Лечение содружественного косоглазия

Описание

Конечная цель лечения содружественного косоглазия — восстановление бинокулярного зрения; только при этом условии восстанавливаются зрительные функции, и устраняется асимметрия в положении глаз.

В отечественной и зарубежной практике используется система комплексного лечения содружественного косоглазия, включающая: оптическую коррекцию аметропии, плеоптическое лечение (плеоптика — лечение амблиопии), хирургический этап, ортоптическое и диплоптическое лечение, направленное на восстановление бинокулярных зрительных функций (пред - и послеоперационное).

Оптическая коррекция. Оптическая коррекция аметропии является первым и необходимым условием для успешного лечения при косоглазии. Она способствует восстановлению остроты зрения, устранению амблиопии и нормализации соотношений аккомодации и конвергенции. Это в свою очередь приводит к уменьшению или устранению девиации и в итоге способствует восстановлению бинокулярного зрения (при аккомодационном косоглазии) или созданию условий для этого. Коррекция аметропии показана при любых формах косоглазия. Очки следует назначать для постоянного ношения под систематическим контролем за остротой зрения.

Плеоптика — система методов, направленная на лечение амблиопии. Одним из традиционных способов плеоптического лечения является предложенная в 1743 г. знаменитым французским естествоиспытателем Жоржем Бюффоном прямая окклюзия — выключение здорового (фиксирующего) глаза. Это создает условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности и в значительном числе случаев, особенно при своевременном ее назначении, приводит к восстановлению остроты зрения косящего глаза.

Для этой цели используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки, занавески. Используются также полупрозрачные (с разной степенью плотности) окклюдоры, так как для лечения при амблиопии достаточно исключить лишь форменное зрение. По мере повышения остроты зрения амблионичного глаза непрозрачность окклюдора перед ведущим глазом можно уменьшить. Полупрозрачная окклюзия способствует также развитию бинокулярной координации обоих глаз. Режим окклюзии определяет врач. Ее назначают на весь день (снимая на ночь), на несколько часов в день, через день — в зависимости от степени снижения остроты зрения. Следует помнить, что длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, поэтому используют тактику постепенного перехода к другим методам лечения или применяют пенализацию.

Принцип метода пенализации (от франц. p?nalit? — штраф, взыскание) заключается в создании у пациента искусственной анизометропии путем назначения временных (пенализационных) очков, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза частично ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопичный глаз.

Принцип пенализации предложен французскими исследователями М.Р. Pouliquen (1972), M. A. Quere (1972). Поводом для этого явился тот факт, что при умеренной анизометропии, в частности при миопической рефракции слабой степени на одном глазу и эмметропии или слабой гиперметропии на другом, амблиопия, как правило, не развивается. Отсутствие амблиопии объясняется тем, что в этой ситуации один глаз фиксирует на близком расстоянии (миопический), другой — вдаль.

Пенализационные очки «штрафуют» лучший глаз, их подбирают индивидуально. При этом анизометропию создают, например, путем гипо - или гипер коррекции лучше видящего глаза плюсовыми линзами, иногда и в сочетании с его атропинизацией. Это позволяет подключить амблиопичный глаз к активной работе и не исключать в то же время фиксирующий глаз из акта зрения.

При пенализации амблиопичный глаз подключается к активной деятельности, в акте зрения время от времени принимает участие и ведущий глаз, что устраняет возможность понижения зрения этого глаза; оба глаза почти не аккомодируют (один из-за медикаментозной циклоплегии, другой из-за искусственной миопии). Пенализация уменьшает аккомодационную конвергенцию и способствует устранению девиации; вследствие того что один глаз используется только для дали, а второй — только для близи, исключаются или ослабляются конкурентные влияния одной монокулярной системы на другую, что препятствует формированию основного феномена сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы к асимметричному положению глаз — подавления, торможения зрительных впечатлений косящего глаза — и способствует развитию в ряде случаев бинокулярного зрения.

Таким образом, в раннем детском возрасте пенализация может оказать существенное влияние не только на монокулярные, но и на бинокулярные функции. В этом смысле ее можно рассматривать как важный компонент диплопии.

Правильное использование этого метода требует от врача большого опы¬та и глубокого понимания особенностей монокулярного и бинокулярного зрения при косоглазии.

Пенализация более эффективна в тот период, когда у ребенка еще нет серьезных сенсорных нарушений в зрительной системе. Поэтому ее следует применять как можно раньше, сразу же после возникновения косоглазия.

Применение пенализации возможно даже у детей 1,5—2 лет.

Различают следующие виды пенализации: для близи, для дали, легкую, селективную, альтернирующую и полную. Основными являются пенализация для близи и пенализация для дали; остальные виды имеют вспомогательное значение.

При пенализации для близи, цель которой — сделать амблиопичный глаз фиксирующим для близи, осуществляют его гиперкоррекцию при силе положительной линзы +2,0 дптр (либо от 0 до +3,0 дптр в зависимости от остроты зрения). Сила линзы тем меньше, чем выше острота зрения амблиопичного глаза. Ведущий глаз корригируют полностью в сочетании с его атропинизадией (при инсталляциях 1—2 раза в неделю).

Если в процессе лечения амблиопичный таз не становится фокусирующим для близи, то коррекцию ведущего глаза уменьшают примерно на 1,0 дптр, что приводит к ухудшению его зрения вдаль (фокусировка) и побуждает амблиопичный глаз к более активной деятельности. Если и в этих условиях амблиопичный глаз не фиксирует при рассматривании близких предметов чаще, чем ведущий, переходят к прямой окклюзии.

При остроте зрения 0,4 назначают пенализацию для дали. Критерием для такого перехода также является устойчивая фиксация амблиопичным глазом близко расположенных предметов.

Пенализацию для дали осуществляют путем гиперкоррекции (на 2—3 дптр) лучше видящего глаза на фоне его атропинизации и полной коррекции амблиопичного глаза. Это искусственно делает ведущий глаз миопическим и создает условия для фиксации вдаль амблиопичным глазом.

Цель пенализации — добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее.

Разновидностью пенализации для дали является легкая пенализация, которую назначают при появлении вновь превалирующей фиксации ведущим глазом и рецидиве амблиопии. Для этого назначают легкую гиперкоррекцию ведущего глаза (без его атропинизации) плюсовыми линзами (на + 1,0—2,0 дптр). В подобранной линзе острота зрения ведущего глаза должна быть на 2—3 строки ниже остроты зрения другого глаза.

Продолжительность каждого этапа пенализации — обычно не более 3—4 мес, однако она определяется эффективностью лечения при динамическом наблюдении 1—2 раза в месяц.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Методика пенализации может варьировать. Детализацию ее в каждом конкретном случае производит врач на основе знания общих принципов пенализации и учета особенностей этого случая.

Результаты лечения с помощью пенализации тем лучше, чем позднее возникло косоглазие, чем меньше возраст ребенка, чем раньше начато лечение после возникновения косоглазия и чем выше исходная острота зрения.

Следует отметить, что прямая окклюзия создает условия для более активного участия амблиопичного глаза в зрительной деятельности и в этом отношении эффективнее пенализация. Однако применение прямой окклюзии у детей младшего возраста, т.е. на раннем этапе онтогенеза зрительной системы, подобно эффекту депривации и, по-видимому, может приводить к резкому сокращению бинокулярно возбуждаемых корковых нейронов. По сравнению с пенализацией при прямой окклюзии чаще наблюдается понижение остроты зрения выключенного глаза. Прямая окклюзия препятствует формированию бинокулярных сенсорных отношений в большей степени, чем пенализация.

Указанные преимущества пенализации проявляются, однако, только на раннем этапе развития зрительной системы и по мере роста ребенка теряют свое значение. После 3—4 лет пенализацию как метод лечения при амблиопии следует применять только тогда, когда по каким-либо причинам не удается прямая окклюзия, например, у детей школьного возраста.

Особый вид пенализации — альтернирующая пенализация, когда назначают две пары очков: одну — с гиперкоррекцией на 2,0—3,0 дптр для правого глаза, другую — с аналогичной гиперкоррекцией для левого глаза, и чередуют их ношение. Однако такие очки используют на более позднем этапе ортопти чес кого и диплоптического лечения при высокой остроте зрения.

В комплексе с окклюзией или отдельно используют методы световой стимуляции: метод локального «слепящего» раздражения светом центральной ямки сетчатки, метод последовательных зрительных образов, предложенный известным немецким физиологом и офтальмологом Кюпперсом, засвети парацентрального участка сетчатки (участка эксцентричной фиксации) — метод Бангертера. Методы Кюпперса, Аветисова, Бангертера по физиологическому действию дают растормаживающий эффект и «снимают» феномен подавления с центральной зоны сетчатки.

Методику лечения подбирают индивидуально в зависимости от возраста ребенка, состояния зрительной фиксации, особенностей поведения и интеллекта.

Для лечения по методу Аветисова, которое может сочетаться с прямой окклюзией, используют различные источники воздействия на зрительные функции: световод, лазерный засвет. Процедура проводится на монобиноскопе, занимает несколько минут и доступна для детей младшего возраста.

Метод последовательных образов Кюпперса основан на их возбуждении путем засвета глазного дна при одновременном затемнении центральной ямки круглым тест-объектом. Последовательные зрительные образы после засвета наблюдаются на белом экране, и их образование стимулируют прерывистым освещением экрана в течение 2—3 мин (рис. 3.13).

Наблюдение последовательных зрительных образов можно сопровождать упражнениями в их локализации (определение пальцем руки места нахождения образа). Этот метод предъявляет больше требований к интеллекту пациента, чем метод Аветисова.

При применении указанных методов, а также общего засвета через красный фильтр и других разновидностей также используют монобиноскоп. Прибор позволяет при фиксации головы ребенка проводить исследование глазного дна, зрительной фиксации, плеоптическое и диплоптическое лечение под контролем офтальмоскопии.

Все методы требуют сочетания их с активными зрительными тренировками (рисование, игры с мелкими деталями типа «Мозаика», «Лего» и др.).

Лазерные источники (гелий-неоновый малой мощности), помимо локального засвета, используют в плеоптическом лечении в виде лазерных спеклов (наблюдение лазерной «зернистости») в приборах «ПАР», «МАКДЕЛ». Первый прибор — дистанционный, второй — ручной, который приставляют к глазам пациента.

Перечисленные методы оказывают в основном воздействие на световую, яркостную чувствительность глаза.

Открытие принципов многоканальной организации зрительной системы, наличия в ней параллельных и относительно независимых каналов-фильтров, селективно пропускающих и перерабатывающих информацию яркости, цвета, формы, контраста и пространственной частоты, создали основу для новых, перспективных направлений плеоптики, которые активно развиваются в последние годы.

Стойкие нарушения зрительных функций при амблиопии, связанные с указанными подсистемами, выражаются, помимо снижения остроты зрения и нарушения зрительной фиксации, в снижении и искажении кривых частотно-контрастной, цветовой и других видов чувствительности.

Ярким подтверждением целесообразности комплексного воздействия на зрительный анализатор при амблиопии явилась серия новых методов лечения, обеспечивающих существенное повышение его эффективности и положительную динамику в состоянии разных видов зрительной чувствительности: метод стимуляции контрастной и цветовой чувствительности, новый метод лечения амблиопии динамическими цветовыми и частотно-контрастными стимулами на основе интерференции поляризованного света. Последний обеспечивает динамическую смену цвета, контраста, яркости деталей теста. Метод повышает эффективность лечения даже в случаях, не поддающихся лечению традиционными методами, в частности при эксцентричной фиксации; он может применяться самостоятельно, доступен и интересен детям младшего возраста, не требует вынужденной позы, не дает побочных эффектов. Цветовые стимулы оказывают выборочное воздействие на центральную зону, способствуя развитию центральной фиксации. Это не требует контроля за зрительной фиксации при проведении лечебной процедуры как, например, при использовании традиционных методов (Аветисова и Кюпперса) на монобиноскопе.

Комплексное воздействие на зрительный анализатор при амблиопии реализован в отечественных лечебных компьютерных программах «EYE» (упражнения «Тир», «Погоня»), «Паучок», «Крестики», «Зебра». В процессе лечения зрительная стимуляция осуществляется при постоянном изменении физиологических параметров, размеров и смыслового содержания стимула, что обеспечивает активное участие и заинтересованность пациента в проведении лечения.

Доказана высокая эффективность применения указанных программ при сравнении с методами традиционной плеоптики.

Оперативное лечение. При косоглазии цель операции — восстановить симметричное или близкое к нему наложение глаз путем изменении мышечного баланса: усилением одних мышц и ослаблением их антагонистов.

К ослабляющим действие мышц операциям относятся рецессия (смещение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обеим сторонам мышцы), удлинение мышцы (путем различных пластических манипуляций), теномиопластика (в различных вариантах).

В истории страбологии тенотомия была одной из первых (после миотомии) операций, применяемых при косоглазии. Однако в настоящее время эта операция при содружественном косоглазии не применяется, так как не является дозируемой и может привести к резкому ограничению подвижности глазного яблока в сторону действия тенотомированной мышцы, развитию диплопии и астенопии, особенно у взрослых. По конечному результату эта операция непредсказуема и нефизиологична. Ее выполняют лишь в исключительных случаях, например при стойкой мышечной контрактуре.

К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы (длиной 4—8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия), образование мышечной складки или складки ее сухожилия — теноррафия, пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция).

При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся косоглазии выполняют обратные действия.

При разнообразной технике и тактике дозирования операций на глазодвигательных мышцах основные принципы выполнения хирургического вмешательства на них при содружественном косоглазии сводятся к следующему:

1. Отказ от форсированных вмешательств и применение поэтапных операций вначале на одном, а затем (через 4—6 мес) — на другом глазу при соблюдении принципа дозирования в соответствии с существующим и расчетными схемами.
   
   
2. Равномерное распределение дозированного хирургического вмешательства на несколько глазных мышц.
   
   
3. Применение таких видов операций, при которых мышца сохраняет связь с глазным яблоком и не изменяет направления своей плоскости. Дозирование хирургического вмешательства при косоглазии должно быть предварительным.
   

Из различных схем дозирования при сходящемся косоглазии высокий косметический и лечебный эффект обеспечивается при использовании схемы дозирования Аветисова—Махкамовой (1964) и применении операций рецессии в сочетании с резекцией антагониста.

Эта схема предусматривает рецессию внутренней прямой мышцы, равной 4 мм при девиации по Гиршбергу менее 10°. Большая степень рецессии нередко ведет к ограничению подвижности глазного яблока. При углах косоглазия 10, 15, 20 и 25° эта операция сочетается с резекцией антагониста — наружной прямой мышцы того же глаза в дозировке соответственно 4—5, 6, 7—8 и 9 мм.

Восстановление правильного положения глаз создает условия для появления бинокулярного зрения, что в свою очередь может обеспечить самокоррекцию остаточного угла косоглазия в послеоперационном периоде. При больших углах косоглазия (30° и более) операции по поводу косоглазия делают в 2 или 3 этапа в зависимости от исходной величины угла, наличия остаточной девиации и состояния бинокулярных функций.

При наличии остаточной девиации второй этап операции выполняют на другом глазу при аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4— 6 мес. Косметический эффект при схеме дозирования Аветисова—Махкамовой обеспечивается у 85 % и более больных.

Аналогичную схему дозирования используют при операциях по поводу расходящегося косоглазия, но при этом ослабляют наружную прямую мышцу (делают ее рецессию) и усиливают внутреннюю прямую мышцу. Допустимо увеличение степени дозирования при расходящемся косоглазии на 1—2 мм.

Показанием к операции по поводу косоглазия является отсутствие лечебного эффекта при постоянном (в течение 1,5—2 лет) ношении очков (если они показаны).

Содружественное косоглазие возникает чаще всего в возрасте 3 лет, поэтому преимущественным для хирургического вмешательства является возраст 4—6 лет. При врожденных формах заболевания и больших углах девиации операцию делают раньше, в 2—3 года.

При параличах глазодвигательных мышц нередко показаны пластические операции. Так, при параличе отводящего нерва и отсутствии движений глазного яблока кнаружи возможно подшивание к наружной прямой мышце, например у места ее прикрепления, части волокон верхней и нижней прямых мышц в У3—У2 ширины мышцы. Варианты такого вмешательства предложены Я.О. Коннером (1921) и Э.С. Аветисовым (1977).

Сложнее хирургические подходы к косым мышцам, особенно верхней, что обусловлено сложностью ее анатомического хода. Именно этим обстоятельством объясняется большая частота хирургического вмешательства на антагонисте верхней косой — нижней косой мышце. Предложены различные виды вмешательств на косых, а также на прямых мышцах вертикального действия (верхняя и нижняя прямые). Последние также могут быть рецессированы (ослаблены) или резецированы (усилены).

Операции на глазодвигательных мышцах требуют осторожного с ними обращения, не нарушающего естественного направления мышечной плоскости, особенно если это клинически не оправдано. Специальные операции при сложных видах косоглазия могут изменять не только силу, но и направление действия мыши, но при этом требуется тщательное диагностическое исследование.

Ортоптическое и диплоптическое лечение.
Ортоптика и диплоптика — система методов восстановления бинокулярного зрения, а точнее — бинокулярных функций, элементами которых являются бифовеальное слияние, фузионные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и др. При этом ортоптика — это лечение на приборах е полным искусственным разделением зрения обоих глаз (каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косоглазия), диплоптика — лечение в естественных и близких к ним условиях.

Бинокулярные упражнения проводят при достижении максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является острота зрения 0,3—0,4.

Ортоптические упражнения проводят обычно на приборах с механическим разделением полей зрения (механическан галлоскопня), важнейшим из которых является синоптофор (см. рис. 3.8); его аналоги — ортоамблиофор, синоптископ и др. Парные тест-объекты (см. рис. 3.9) для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом состоит большое преимущество синоптофора перед приборами с неподвижными рисунками. Прибор имеет диагностическое и лечебное назначение.

Для диагностических целей (определение функциональной скотомы, бифовеального слияния) используют тест-объекты для совмещения или мелкие тест-объекты для слияния величиной в 2,5 или 5°. Для лечебных целей применяют тест-объекты для слияния больших размеров (7,5 и 10°).

Цель упражнений — устранение функциональной скотомы и развитие бифовсального слияния (сенсорной фузии). Для этого используют 2 вида упражнений: (попеременная) альтернирующая или одновременная световая стимуляция «мигания»;. Тест— объекты устанавливают под объективным углом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет менять частоту миганий от 2 до 8 в 1 с, в ходе упражнения ее последовательно увеличивают.

Упражнения третьего вида направлены на развитие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрицательных, т.е. конвергенции и дивергенции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Используют вначале крупные, а затем более мелкие тест-объекты, для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15—20 сеансов с интервалом 2—3 мес.

Ортоптические приборы при всей их привлекательности и необходимости (на начальных этапах лечения) ограничивают в дальнейшем возможность восстановления бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивают излечение лишь у 25—30 % больных. Это связано с искусственными условиями зрения на этих приборах. Поэтому после достижения симметричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в «свободном пространстве», без механического разделения полей зрения.

Одним из таких методов явился метод бинокулярных последовательных образов (рис. 3.14),

разработанный Т.П. Кащенко (1965). Метод способствует восстановлению бифокальной фузии, устранению функциональной скотомы и восстановлении бинокулярного зрения. Его можно применять в сочетании с упражнениями на синоптофоре при симметричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последовательные образы возбуждают, как и при использовании метода Кюпперса (при лечении амблиопии) на монобиноскопе (см. рис. 3.7), но последовательно засвечивают оба глаза: сначала один (например, правый), а затем — другой (левый). Далее последовательные зрительные образы наблюдают на белом экране при прерывистом освещении, что стимулирует их образование. После исчезновения (через 1 — 2 мин) образов процедуру засвета повторяют еще 1—2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения у 40—43 % пациентов.

Недостатки ортоптики послужили поводом к разработке принципиально новой системы лечения — диплоптики. Основной принцип диплоптики — устранить феномен подавления в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации.

Все диплоптические методы применяют при двух открытых глазах, при наличии или достижении бифовеальной фузии, симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом операцией или оптической коррекцией.

Имеется ряд диплоптических способов, при использовании которых диплопия возбуждается путем различных диссоциирующих («провокационных») приемов.

Восстановление механизма бификсации осуществляется с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом (на 2—3 с с интервалом 1—2 с). Призма, направление основания которой меняют (то к носу, то к виску), проецирует изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двоение. Двоение является стимулом к бинокулярному слиянию — так называемому фузиоиному рефлексу (бификсации). Силу призмы, начиная с 2— 4 дптр, последовательно увеличивают до 10-12 дптр.

Разработана серия приборов «Диплоптик», в которую входит набор призм (рис. 3.15). Существуют приборы, позволяющие менять силу и направление основания призмы в автоматическом режиме.

Как правило, указанные упражнения назначают пациентам с неаккомодационным косоглазием в послеоперационном периоде.

Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации») «обучает» бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки на аппарат аккомодации отрицательными линзами, а также релаксации положительными сферическими линзами. Ребенок преодолевает возбуждаемое при этом двоение и добивается бинокулярного слияния тестов четырехточечного прибора, которые он наблюдает во время упражнения.

Метод способствует развитию не только бификсадии и фузии, но и бинокулярной (относительной) аккомодации, без которой устойчивое бинокулярное зрение невозможно.

Отечественный прибор «Форбис» (рис. 3.16) расширяет возможности указанного способа лечения, позволяет тренировать бинокулярное зрение и относительную аккомодацию в условиях цветового, растрового и поляроидного разделения полей зрения.

Отмечено, что на начальных этапах лечения поляроидный и растровый тесты создают более легкие условия для бинокулярного слияния путем уменьшения инициирующего действия; на заключительной стадии используют цветовой тест.

Любое диплоптическое упражнение длится 20— 25 мин, на курс назначают 20—25 занятий. При выполнении упражнения осуществляют контроль за бинокулярным зрением с разных рабочих расстояний: 33 см, 1—5 м, в очках и без очков. Контролируют также запасы относительной аккомодации: величина переносимых отрицательных сферических линз характеризует ее положительные запасы, переносимых положительных линз — отрицательные запасы. При использовании метода диссоциации на цветотестс для близи с 33 см отрицательные запасы в норме составляют в среднем +5,0 дптр, положительные — до -7,0 дптр; у больных на начальных этапах лечения они существенно меньше и могут составлять примерно ±1,0 дптр.

Способ показан больным с аккомодационными формами косоглазия; при неаккомодационном косоглазии его назначают после использования метода восстановления рефлекса бификсации.

Диплоптический метод цветных (красных, зеленых и др.) светофильтров возрастающей плотности применяют при использовании специальных (типа скиаскопическихких) линеек-светофильтров. Светофильтры отличаются по плотности (светопропусканию) в среднем на 5 % друг от друга. Самый слабый — фильтр 1 (5 % плотности или около 95 % светопропускания, самый плотный — фильтр 15 (75 % плотности или 25 % светопропускания; рис. 3.17).

Метод осуществляют при фиксации с 1 —2 м круглого белого матового светящегося тест-объекта диаметром 1 — 2 см и линейки светофильтров, помещенной перед одним глазом обследуемого (при двух открытых глазах, как и при любом диплоптическом упражнении). Больной после возникнопения двоения, спровоцветным светофильтром, должен слить слегка отличающиеся по цвету изображения объекты фиксации (например, белый и розовый). Последовательное увеличение цветовой плотности (фильтры от 1 до 15) тренирует бинокулярное слияние в этих условиях.

Впервые линейку красных светофильтров использовал в 1957 г. итальянский страболог Баголини (В. Bagolim) в диагностических целях для оценки устойчивости функционального подавления (скотомы).

В отечественной страбологии красные светофильтры используют и для определения устойчивости достигнутого бинокулярного зрения. Критерием такой устойчивости является плотность того светофильтра, при котором бинокулярное зрение нарушается и возникает двоение. Э.С. Аветисов предложил такое снижение устойчивости бинокулярного зрения именовать термином (т.е. бинокулярная амблиопия).

Если на заключительных этапах лечения у пациента двоение возникает на первых четырех светофильтрах (1—4) слабой плотности (от 5 до 20 %), регистрируют неустойчивое бинокулярное зрение, или амблиобинопию высокой степени. При непереносимости (возникновении двоения) светофильтров 5—8 (плотность от 20 до 40 %) говорят об амблиобинопии средней степени , по и непереносимости светофильтров 9—12 (плотность от 40 до 60 %) — об амблиобинопии слабой степени. При отсутствии двоения со светофильтром 12 и выше (плотность 60 %) амблиобинопия отсутствует, имеется устойчивое бинокулярное зрение.

Таким образом, существующие методы позволяют не только констатировать наличие бинокулярного зрения, но оценивать его «качество» с использованием количественных критериев.

Клинические исследования показали также, что при использовании светофильтров коротковолновой части спектра (зеленых, синих) бинокулярное зрение восстанавливается чаще, чем при применении светофильтров длинноволновой части спектра (красных). Аналогичная тенденция проявилась и при использовании нейтральных (ахроматических) светофильтров при сравнении с зелеными (синими).

В лечебных целях используют набор нейтральных, зеленых (синих), красных, желтых светофильтров. Если слияние с трудом осуществляется при предъявлении красных светофильтров, которые применяются также как диагностические, то в зависимости от степени амблиобинопии лечение начинают с менее диссоциирующих (разобщающих) нейтральных светофильтров. После достижения бинокулярного слияния на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) переходят последовательно к зеленым, или синим (близкой длиной волны), а затем — к красным светофильтрам.

Этот способ вошел к систему лечения как хроматическая диплоптика.

Такую последовательность использования хроматических светофильтров можно объяснить анатомофизиологической структурой сетчатки, локализацией и концентрацией фоторецепторов, в частности «красных» колбочек, в центральной макулярной зоне, а также наличие фоторецепторов, ответственных за восприятие синего и зеленого цвета в парамакулярном окружении. При больших размерах функциональ ной скотомы целесообразна вначале сине-зеленая стимуляция, ведущая к уменьшению круговой зоны функцноторможения (скотомы) и раз витию периферической функции с последующим воздействием красным цветом на макулярные и фовеальные участки.

Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения используют компьютерные программы «EYE», «контур», основанные на цветовом разделении полей зрения. Упражнения увлекательны, обеспечивают активное участие пациента и носят игровой характер.

В диплопгике используют также метод бинариметрии, когда два парных теста предъявляют на бинариметре в «свободной гаплоскопии» (рис. 3.18).

Получены характеристики бинокулярного восприятия при бинариметрии у косящих и рекомендована система упражнений. В процессе лечения добиваются слияния тестов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны «комфорта»). При этом возникает третий, средний (мнимый) бинокулярный образ, причем по глубине он располагается ближе или дальше кольца «бификсации» прибора или совпадает с его плоскостью. Упражнения на бинариметре развивают бинокулярное, глубинное восприятие и тренируют также относительную аккомодацию.

Возможно проведение этих упражнений при создании искусственной анизейкопии путем плавного увеличения размера одного из монокулярных изображений с помощью объектива с переменным увеличением. Этот принцип реализован в специальном приборе.

В естественных условиях бинокулярное зрение возможно при разнице в величине ретинальных изображений не более 5 %. Однако индуцированная (искусственно вызванная) анизейкония у лиц с нормальным бинокулярным зрением может быть переносимой (не вызывать двоения) при величине 60—70 %. У пациентов с косоглазием после достижения симметричного положения глаз эта величина достигает лишь 15—20 %. Тренировки бинокулярного слияния при плавно возрастающей разнице в величине изображений обоих глаз способствует восстановлению устойчивости («прочности») фузии.?

Оригинальным является диплоптический метол, основанный на фазовом (во времени) предъявлении стимулирующих тестов то правому, то левому глазу.

В физиологии зрения существует мнение, что зрительная информация передается поочередно: то в правом, то в левом зрительном канале. Существует также определенная частота («фазовость») такой передачи, нарушаемая при различных патологически состояниях, например при косоглазии.

На этой основе разработан способ фазовой гаплоскопии с использованием жидкокристаллических очков. При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в определенном частотно-фазовом режиме меняется прозрачность очков: одно стекло (например, правое) будет прозрачным, другое (левое) в этот момент — непрозрачным. Высокая частота таких временных фаз в жидкокристаллических очках (более 80 Гц) не ощущается обследуемым. В этом заключается преимушество жидкокристаллических очков перед другими способами фазового предъявления тест-объектов.

Фазовую гаплоскопию на основе жидкокристаллических очков используют в двух вариантах. В первом варианте больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения «попадания в цель» на экране компьютера, где с такой же частотой предъявляются одинаковые, но диспаратно расположенные картинки для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе упражнений пациенту последовательно предъявляют картины более высокий уровня сложности (путем сближения парных рисунков, уменьшающих пороги глубины), что способствует повышению остроты глубинного зрения (рис. 3.19).

Во втором варианте применяют жидкокристаллические очки для ношения с автономной системой электропитания. В этих очках наряду с попеременными для каждого глаза фазами затуманивания включается бинокулярная фаза, когда оба глаза смотрят через прозрачные пластины очков, что постепенно приближает тренируемого к естественным условиям зрительного восприятия.

Диплоптические методы повышают эффективность лечения: количество лиц с бинокулярным зрением увеличивается с 25—30 % (после ортоптического лечения) до 60—65 % (после диплоптического лечения, а при раннем применении — до 70—75 %).

Глубинное зрение развивают также с помощью различных глубинно-глазомерных устройств и стереоскопов.

Глубинные приборы (прибор для забрасывания шариков, трех палочковый прибор Говарда—Долмана, прибор Литинского и др.) основаны на предъявлении реальной глубинной разности. Ребенок при исследовании усаживается так, чтобы не видеть концов вертикальных стержней трехпаллочкового прибора (подвижного среднего стержня и двух боковых), стоящих за экраном прибора на одной поперечной линии). После смещения среднего стержня (исследователем) обследуемый должен с помощью подвижной спицы поместить его в один ряд с боковыми. По степени расхождения стержней судят об остроте глубинного зрения градусах или чиненных чинах.

В норме порог глубинного зрения При исследовании с 1—2 м составляет 0—1 см. Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке, например при играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др )

Стереоскопы основаны на предъявлении стереопарных тестов с диспарацией (смешением) разной степени.

Они служат для измерения остроты стереозрения. У здоровых людей острота стереозрения составляет 10—30", зависит от размеров тест-объектов, возраста, тренированности обследуемого.

В диплоптическом лечении определенная роль отводится призмам и Использованию методов, основанных на их оптическом действии. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке. Поэтому для коррекции малых или остаточных углов косоглазия призматические очки назначают в послеоперационном периоде в комбинации с диплоптическим лечением.

Призматические очки эффективны лишь у детей с бифовеальным слиянием. По мере уменьшения угла косоглазии и восстановления зрения силу призм уменьшают, а затем их отменяют.

Призмы используют также для развития фузионных резервов в свободном пространстве. При этом удобно пользоваться бипризмой Ландольта—Гершеля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать или уменьшать ее призматическое действие путем вращения диска. Бипризма (офтальмокомпенсатор) может быть фиксирована в очковой оправе (рис. 3.20).

При плавном увеличении силы призмы, основание которой направлено к виску, развивают положительные фузионные резервы, основанием к носу — отрицательные.

Выбор способа функционального лечения определяется исходным состоянием бинокулярных функций.



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.