Симптомы поражения зрительного тракта

Описание

↑ Общая характеристика поражения зрительного тракта

Поражения зрительного тракта встречаются реже поражений других отделов зрительного пути. Основными этиологическими факторами являются опухоли головного мозга, нейроинфекции, ЧМТ. Реже зрительные тракты поражаются при сосудистых заболеваниях мозга. Патогенетическими факторами поражения зрительных трактов являются сдавление, воспаление, действие токсинов и нарушение кровоснабжения нервных волокон зрительного тракта, что приводит к их атрофии. Патологический очаг поражает зрительный тракт, находясь в непосредственной близости от него. Возможно поражение зрительного тракта и как симптом на отдалении. Это связано с тем, что задняя часть зрительного тракта прикрыта височной долей и при её дислокации или отёке возможно сдавление зрительного тракта.

Острота зрения может быть как нормальной, так и в значительной степени пониженной. Высокая острота зрения обеспечивается за счёт другого зрительного тракта. Значительное снижение остроты зрения возникает при распространении патологического процесса на хиазму или второй зрительный тракт.

При поражении зрительного тракта возможно появление всех основных форм гомонимной гемианопсии: полной, частичной, квадрантной, а также гомонимных гемианопических скотом. Редко при вовлечении в процесс хиазмы наблюдается сочетание гомонимной гемианопсии с хиазмальными изменениями поля зрения. При полном разрушении одного зрительного тракта без затрагивания хиазмы развивается полная гомонимная гемианопсия без сужения границ сохранившихся половин поля зрения. При частичном поражении одного из зрительных трактов возникает гомонимная гемианопсия с резкой асимметрией дефектов поля зрения, что связано с преимущественным поражением перекрещенных волокон в зрительном тракте. При поражении только перекрещенных волокон одного из зрительных трактов развивается темпоральная гемианопсия на одном глазу при отсутствии изменений поля зрения другого глаза. При дальнейшем распространении процесса на неперекрещенные волокна этого зрительного тракта появляются назальные дефекты в поле зрения другого глаза. В совокупности возникает гомонимная гемианопсия с резкой асимметрией дефектов поля зрения. Если процесс сначала захватывает только неперекрещенные волокна одного из зрительных трактов, то развивается назальная гемианопсия на одном глазу при отсутствии изменений поля зрения другого глаза. При распространении процесса на перекрещенные волокна этого зрительного тракта также развивается гомонимная гемианопсия с резко выраженной асимметрией дефектов поля зрения. Резкая асимметрия изменений поля зрения бывает также при локализации патологического очага у заднего угла хиазмы с сочетанным поражением одного зрительного тракта и хиазмы или зрительных трактов обеих сторон.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Офтальмоскопическая картина при поражении зрительного тракта может быть разной. Чаще всего на глазном дне бывает простая атрофия зрительных нервов. Она может быть в виде побледнения всего диска или его височных половин.

Атрофия дисков зрительных нервов может быть двусторонней (при неравномерном спускании её на глазное дно — двусторонней асимметричной) или односторонней. Чаще простая атрофия более выражена на стороне гемианопсии, то есть на противоположной очагу поражения стороне глазное дно долгое время может оставаться нормальным, если атрофический процесс ещё не спустился до дисков зрительных нервов.

Если основной патологический процесс, поражающий зрительный тракт, привёл к развитию выраженной внутричерепной гипертензии, то на глазном дне могут быть застойные соски или вторичная атрофия сосков после застоя.

Наличие гомонимной гемианопсии является основным симптомом поражения зрительного тракта, но гомонимная гемианопсия возникает также при поражении центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли. На локализацию поражения в зрительном трактe указывает:

• простая атрофия зрительных нервов, развивающаяся через год и более после возникновения гомонимной гемианопсии;
• гемианопическая реакция зрачков на свет;
• резкая асимметрия дефектов поля зрения при гомонимной гемианопсии.
  

↑ Симптомы поражения зрительного тракта при некоторых заболеваниях

↑ Опухоли головного мозга

Опухоли головного мозга довольно часто могут приводить к поражению зрительных трактов. Чаще это бывает при опухолях хиазмально-селлярной области, опухолях основания мозга и опухолях височной доли. Из опухолей хиазмально-селлярной области опухоли гипофиза наиболее часто вызывают поражение зрительных трактов, при краниофарингиомах это бывает реже. Зрительные тракты могут поражаться опухолями основания мозга в области интерпедункулярного пространства, а также аневризмами сосудов основания мозга, клиническое течение которых сходно с опухолевым ростом. Опухоли височной доли тоже могут вызывать поражение зрительных трактов. Опухоли медиобазальных отделов височной доли, расположенные по соседству со зрительным трактом, непосредственно сами его сдавливают. В других случаях при опухолях височной доли поражение зрительного тракта связано с дислокацией мозга (симптом на отдалении), когда зрительный тракт сдавливается выпирающей гиппокамповой извилиной. Редко поражение зрительного тракта возникает при опухолях головного мозга другой локализации, вызывающих развитие окклюзионной гидроцефалии. При этом зрительный тракт сдавливается веществом височной доли вследствие расширения желудочковой системы. Это тоже симптом на отдалении, например, при опухолях мозжечка. Сдавление зрительного тракта как симптом на отдалении чаще всего бывает при опухолях лобной доли, четверохолмия и эпифиза, опухолях мозжечка, а также при невриномах слухового нерва. Поражение зрительного тракта опухолью, расположенной по соседству от него, возможно не только при его сдавлении, но и при прорастании опухоли в зрительный тракт (глиомы и ангиоретикуло-саркомы височной доли).

Острота зрения может понижаться в различной степени, развивается трактусовая гемианопсия. На глазном дне при поражении зрительных трактов на почве опухолей головного мозга чаще наблюдаются застойные диски зрительных нервов или вторичная послезастойная атрофия.

Лечение оперативное.

↑ Нейроинфекции

Зрительные тракты при нейроинфекциях могут непосредственно вовлекаться в воспалительный процесс, но могут поражаться и в результате развития внутримозговых осложнений, вызванных развитием инфекционного процесса. Патология зрительных трактов при нейроинфекциях встречается редко. Чаще она бывает при специфических или неспецифических воспалительных заболеваниях оболочек мозга.

Особое значение среди воспалительных процессов мозговых оболочек на основании мозга имеет базилярный сифилитический менингит. Этот специфический воспалительный процесс чаще локализуется в хиазмальной области. При распространении процесса кзади от хиазмы могут страдать и зрительные тракты в результате непосредственного перехода воспалительного процесса с мозговых оболочек на нервные волокна тракта или их сдавления грануляциями. При этой форме менинговаскулярного сифилиса возможно поражение стенок кровеносных сосудов, что может приводить к развитию очагов размягчения зрительных трактов вследствие их ишемии. При базилярном сифилитическом менингите обычно поражаются оба зрительных тракта и хиазма, поэтому гомонимная гемианопсия сочетается с другими изменениями в сохранившихся участках поля зрения. Дефекты поля зрения обычно резко асимметричны. Острота зрения может быть понижена в различной степени. Офтальмоскопически — простая атрофия зрительных нервов, если течение заболевания не осложнилось нисходящим двусторонним сифилитическим невритом зрительных нервов или развитием выраженной внутричерепной гипертензии с застойными сосками на глазном дне.

Поражение зрительных трактов может встречаться и при арахноидитах основания мозга. При этом механизм их повреждения при оптохиазмальном арахноидите и при арахноидите задней черепной ямки различен. Оптохиазмальный арахноидит поражает зрительные тракты при распространении кистозно-фиброзного воспаления мягкой мозговой оболочки кзади от хиазмы. Арахноидиты задней черепной ямки не захватывают зрительный тракт непосредственно. Они обычно приводят к развитию окклюзионной гидроцефалии вследствие нарушения оттока ликвора. При этом повышается внутричерепное давление, расширяется желудочковая система, что может сопровождаться сдавлением зрительного тракта веществом височной доли (при расширении бокового желточка в височной доле). На глазном дне при оптохиазмальном арахноидите могут быть различные изменения, при арахноидите задней черепной ямки — застойные соски.

Поражение зрительных трактов при рассеянном склерозе бывает редко. Характерна изменчивость в состоянии остроты зрения и гомонимных дефектов поля зрения. Заболевание имеет ремитирующее течение. Глазное дно долго может оставаться нормальным, затем появляется первичная атрофия дисков зрительных нервов. При рассеянном склерозе поражение зрительных трактов обычно сочетается с поражением других участков периферического нейрона зрительного пути. Так, при вовлечении хиазмы присоединяются хиазмальные изменения поля зрения (часто в виде мигрирующих скотом), а с вовлечением в процесс зрительных нервов появляется клиника ретробульбарного неврита.

При абсцессах головного мозга поражения зрительных трактов бывают редко. Они наблюдаются обычно при локализации абсцесса в височной доле. Зрительный тракт может поражаться как на стороне абсцесса вследствие непосредственного сдавления, так и на противоположной стороне вследствие сдавления при дислокации мозга.

Поражение зрительного тракта при гуммах и туберкуломах головного мозга по клиническому течению сходно с патологией зрительного тракта на почве опухолей головного мозга.

↑ Черепно-мозговая травма

Поражения зрительного тракта могут быть при открытой и закрытой ЧМТ. При огнестрельных ранениях височной области возможно повреждение зрительного тракта с развитием чаще полной, реже частичной гомонимной гемианопсии. Повреждение передних отделов зрительного тракта возможно также при переломах костей основания черепа, часто при этом повреждается и хиазма.

↑ Сосудистые заболевания головного мозга

Зрительный тракт кровоснабжается в основном за счёт ветвей внутренней сонной артерии: задняя соединительная артерия (a. communicans posterior) кровоснабжает переднюю треть, а передняя артерия сосудистого сплетения (a. chorioidea anterior) — задние две трети зрительного тракта, а также к зрительному тракту подходят одна-две ветви от основного ствола внутренней сонной артерии. Кроме того, в кровоснабжении зрительного тракта принимают участие ветви задней мозговой артерии (a. cerebri posterior), относящейся к вертебробазилярной системе.

Изменения этих сосудов при атеросклерозе, артериальной гипертензии, сахарном диабете, васкулитах и других заболеваниях, вызывающих поражение сосудов головного мозга, могут приводить к развитию кровоизлияний и ишемических очагов (инфарктов) в самих зрительных трактах. Иногда возможно сдавление зрительных трактов при геморрагических инсультах на почве отёка и набухания мозга.

При ишемических инсультах трактусовая гемианопсия встречается относительно реже центральной гомонимной гемианопсии.

Аневризмы внутренней сонной, средней мозговой и задней мозговой артерий могут сдавливать зрительный тракт, что нередко сочетается с поражением нервов глазодвигательного аппарата.

При трактусовой гомонимной гемианопсии сосудистого генеза проекция области жёлтого пятна может выпадать (полная гемианопсия), а может сохраняться.

----

Статья из книги: Практическая нейроофтальмология | Густов А.В.