Ретробульбарный неврит

Описание

Этиология. Общее представление об этиологии ретробульбарного неврита дают работы Лангенбека (Langenbeck) и Цибиса (Cibis). Работа Лангенбека содержит более старые данные, она относится к 1914 г. и основана на обработке 176 случаев из материала Утгофа (табл. 12).







Работа Цибиса содержит более новые материалы, относится к 1939 г. и основана на обработке 189 случаев (табл. 13).





В табл. 13 включены 133 случая острого и 56 случаев хронического ретробульбарного неврита. Этиологические факторы острого ретробульбарного неврита распределяются следующим образом.



Прежде всего следует отметить, что в таблицы Цибиса и Лангенбека включены некоторые формы заболевания зрительных нервов, клиническая картина которых напоминает ретробульбарный неврит, но в основе которых лежит не воспалительный процесс, а дегенеративные изменения. Сюда относятся острые кровотечения, диабет, табачно-алкогольная интоксикация, леберовская атрофия, артериосклероз, а также, вероятно, расстройства менструации, лактация и беременность. Не относятся к ретробульбарный невритам заболевания зрительных нервов при опухолях головного мозга, протекающие с центральными скотомами и нормальным глазным дном.

Наконец, в настоящее время нельзя также рассматривать простуду как этиологический фактор ретробульбарного неврита. В дальнейшем все эти случаи нами приниматься во внимание не будут.

При рассмотрении приведенных данных обращают на себя внимание два обстоятельства: большой процент случаев с невыясненной этиологией и резкое превалирование рассеянного склероза. На долю последнего приходится, по Лангенбеку — 41,5%, по Цибису — 30,0%. Относительное значение рассеянного склероза еще больше повышается, если исключить те перечисленные выше формы заболевания, которые по существу не являются ретробульбарными невритами. Тогда процент соответственно возрастает в первом случае до 55,8 и во втором до 35,9. Еще более высокий процент рассеянного склероза в качестве этиологического фактора застойных сосков приводит Шерер (Scheerer). По его данным, среди 203 случаев острого и хронического ретробульбарного неврита рассеянный склероз был установлен в 71,5%. Такой высокий процент частично обусловлен тем, что автор при статистической обработке материала включил большую группу больных с рассеянным склерозом, которые были направлены к нему для консультаций. Если исключить этот консультативный материал, то и тогда на долю рассеянного склероза остается 65%. На большое значение рассеянного склероза в этиологии ретробульбарного неврита указывает также и Авербах. Таким образом, наиболее существенным фактором в этиологии ретробульбарного неврита является рассеянный склероз. Это обстоятельство имеет решающее значение для понимания многих особенностей клиники ретробульбарного неврита.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Остальные этиологические факторы ретробульбарного неврита весьма разнообразны, но значение каждого из них очень невелико. Прежде всего следует подчеркнуть, что заболевания придаточных полостей носа, которым одно время придавали такое большое значение в этиологии ретробульбарного неврита, на самом деле относительно редко являются причиной последнего. По данным Лангенбека, они составляют всего 3,5%, Цибиса—7,0%. Более подробно на этом вопросе мы остановимся ниже при рассмотрении риногенных ретробульбарных невритов. Наконец, необходимо отметить, что среди этиологических факторов ретробульбарного неврита встречаются такие, которые являются причиной неврита зрительного нерва. К ним относятся сифилис, туберкулез и острые инфекционные заболевания. Отсюда следует, что одни и те же заболевания могут иногда быть причиной ретробульбарного неврита, иногда — неврита. Относительное значение их в этиологии этих двух основных форм воспалительных заболеваний зрительного нерва может быть различным.

Общие данные о клинике ретробульбарного неврита. Обычно принято считать, что при ретробульбарном неврите со стороны соска зрительного нерва должны отсутствовать какие бы то ни было изменения. На самом деле картина глазного дна при ретробульбарном неврите может быть весьма разнообразной. Она определяется главным образом двумя факторами — локализацией процесса в зрительном нерве и интенсивностью воспалительных изменений. В тех случаях, когда воспалительный процесс расположен далеко за глазным яблоком, сосок зрительного нерва остается нормальным. При локализации же очага воспаления поблизости от глазного яблока, в особенности при большой интенсивности воспалительного процесса, отзвук этого воспаления в той или иной степени доходит до глазного дна и вызывает изменения соска зрительного нерва. Чаще всего эти изменения лишь слабо выражены. Со стороны соска отмечается небольшая гиперемия, границы его не совсем отчетливы, -вены немного расширены. Иногда изменения становятся более интенсивными, и тогда картина напоминает неврит. При очень большой интенсивности воспалительного процесса коллатеральный отек, развивающийся в окружности очага воспаления, может захватить и область соска. В таких случаях по всему соску зрительного нерва имеется отек со значительным выстоянием соска над уровнем окружающей сетчатки. Сосок увеличен в диаметре, границы его смыты, вены расширены и извиты. Короче говоря, офталмоскопические изменения соответствуют тем, которые свойственны застойному соску. Таким образом, при ретробульбарном неврите, наряду с нормальной картиной глазного дна, могут наблюдаться и изменения, свойственные как невриту, так и застойному соску. Это обстоятельство придает самому понятию ретробульбарного неврита неопределенность и расплывчатость и создает нередко большие затруднения в диагностике.

Фишер, наблюдавший 100 больных с острым ретробульбарный невритом, только в 16% случаев отмечал в начале заболевания нормальное глазное дно. В 62% глазное дно соответствовало картине неврита зрительных нервов разной интенсивности, в некоторых случаях даже с отеком соска. В остальных 22% имелась картина атрофии зрительных нервов. Эти наблюдения подтверждают то положение, что при ретробульбарном неврите со стороны соска зрительного нерва могут иметь место разнообразные изменения различной интенсивности. То обстоятельство, что Фишер так редко наблюдал нормальное глазное дно, противоречит повседневным клиническим наблюдениям. Возможно, что его выводы обусловлены какими-нибудь особенностями состава больных.

При длительном существовании воспалительного процесса и большой его интенсивности наступает частичная гибель нервных волокон в области очага воспаления. Отсюда нисходящая атрофия распространяется до соска, в результате на глазном дне видна типичная картина простой атрофии зрительного нерва. Так как при ретробульбарном неврите преимущественно поражается папилло-макулярный пучок, то эта простая атрофия чаще всего выражена побледнением височной половины соска. Иногда развивается простая атрофия с побледнением всего соска. Вызвано это тем, что в таких случаях воспалительный процесс захватывает не только папилло-макулярный пучок, но и прилегающие к нему волокна. В тех случаях, когда на высоте развития ретробульбарного неврита отмечаются воспалительные изменения со стороны соска, появляющаяся впоследствии атрофия носит характер вторичной.

При быстро преходящих и нерезко выраженных ретробульбарных невритах после выздоровления глазное дно остается нормальным. Ретробульбарный неврит чаще всего развивается на одном глазу. При этом иногда через некоторое время после выздоровления заболевает второй глаз. В более редких случаях ретробульбарный неврит развивается одновременно на обоих глазах.

По течению заболевания различают острый и хронический ретробульбарный неврит. При остром ретробульбарном неврите зрение в начале заболевания падает значительно и очень быстро. В течение нескольких дней, иногда (в особенно остро протекающих случаях) даже в течение нескольких часов зрение падает нередко до светоощущения. В начальном периоде заболевания иногда наблюдаются сопутствующие симптомы в виде болей и экзофталма. Боли за глазом возникают при движениях глазного яблока, а также при вдавливании глаза в орбиту. Боли вызваны тем, что зрительный нерв в области очага воспаления увеличивается в объеме и растягивает оболочки. Последнее приводит к раздражению окончаний чувствительных нервов. Небольшой экзофталм обусловлен отеком орбитальной клетчатки в окружности очага воспаления. Эти симптомы отнюдь не являются постоянными, но в тех случаях, когда они имеются, они способствуют распознаванию ретробульбарного неврита.

Наступившая первоначально слепота или резкое понижение зрения обычно держится несколько дней, после чего зрение начинает восстанавливаться. Иногда период временной слепоты держится более длительное время. Лишь в очень редких случаях восстановления зрения вообще не наступает и глаз остается слепым.

Когда острота зрения повысится настолько, что возможно уже исследовать поле зрения, выявляется характерная для ретробульбарного неврита центральная скотома. В начале заболевания скотома имеет очень большие размеры, так что по периферии сохраняется лишь узкая зона поля зрения; скотома является абсолютной на все цвета, в том числе и на белый. В дальнейшем, по мере восстановления остроты зрения, меняется и скотома. Она уменьшается в своих размерах, начиная с периферии, и занимает в дальнейшем лишь небольшой участок в окружности точки фиксации. Продолжая уменьшаться, скотома становится сперва относительной на белый цвет, оставаясь абсолютной на другие цвета, затем будет только относительной и, наконец, исчезает. В некоторых случаях длительно остается небольшая центральная относительная скотома на цвета.

Наряду с этой типичной динамикой обратного развития центральной скотомы, когда последняя, начиная с периферии, постепенно уменьшается в своих размерах, разрешение может совершаться таким путем, что в центре скотомы образуется небольшой просвет. Постепенно он расширяется, в результате чего первоначальная центральная скотома превращается в парацентральную кольцевидную. Путем дальнейшего расширения просвета и одновременного уменьшения с периферии скотома в конечном итоге исчезает. В некоторых случаях центральный просвет прорывается в нескольких местах к периферии, благодаря чему кольцевидная парацентральная скотома разбивается на несколько секторов.

В период восстановления функций нередко приходится наблюдать, как одновременно, с одной стороны, прогрессирует побледнение соска зрительного нерва, с другой стороны, повышается острота зрения и улучшается поле зрения. Такие соотношения характерны, для рассеянного склероза, о чем более подробно будет сказано ниже.

Прогноз при остром ретробульбарном неврите, как правило, благоприятный. В большинстве случаев острота зрения к концу заболевания почти полностью или даже полностью восстанавливается, центральная скотома исчезает. Иногда остается небольшая центральная относительная скотома на цвета и некоторое сужение границ поля зрения.

Острый ретробульбарный неврит является заболеванием преимущественно молодого возраста. Это вызвано тем, что и рассеянный склероз, который является основным этиологическим фактором этого заболевания, также встречается в молодом возрасте.

При хроническом ретробульбарном неврите зрение падает постепенно в течение более длительного времени. Последующее восстановление зрения совершается тоже более медленно. Прогноз при хроническом ретробульбарном неврите хуже, чем при остром, так как при нем чаще остаются более значительное понижение остроты зрения и стойкие изменения в поле зрения.

Диагностика ретробульбарного неврита иногда представляет большие трудности. В диференциальной диагностике необходимо учитывать заболевания внутричерепной части зрительного нерва, вызванные опухолями головного мозга, заболевания хиазмы и застойный сосок.

В тех случаях, когда глазное дно является нормальным, а со стороны функции глаза отмечается значительное понижение остроты зрения и центральная скотома, диагноз ретробульбарного неврита может быть поставлен лишь, если в анамнезе имеются указания на резкое и быстрое понижение остроты зрения. Наличие характерных болей при движении глазного яблока делает этот диагноз более достоверным. Центральная скотома и понижение остроты зрения при отсутствии изменений со стороны глазного дна само по себе еще не говорит за ретробульбарный неврит. При наличии этих симптомов на одном только глазу надо учитывать, что подобное состояние может быть вызвано сдавлением внутричерепной части зрительного нерва опухолью головного мозга в задних отделах передней черепной ямки или передних отделах средней черепной ямки (опухоли ольфакторной ямки, опухоли основания лобной доли). При этом понижение зрения в отличие от острого ретробульбарного неврита развивается постепенно. Здесь одним из часто наблюдающихся важных сопутствующих неврологических симптомов является понижение или потеря обоняния на стороне заболевания, что вызвано сдавлением обонятельного нерва. На этот симптом следует всегда обращать внимание, так как он сразу выводит на путь правильной диагностики.

Следует помнить, что двусторонние центральные скотомы с понижением зрения при нормальном глазном дне, кроме относительно редкого двустороннего ретробульбарного неврита, могут быть вызваны заболеванием папилло-макулярных пучков в области хиазмы. Диференциальная диагностика в этих случаях основана на детальном исследовании поля зрения. За локализацию процесса в хиазме говорит битемпоральный характер центральных скотом или сочетание обычных центральных скотом с битемпоральным сужением поля зрения. К битемпоральным скотомам относятся не только центральные скотомы, расположенные в височных половинах поля зрения, но также и центральные скотомы, занимающие небольшое протяжение в носовых половинах и значительно большее протяжение в височных половинах поля зрения. Поэтому важно не только установить наличие центральных скотом, но по возможности точнее определить их конфигурацию. Для выявления всех этих особенностей следует поле зрения исследовать обязательно с малыми белыми объектами (2 мм на периметре Ферстера и 1 мм на проекционном периметре).

При заболеваниях внутричерепной части зрительного нерва (опухолях головного мозга), а также при некоторых заболеваниях хиазмы показано оперативное вмешательство. Поэтому правильная и своевременная диференциальная диагностика между ретробульбарный невритом и этой группой заболеваний имеет исключительно большое значение.

При ретробульбарных невритах, протекающих с воспалительными изменениями со стороны соска зрительного нерва, диференциальная диагностика между ретробульбарный невритом и невритом проводится главным образом на основании несоответствия между интенсивностью офталмоскопических изменений и состоянием функций. Центральная скотома и резкое понижение зрения при небольших изменениях со стороны соска скорее говорят, за ретробульбарный неврит. Обычно этот диагноз подтверждается также и характерным для ретробульбарного неврита течением заболевания.

В случае ретробульбарного неврита, протекающего со значительным отеком соска зрительного нерва, офталмоскопическая картина может напоминать застойный сосок. Быстрое и резкое понижение зрения и центральная скотома при отсутствии атрофических изменений со стороны соска говорят за ретробульбарный неврит. Диагноз этот подкрепляется отсутствием симптомов, связанных с повышением внутричерепного давления. В особенно затруднительных случаях показана люмбальная пункция с целью выяснения состояния внутричерепного давления. Диференциальный диагноз между ретробульбарный невритом и застойным соском имеет большое практическое значение — может избавить больного от серьезного оперативного вмешательства.

В заключение этого раздела мы остановимся вкратце на лечении часто встречающихся ретробульбарных невритов неясной этиологии. По данным Цибиса, они составляют 40% всех ретробульбарных невритов. Прежде всего мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что не следует в этих случаях прибегать к совершенно необоснованному оперативному вмешательству на придаточных полостях носа. Учитывая, что многие из ретробульбарных невритов неясной этиологии у лиц молодого возраста оказываются обусловленными рассеянным склерозом, прежде всего рекомендуется использовать средства, применяемые в настоящее время невропатологами при этом заболевании. Так как ретробульбарные невриты могут быть вызваны нераспознанными гипо- и авитаминозами комплекса В, целесообразным является назначение витамина B1, рибофлавина и никотиновой кислоты в виде инъекций или внутривенных вливаний, а также прием пивных дрожжей как вещества, содержащего в большом количестве витамины комплекса В. На полезное действие пивных дрожжей указывает Товбин. Весьма полезным средством, уменьшающим гиперемию в очаге воспаления, является кокаин-адреналиновая тампонада среднего носового хода. Из средств, уже давно пользующихся широким распространением при лечении ретробульбарных невритов, следует также указать на салициловые препараты и потогонное лечение световоздушными ваннами. В настоящее время довольно широко применяются и антибиотики, особенно пенициллин.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон