Средства, улучшающие отток жидкости из глаза

Описание

Миотики

К препаратам данной группы относятся два подкласса лекарственных средств — М-холиномиметики и антихолинэстеразные препараты. Однако антихолинэстеразные средства в настоящее время практически не используют вследствие выраженности побочных эффектов как местного, так и системного характера.

М-холиномиметики, используемые для лечения глаукомы, включают пилокарпин, карбахол и ацеклидин.

Пилокарпин (Pilocarpinе) [МНН]

Фармакодинамика: пилокарпин является растительным алкалоидом, получаемым из растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. Используется в виде пилокарпина гидрохлорида или нитрата. Он является М-холиномиметиком. Пилокарпин стимулирует секрецию различных желез (бронхов, желудка, поджелудочной, слюнных, слезной), усиливает перистальтику кишечника, вызывает сокращение стенки мочевого пузыря и расслабление его сфинктера, повышает тонус гладких мышц бронхов. Следует отметить, что парасимпатическая стимуляция слезной железы при сухом кератоконъюнктивите нецелесообразна вследствие паренхиматозной атрофии железы.

Глазные проявления парасимпатической стимуляции пилокарпина - миоз, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления.

Сокращение сфинктера зрачка начинается через 10 мин после однократной инсталляции 1% раствора пилокарпина, достигает максимума через 30 мин, и ширина зрачка постепенно возвращается к первоначальному размеру через 6 ч. На фоне миоза наблюдается замедление реакции зрачка на свет (рис. 36).





Оказывая влияние на радужку и цилиарное тело, миотики изменяют их пространственную структуру. На фоне миоза наблюдается увеличение поперечного разреза цилиарного тела, расширение трабекулярной зоны, уменьшение толщины радужки (рис. 37).





При этом наблюдается углубление передней камеры, несмотря на некоторое увеличение переднезаднего размера хрусталика.

Снижение внутриглазного давления происходит в результате усиления оттока внутриглазной жидкости, вследствие открытия угла передней камеры и блокированных участков шлеммова канала. Связь между коэффициентом легкости оттока и внутриглазным давлением после инстилляции 2% раствора пилокарпина показана на диаг. 4.





Гипотензивное действие пилокарпина начинается через 10—30 мин. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4-6 ч. В среднем ВГД снижается на 4—8 мм рт. ст. (17—20% от исходного уровня).

Следует отметить, что пилокарпин ухудшает увеосклеральный отток внутриглазной жидкости, поэтому его следует с осторожностью комбинировать с аналогами простагландинов F2?.

Инстилляции пилокарпина вызывают расширение сосудов конъюнктивы и водяных вен. Пропорция водянистой влаги по отношению к току крови в водяных венах увеличивается.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Гипотензивный эффект пилокарпина усиливается при совместном применении с адренергическими препаратами (агонистами и антагонистами), ингибиторами карбоангидразы.

Фармакокинетика: пилокарпин хорошо проникает в роговицу. Его концентрация в водянистой влаге глаза достигает максимума через 30 мин после инстилляции. Период полувыведения пилокарпина из глаза составляет 1,5—2,5 ч. Более длительное поддержание постоянной концентрации пилокарпина в передней камере наблюдается при использовании мягких контактных линз, пропитанных раствором пилокарпина, или глазных лекарственных пленок. Изменение концентрации пилокарпина то влаге передней камеры после однократной инстилляции растворов различной концентрации и применения мягкой контактной линзы, пропитанной 1% раствором пилокарпина, показано на диаг. 5.





Инактивация пилокарпина происходит в тканях передней камеры глаза. Это связано с обратимым присоединением лекарства к тканям, а также с ферментным гидролизом.

В результате после местного применения пилокарпина у кролика 40% вещества в роговице и 75% в передней камере составляют метаболиты пилокарпина, причем в основном пилокарпициды.

Пилокарпин накапливается в пигментном эпителии радужки и цилиарного тела. Степень связывания с тканями зависит от количества пигмента. Через 30 мин после инстилляции концентрация пилокарпина в пигментированной радужке кролика составляй 8 мкг/мг, а в радужке кролика-альбиноса только 3,9 мкг/мг. Абсорбция пилокарпина меланином снижает его эффективную концентрацию в передней камере. Гипотензивный эффект 1% раствора пилокарпина у пациентов с голубой радужкой сопоставим с эффектом 4% раствора пилокарпина у пациентов с коричневой радужкой и 8% пилокарпина у людей негроидной расы.

Пилокарпин выводится при оттоке внутриглазной жидкости и подвергается частичному метаболизму в плазме крови.

Показания к применению: острый приступ глаукомы, хроническая закрытоугольная глаукома, первичная открытоугольная глаукома, необходимость сужения зрачка после применения мидриатиков, некоторые виды вторичной глаукомы.

При необходимости сужения зрачка после применения мидриатиков используют 1% раствор пилокарпина. Более высокие концентрации пилокарпина с этой целью не используют, так как вызывают стойкий миоз и спазм аккомодации. Скорость развития сужения зрачка зависит от типа действия мидриатика (рис. 38).





Кроме того, пилокарпин можно использовать для дифференциальной диагностики медикаментозного и нейрогенного мидриаза.

Противопоказания: ирит, иридоциклит, зрачковый блок, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к препарату, беременность, лактация.

Побочные эффекты:

Системные побочные эффекты могут возникнуть при местном использовании высоких доз препарата или пероральном приеме раствора, предназначенного для глазных инстилляций (токсическая доза пилокарпина 100 мг содержится в 10 мл 1% раствора). При использовании рекомендованных доз для лечения хронической глаукомы токсических эффектов, как правило, не наблюдается. Чаще всего они развиваются при купировании острого приступа закрытоугольной глаукомы.

При передозировке пилокарпина возникает тремор, потливость, слюнотечение, рвота, диарея. Выраженный бронхоспазм и отек легких может привести к смерти пациентов. Вследствие изменений в капсуле селезенки наблюдались случаи лейкоцитоза. Возможно как повышение, так и снижение артериального давления и частоты пульса. Это зависит от типа деятельности автономной нервной системы и дозы пилокарпина.

Симптомы передозировки обычно исчезают через 7 ч после приема токсической дозы. Антагонистом пилокарпина является атропин.

Местные побочные эффекты развиваются более часто. Наиболее часто встречаются головная боль и боль в надбровной области, миоз и спазм аккомодации. Болевые ощущения более выражены у молодых пациентов, но через несколько дней после начала применения они снижаются.

Спазм аккомодации и связанная с ним индуцированная миопия могут привести к снижению зрения вдаль, особенно в темное время суток. Обычно индуцированная миопия возникает через 15 мин после инстилляции 2% раствора пилокарпина, достигает максимального развития через 45—60 мин и продолжается в течение 1,5—2 ч.

На фоне миоза у больных глаукомой может наблюдаться значительное сужение поля зрения (рис. 39).





Особенно этот эффект выражен у пациентов с помутнениями в ядре хрусталика.

На фоне применения миотиков наблюдается увеличение проницаемости гематоофтальмического барьера. Поэтому у больных глаукомой, получающих миотики, может наблюдаться усиление воспалительной реакции после хирургического вмешательства по сравнению с контролем. Чтобы избежать этого эффекта, необходимо прекратить использование миотиков за 72 ч до операции.

Более редко возможно развитие ядерной катаракты, отека эндотелия роговицы и атипичной дисковидной кератопатии (рис. 40).





Изменение роговицы характеризуется дегенерацией центральной зоны стромы роговицы, связанной с отложением солей кальция. Следует отметить, что некоторые шпоры отрицают наличие катарактогенного эффекта у поликарпина.

У молодых пациентов с миопией возможно возникновение отека и периферических разрывов сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело.

Поэтому таким пациентам перед назначением пилокарпина и других миотиков следует тщательно осматривать периферию сетчатки.

Как и при использовании других препаратов, возможно развитие аллергического дерматита век (рис. 41),





гиперемии конъюнктивы, фолликулярного конъюнктивита (рис. 42).





Способ применения и дозы: для лечения открытоугольной и хронической закрытоугольной глаукомы пилокарпин применяют 1—3 раза в день.

Для купирования острого приступа глаукомы пилокарпин применяют по следующей схеме: в течение первых 2 ч препарат закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч каждые 30 мин, в течение следующих 2 ч каждый час. Далее препарат закапывают 3—6 раз в день в зависимости от степени компенсации ВГД.

Пилокарпин выпускают в виде водного раствора (глазные капли) 1, 2, 4 или 6%, расфасованного в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл. Водные растворы препарата необходимо применять 4—6 раз в день. Наиболее часто используют 1 и 2% концентрации раствора. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций. Выбор концентрации зависит от индивидуальной реакции данного пациента на препарат. Но следует помнить, что для глаз с темными радужками требуются более высокие концентрации пилокарпина.

Выпускают пролонгированные глазные капли пилокарпина, в состав которых входят 0,5 или 1% растворы метил целлюлозы, 2% растворы карбоксиметилцеллюлозы или 5—10% растворы поливинилового спирта.

Длительность действия при однократной инстилляции пролонгированных препаратов увеличена до 8—12 ч.

Наибольшей продолжительностью действия обладают гель и мазь, содержащие пилокарпин. Данные лекарственные формы пилокарпина применяют 1 раз в день.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами: при одновременном применении с другими парасимпатомиметиками действие усиливается. Одновременное использование с бета-адреноблокаторами может привести к нарушению внутрисердечной проводимости.

Препараты

• Изонто-карпин (Isopto Carpine) (фирма Alcon-Couvreur. Бельгия) — 1,2,4% глазные капли во флаконах-капельницах по 5, 10 и 15 мл;
  
  
• Пилокарпина гидрохлорид с метилцеллюлозой (Россия; Украина) — 1% раствор (глазные капли) во флаконах по 5 мл;
  
  
• Пилогель (Pilogel) (фирма Alcon-Laboratories, США) — глазной гель содержит 4% пилокарпин в тубах по 5 г;
  
  
• Мазь пилокарпина (фирма Alfa Intеs-Industria Terapeutica Splendoe, Италия) — глазная мазь содержит 1,2,4% пилокарпин в тубах по 5 г;
  
  
• Также выпускают глазные пленки, содержащие 0,0027 г пилокарпина гидрохлорида.
  

Карбахал (Carbachol) [МНН]

Фармакодинамика: карбахол относится к синтетическим холиномиметикам. Как и аиетилхолин, карбахол не оказывает строго специфичного действия на различные холинорецепторы. В той или другой степени он действует на М- и Н-холинорецепторы.

Карбахол вызывает развитие более стойкого и продолжительною миоза, чем пилокарпин (диаг. 6).





Миоз на фоне применения карбахола может сохраняться более 2 дней.

Гипотензивный эффект начинается через 20-30 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2-му часу и продолжается 4—8 ч. По своему гипотензивному действию карбахол несколько превосходит пилокарпин (диаг. 7).





Рекомендуется назначать его 2—4 раза в день.

Фармакокинетика: проникновение карбахола в переднюю камеру через роговицу зависит от pH слезы и состояния эпителия. Для облегчения проникновения карбахола можно использовать 0,03% раствор бензалкония хлорида (диаг. 8).





При механической десквамации эпителия роговицы его пенетрация усиливается в несколько раз.

Когда карбахол достигает радужки, его эффект в 100 раз выше, чем у ацетилхолина, и в 200 раз выше, чем у пилокарпина. Карбахол не оказывает токсического воздействия на ткани глаза при внутрикамерном введении, поэтому его часто используют для сужения зрачка во время оперативного вмешательства. С этой целью используют 0,01% растворы.

Показания к применению: хроническая закрытоугольная глаукома, первичная открытоугольная глаукома. Интраокулярное введение карбахола применяют при необходимости сужения зрачка во время операции.

Противопоказания: ирит, иридоциклит, зрачковый блок, бронхиальная астма, стенокардия напряжения, коронаросклероз, повышенная чувствительность к препарату, беременность, лактация.

Побочные эффекты: при длительном применении побочные эффекты те же, что и при использовании других миотиков. Однако все эти явления выражены в большей степени, чем при назначении пилокарпина. В некоторых случаях у лиц пожилого возраста отмечается появление или ускорение созревания катаракты. Возможно появление помутнений роговицы и преходящей буллезной кератопатии.

Среди побочных эффектов системного характера следует отметить ощущение прилива крови к лицу, потливость, боли в эпигастрии и усиление перистальтики кишечника, затруднение мочеиспускания.

Способ применения и дозы: препарат закапывают по 1 капле 2—4 раза в день. В переднюю камеру вводят не более 0,5 мл 0,01% раствора. После внутрикамерного введения миоз развивается через 2-5 мин.

Препараты

• Изопто-карбахол (IsoptoCarbachol) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия) — 1,5 и 3% раствор (глазные капли) в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 5 мл;
  
  
• Миостат (Miostat) (фирма Акоп Laboratories, США) — 0,01% раствор в стеклянных флаконах по 1,5 мл для интраокулярного введения.
  

----

Статья из книги: Офтальмофармакология. Руководство для врачей | Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая