Риногенный ретробульбарный неврит у больных синуситами

Описание

Риногенному невриту была посвящена обширная литература со времен Onodi (1907), показавшего на анатомических препаратах близкую связь канала зрительного нерва с задними придаточными пазухами: задние решетчатые клетки иногда доходят до оптического канала, или он свободно вдается в придаточную пазуху, проходит в ней, либо слизистая оболочка клиновидной пазухи переходит на оболочки зрительного нерва и др.

На основании этого Herzog (1920) считал, что неврит возникает вследствие перехода инфекции из полости носа по мягким тканям, сосудистым путям или через кость на зрительный нерв, чему способствуют тонкие сосудистые веточки, проходящие через пограничную костную стенку канала, которая лишь изредка бывает компактной.

Turner (1924), кроме того, придавал основное этиологическое значение еще интоксикации или сдавлению зрительного нерва, вызванного застоем лимфы, расстройством венозного кровообращения, нарушением обмена воздуха в пазухах, наступающих у больных, особенно с задними синуситами.

В последующие годы многие авторы (Gifford, МеПег, Hirsch, Elschnig, Birch-Hirschfeld, Van-der-Hoeve, П. А. Дыбан, Н. А. Христианова и другие), считая частой риногенную этиологию неврита, признавали показательными для диагноза такие клинические признаки: внезапное понижение остроты зрения, наличие центральной, парацентральной или кольцевидной скотом, расстройство цветоощущения, увеличение размеров слепого пятна, особенно при исследовании красным или синим объектом (симптом Van-der-Hoeve), уменьшение скотомы под влиянием кокаин-адреналиновой тампонады носа (Wessely и Guist), наличие рентгенологических данных, свидетельствующих о поражении пазух (Bartolloti, 1950; Dorello и Svardory, 1959, по Schroder).

Еще в 1920 г. Bruckner и Eicken высказались в пользу вскрытия придаточных пазух в случаях явной или предположительной риногенной этиологии неврита, так как наступало улучшение глазного процесса в случаях обнаружения в пазухах минимального воспалительного процесса и даже без него.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Поэтому в 30-х годах Meller, Hirsch, Elschnig считали показанным в случаях ретробульбарного неврита даже неясной этиологии вскрытие пазух (в том числе и здоровых — Escat) для уменьшения кровенаполнения в зрительном нерве, учитывая венозные анастомозы между ним и слизистой придаточных пазух.

Позже поддерживали эти взгляды Meissner (1943), Wes-sely и Guist, Vogel (1955) и др. Schroder (1964) до сих пор придерживается такого мнения и считает, что в случаях безуспешного лечения ретробульбарного неврита, если обнаруживается положительный симптом Van-der-Hoeve и центральная скотома, даже если ринолог не диагностирует заболевания задних придаточных пазух, нужно рекомендовать их вскрытие.

Напротив, Hippel был убежденным противником операции и еще в 1928 г. опубликовал данные 14-летних наблюдений над 70 больными с ретробульбарным невритом, из которых 48 были излечены без операции, и из 22 неизлеченных 10 были оперированы. М. А. Дворжец, М. И. Вольфкович (1937), Marx (1949, по Schroder) и в последние годы Е. Ж. Трон (1955, 1962), Е. Живков, В. Денев и Р. Големинова, Д. М. Рутенберг, А. Г. Лихачев и другие считают редкой риногенную этиологию ретробульбарного неврита, указывая на ведущее значение рассеянного склероза, поэтому определяют показания к операции лишь в случаях установленных эмпием задних придаточных пазух при условии нарастающих изменений зрительного нерва и исключения процесса другой этиологии.

Клиническая картина риногенного неврита мало отличается от ретробульбарного иной этиологии. Для острого процесса типичны: анамнестические данные о перенесенной остром рините и инфекционном заболевании, быстрое падение остроты зрения и ее улучшение после кокаин-адреналиновой тампонады носовых ходов, боль при движении (чаще бывает односторонний процесс) и отдавливании глаза кзади, иногда возникает светобоязнь, небольшой экзофтальм, отек век, боль при надавливании в области лобной и решетчатой пазух, особенно в месте выхода ramus supraorbitalis n. trigemini.
Глазное дно бывает нормальным или могут быть признаки папиллита разной интенсивности, вплоть до отека, напоминающего застойный сосок. В поле зрения, чаще на стороне пораженной придаточной пазухи (хотя может быть и на противоположной), определяется абсолютная или относительная центральная скотома, иногда сужение периферических границ.

Увеличение размеров слепого пятна и его динамика под влиянием лечения, чему придавал ведущее диагностическое значение Van-der-Hoeve, не может считаться дифференцирующим признаком, так как это наблюдается при многих глазных заболеваниях, особенно зрительного нерва. М. И. Вольфкович (1933) предлагал учитывать следующие данные в пользу риногенного неврита: еще большее увеличение слепого пятна во время тампонады носа и уменьшение его размеров после извлечения тампона, особенно резкое после кокаин-адреналиновой анемизации слизистой, носового кровотечения или после операции вскрытия пазухи, как следствие изменения кровообращения в сосудах зрительного нерва и его анемизации.

Наряду с этим известно, что риногенный неврит может рецидивировать, когда синусит излечивается консервативным или даже хирургическим путем.

М. И. Вольфкович сообщил о таких 4 больных, у которых позже был установлен диагноз рассеянного склероза. Е. Ж. Трон, считая наиболее частой этиологией ретробульбарного неврита рассеянный склероз, отмечает, что глазные симптомы могут быть ранними и сначала единственными его признаками, и полагает, что ряд больных, у которых выздоровление наступило после вскрытия придаточных пазух, страдали еще нераспознанной формой этого заболевания. В свете современных данных А. Г. Лихачев считает, что риногенные невриты преимущественно могут развиваться в случаях острых задних синуситов.

Лично пришлось наблюдать возможность единственного их проявления риногенным невритом.

Больной С., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на внезапное резкое понижение зрения в левом глазу. Считает себя больным - 10 дней. За день до заболевания очень охладился длительной поездкой в открытой автомашине. Наутро появилась боль в правой надбровной дуге, в орбите при поворачивании глаз в стороны и снижение остроты зрения. При поступлении: острота зрения правого глаза=0,04. Диск зрительного нерва гиперемирован с нечеткими контурами, в поле зрения определяется центральная абсолютная скотома в пределах 30—40°, цветоощущение расстроено по приобретенному типу.

На рентгенограмме видно затемнение правой клиновидной пазухи. Д Ринолог, невропатолог не обнаружили никаких клинических отклонений от нормы. Другая этиология была исключена детальным обследованием больного. В исходе консервативного лечения синусита наступило выздоровление больного с полным восстановлением зрения.

Реже в литературе упоминается о передних синуситах как причине ретробульбарного неврита. Lallement, Heurot и Gandon (1954) описали больного с острым фронтитом гриппозной этиологии, у которого спустя 4 месяца появились острые боли в области лобных синусов и развился двусторонний ретробульбарный неврит. Удаление из решетчатой и основной пазух атипичного полипа завершилось выздоровлением больного и восстановлением зрения. Следует подчеркнуть мнение Wilkinson (1948) я относительно возможности развития острого неврита риногенной этиологии в любом отделе зрительного нерва, в том числе и двусторонних интракраниальных.

Личное наблюдение показывает значение гайморита в этиологии двустороннего периневрита и ложной миопии.

Больная С., 9 лет, в марте 1967 г. перенесла острый двусторонний гайморит, лечилась консервативными средствами без пункции пазух. В апреле острота зрения снизилась до 0,4—0,5, была выявлена миопия в 1,0 D и острота зрения с коррекцией =1,0. В мае коррекция уже не улучшала зрения, тогда же было обнаружено концентрическое сужение поля зрения. В сентябре 1967 г. появилось затруднение ориентировки в пространстве, поле зрения сузилось до 25—30%. При осмотре: острота зрения = 0,4—0,5 с коррекцией — 1,0 D = 1,0. Скиаскопически — эмметропия. Резерв аккомодации в правом глазу — 6,0 D, а в левом — 8,0 D.

Цветоощущение — в норме. Поле зрения сужено (рис. 1, а). На рентгенограмме определяется затемнение обеих гайморовых пазух. Ринологически обнаружены скудные выделения по дну носа, набухлость нижних раковин, затрудненное носовое дыхание. Пункцией гайморовых пазух установлено наличие гноя в них. Была госпитализирована в ЛОР-клинику, где лечилась антибиотиками и пункцией пазух. В исходе: острота зрения обоих глаз=1,0. Поле зрения—в норме (рис. 1, б).

Объем аккомодации—15,0 D.




Н. Г. Аленгоз (1962) описывает 2 больных, переведенных в ЛОР-клинику из института им. Филатова, у 1 из них был двусторонний ретробульбарный неврит, вследствие гнойного пансинусита и у 1 односторонний неврит из-за полипоза гайморовой пазухи. Основным симптомом заболевания был гнойный насморк. Регрессирование неврита, не поддававшегося консервативной терапии, наступило после операции на пазухах.

Наконец, риногенный неврит может быть следствием искривления носовой перегородки, болезней зубов и миндалин, аденоидов, носоглотки (М. И. Вольфкович).

----

Статья из книги: Офтальмологические симптомы при болезнях ЛОР-органов и полости рта | Золотарева М.М.