Реабилитация с помощью интраокулярных линз (Часть 1) | Хирургическая коррекция травматической катаракты

Описание

Проблема реабилитации лиц с катарактами, в том числе и с травматическими, неразрывно связана с проблемой оптической коррекции оперированного глаза.

Успехи интраокулярной коррекции почти за 50 лет ее существования доказали явные преимущества этого метода перед другими способами коррекции афакии.
Разработка и совершенствование конструкций и способов фиксации искусственного хрусталика являются актуальной проблемой в офтальмохирургии.

Для имплантации интраокулярной линзы при повреждении хрусталика, радужки и других Структур глаза необходимы следующие условия:

• отсутствие общих противопоказаний для имплантации ИОЛ (тяжелые соматические и психические заболевания, единственный глаз и т. д.);
  
• перспективность восстановления относительно высоких зрительных функций (не должно быть вялотекущего увеита, глаукомы грубых изменений в стекловидном теле и сетчатке, инородных тел в глазном яблоке, амблиопии);
  
• возможность обеспечения хорошего крепления и правильного положения ИОЛ в глазу.
  

Большое значение в определении показаний к имплантации ИОЛ придают функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва, позволяющей прогнозировать восстановление достаточной остроты зрения (более 0.3) и бинокулярного зрения.

Чрезвычайно важное значение имеет способ фиксации ИОЛ. Предложена классификация вида фиксации искусственного хрусталика, в основу которой положено расположение оптического и гаптического элементов ИОЛ и фиксирующая ИОЛ ткань.

1. Расположение оптического элемента ИОЛ:

• в середине передней камеры;
  
• препупиллярно;
  
• в задней камере;
  
• в капсульном мешке;
  
• за капсулой хрусталика.
  

2. Расположение гаптического элемента ИОЛ:

• в передней камере: ангулярно, на передней поверхности радужки;
  
• в задней камере: на задней поверхности радужки, в бороздке цилиарного тела (сулькусная фиксация);
  
• в капсулярном мешке;
  
• транскапсулярно;
  
• в капсулярно-витреальной полости.
  

3. Фиксирующая ткань:

• угол передней камеры;
  
• радужка;
  
• цилиарное тело;
  
• листки капсулы хрусталика;
  
• иридовитреальные синехии;
  
• иридокапсулярные синехии;
  
• межкапсулярные синехии;
  
• смешанный вид ткани.
  

При имплантации любой модели ИОЛ следует избегать смешанной фиксации интраокулярной линзы. Однако многие хирурги, имплантируя заднекамерную линзу (ЗКЛ) в остатки сумки хрусталика, дополнительно фиксируют опорный элемент ИОЛ к радужке.

На основе принципа фиксации модели искусственных хрусталиков можно разделить на несколько групп:

I Переднекамерный (ангулярный) тип фиксации. Линза и опорные элементы ее располагаются в передней камере (ПК) глаза, при этом опорные элементы имеют непосредственный контакт с тканями угла передней камеры в двух или более зонах.
Первую переднекамерную линзу имплантировал R. Baron в 1952 г., затем в том же году H. Dannheim.

Удачную модель ИОЛ с переднекамерным креплением предложил В. Strampeiii в 1953 г. Эти линзы получили очень широкое распространение. Однако в отдаленном послеоперационном периоде в значительном количестве случаев обнаружилось тяжелое осложнение— дистрофия роговицы.

Причинами ее были излишнее давление опорных элементов на ткани глаза в зоне угла ПК или динамический контакт опорных элементов с эндотелием роговицы в случаях несоответствия диаметра передней камеры глаза и длины ИОЛ. В нашей стране переднекамерными линзами активно занимались В. Я. Бедило и соавт. (1975).

Весьма редко, но и в настоящее время применяются модели переднекамерных линз, которые разработали M. М. Краснов и М. Л. Двали (1978); Т. И. Брошевский и соавт. (1983)., Azer (1982); Мак Gar (1982); Tenat (1979, 1981); С. Kelman (1983); D. Shepard (1984).

II. Зрачковый тип фиксации— ирис-клипс линзы (ИКЛ). Опорные элементы этих линз охватывают зрачковый край радужки подобно клипсе, и линза удерживается в глазу благодаря естественной функции мышечного аппарата радужки. Е. Epstein (1953) были предложены различные модели этих хрусталиков (в форме «мальтийского креста», «запонки»). Однако они оказались несовершенными. В настоящее время используются в разных модификациях ирис-клипс линзы С. Binkhorst (1957), С. Н. Федорова (1968), С. Н. Федорова—В. А. Захарова (1968), В. В. Волкова—Н. А. Ушакова (1978).

III. Экстрапупиллярная фиксация. ИОЛ фиксируется к радужке элементами самого хрусталика или шовным материалом. Первую линзу с прикорневой фиксацией предложил M. М. Краснов (1968). И сейчас используют модели J. Worst (1977), M. Л. Двали (1981), H. Н. Пивоварова (1983).

IV. Цилиарный тип фиксации. Опорные элементы ИОЛ в двух точках (редко больше) размещаются позади корня радужки в бороздку цилиарного тела. Наиболее часто применяются линзы S. Shearing (1979, 1987), используются линзы W. Sinsky (1980), H. Glayman (1982), V. Chen (1987) и других авторов.

V. Склеральный тип фиксации. Края опорных элементов фиксируются к склере. Впервые такую фиксацию ИОЛ предложил В. Strampelli в 1956 г. Этот тип фиксации использовали В. В. Волков, Н. А. Ушаков (1978, 1979), Т. И. Брошевский и соавт. (1982) С. Н. Федоров, Я. И. Глинчук (1986).

VI. Капсуляриая фиксация. ИОЛ имплантируется в хрусталиковую сумку. Это широко применяемые модели В. Н. Алексеева (1973), B.Я. Бедило (1979), С. Н. Федорова (1986, 1987), М. М. Краснова (1983), C. Simcoe (1981).

VII. Комбинированный тип крепления. Используются два или более типов крепления, чаще капсулярный тип сочетается с каким-либо другим. Это относится к получившим широкое распространение моделям Б. Н. Алексеева (1973), Н. М. Сергиенко (1981), а также М. М. Краснова, Н. Н. Пивоварова (1981), М. А. Пенькова (1981)

Помимо правильно выбранных показаний к имплантации той или иной модели хрусталика, большое значение в предотвращении послеоперационных осложнений имеют материал, из которого изготовлена линза, и жесткость конструкции линзы.

Основные требования к материалу: биологическая инертность, химическая стойкость в течение многих десятков лет, отсутствие канцерогенных свойств, способность формоваться или механически обрабатываться и принимать нужную форму, возможность надежно стерилизоваться, иметь высокую прозрачность, достаточно высокий показатель преломления, иметь низкую относительную плотность, сохранять оптические условия на протяжении не менее 50 лет; спектр пропускаемых лучей должен быть близким к спектру естественного хрусталика.

Всем этим требованиям удовлетворяет полиметилметакрилат (ПММА) марки СТ-1, выпускаемый в нашей стране. Одной из заслуг английского офтальмолога Н. Ridley является то, что для изготовления искусственного хрусталика он выбрал именно этот материал.

Однако материал ПММА имеет и некоторые отрицательные свойства: сравнительно большой удельный вес, гидрофобность, жесткость, низкую термоустойчивость. Эти свойства не позволяют имплантировать ИОЛ через малый операционных разрез, стерилизовать методом автоклавирования. Кроме того, ПММА пропускает свет, начиная с 250—270 нм, т. е. пропускает всю фотоповреждающую часть спектра (310-470 нм).

В последние 10 лет большое распространение получили эластичные интраокулярные линзы из силикона и гидрогеля, так называемые ИОЛ малых размеров. Привлекают такие свойства силикона, как эластичность, невесомость в камерной влаге, устойчивость к биологической деструкции. Но еще не полностью решен вопрос о его токсичности, и многие авторы отмечают послеоперационные воспаления, связанные с воздействием материала на ткани глаза.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

ИОЛ из гидрогеля, отличаясь высокой биосовместимостью и гидрофильностью, также имеет ряд недостатков. В послеоперационном периоде иногда возникают осложнения, связанные с чрезмерной гидратацией и, соответственно, увеличением размеров ИОЛ после имплантации. Эти осложнения вызывают повышение ВГД и приводят к вынужденной замене ИОЛ. Наблюдались также механические повреждения ИОЛ из гидрогеля в процессе имплантации, связанные с низкой механической прочностью самого материала.

В МНТК «Микрохирургия глаза» создана комбинированная силиконо (силоксано)-полиметилметакрилатная ИОЛ. Опорный элемент выполнен из силикона, в центральном отверстии которого установлена линза из ПММА.

Обеспечивается мягкость, эластичность гаптической части, контактирующей с капсульной сумкой хрусталика. Для имплантации этой ИОЛ достаточен разрез длиной 6 мм.
С середины 80-х годов с успехом имплантируют линзы из сапфира, отличающиеся абсолютной прозрачностью, твердостью и биосовместимостью с тканями глаза. Она инертна, не подвержена разрушению, хорошо стерилизуется в автоклаве.

Опорная часть линзы изготовлена из полиамида. Этот материал отличается термоустоичивостью, гибкостью и памятью формы.
В Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» предложили сапфировую линзу заключать в оксидированную металлическую гаптику (тантал-ниобий). Получены высокие визуальные результаты и очень спокойное, минимально реактивное послеоперационное течение.

Помимо лейкосапфира, доказана принципиальная возможность использования ИОЛ из таких кристаллов, как фианит, шпинель, титанат стронция, рутил, алюмоиттриевый гранат. Изготовленные из кристаллов ИОЛ имеют ряд преимуществ перед ИОЛ, изготовленными из полимеров: биоинертность, нетоксичность, высокие оптические показатели (коэффициент преломления больше 1,7), стабильность состава, высокая лазерная устойчивость, возможность введения в кристаллы примесей для получения необходимых спектров пропускания.

Одним из самых важных преимуществ ИОЛ, изготовленных из кристаллов, является низкая адсорбция белков и клеток на идеально сферичной и гладкой поверхности линзы, обусловленная специальной технологией изготовления и полировки ИОЛ и малым углом смачиваемости кристаллов (5-7°).
Сдерживающим фактором для широкого применения ИОЛ из кристаллов до недавнего времени был большой по сравнению с полимерами их удельный вес (от 3,0 до 6,0 г/см3 против 1,05-1,20 г/см3).

Естественный хрусталик глаза в большей степени, чем другие оптические среды глаза, защищает сетчатку и в первую очередь ее фоторецепторные клетки — палочки и колбочки — от повреждающего действия коротковолнового света. Хрусталик молодого человека не пропускает свет длиной волны короче 400 нм.

С возрастом хрусталик желтеет, при этом возрастает поглощение в синей области спектра, т. е. желтый пигмент хрусталика задерживает синие и УФ-лучи (310-470 нм) и тем самым предохраняет сетчатку от фотоповреждения. Как мы уже говорили, интраокулярные линзы, изготовленные из бесцветного ПММА, начинают пропускать свет уже с длиной волны 250-270 нм. Это создает опасность фотоповреждения сетчатки и в итоге приводит к дегенерации ее клеточных элементов.

С целью защиты сетчатки от вредного действия синего и ультрафиолетового света американские офтальмологи стали использовать ИОЛ, изготовленные из ПММА, содержащего УФ-поглощающие компоненты, молекулы которых были связаны ковалентными химическими связями непосредственно с молекулами ПММА. В качестве УФ-абсорбирующего компонента в основном использовались бензотриазолы и бензофеноны.

Спектральные характеристики таких ИОЛ соответствовали спектру пропускания естественного хрусталика молодого возраста. В США в 1987 г. частота использования УФ-поглощающих ИОЛ составляла 81 %.

В 1986 г. в МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с Институтом химической физики АН СССР разработаны ИОЛ «Спектр», а затем ИОЛ «Спектр-Вариант» на основе ПММА с добавлением красителя жирорастворимого желтого «Ж» и УФ-абсорбента, изменяющих спектральную характеристику ИОЛ во времени, подобно естественному хрусталику человека.

В МНТК «Микрохирургия глаза» создан новый биосовместимый материал — сополимер коллагена. Сополимер коллагена очень близок к тканям глаза человека. Он обладает высокой химической, гидролитической и ферментативной стабильностью.
Высокие эластичность и прочность ИОЛ из сополимера коллагена позволяют имплантировать ее через малый разрез (4,5 мм).

Эластичность и малый удельный вес материала дают возможность применять его для имплантации в заднюю камеру глаза непосредственно на поверхность стекловидного тела.
Также в МНТК разработана искусственная прозрачная, эластичная и долговечная капсула хрусталика из сополимера коллагена, которую можно применять вместо естественной капсулы при интракапсулярной экстракции катаракты.

Капсула представляет собой прозрачный диск толщиной 200 мкм. Она обладает слабой преломляющей силой (±3,0 дптр). На нее можно имплантировать ЗКЛ. По эластичности, долговечности, прозрачности и прочности коллагеновая капсула значительно превосходит естественную. Достигнуты хорошие результаты в 61 операции имплантации искусственной капсулы, в том числе и после удаления травматических катаракт.

Большое значение в переносимости линзы глазом и в обеспечении стабильно центрального положения ИОЛ, имплантируемой в капсулу хрусталика, имеют биохимические параметры капсулы хрусталиков и упругие свойства опорных элементов различных моделей ИОЛ.

Были проведены исследования ИОЛ, опорные элементы которых изготавливались из различных материалов (полипропилен, силикон, полиамид, лавсан). С целью идентификации исследований опорные элементы выполнялись одинаковой конфигурации с диаметром поперечного сечения 0,12 мм. В ходе исследований изучали зависимость упругой силы опорного элемента от диаметра поперечного сечения, влияние угла крепления опорных элементов на механические свойства ИОЛ.

Исследовали жесткость опорного элемента при различной площади его контакта со сводом капсульного мешка хрусталика (от 1/12 до 1/2 части окружности свода). Выявлено, что упругая сила опорных элементов, изготовленных из полиамида и лавсана, значительно превышала прочность капсулы хрусталика. Поэтому дальнейшие исследования проводились на опорных элементах, выполненных из силикона и полипропилена.

Установлено, что наиболее приемлемым материалом для изготовления опорных частей ИОЛ служат полипропилен и силикон, так как биохимические свойства этих материалов не превышают предела прочности капсульного мешка.

Оптимальным углом крепления опорных элементов к оптической части ИОЛ является угол 8—12°, толщина— не более 0,12 мм. Для линз, опорные элементы которых изготовлены из полипропилена, площадь опорных элементов не должна быть менее 1/2 окружности капсульного свода. Небольшая сила упругости опорного элемента силиконовых линз (0,4 г/мм2) позволяет использовать конструкции этих линз и с меньшей площадью контакта — от 1/2 до 1/6 части окружности свода.

По данным С. Н. Федорова и соавт., предел прочности прозрачной передней капсулы катарактального хрусталика — 7,6 г/мм2, а прозрачной задней капсулы — 2,9 г/мм2. При диффузном помутнении капсулы катарактального хрусталика ее биохимические свойства резко снижаются независимо от возраста пациентов (предел прочности может составлять менее 1,0 г/мм2).

Свод капсульного мешка при имплантации различных моделей ИОЛ податлив и может растягиваться (деформироваться) до 2 мм. Деформация, возникающая в момент приложения силы и полностью исчезающая после прекращения ее воздействия, называется упругой. При интракапсулярной фиксации искусственного хрусталика деформируется не только капсула хрусталика, но и опорные элементы ИОЛ. Исходя из этого, стабильное положение интраокулярной линзы зависит от биомеханических свойств капсулы хрусталика, упругих свойств самой линзы и соизмеримости этих свойств.

Учитывая, что лучшими материалами для изготовления опорных элементов служат силикон и полипропилен, авторы считают, что оптимальные результаты могут быть достигнуты при соблюдении следующих условий:

• для равномерного распределения давления опорных элементов на капсулу хрусталика площадь их контакта должна составлять не менее 1/3 окружности капсульного свода хрусталика;
  
• оптимальный угол наклона опорных элементов должен быть 8-12°;
  
• угол крепления опорных элементов к оптической части линзы должен быть более 50°;
  
• для облегчения введения ИОЛ в капсулу хрусталика и обеспечения стабильного положения в ней желательно использовать ИОЛ с замкнутыми опорными элементами.
  

По характеру взаимодействия ИОЛ с капсулой хрусталика исследователи выделяют три категории заднекамерных линз:

I категория— оптимальные конструкции: жесткость опорных элементов не превышает 1,0 г/мм2. Их имплантация возможна при наличии не только сохранной, но и дистрофически измененной капсулы хрусталика.

II категория — группа риска: жесткость опорных элементов находится в пределах 1,0_3,0 г/мм2. Имплантация их в капсульный мешок возможна только при наличии сохранной задней капсулы русталика.

III категория — группа противопоказания: жесткость опорных цементов превышает 3,0 г/мм2 и несопоставима с механическими юйствами даже прозрачной сохранной задней капсулы хрусталика.

Наиболее удачной, соответствующей основным конструктивным ловиям, заднекамерной линзой, по мнению авторов, является ИОЛ -26, получившая широкое распространение в нашей стране.
Однако некоторые авторы считают, что во время имплантации ИОЛ Т-26 сила давления нижних опорных элементов на капсулу хрусталика в экваториальной зоне в момент имплантации составляет 70 г/мм, что приводит иногда к разрыву капсулы.

Авторы провели спериментальные исследования и предлагают к клиническому применению свою модель универсального искусственного хрусталика, давление которого на капсулу в момент имплантации в 12 раз меньше, чем модели Т-26, и составляет 14,17 г/мм. Имплантация этой линзы, по их мнению, возможна при любом повреждении капсулы хрусталика и даже при ее отсутствии.

Выявлено, что после имплантации различных типов ИОЛ максимальные дистрофические изменения наблюдались в тканях глаза, которые являлись опорой для имплантата: при имплантации ирис-клипс линзы (ИКЛ) Федорова—Захарова — в зрачковой зоне радужки, в пигментном эпителии и внутренних слоях радужки, после имплантации капсулярных ИОЛ— на поверхности задней капсулы в где соединительнотканных шварт.

Изучая с помощью сканирующих электронных микроскопов поверхности оптических частей шести ИОЛ из ПММА, изготовленных на иных производствах, в том числе в Индии, Э. В. Егорова и соавт. становили, что характер контактирующей поверхности ИОЛ существенно влияет на степень потери эндотелиальных клеток роговицы, а контакт даже самой лучшей ИОЛ может нанести значительный урон популяции эндотелия роговицы.

Экспериментальные исследования показали, что даже мгновенный контакт полиметилметакрилата оптической части ИОЛ и эндотешльного слоя роговицы приводит к их полной адгезии за счет электростатического взаимодействия. При разделении этих поверхностей возникают обширные дефекты эндотелиального пласта роговицы.

Для уменьшения шероховатости поверхности искусственного хрусталика его покрывают алмазоподобной пленкой (АПП). Толщина пленки на опорных элементах 1—1,5 мкм, а на линзе — превышает максимально допустимую высоту шероховатости в соответствии с классом чистоты поверхности. АПП значительно снижает травматичность имплантации ИОЛ, а кроме того, обладает свойствами защиты сетчатки от ультрафиолетового излучения.

В последнее десятилетие в нашей стране и особенно за рубежом офтальмохирурги предпочитают имплантировать заднекамерные интраскулярные линзы (ЗК ИОЛ).

К недостаткам переднекамерных интраокулярных линз (ПК ИОЛ) и ирис-клипс линз следует отнести часто вызываемые ими послеоперационные осложнения. Частота кистозного макулярного отека при имплантации ПК ИОЛ достигает 10 %, подвывих и вывих ИОЛ— 6 %, послеоперационный иридоциклит — 7 %.

ЗК ИОЛ лишены недостатков, присущих переднекамерным линзам, и имеют безусловные преимущества, выражающиеся в следующем:

• ЗК ИОЛ фиксируется в капсульной сумке — наименее реактивной ткани глазного яблока, что обусловливает ареактивное неосложненное течение послеоперационного периода и стабильное положение линзы;
  
• ЗК ИОЛ находится практически в узловой точке глаза, что уменьшает анизейконию до 1—2 %, и пациент не замечает разницы в величине изображений предметов при бинокулярном зрении;
  
• пациенты не наблюдают бликов и ореолов вокруг предметов при ярком освещении;
  
• отмечается хороший косметический эффект: хрусталик не виден невооруженным глазом, зрачок имеет правильную форму, иридоденез не заметен.
  

В 1989 г. доля ЗК ИОЛ возросла в США до 94% среди всех имплантируемых линз.

Основным условием для имплантации ЗК ИОЛ и в настоящее время является сохранность хрусталиковой капсулы. Однако в связи с большими преимуществами ЗК ИОЛ многие указывают на возможность имплантации их больным после интракапсулярной экстракции катаракты, даже тем, у которых вовремя экстракапсулярной экстракции катаракты произошел разрыв задней капсулы хрусталика, и, что особенно важно, больным с посттравматическими катарактами.

М. Л Двали и соавт. считают абсолютно противопоказанной имплантацию ЗК ИОЛ в афакичные глаза, не имеющие остаточной задней капсулы хрусталика, из-за возможной дислокации линзы в стекловидное тело. В эти случаях предлагается имплантировать ПК ИОЛ модели автора с гибкими опорными элементами.

По данным М. Л. Двали, из 25 вторичных имплантаций в случаях, когда афакия сочеталась с полным отсутствием или повреждением задней капсулы хрусталика, передней пограничной мембраны стекловидного тела, наличием травматического мидриаза и дефектов радужки, передних и задних синехий, в 92 % случаев отмечено стабильное положение ИОЛ.

Р. А. Гундорова и соавт. провели интраокулярную коррекцию афакии при осколочных ранениях глаза 292 больным. Основным показателем возможности интраокулярной коррекции после экстракции катаракты являлось отсутствие клинических явлений металлоза глаза, электрофизиологических изменений сетчатки, а также грубых изменений стекловидного тела и отслойки сетчатки при ультразвуковом исследовании. Имплантировали ИОЛ модели Федорова—Захарова.

Авторы рекомендуют обязательное подшивание ИОЛ при явлениях халькоза, когда быстро наступает деструкция тканей глаза, расплавление передней пограничной мембраны стекловидного тела, значительное уменьшение вязкости стекловидного тела, расплавление цинновых связок. При сидеротических катарактах с уплотнением передней пограничной мембраны стекловидного тела возможна имплантация заднекамерной ИОЛ При локализации инородного тела в задних отделах глазного яблока рекомендуется удаление осколка с последующим решением вопроса об имплантации ИОЛ через 5-6 месяцев после детального обследования.

М. И. Алешаев считает, что имплантация ЗКЛ показана прежде всего при сохранении задней капсулы хрусталика, но она возможна и при ее повреждении, если удастся репонировать стекловидное тело и поместить опорные элементы линзы в капсульный мешок или в его остатки. В этом случае необходима дополнительная фиксация ИОЛ к радужке.

Предпочтительно введение ЗКЛ при проникающих ранениях, осложненных иридоциклитом, набуханием хрусталика и вторичной гипертензией. В этих случаях имплантация ЗКЛ, при которой возможно расширение зрачка, не ограничивает проведение необходимых лечебных мероприятий. По данным автора, при имплантации ЗКЛ наблюдается меньшее количество осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с ирис- клипс-линзой.

Задняя капсула хрусталика, по данным И. М Логая и В. Я. Усова, страдает в 80 % случаев проникающих ранений глазного яблока.

Они имплантировали заднекамерную ИОЛ ИФ-08 нескольким группам больных:

• первой группе больных, у которых было центральное повреждение задней капсулы величиной не более 5 мм, линзу имплантировали в сумку без дополнительной фиксации;
  
• второй группе больных, у которых диагностировалось центральное повреждение задней капсулы величиной более 5 мм или наблюдалось повреждение ее периферической части, линзу дополнительно фиксировали в одном или двух местах к радужке. При полном разрыве задней капсулы ИОЛ фиксировали в склере в меридиане 6 и 12 часов в 1 мм от лимба.
  

С. Н. Федоров и соавт. прооперировали 70 глаз с травматическими катарактами. Имплантировали ЗКЛ с разновеликими опорными элементами в заднюю камеру через плоскую часть цилиарного тела (длинную дужку после введения ИОЛ укрепляли в склеральном разрезе и укрывали поверхностным слоем склеры).

Предварительно травматическую катаракту удаляли путем ленсэктомии. Авторы сообщают о хорошей фиксации линзы, о возможности пользоваться мидриатиками после операции, об отсутствии послеоперационного роговичного астигматизма.

М. Л. Двали предлагает имплантировать после удаления травматической катаракты «подвесную» модель экстрапупиллярной ИОЛ Оптическая часть выполнена из ПММА, диаметр ее 5,5 мм. Опорные элементы изготовлены из сплава «платина-иридий». Масса во влаге передней камеры 2,5—3,0 мг. Все опорные элементы крепятся в одном квадранте оптической линзы, и все манипуляции для ее фиксации к радужке производятся в верхнем квадранте.

Ф. Веселовская и соавт. сообщают о результатах имплантаии интраокулярных линз модели Н. М. Сергиенко больным с афакией. Использовали переднекамерную и заднекамерную модели.

Больные с афакией были разбиты условно на 5 групп (по состоянию задней капсулы хрусталика):

• I группа— задняя капсула сохранена;
  
• II группа — в задней капсуле имелся небольшой дефект;
  
• III группа — сохранена нижняя половина задней капсулы, грыжи 1 стекловидного тела не было;
  
• IV группа — задняя капсула отсутствовала, гиалоидная м мбрана стекловидного тела сохранена;
  
• V группа — была повреждена галоидная мембрана стекловидного тела.
  

Кроме того, для выбора переднее или заднекамерной модели ИОЛ имело значение наличие или отсуствие синехий между задней капсулой хрусталика и радужкой. Во время операции синехии разделяли шпателем или рассекали ножницами.

Больным I и II групп имплантировали заднекамерные ИОЛ. Больным IV и V групп— переднекамерные. В III группе при наличии плоскостных синехий в нижнем сегменте последние рассекали. Если при этом стекловидное тело не выпадало, имплантировали заднекамерную линзу, если выпадало, то после репозиции его— переднекамерную ИОЛ.

С целью заднекамерной интраокулярной коррекции травматических катаракт и афакий С. Н. Федоров и соавт. использовали 6 разнообразных моделей ЗКЛ, разработанных или усовершенствованных в МНТК «Микрохирургия глаза»: две жесткие модели из ПММА — Т-26 и Т-28; две эластичные модели, выполненные из силикона, — дисковую и с зубчатым краем, и две комбинированные модели, за основу которых были взяты силиконовые ИОЛ, но снабженные дополнительным опорным элементом в виде дужки, выполненной из полипропилена.

Определяющими факторами при выборе модели ЗКЛ, по мнению авторов, являются:

• состояние капсулы хрусталика: ее сохранность или отсутствие, наличие в ней дефектов и их площадь;
  
• состояние радужки: степень ее атрофических изменений, наличие дефектов и их площадь, сращение ее с окружающими тканями;
  
• состояние зрачка: его положение и размер, степень выраженности реакции на свет.
  

Оценка совокупности этих состояний играла основную роль в выборе модели ЗКЛ и способа ее фиксации.
1. После удаления полной или частичной катаракты при полной сохранности капсульного мешка и отсутствии Рубцовых деформаций заднекамерного пространства авторы предпочли имплантацию дисковидной жесткой модели из ПММА Т-28.

Преимущество этой линзы, по мнению авторов, в том, что ее опорный элемент соприкасается с экватором капсульного мешка практически по всей окружности и обеспечивает равномерное натяжение задней капсулы хрусталика.

Это предотвращает появление складчатости задней капсулы и снижает частоту ее послеоперационного фиброза. Кроме того, ее характерными особенностями являются самоцентрация и стабильное центральное положение.

2. При сохранности капсульного мешка в сочетании с травматическим мидриазом или обширными колобомами радужки (более 1/3 площади) авторы имплантировали дисковую модель из силикона. Эта линза своим гаптическим элементом восполняла дефект радужки и облегчала проведение последующей иридопластики.

Существенно, что имелась возможность изготовления таких линз с цветным гаптическим элементом (под цвет радужки пациента). Стабильное положение линзы обеспечивалось не только за счет преимуществ самого материала. Практическая невесомость силиконовой ИОЛ в камерной влаге в сочетании с идеально гладкой поверхностью обеспечивали достаточные силы поверхностного натяжения между поверхностью линзы и стекловидным телом с остатками хрусталиковой капсулы, удерживая ее все время на «плаву», не позволяя ей дислоцироваться.

3. При удалении полурассосавшихся и пленчатых катаракт в сочетании с задними синехиями, грубыми иридокорнеальными сращениями и невозможности полностью освободить своды капсульного мешка авторы имплантировали более компактную модель из ПММА Т-26. Перспективной в этих случаях оказалась и силиконовая ЗКЛ с зубчатым краем, размер и форму которой можно моделировать прямо на операционном столе.

4. Особые трудности для имплантации заднекамерной модели ИОЛ, по мнению авторов, представляли случаи полного отсутствия капсулы хрусталика. В таких случаях авторы имплантировали силиконовые ЗКЛ, снабженные дополнительным опорным элементом. Фиксация дополнительного опорного элемента проводилась 1-2 узловыми швами к радужке, а в случае ее анатомической неполноценности — к переднему пограничному кольцу Швальбе.

Л. Н. Зубарева считает обязательным условием интракапсулярной фиксации ИОЛ адекватную гипотонию глазного яблока, возможность формирования лоскутов передней капсулы, фиксирующих ИОЛ, и достаточный мидриаз, позволяющий контролировать этап заведения опорных элементов в капсульный мешок

Межкапсульные сращения необходимо осторожно разделить шпателем, а фиброзную ткань на задней капсуле по возможности более полно удалить с помощью цистотома, шпателя, микрокапсульного пинцета. Наличие небольшого дефекта капсулы не служило противопоказанием к имплантации ЗК ИОЛ.

По мнению автора, у детей со значительным снижением популяции клеток заднего эпителия роговицы (1600-1700 кл/мм2 и менее) целесообразно ограничиться удалением хрусталиковых масс и имплантацией ЗКЛ. При достаточно высокой плотности клеток (не менее 2000 кл/мм2) и технической возможности одновременно производили дополнительные манипуляции: рассечение передних и задних синехий, пластику радужки, формирование зрачка.

Специфическим для мягких силиконовых линз осложнением, по мнению Л. Н. Зубаревой, было «выталкивание» тонкой и эластичной гаптической части линзы из капсульного мешка. Автор объясняет этот эффект сморщиванием капсульного мешка вследствие развития в нем фиброзных процессов и уменьшения его размеров. Выявлены преимущества имплантации при травматических катарактах у детей ЗКЛ модели Т-26.

Большим достижением в области интраокулярной коррекции, в том числе и в случаях травматических катаракт, является создание и имплантация эластичных ИОЛ из сополимера коллагена в заднюю камеру непосредственно на поверхность стекловидного тела.

После удаления катаракты через 8 мм роговичный разрез имплантировали эластичную ИОЛ на мембрану стекловидного тела и фиксировали к радужке швом 10/0. Авторы статьи рекомендуют имплантировать эту модель ИОЛ и в случаях с дефектом задней капсулы хрусталика не только при травматическом, но и при интраоперационном повреждении задней капсулы с выпадением стекловидного тела. Большая оптическая зона ИОЛ (6 мм) достаточно надежно прикрывает отверстие в задней капсуле.

Эластичность и упругость ИОЛ позволяют смещать волокна стекловидного тела в заднюю камеру глаза. Сама ИОЛ при этом не погружается, а стойко лежит на поверхности стекловидного тела, что облегчает ее центрацию и фиксацию швом к радужке. При этом реакция зрачка сохраняется в полном объеме.

Еще в 1965 г. С. Н. Федоров предложил использовать заднюю капсулу хрусталика для фиксации ИОЛ, опорные элементы которой крепятся непосредственно на краях рассеченной капсулы. В дальнейшем этому методу имплантации ИОЛ были посвящены и другие работы. При этом способе имплантации вся, ИОЛ располагается в задней камере глазного яблока. Способ крепления и конструкция капсульной ИОЛ практически исключают дислокацию ее, и тем самым ИОЛ не травмирует радужку и цилиарное тело.

Преимуществом данного крепления является и то, что оптическая часть линзы находится в зоне задней оптической плоскости глаза и величина ретинального изображения практически не отличается от величины изображения в здоровом глазу.

Мы использовали эту идею в подобных случаях, с успехом имплантируя в заднюю камеру глаза на плотную заднюю капсулу хрусталика или пленчатую катаракту после эксцизии ее центральной части переднекамерную модель ИОЛ типа С. Binkhorst в модификации Волкова—Ушакова. Для получения у больного эмметропической рефракции делали соответствующие расчеты, подбирая линзу, оптическая сила которой была бы на 3,0 дптр больше той, которая предназначалась бы для имплантации в переднюю камеру.

Опорные элементы заводили через отверстие в капсуле в стекловидное тело, обтурируя отверстие оптической частью линзы. При выпадении стекловидного тела производили экономную витрэктомию. Добивались плотного прилегания линзы к капсуле. С этой целью в переднюю камеру глаза вводили стерильный воздух, осуществляли надежную герметизацию операционной раны и старались сузить зрачок уже на операционном столе.

В послеоперационном периоде следили за глубиной передней камеры глаза и ВГД. Для предотвращения выдавливания оптической части линзы кпереди стекловидным телом больному в первые двое-трое суток после операции давали по 0,25 диакарба (1-2 раза в день). В большинстве случаев ИОЛ хорошо удерживалась на капсуле хрусталика.

Прочностные свойства капсулы предотвращали децентрацию ИОЛ, а тем более ее вывих в переднюю камеру или в стекловидное тело. При наличии уплотнения периферических участков капсулы, в том числе и кольца Зоммеринга, создавались наиболее благоприятные условия для надежной фиксации искусственного хрусталика.

С. Н. Федоров и соавт. 24 больным с травматическими катарактами и посттравматической афакией при наличии дефектов или полном отсутствии задней капсулы хрусталика имплантировали эластичные ИОЛ из сополимера коллагена. ИОЛ представляла собой двояковыпуклую линзу с диаметром оптической части 6 мм и размером гаптической части до 10,5 мм.

Толщина гаптической части составляла 250 мкм, а оптической — от 650 до 950 мкм (в зависимости от преломляющей силы ИОЛ). Низкий удельный вес ИОЛ во внутриглазной жидкости (1,14 г/мм) позволял имплантировать линзу на поверхность стекловидного тела, не боясь «упустить» ее на глазное дно.

Имеющиеся в гаптической части 4 отверстия диаметром 0,3 мм позволяли при необходимости подшить ИОЛ к радужке.
В 1993 г. в МНТК «Микрохирургия глаза» разработана оригинальная технология хирургического лечения тяжелых совместных повреждений роговицы, радужки и хрусталика.

Хирургическое вмешательство заключалось в экстракции травматической катаракты, имплантации искусственного хрусталика и искусственной радужки, кератопластике, субтотальной витрэктомии. Искусственная радужка была изготовлена из сополимер-коллагена, наполненного инертными красителями английской фирмы «Lamde», и могла быть смоделирована по цвету и рисунку парного глаза.

Технология ее изготовления позволяла замещать любые обширные посттравматические дефекты радужки, вплоть до полного восстановления ее при аниридии. С целью интраокулярной коррекции С. Н. Федоров и соавт. использовали заднекамерную ИОЛ Т-28. Непосредственно перед операцией ИОЛ фиксировали швами (нейлон 10,0) за опорные элементы к кольцу искусственной радужки, что придавало блоку «ИОЛ—радужка» необходимую прочность, и имплантировали в переднюю камеру, подшивая к остаткам естественной радужки или к интраокулярным структурам лимба.

Операция завершалась кератопластикой. Прооперировано 6 человек. В отдаленном периоде (3,5 года) не выявлено каких-либо патологических изменений глаза. Во всех случаях отмечен хороший функциональный и косметический результат.
Э. В. Егорова и соавт. предлагают новую модель ИОЛ, которую можно имплантировать при отсутствии задней капсулы хрусталика на стекловидное тело, не фиксируя дополнительно швами. ИОЛ из сополимер-коллагена представляет собой усеченный диск диаметром 10,5 мм и оптическую часть диаметром 6,0 мм.

Для повышения надежности фиксации оптическая часть снабжена цилиндром диаметром 3,2 мм. Линза помещалась на поверхность стекловидного тела, а дополнительный опорный элемент (цилиндр) стабилизировал ее положение в области зрачка.

Передняя оптическая поверхность цилиндра при этом находилась впереди радужки. Клиническая апробация ИОЛ проведена у 50 больных (52 глаза): в 34 случаях выполнена первичная имплантация ИОЛ после интракапсулярной экстракции катаракты, у 16 больных осуществлена вторичная имплантация ИОЛ в афакичный глаз, в двух случаях предлагаемая модель использована в качестве замены после удаления ИОЛ другой модели. Во всех случаях получены хорошие стабильные результаты.

На кафедре офтальмологии ВМедА разработаны и успешно применяются две модели интраокулярных линз.

1. Заднекамерная ИОЛ модели УДКШ (Н. А. Ушаков, В. Ф. Даниличев, Р. И. Коровенков, М. М. Шишкин, патент на изобретение № 2122378) имеет оптическую часть диаметром 6 мм, изготовленную из полиметилметакрилата, и замкнутые опорные элементы из полипропилена. Опорные элементы выполнены в виде двух замкнутых дуг, основания которых размещены на передней поверхности оптической части и сквозным прошиванием зафиксированы шаровидными утолщениями на ее задней поверхности. Величина искусственного хрусталика 11,5 мм.
Шаровидные утолщения на задней поверхности оптической части хрусталика при необходимости позволяют выполнять лазерную или механическую дисцизию задней капсулы хрусталика.

2. Переднекамерная ИОЛ типа Бинкхорста в модификации В. В. Волкова и Н. А. Ушакова. Она имеет оптическую часть из полиметилметакрилата диаметром 5,5 мм, гаптическую — в виде замкнутых опорных элементов, фиксированных на задней поверхности оптической части ИОЛ. Общий диаметр линзы с опорными элементами 9,0 мм.