Кистовидное растяжение придаточных пазух носа и орбитальные осложнения

Описание

Это состояние возникает вследствие нарушения сообщения придаточной пазухи с полостью носа из-за сужения или облитерации выводного протока, анатомических вариантов развития, полипоза, воспаления слизистой носа у больных с неполностью излеченным синуситом или его вялым хроническим течением с сужением выводного протока, травм (Ф. И. Добромыльский и И. И. Щербатов). В результате в пазухах скопляется серозное (hydrops), слизистое (mucocoele) или гнойное (pyocoele) содержимое, которое приводит к растяжению и истончению костных стенок полостей и выпячиванию кисты слизистой под кожу или в орбиту, так как особенно выражено растяжение именно стенок глазницы. Чаще поражается лобная пазуха (80%), реже решетчатая (15%) и совсем редко основная и гайморова (А. Г. Лихачев).

Мукоцеле нередко, по мере истончения костей, распространяется из одной пазухи в другую.

Как пишет Schroder, кисты пазух, в общем, редкое заболевание, но часто наблюдается в смежной практике окулиста и ринолога. Симптомы лобной и решетчатой кист относительно ясны, значительно сложнее определить наличие кисты задних пазух, при которых особенно важна ранняя диагностика из-за опасности повреждения зрительного нерва.

Обычно кисты развиваются медленно, годами и бессимптомно до выхода за пределы пазухи. Вначале появляется ощущение тяжести, боль в области пораженной пазухи, усиливающиеся при наклоне головы, нередко одностороннее слезотечение без изменений в слезопроводящих путях, позже может быть конъюнктивит, блефарит, светобоязнь без влияния на остроту зрения. Далее в месте истончения костной стенки, чаще у внутренне-верхнего угла глазницы или под ее верхним краем, появляется подкожное выпячивание эластической консистенции, которое может уменьшаться при отдавливании его в сторону пазухи.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При этом или при пальпации ощущается пергаментный хруст истонченной кости, иногда определяются края дефекта в виде костного валика или шипов — остеофитов. По мере увеличения кисты появляется флюктуация. В случае проникновения кисты в глазницу, о чем сообщил впервые С. С. Головин (1895), очень медленно развивается экзофтальм и смещение глаза в противоположном направлении, а также ограничение подвижности в сторону кисты, что и объясняет редкое возникновение диплопии.

К числу редких признаков кист относят (Ф. И. Добромыльский и И. И. Щербатов) птоз, нарушение реакции зрачка на свет и конвергенцию из-за сдавления цилиарного узла, сужение поля зрения, отек век и кожи в области лба, из-за сдавления вен глазницы, кератит, ретробульбарный абсцесс и флегмону орбиты.

Ринологические изменения часто скудны и нетипичны; основными в диагностике оказываются офтальмологические и рентгенологические данные. Последние обнаруживают увеличение одной или нескольких пазух, выпячивание их в орбиту. Иногда на рентгенограмме в случаях кисты лобной пазухи заметно лишь истончение верхней стенки глазницы, а во время операции определяется ее обширный дефект, очевидно, за дно пазухи ошибочно принимают утолщенную стенку кисты.

Киста лобной полости. Иногда задолго до появления внешних признаков у больных бывает упорная головная боль. Это свойственно локализации кисты в задней стенке пазухи и распространению ее в сторону лобной доли. При этом офтальмологические симптомы отсутствуют. Большей частью экзофтальм является ранним и единственным признаком заболевания, по поводу которого больные обращаются к окулисту. Иногда пальпацией обнаруживается выпячивание нижней стенки лобной пазухи, что предшествует описанным выше симптомам. В выраженных случаях наступает опущение глазной щели (рис. 7), смещение глаза книзу-кнаружи и нарушение его подвижности кверху-кнутри. Редко возникает диплопия из-за смещения блока и нарушения функции верхней косой мышцы, что более типично для лобно-решетчатых кист. Schroder сообщает о редких случаях пульсации кисты, если она распространяется до малых крыльев основной кости и на большом протяжении обнажается dura mater, а также о возможности атипичного положения кисты в верхне-наружном отделе орбиты при больших размерах пазухи и кисты.




Киста решетчатой пазухи часто возникает последовательно за лобной. Ринологические изменения в случаях мукоцеле этих пазух проявляются затрудненным носовым дыханием, снижением обоняния, сужением носовых ходов. Часты, но непостоянны скопления секрета в носовых ходах, образование полипов, свойственных хроническому синуситу.

В случае изолированного развития и внутриносового положения кисты рано нарушается слезоотведение и у больных появляется одностороннее слезотечение. Подкожное выпячивание заметно у внутреннего угла век, выше их спайки. Реже при орбитальной локализации кисты возникает экзофтальм, но обычно не нарушается подвижность глаза, а поэтому непостоянна диплопия, которая проявляется лишь при взгляде кверху и кнутри. Исключительно редко страдают зрительный нерв и острота зрения.

Киста основной пазухи чаще сочетается с решетчатой, чем с лобной, и исключительно редко бывает одиночной. В последнем случае бывают боли в глазу, одно - или двусторонний экзофтальм, снижение остроты зрения из-за ретробульбарного неврита или первичной атрофии зрительного нерва, возможна офтальмоплегия из-за поражения двигательных нервов, диплопия, иногда отек век. Возможен синдром верхней глазничной щели.

Нередко орбитальные осложнения оказываются первыми и постоянными симптомами задних синуситов. Lundgreen, Olvin (1961, по Schroder), подчеркивая трудности их диагностики, считают, что они встречаются значительно чаще, чем диагностируются. Авторы наблюдали 60 таких больных, у которых после операции повысилась острота зрения, но медленно регрессировала скотома. Ими подчеркивается трудность диагностики, и необходимость дифференциации кисты основной пазухи с опухолью гипофиза из-за возможной деструкции кости в области хиазмы, опухолью крыльев основной кости и особенно опухолями орбиты и придаточных пазух носа.

Киста верхней челюсти бывает редко и преимущественно одонтогенной этиологии. Ее симптомы: экзофтальм и смещение глаза вперед и кверху, может быть отчасти кнаружи из-за выпячивания носовой стенки, ограничение подвижности глаза книзу. Вследствие истончения лицевой стенки пазухи при пальпации нижней стенки орбиты обнаруживается пергаментный хруст. В редких случаях, как это было и в личных наблюдениях, киста может смещаться в орбиту, симулируя опухоль.




Это может быть иллюстрировано следующим наблюдением.



У больной К., 58 лет, на протяжении 12 лет медленно и прогрессивно глазное яблоко смещалось кверху, из-за предполагаемой опухоли орбиты (рис. 8, а). Рентгенологические данные не показали изменений в гайморовой полости. Во время операции киста (рис. 8, б) удалена полностью и обнаружился ход в гайморову полость, подтвердивший диагноз мукоцеле.

Имеется ряд личных наблюдений, когда кисты гайморовой, а особенно решетчатой пазух напоминали водянку слезного мешка, тем более что отсутствовали ринологические и рентгенологические данные в пользу кисты пазухи и можно было убедиться в последнем лишь во время операции, предпринятой по поводу дакриоцистита.

Дифференциальная диагностика кисты с дакриоциститом или водянкой слезного мешка строится на следующих данных: анамнез, типичный для кисты пазухи, хотя на мысль о воспалении слезного мешка может навести бывшее до выпячивания слезотечение; возможность свободного промывания слезных путей; отсутствие выделений гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка; более низкая локализация выпячивания кисты относительно внутренней спайки век, чем при дакриоцистите; данные рентгенографии слезных органов. Следует учесть также возможность развития вторичного дакриоцистита в случаях кисты решетчатой пазухи из-за сдавления слезоотводящих путей и длительного нарушения слезоотведения.
Трудности диагностики мукоцеле подтверждаются наблюдениями Т. Я. Касымова и В. X. Григорьянц.

Ими такой диагноз до операции был установлен лишь у 2 из 6 больных.

--------------

Статья из книги: Офтальмологические симптомы при болезнях ЛОР-органов и полости рта | Золотарева М.М.