Методы диагностики и лечения спазмов аккомодации

Описание

Измерение и лечебная тренировка резервов аккомодации (А. И. Дашевский, 1940). Резерв аккомодации (РА) измеряют монокулярно. Перед глазом (астигматизм и миопию, в том числе ложную, корригируют полностью до эмметропии) ставят вогнутую линзу силой в 0,5—1,0 Д. При этом у исследуемого несколько снижается острота зрения, но небольшое напряжение аккомодации вновь усиливает рефракцию. Система «глаз + стекло» становится эмметропической, и острота зрения за 2—3 с восстанавливается (второй глаз закрывают белым щитком, конвергенция исследуемого глаза выключена). В норме РА составит от 2/3 до полного объема аккомодации в зависимости от возраста (ролный объем аккомодации в 10 лет — до 16—20 Д, в 15 лет - 13—15 Д, в 20 лет - 8—10 Д).

Для определения устойчивости аккомодации наиболее сильную, отрицательную линзу, при которой достигнута максимальная острота зрения, оставляют перед глазом на 3—5 мин. При достаточной устойчивости аккомодации острота зрения не изменится.
На рис. 25 на оси абсцисс отложено время в минутах, на оси ординат — острота зрения. При устойчивости аккомодации линия горизонтальная, при неустойчивости — кривая, которая падает наклонно.

Тренировку аккомодации производят монокулярно ежедневно в течение 15 мин (по 7—8 мин для каждого глаза). Находят наиболее сильную линзу, какую глаз может преодолеть. После этого приступают к тренировке цилиарной мышцы, приставляя все более сильные отрицательные линзы. Когда с помощью линзы острота зрения повысится до 1,0, линзу снимают и сразу же вновь ставят перед глазом. Острота зрения будет ниже, но время восстановления до 1,0 будет меньше. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока время восстановления остроты зрения до 1,0 не станет близким к нулю. Только после этого можно использовать более сильные линзы, чтобы в конце курса лечения достичь возрастной нормы РА.

Измерение резерва и лечебная тренировка конвергенции и дивергенции для дали (А. И. Дашевский, 1940). Резерв конвергенции (РК) определяют для каждого глаза отдельно на расстоянии 3—5 м, то есть при выключении аккомодации. Ставят церед одним открытым глазом красное стекло, а перед другим — призму, основанием обращенную к виску. Исследуемый видит две лампы — красную и белую. При силе призмы в 10—12 ? (призменных диоптрий) (а иногда не выше чем при 1—3 ?) оба изображения сливаются в одно вследствие вызванного фузионным рефлексом дополнительного сокращения внутренней прямой мышцы глаза, перед которым поставлена призма.
Затем добавляют 2—4 ?, снова добиваются слияния изображений и так поступают до тех пор, пока будет найдена наиболее сильная призма, еще преодолеваемая дополнительной фузионной конвергенцией.

Для определения устойчивости конвергенции эту призму оставляют перед глазом на 5 мин, снимая и ставя через каждую минуту. При неустойчивой конвергенции с каждой минутой сила преодолеваемых призм уменьшается. Откладывая на оси абсцисс время в минутах, а на оси ординат силу призм в диоптриях, преодолеваемых через каждую минуту, получают при устойчивой конвергенции горизонтальную линию, а при неустойчивой — падающую кривую, (рис. 26). Таким же образом определяют резерв дивергенции (РД), только призмы должны быть обращены основанием к глазу. Фузионный резерв—это сумма резервов конвергенции и дивергенции.

Одновременно с тренировкой аккомодации надо проводить тренировку конвергенции с помощью призм для повышения ее резервов и устойчивости: у детей — до 40—50 ?, у взрослых — до 30—35 ?, у пожилых — до 20—25 ?.

Силу полученной при определении РК призмы увеличивают на 2—3 ?; исследуемый пытается слить оба изображения в одно. Когда это ему удастся, нужно добиться, чтобы слияние наступало быстро. Так увеличивают силу призм до возрастной нормы РК. Во избежание утомления нельзя форсировать усиление призм.

Точно так же проводят тренировку дивергенции, только призмы ставят основанием к носу (здесь нельзя увеличивать силу призмы больше 4—5 Д для каждого глаза).

М. М. Золотарева, О. И. Мороцкая и Р. Е. Воднева (1970) подтвердили многолетние наблюдения нашей клиники, заключающиеся в том, что восстановление РА влечет за собой улучшение состояния конвергенции, после чего достаточно нескольких дней упражнений с призмами, чтобы РК восстановился до нормы.

Метод дивергентной дезаккомодации (А. И. Дашевский, 1973). Становясь отрицательной, конвергенция переходит в дивергенцию, которая должна рефлекторно вызвать ослабление аккомодации (дивергентная дезаккомодация).

Искусственную дивергенцию обоих глаз можно легко вызвать, приставляя призмы основанием к носу. Лучи света, проходящие через призму, отклоняются к ее основанию. Чтобы лучи света снова могли попасть на корреспондирующие точки в центральных ямках желтых пятен, оба глаза поворачиваются кнаружи. А. И. Дашевский (1973) предложил вызывать с помощью дивергентной дезаккомодации рефлекторное расслабление спазма аккомодации, ослабляя этим псевдомиопию.

Определяют остроту зрения и степень миопии (субъективным методом). Если острота зрения низкая, пробу надо проводить на половинном расстоянии от ящика Рота, повышая ее до 0,5, затем снова — с расстояния 5 м.

Перед каждым глазом (без отрицательной коррекции) ставят призмы силой в 1—2 ?, обращенной основанием к носу, чем вызывается дивергентная дезаккомодация. Через доли минуты (редко через несколько минут) острота зрения повышается, и силу призм можно увеличить (обычно до 2—3 ?, но не более 4 Д для каждого глаза) до достижения максимального повышения остроты зрения.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Ежедневно повторяют эту процедуру, что приводит к постепенному снятию псевдомиопии и повышению остроты зрения нередко до 1,0.
Такой же эффект дают дивергирующие призмы и во время занятий на близких расстояниях. Для этого в пробную оправу кроме призм ставят на ъб& глаза линзу силой в +3,0 Д. Эта линза необходима, чтобы читать с расстояния 33 см шрифт № 1 таблицы Головина — Сивцева для близкого расстояния без включения хрусталиковой аккомодации. Имеющийся спазм аккомодации обусловит положение редуцированной таким образов дальнейшей точки ясного зрения ближе чем 33 см. Следует найти это положение, после чего расположить текст дальше на несколько миллиметров до появления признаков легкого затуманивания знаков текста. Благодаря дивергентной дезаккомодации спазм начинает ослабевать. Ожидают улучшения видимости до отличного чтения шрифта № 1, вновь отодвигают текст и опять ожидают улучшения. Дальнейшие подобные тренировки (малыми шагами) приведут к расслаблению спазма.

Упражнения для дали и близкого расстояния с помощью дивергентной дезаккомодации являются активным методом рефлекторного расслабления аккомодации и её спазма, полностью соответствующим новейшим взглядам на покой аккомодации как на состояние активного равновесия антагонистов в составе цилиарной мышцы. Эффективность дивергентной дезаккомодации следует увеличить, применяя метод микрозатуманивания.

Метод затуманивания («стеклянный атропин»). Исследуют каждый глаз отдельно. В пробную оправу вставляют линзу силой в +4,0 Д и предлагают смотреть на таблицу для исследования остроты зрения на близком расстоянии (25 см). Определяют остроту зрения. Через 10—12 мин в ту же оправу вставляют линзу на 0,5 Д слабее, после чего убирают первую линзу. Уменьшают силу линз до тех пор, пока острота зрения не восстановится до исходного уровня! Отличие самой сильной линзы, с которой была достигнута исходная острота зрения (иногда и более высокая), от +4,0 Д соответствует силе снятого затуманиванием спазма аккомодации.

А. И. Дашевский (1962) предложил применять метод затуманивания не с диагностической, а с лечебной целью. Этот метод лечения получил название «стеклянного атропина».

С каждой сменой линз наступает все большая релаксация аккомодации; на 8—10 мин ставят самую сильную (положительную) линзу, с которой острота зрения равна 0,1, после чего заменяют ее более слабой на (0,5—1,0 Д меньше). С ослаблением силы линз острота зрения повышается. Смену линз также производят через каждые 5— 10 мин. Упражнения заканчивают после достижения максимально возможной остроты зрения. Сейчас вместо этого метода применяют более быстро действующий метод микрозатуманивания и дивергентной дезаккомодации.

Одним из элементов лечения методом «стеклянного атропина» является назначение очков с положительными линзами для постоянного ношения. Раньше назначали очки с такими положительными линзами, чтобы острота зрения снижалась до 0,1—0,3. В настоящее время при свежих спазмах назначают очки для постоянного ношения с силой стекол +0,5 Д, дающие небольшое затуманивание.
Лечение «стеклянным атропином» можно также проводить в домашних условиях, надевая во время прогулки очки с силой стекол +4,0, +3,0, +2,0 и +1,0 Д на 10—20 мин, меняя их от сильных к более слабым (модификация метода «стеклянного атропина» Н. И. Пильман и А. М. Ольгиной).

Метод оптического микрозатуманивания (А. И. Дашевский, 1973) заключается в том, что затуманивание постепенно усиливают, начиная с линзы силой в +0,25 Д, добавляя не больше чем по +0,25 Д. При таком методе возможно использование «автофокусировки» глаза. Когда линза силой в +0,25 Д слегка затуманивает зрение, гораздо легче возникает стимул к соответственному расслаблению аккомодации, чем при большом затуманивании более сильными линзами.

Лечение спазма аккомодации оптическим микрозатуманиванием заключается в следующем. В пробную оправу ставят призмы силой в 2 Д (основанием к носу) и добавляют сферическую отрицательную коррекцию, повышающую остроту зрения, уже несколько улучшившуюся от действия призм до 1,0. Затем добавляют +0,25 Д, после чего острота зрения несколько снижается. Ожидают, пока она восстановится вновь. Убирают и сразу же вновь ставят эту линзу в оправу. Зрение опять снижается, но восстанавливается до 1,0 быстрее, чем раньше. Описанную процедуру повторяют до тех пор, пока восстановление остроты зрения до 1,0 станет почти моментальным.

Только после этого, оставив +0,25 Д в оправе, уменьшают имеющуюся в пробной оправе отрицательную коррекцию и снова удаляют и ставят линзу силой в +0,25 Д до очень быстрого восстановления остроты зрения до 1,0. Так делают каждый раз до тех пор, пока не отпадет надобность в отрицательной коррекции, то есть восстановится эмметропия. Теперь, чтобы узнать, нет ли гиперметропии, усиливают положительную линзу с +0,25 Д до +0,5 Д и выше по такой же методике.

Метод оптического микрозатуманивания для дали особенно эффективен у детей младшего возраста, которые еще не могут освоить методику тренировок дистантным микрозатуманиванием. Его следует применять при свежем спазме аккомодации в глазном кабинете под контролем врача или сестры.

Метод дистантного микрозатуманивания для дали (А. И. Дашевский, 1973). Исследование производят без отрицательной коррекции. Надев очки с 2 Д (основанием к носу), пациент приближается к таблице до тех пор, пока не увидит 10-ю строку. При низкой остроте зрения можно читать другие строки, соответствующие более низкой остроте зрения —0,6 —0,7 и т. д. Не рекомендуется подходить к таблице ближе чем на 3 м. Прочитав строку, надо слегка отклониться или отступить кзади, чтобы увидеть буквы слегка размытыми, как бы затуманенными. Их еще можно прочесть, но они кажутся менее четкими, их контуры слегка расплываются. Отступить кзади настолько, чтобы ухудшение видимости было самым минимальным. Поэтому говорят не о затуманивании, а о микрозатуманивании.

Стимулируемое этим весьма малым ухудшением видимости тест-объекта расслабление спазма аккомодации, как акт автофокусировки глаза, приводит к восстановлению остроты зрения. Если при оптическом микрозатуманивании «шаг» равен +0,25 Д, то при дистантном он может составлять и 0,01 Д. Это очень важно при лечении полустойких и стойких спазмов.

Если микрозатуманивание букв было действительно небольшим, то видимость их улучшается очень быстро. Пациенту надо научиться самому определять такое самое малое расстояние, на которое он должен отодвинуться от таблицы, при котором время восстановления отличной видимости тест-объекта будет весьма малым.

После того как буквы 10-й или другой выбранной пациентом строки снова стали хорошо видны, надо опять отодвинуться, чтобы получить новое микрозатуманивание, но уже на несколько большем отдалении от таблицы. Так поступают до тех пор, пока 10-я строка не будет свободно видимой с расстояния 5 м (это редко достигается одной тренировкой при свежих спазмах, чаще необходимы ежедневные тренировки по несколько раз в день).

Следует проверить, насколько устойчиво достигаемое небольшое улучшение зрения. Для этого пациент должен закрыть на 2—3 с глаза и затем, открыв их, проверить, видна ли выбранная для тренировки строка. Если она видна хорошо — определенный результат достигнут. На следующий день острота зрения может снова ухудшиться — нужны еще систематические тренировки. Если же строка не видна, значит эффект еще очень нестойкий. При этом надо несколько раз повторить такую тренировку, чтобы добиться хорошего результата.
Дистантное микрозатуманивание для близкого расстояния (А. И. ДашевскиЗ, 1973). Для тренировки остроты зрения на близком расстоянии следует пользоваться очками (при свежих спазмах + 3,0 Д).

Читаемый текст отодвигают на наибольшее расстояние, на котором он еще хорошо виден. После того как пациент прочтет несколько слов, текст отодвигают чуть дальше с тем, чтобы получить некоторое ухудшение его видимости (самое минимальное). Получив такое мирозатуманивание, ожидают, пока зрение восстановится и видимость снова будет хорошей. Если микрозатуманивание было действительно небольшим, то видимость улучшается очень быстро.

В том случае, если видимость не улучшилась, тренировку начинают сначала и текст отодвигают на меньшее расстояние. Как только буквы становятся опять четко различимыми, снова отодвигают текст от глаз, чтобы получить новое микрозатуманивание букв уже на новом расстоянии. После нового улучшения видимости букв вновь увеличивают расстояние между текстом и глазами (каждый раз очень немного — только для получения наименьшего микрозатуманивания) и т. д. Так ежедневно повторяют эти упражнения по 5—7 мин не менее 4—5 раз в день до тех пор, пока расстояние текста от глаз не составит 33 см. После этого упражнения продолжают для закрепления результата.

Надо выработать привычку отодвигать текст от глаз до появления микрозатуманивания, и все занятия (у школьников — подготовка домашних заданий, внеклассное чтение) проводить в очках, выписанных с этой целью. В таких случаях эффект будет более быстрым и устойчивым.

Для тренировок удобно пользоваться общепринятой таблицей Сивцева для близкого расстояния или предложенной нами специальной таблицей. В 33 см от глаз определяют остроту зрения для каждого глаза в очках, в которых к коррекции до 1,0 (для дали) добавляют +3,0 Д. Затем определяют бинокулярную остроту зрения на этом же расстоянии.

Начинают дистантное микрозатуманивание с того, что придвигают к глазам таблицу, пока не станет хорошо различимым текст для более высокой остроты зрения (на 0,1). Например, был хорошо виден шрифт для остроты зрения 0,5. Приближают таблицу, пока не станет виден следующей шрифт для остроты зрения 0,6. Отодвигают таблицу (от глаз, пока не ухудшится видимость текста. Как только текст стал хорошо различимым, снова отодвигают таблицу (или отклоняют кзади голову), чтобы получить новое микрозатуманивание уже на большем расстоянии. Так постепенно расстояние увеличивают до 33 см.

Затем таблицу снова приближают к глазам, пока не станет хорошо видимым следующий текст для более высокой (на 0,1) остроты зрения, и повторяют такую же тренировку. Так постепенно переходят к наименьшему шрифту таблицы, соответствующему остроте зрения 1,0 для расстояния в 33 см (с линзой в +3,0 Д).

Если один глаз близорук, а другой нет, тренировку следует производить только для глаза с пониженным зрением. При этом другой глаз должен быть открытым, но его прикрывают белым щитком под углом 45°.

Если же глаза близоруки в разной степени, тренировать надо лучший по зрению глаз (при двух открытых глазах). После достижения эффекта переходят к тренировке второго глаза, прикрыв первый белым щитком под углом в 45°.

Разработанная нами (А. А. Ватченко, 1976) таблица содержит 10 строк с буквами, соответствующими остроте зрения для расстояния 33 см от № 1 (остроту зрения—0,1) до № 10 (острота зрения 1,0). По сравнению с таблицей Сивцева шрифты нумерованы в обратном порядке, то есть порядковые номера увеличиваются по мере повышения остроты зрения. Вместо текста даны отдельные буквы, чтобы уменьшить элемент распознаваемости.

Как показал опыт, расположение букв в ограниченных друг от друга прямоугольниках позволяет с большей точностью определить остроту зрения.

Тренируясь с помощью этих таблиц, пациент сам отмечает успех своих занятий по мере перехода на более мелкие шрифты.
Смешанное оптико-дистантное микрозатуманивание для дали и для близкого расстояния (модификация А. А. Ватченко, 1974). Для дали—это комбинация подбора полной отрицательной коррекции не для 5 м, а для 4 м и последующей тренировки путем отодвигания пациента от таблицы с тем, чтобы в результате эта же коррекция давала остроту зрения, равную 1,0, уже для расстояния 5 м вместо 4 м. Затем уменьшают отрицательную коррекцию на 0,25 Д и повторяют тренировку к расстоянию в 5 м от того места, с которого при уменьшенной коррекции видна 10-я строка таблицы (обычно где-то в области 4 м). При этом соблюдаются все правила тренировки микрозатуманивания для дали (см. выше).

При смешанном оптико-дистантном микрозатуманивании для близкого расстояния надо подбирать такую коррекцию, чтобы микрозатуманивание для близкого расстояния (шрифт № 1 таблицы Головина — Сивцева для близкого расстояния или № 10 нашей таблицы) начинать с дальнейшей точки ясного зрения в 25 см от глаз и отодвигать постепенно текст до 33 см.

При миопии до 1,0 Д следует ставить в пробной оправе линзы силой в +3,0 Д (впереди призмы силой в 2 Д, обращенной основанием к носу). Для различных степеней миопии необходимо ставить следующие линзы: при лож+ ной миопии в 0,5 Д — +3,5 Д; 1,0 Д — +3,0 Д; 2,0 Д — +2,0 Д; 3,0 Д - +1,0 Д; 5,0 Д - -1,0 Д; 6,0 Д - —2,0 Д.

При такой коррекции, когда сумма степеней ложной миопии и применяемой для тренировки коррекции равна 4,0 Д, тренировки надо начинать с расстояния 25 см от глаз и заканчивать на расстоянии 33 см с расслаблением спазма на 1,0 Д. Затем уменьшают силу линзы каждый раз на 1,0 Д, и дальнейшая точка ясного зрения вновь оказывается на расстоянии 25 см. Тренировка в конце концов приводит к чтению текста с расстояния 33 см в линзах силой в +3,0 Д (эмметропия).
Этот метод смешанного микрозатуманивания особенно полезен при полустойких и стойких спазмах.

Облегчающие тренировку правила при оптико - дистантном микрозатуманивании (А. А. Ватченко, 1974).

• 1. Весьма важен уже упомянутый выше фактор времени: каждый раз при увеличении расстояния от глаз до таблицы должно пройти не более 3—5 с до полного восстановления остроты зрения (правило трех секунд). Чем меньше микрозатуманивание, тем меньше при нем острота зрения будет отличаться от 1,0 и скорее будет наступать полное восстановление зрения.
  
  
• 2. Если «прояснение» наступает медленно, надо вернуться в положение, при котором микрозатуманивание исчезает за 3 с (правило непрерывного движения). Невозможность при повторных попытках отодвигаться дальше означает, что для данного момента исчезла способность расслабления спазма аккомодации вдаль. Это — сигнал к прекращению в данном сеансе тренировки микрозатуманиванием вдаль и переходу после 1-минутного перерыва к тренировке на близком расстоянии.
  
  
• 3. Когда тренирующийся отходит на расстояние до 5 м от таблицы и острота зрения (1,0) у него сохраняется, он должен закрыть глаза и затем снова проверить остроту зрения. Обычно она снижена. Пациент вновь подходит вперед, но острота зрения у него составляет 1,0 уже не с 4 м, а с расстояния, более близкого к 5 м. Каждый раз это расстояние надо уменьшать и, наконец, открыв глаза, пациент видит соответствующую остроте зрения 1,0 строку с 5 м. С этого момента разрешается вновь уменьшить коррекцию на 0,25 Д для дальнейшей тренировки.
  
  
• 4. При неподдающихся или плохо поддающихся тренировке микрозатуманиванием для дали старых спазмах аккомодации А. И. Дашевский (1973) рекомендует применять следующий прием. Если пациенту при дистантном микрозатуманивании для дали больше не удается отойти дальше от таблицы, приставляют линзу силой в —0,25 Д, острота зрения улучшается, а после снятия линзы обычно удается несколько увеличить расстояние. В ряде случаев помогает поочередная смена линз силой в ±0,25 Д. Этот прием полезен, когда заторможенность зрительных рефлексов проявляется в какие-то отдельные периоды лечения и эффективность микрозатуманивания временно прекращается.
  

Исследование резерва относительной аккомодации, стойкости напряжения цилиарной мышцы для близкого расстояния и ее тренировка по Э. С. Аветисову.

• 1. Относительную аккомодацию определяют (Э. С. Аветисов с соавт., 1971) по таблице Головина — Сивцева для близкого расстояния. Полностью корригируют аметропию и предлагают пациенту читать текст № 4 указанной таблицы, расположенной в 33 см от глаз. В оба гнезда оправы в дополнение к линзам, исправляющим аметропию, поочередно ставят отрицательные линзы возрастающей силы, начиная с 0,5 Д, до тех пор, пока еще возможно чтение. Максимальной силы отрицательные линзы, с которыми еще возможно чтение, определяют запас относительной аккомодации. Средние величины запаса относительной аккомодации по К. А. Мац (1973) следующие: в 8—10 лет — 3,0 Д, в 11— 12 лет —4,0 Д, в 13—20 лет — 5,0 Д.
  
  
• 2. Исследование стойкости напряжения цилиарной мышцы (Э. С. Аветисов и Н. Я. Вилина, 1970) проводят монокулярно. Субъективно выявляется минусовая коррекция, после чего определяют остроту зрения по таблице для близкого расстояния с 33 см. Затем добавляют стекло силой в +3,0 Д. Если испытуемый через некоторое время вновь читает ту же строку таблицы для близкого расстояния, то в оправу помещают стекло силой в +3,5 Д, затем +4,0 Д и т. д. Показателем пробы является максимальной силы стекло, преодолеваемое пациентом в течение 10 мин. По стойкости напряжения цилиарной мышцы различают три формы псевдомиопии — стойкую (+3,5 Д), относительно стойкую (+4,0 Д) и нестойкую (+4,5 Д и выше).
  
  
• 3. Тренировку цилиарной мышцы при зрении на близком расстоянии (Э. С. Аветисов и К. А. Мац, 1969) производят следующим образом. От величины максимальной силы плюсового и минусового стекол, с которыми еще возможно чтение с расстояния 33 см, отнимают 0,5—1,0 Д. Полученные величины характеризуют субмаксимальную нагрузку для цилиарной мышцы.
  

После коррекции аметропии обоих глаз соответствующими стеклами начинают чтение со стеклами силой в 0,5 Д. Силу постепенно увеличивают на 0,5—1,0 Д и доводят до определяющей субмаксимальную величину положительной части относительной аккомодации. Чтение с каждым новым стеклом длится 3—5 мин. Затем силу последнего минусового стекла постепенно уменьшают на 1,0 Д, оставляя каждое из них примерно на 1 мин, и после этого начинают приставлять плюсовые стекла. Силу последних постепенно увеличивают до субмаксимальной величины отрицательной части относительной аккомодации. Чтение с каждым новым стеклом длится также 3—5 мин.
Первые 3 дня тренировку проводят 1 раз, а остальные — 2 раза.

Упражнения на аккомодотренере (Ю. 3. Розенблюм, К. А. Мац, Н. И. Лохтина, 1975). Для проведения этих упражнений необходимо изготовить простой прибор. Он представляет собой кусок плотного картона или фанеры, имеющей форму ракетки (размером примерно 20 X 10 см). В нижней части (над рукояткой) имеется горизонтальная цель, в которую вставлена линейка длиной 50—60 см. Вертикально расположенная ракетка должна свободно перемещаться по линейке. На передней поверхности ракетки нанесена буква «с» высотой примерно 2 мм.

Упражнения проводят следующим образом. Пациент надевает очки, полностью исправляющие степень аметропии, с добавлением линз силой в +3,0 Д и приставляет к одному глазу (другой глаз прикрыт) линейку прибора. Затем медленно перемещает ракетку по направлению к глазу до тех пор, пока буква «с» не станет расплывчатой и похожей на букву «о». После этого он начинает медленно отодвигать ракетку от глаза, пока буква «с» не начнет расплываться. Как только это произойдет, ракетку вновь надо приблизить к глазу, затем снова отодвинуть и т. д. Упражнения повторяют в течение 10 мин для каждого глаза с интервалом в 10—20 мин. Необходимо следить за тем, чтобы знак на ракетке был хорошо освещен. Смысл приставления к глазу дополнительной линз силой в +3,0 Д состоит в редукции дальнейшей точки ясного видения и обеспечении более полного расслабления цилиарной мышцы.

Тренировка «вблизь — вдаль» (Ы. Ю. Мандель, 1969, 1976). Ы. Ю. Мандель (1976) проводила тренировку глазных мышц у 86 учащихся с миопией от 1,0 до 5,0 Д и спазмом аккомодации от 1,0 до 3,0 Д, астенопическими жалобами и неустойчивой эргографической кривой (по II или III типу). Об этом методе она впервые сообщила в 1969 г.

Упражнения заключаются в тренировке на эргографе по 5—10 мин в течение 10—15 дней; в упражнениях для глазных мышц в виде сопряженных 5—10-кратных движений по кругу в ту и другую сторону; в тренировках аккомодации и конвергенции, которые состоят в том, что школьник 5—10 раз поочередно смотрит вдаль через окно и на карандаш, лежащий в вытянутой вперед руке, и, продолжая фиксировать взгляд на карандаше, приближает его постепенно к глазу до расстояния 10 см.

В результате тренировок у всех больных исчезли астенопические жалобы: у 46 — спазм аккомодации исчез, у 40 он уменьшился. Эргограмма нормализовалась у 40 и улучшилась у 46 школьников.

Тренировка «объект на оконном стекле — дальний объект» (Э. С. Аветисов, 1969). Пациент в очках, соответствующих степени псевдомиопии, становится на расстоянии 25—30 см от оконного стекла, на котором на уровне глаз прикреплена круглая метка диаметром 2—3 мм. Вдали на линии взора, проходящей через эту метку, он намечает какой-то предмет для фиксации, затем поочередно переводит взор с метки на стекле на этот предмет. Упражнения проводятся ежедневно по 2 раза в день в течение 15— 20 дней. Первые 3 дня продолжительность каждого упражнения составляет 3 мин, последующие 3 дня — 5 мин и остальные дни — 7 мин. К. А. Мац и Н. И. Лохтина рекомендуют этот метод в качестве дополнительного к основному лечению.
Тренировки способствуют прекращению прогрессирования миопии.

Метод «раскачки» (В. В. Волков, Л. Н. Колесникова, 1972). Л. Н. Колесникова выявила группу больных со спазмом аккомодации, у которых на фоне общего лечения, тренировок цилиарной мышцы РА устойчивость аккомодации, объем приходили к норме, а визуальные данные оставались низкими. Такое состояние расценивалось автором как остаточные явления спазма аккомодации, связанные с инертностью зрительного анализатора к внешним стимулам.

Для лечения таких больных применяют метод «раскачки», состоящий в следующем. В пробную оправу перед каждым глазом помещают стекло силой в +0,75 Д. Пациент смотрит на таблицу. Через 3—5 мин острота зрения должна несколько повыситься. Эти стекла заменяют сферическими отрицательными силой в —0,75 Д и оставляют их в оправе на 20—30 с. За счет перестройки аккомодации больной отчетливо видит 10-ю строку. Затем в ту же оправу на 2— 3 мин вставляют сферические стекла силой в +0,5 Д (—0,75 Д убирают), заменяют их на —0,5 Д (на 20—15 с) и т. д. В заключение на протяжении 5—7 мин больной продолжает смотреть на таблицу без стекол.
Обычно уже после первого упражнения острота зрения заметно повышается, однако через 1—2 мин она снижается. Упражнения повторяют еще 2—3 раза. Такие сеансы проводят ежедневно в течение 7—10 дней.

Глазная эргография для близкого расстояния (Э. С. Аве- тисов с соавт., 1968—1972) и для дали (В. В. Волков, 1974). Принцип эргографии основан на приближении к глазу экрана с одиночным знаком (оптотип Ландольта, соответствующий остроте зрения 0,6 для расстояния 30 см) до того момента, пока разрез в кольце станет ясным, после чего отодвигают знак, пока разрез в кольце снова станет различимым, и повторяют эти упражнения несколько раз в течение 10 мин.

Различают четыре типа эргограмм (Э. С. Аветисов): I — ближайшая и ближняя точки ясного видения на всем протяжении либо сохраняют свое положение, либо приближаются к глазу испытуемого; II — волнообразная эргограмма с большими волнами, незначительными (На) и значительными (Иб) изменениями амплитуды; III — ступенчатая эргограмма с постепенным удалением ближайшей и ближней точек ясного видения от глаза; IV — атипические формы кривых.

При изучении работоспособности цилиарной мышцы для дали по В. В. Волкову производят эргографическое исследование изменений положения дальнейшей и дальней точек ясного видения с применением редуцирующей линзы (+3,0 Д),.переводящей дальнейшую точку на расстояние 33 сц от глаза. Эргограммы для дали характеризуют устойчивость аккомодации при зрении вдаль.

Тренировка на синоптофоре (СНвика, 1970). СНэика модифицировал синоптофор таким образом, что при слиянии изображений получалось впечатление, что изображения несколько отдаляются от правого, а затем от левого глаза пациента, что приводило к некоторой релаксации спазма аккомодации.

Лечебная физкультура для близоруких. Э. С. Аветисов, В. Н. Мошков и Е. И. Ливадо (1974) изучили влияние физических упражнений на аккомодацию и выработали методику лечебной физкультуры для лиц, страдающих близорукостью.

Рекомендуются укрепляющие упражнения, дыхательные и дополнительно для наружных мышц глаз, а также самомассаж глазных яблок. Физические упражнения способствуют улучшению работоспособности цилиарной мышцы.