчиков, водителей, спортсменов к профессиональному труду, имеет тренировка бинокулярного зрения. В начальном периоде ее проводят на аппаратах, а затем развивают бинокулярное зрение во время игр в настольный теннис, бильярд и т. д.

Бинокулярный характер зрения у больных с корригированной афакией при отсутствии косоглазия восстанавливается в большинстве случаев непосредственно после повышения зрения до 0.3 и выше.

Подводя итоги, следует отметить следующее. В мире ежегодно выполняется около 20 млн операций экстракции катаракты, в том числе травматической, и при этом подавляющему большинству больных производят имплантации ИОЛ. Почти за 50-летнюю практику интраокулярной коррекции афакии создано около 500 моделей ИОЛ, тем не менее, в настоящее время нет линзы, которая идеально удовлетворила бы хирурга и пациента во всех случаях многообразных изменений поврежденного глаза. В каждом отдельном случае для интраокулярной коррекции травматической катаракты требуется «свой» хрусталик из десятка или нескольких десятков хрусталиков, применяемых при травме глаза. Поэтому проблема создания новых моделей ИОЛ будет всегда актуальной.

Главными требованиями к разрабатываемым моделям ИОЛ являются устойчивость конструкции и материала ИОЛ, техническая простота имплантации и минимальная травматизация тканей глаза во время операции и длительного пребывания линзы в глазу. Оптическая часть линзы должна защищать сетчатку пациента от ультрафиолетовых лучей, подобно естественному хрусталику, и иметь диаметр не менее 6 мм, что позволит обеспечивать высокую остроту зрения, даже при небольших смещениях ее за счет менее выраженного призматического действия линзы. Опорные элементы должны быть изготовлены из эластичных материалов с малой упругостью. Это позволяет не допустить перерастяжения капсулы хрусталика и минимизировать травматизацию других зон крепления.

Создание и использование новых материалов для изготовления ИОЛ, оригинальных конструкций искусственных хрусталиков и способов фиксации их, совершенствование технологии имплантации позволят осуществить интраокулярную коррекцию большинству пациентов даже при тяжелых повреждениях глазного яблока.