Частная коррекция дефектов зрения (Часть 2)

 

Описание

КОРРЕКЦИЯ АНИ30МЕТР0ПИИ

Разница рефракции двух глаз до 2,0 дптр встречается часто. Обычно в этих случаях соответствующая разница в силе линз дискомфорта не вызывает.

Начиная с разницы в 2,0 дптр, но чаще с 3,0— 4,0 дптр, появляются жалобы пациентов на головокружение, искажение видимого пространства, двоение предметов.

Жалобы выражены тем больше, чем старше пациент в момент назначения очков с разными стеклами и чем больше между ними разница.

Анизометропкя проявляется поразному при различных видах рефракции. При гиперметропии она обычно сопровождается амблиопией худшего глаза, которая тем больше, чем больше разница рефракции двух глаз. Поэтому практически любая, коррекция переносится хорошо

При миопии акизометропия имеет разную природу. Выявление небольшой односторонней близорукости в дошкольном или школьном возрасте обычно означает неодновременное ее начало на двух глазах. В этих случаях не следует спешить с назначением очков до тех пор, пока близорукость не достигнет 2,0дптр. Только с этой разницы рефракции возникает угроза бинокулярному зрению и следует назначать очки для дали.

При разной степени близорукости на двух глазах у ребенка и взрослого следует сохранять эту разницу в силе корригирующих линз. Если полную разницу пациент не переносит, то уменьшают силу линзы с большей рефракцией до тех пор, пока не появится чувство комфорта при двух открытых глазах.

При большой разнице рефракции двух глаз (5,0дптр и более), что чаще всего бывает при врожденной односторонней близорукости, лучшим видом коррекции являются контактные линзы. Возможно также применение изейконических очков И.А. Вязовского.

При разнице в степени и положении осей астигматизма непереносимость проявляется в виде искажения пространства и астенопических жалоб. Эти явления обусловлены меридиональной анизейкопией. В этих случаях следует уменьшить силу цилиндра на более аметропичном глазу, а в случае непараллельности осей цилиндров приблизить их к прямому положению — вертикальному или горизонтальному.

Примеры.

 

• 1 К-он, 13 лет, обратился по поводу понижения остроты зрения левого глаза:

  

С помощью цветотеста без коррекции установлено бинокулярное зрение. При скиаскопии после атропинизации выявлено ОD 0,5 D, OS — 0,1 D. С этими линзами зрение корригируется до 1,25.

У мальчика односторонняя начальная миопия. Ввиду небольшой разницы рефракции, высокой остроты зрения и наличия бинокулярного зрения при двух открытых глазах решено очки не назначать Назначено лечение, стимулирующее аккомодацию.

• 2. Д-ев, 25лет. Страдает близорукостью с 13лет. Носит очки постоянно. При пользовании последними очками, назначенными 3 мес назад, отмечает головокружение, иногда неверно оценивает расстояние до предметов. Острота зрения в этих очках:

  

Исследование на рефрактометре Хартингера, субъективная проверка с помощью лазеррефрактометрии и проба со скрещенными цилиндрическими линзами не вызвали сомнений в правильности назначенных очков. По-видимому, астенопические явления связаны с большой разницей в силе линз обоих глаз.

Сила цилиндра на левом глазу снижена до 2,0дптр. Чувство комфорта не достигнуто. Уменьшена сила сферической линзы до 4,0 дптр. При этом острота зрения левого глаза снизилась до 0,5, но неприятные ощущения при пробном ношении очков в течение 30 мин не возникали. Выписаны очки:

 

Пациент направлен в лабораторию контактной коррекции для пробного подбора контактных линз.

• 3. В-н, 10лет. Зрение правого глаза резко снижено. Не лечился, очков не носил:

  

При скиаскопии после атропинизации выявлена та же рефракция.

Косоглазия нет. На глазном дне правого глаза миопический конус, перераспределение пигмента в заднем полюсе, очаговых изменений в макуляртой облает не обнаружено. Электроретинограмма нормальная. Ретинальная острота зрения правого глаза составляет 0,5, левого —1,0.

Таким образом, имеется односторонняя (по-видимому, врожденная) миопия. Отсутствие косоглазия и высокая ретинальная острота зрения позволяют высказать суждение об относительно благоприятном прогнозе.

Показаны контактная коррекция и одновременное лечение аниэометропической амблиопии.

После ношения линзы в течение года и трех курсов лечения амблиопии результаты следующие:

 

Зрение бинокулярное.

КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ И АРТИФАКИИ

При афакии глаз имеет, как правило, высокую (10—13дптр) гиперметропию. При этом отсутствует способность к аккомодации. Часто наблюдается роговичный астигматизм, преимущественно обратного типа, вследствие операционного рубца.

Таким образом, афакия является состоянием декомпенсированиым и всегда требует коррекции.

При афакии на обоих глазах или единственном глазу полностью корригируют гиперметропию и сопутствующий астигматизм. Астигматизм достаточно точно может быть определен с помощью офтальмометра. При подборе линз необходимо следить за правильным расстоянием между ними и роговицей (12 мм). Если пациент уже имеет очки и не удовлетворен ими, то следует проверить остроту зрения в этих очках при попеременном приставлении положительных и отрицательных линз силой от 0,5 до 1,5 дптр перед каждым стеклом (второе прикрыто). При двусторонней афакии необходимо особенно тщательно измерять межзрачковое расстояние. Для работы на близком расстоянии назначают вторые очки, в которых сферический компонент на 3—3,5 дптр сильнее, чем сила сферы для дали.

При односторонней афакии и удовлетворительном (0,3и выше) зрении второго глаза обычные очки вызывают дискомфорт ввиду возникающей анизейкопии около 30%.

В этих случаях возможна коррекция анизейконическими очками И.А Вязовского либо коррекция контактными линзами. Если почему-либо эти виды коррекции невозможны, то рекомендуется применить в качестве временной меры альтернирующую коррекцию. Выписываютдве пары очков, каходая из которых имеет линзы примерно одинаковой силы; одни очки корригируют аметропию оперированного (афакичного), а другие— неоперированного глаза.

Выписывают такую же по силе сферическую линзу (но без цилиндра) на второй глаз. Она выполняет роль окюнодора, т. е. выключает второй глаз из зрения. В течение дня пациент носит то одни очки, то другие и таким образом тренирует оперированный глаз и избегает двоения. Такую тактику продолжают до созревания катаракты на втором глазу.

Пациенты с афакией чаще других предъявляют жалобы на неудовлетворенность очками. Масть этих жалоб связана с особенностями афакической коррекции: сильное увеличение предметов, перемещение их при движениях головы, ухудшение зрения при боковых направлениях взора, исчезновение предметов, находящихся на периферии поля зрения (кольцевая скотома).

Часть жалоб может быть обусловлена патологическим состоянием глаз, сопровождающим афакию. Например, искажение формы предметов свидетельствует о макулодистрофии, плавающие нити перед глазом —о помутнениях стекловидного тела.

Другая часть жалоб обусловлена назначением ошибочной коррекции. При жалобе на ухудшение зрения в выписанных очках по сравнению со зрением в пробных очках при подборе следует, прежде всего, убедиться в соответствии очков рецепту, а затем произвести пробу с приставлением положительных и отрицательных линз.

Если и это не дает эффекта, то следует вновь произвести пробный подбор и повторить силовую и осевую пробы со скрещенными цилиндрами.

При жалобах на двоение предметов следует проверить соответствие центров линз в очках центрам зрачков. Если отклонений нет, то надо произвести пробу с попеременным прикрыванием глаз на наличие косоглазия. При наличии косоглазия до10° целесообразен подбор призм. Призматический эффект в афакических очках может быть получен за счет смещения центров линз.

Одновременно с призмами, а также при невозможности их применения вследствие большого угла косоглазия назначают лечение на синоптофоре (ортоптика).

Примеры.

• 1. Ф-ий, 59 лет. Начальная катаракта правого глаза, афакия левого глаза. При исследовании на рефрактометре Хартингера получают следующие результаты:

  

Проведены уточняющие пробы путем попеременного приставления сфер по ±0,5 дптр и скрещенных цилиндрических линз. Получены следующие результаты:

 

Такую разницу в силе линз пациент не переносит. Назначена альтернирующая коррекция: одни очки OU sph —1,0 D; вторые очкиOD sph +3l,0D, OS sph +11,0 D, cyl +2,0 D ах 7⁰. Первые очки предназначались. Для монокулярного зрения с использованием правого глаза, вторые — с использованием левого глаза.

Выписаны также очки для чтения оперированным глазом: OD sph +14,0 D; OS sph +14,0 D, cyl +2,0 D ax7⁰.

Рекомендован подбор контактной коррекции.

• 2. О-ва, 70 лет. Двусторонняя афакия, вторичные катаракты на обоих глазах. Исследование на рефрактометре не удается. На офтальмометре выявлен роговичный астигматизм обратного типа:

  

Поскольку хрусталик отсутствует и степень астигматизма полностью определяется кривизной роговицы, в оправу установлены цилиндры, соответствующие данным офтальмометрии:OD cyl +1,5 D ах 15⁰, OS cyl +2,5 D ах 160⁰. К ним подобраны сферы, дающие наиболее высокую остроту зрения:

 

Пробы со скрещенными цилиндрами и астигматическими фигурами не удались. Выписаны очки с указанными линзами.

В настоящее время операцию экстракции катаракты в большинстве случаев завершают имплантацией искусственного хрусталика — интраокулярной линзы (ИОЛ). Состояние после этой операции называется артифакией или псевдофакией.

Пациенты с артифакией, как правило, нуждаются в оптической коррекции. Поскольку искусственный хрусталик имеет постоянную рефракцию, им независимо от возраста требуются очки для работы на близком расстоянии . Нередко требуется дополнительная коррекция и для дали, особенно астигматическая. Как при двусторонней, так и особенно при односторонней артифакии, бывают нарушения до явного косоглазия, которое может сопровождаться тягостной диплопией.

В этих случаях необходимы тщательное исследование мышечного равновесия и подбор соответствующих призм. Нередко причиной дискомфорта при артифакии, особенно односторонней, является анйзейкония.

Диагностировать ее можно, предъявляя пациенту вертикальный отрезок прямой (длиной 8—10 см с расстояния 1 м); при этом просят его попеременно закрывать правый и левый глаз и сравнивать кажущуюся длину отрезка. Теоретически можно корригировать анизейконию и в этом случае очками И.Л. Вязовского или афокальной контактной линзой, однако обычно дискомфорт удается преодолеть путем тренировки.

ОСОБЕННОСТИ ПРИЗМАТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Призматическая коррекция отличается от других видов оптической коррекции тем, что дефект зрения, исправляемый ею, является в основном функциональным. Следовательно, подбор призм не может и не должен быть таким точным, как подбор сфер или цилиндров.

Имеются три показания к назначению призм:

1. декомпенсированная (т. е. сопровождающаяся астенопическими жалобами) гетерофория;
2. парезы и параличи глазных мышц при наличии диплопии;
3. содружественное косоглазие.

 

Декомпенсированная гетерофория. При гетерофории призмы облетают фузию и способствуют устранению жалоб. Коррекция осуществляется призмой, основание которой обращено в сторону, противоположную отклонению глаза: при экзофории основание должно быть обращено кнутри, при эзофории — кнаружи, при гиперфюрии — книзу.

Гетерофорию диагностируют с помощью цилиндра Мэддокса и призменного компенсатора или набора призм. Сначала определяют горизонтальную, а затем вертикальную форию. При наличии и горизонтального, и вертикального компонентов рассчитывают по табл. 10 результирующую призму, компенсирующую обе составляющие.

 

 

[/i]

[i]1. Вчислителе дана сила призмы, прдптр, в знаменателе — направление линии вершина — основание, в градусах.

2. Направление основания результирующей призмы указано в системе отсчета по ТАБО для случая, когда основание горизонтальной призмы направлено направо (0⁰), а вертикальной призмы—вверх (90°). При других направлениях основания призмосоставляющих вектор результирующей будет располагаться в соответствующем квадранте, а число градусов в знаменателе укажет его отклонение от горизонтали.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

 

При установке в оправе пробной призматической коррекции следует учитывать, что вертикальная фория корригируется полностью или почти полностью, эзофория — на 1/2—2/3,экзофория —на 1/3—1/2, в зависимости от выраженности симптомов и фузионных резервов. Поэтому при чисто вертикальной фории силу компенсирующей призмы снижают лишь незначительно, при эзофории призму основанием к виску уменьшают ориентировочно на 1/3, при экзофории призму основанием к носу уменьшают примерно на ?.

При комбинации вертикальной и горизонтальной фории, т. е. при косом расположении линии вершина — основание, уменьшают силу призмы в соответствии с направлением горизонтального компонента, так как он обычно доминирует.

Суммарную силу определенной таким образом призмы «раскладывают» пополам, и соответствующие призмы вводят в оба гнезда пробной оправы впереди диоптрийных линз. При этом линии вершина — основание па двух глазах должны быть параллельны, а основания призм направлены в противоположные стороны, например на правый глаз — основанием 150° (к виску и вверх), а на левый — 330° (к виску и вниз) или на правый глаз 90°(вверх), на левый — 270° (вниз).

С подобранными призмами необходимо проверить состояние бинокулярного зрения с помощью цветотеста и дать пациенту походить по помещению в течение 20—30 мин. При достаточном чувстве комфорта выписывают очки.

Призматическая коррекция гетерофории для дали требуется редко. Значительно чаще призмы назначают для коррекции гетерофории на близком расстоянии. Основное показание при этом — декомпенсированная экзофория для близи.

Наличие этого дефекта можно предполагать в случаях:

1. непереносимости обычной коррекции пресбиопии;
2. упорной астенопии у лиц молодого возраста, не устраняемой ношением положительных линз;
3. плохой переносимости лицами с начальной миопией более слабых отрицательных линз в очках для близи.

 

 

Характерным для экзофории является облегчение, наступающее у пациента, когда он при чтении закрывает один глаз. Вторым симптомом, подтверждающим этот диагноз, является наличие установочного движения при проведении пробы с попеременным прикрыванием глаз. Проба производится следующим образом. Пациент фиксирует мелкий объект (например, какой-либо печатный знак), находящийся на расстоянии 30—35 см от глаз, исследующий поочередно прикрывает ладонью то правый, то левый глаз пациента.

Если при открывании глаза он совершает движение к носу, то имеется экзофория для близи. При этих симптомах необходимо исследовать бинокулярные функции на близком расстоянии с помощью прибора ПОЗБ-1(гетерофорию, фузионные резервы и соотношение АК/А).

Показаниями к назначению призм основаниями к носу в очках для близи являются экзофория более 10 прдптр, снижение положительного фузионного резерва до 10прдптр и менее, снижение соотношения АК/Адо 2,0 прдптр/дптр и менее.

Подбор призм в очках для близи ведут эмпирически. Выбирают наименьшие призмы основаниями к носу, которые дают чувство комфорта при чтении в течение 30—45 мин. Как правило, они должны быть не менее 3,0 прдптр (призмы меньшей силы обычно пациенты не чувствуют) и не более 6,0 прдптр (призмы большей силы косметически неприемлемы, очки толстые и тяжелые) на каждый глаз.

Перед назначением призматических очков проводят контрольную пробу с поворотом призмы. При чтении пациентом текста в очках с пробными призмами основаниями к носу поворачивают одну из призм основанием к виску и просят сравнить легкость чтения в первом и втором положении.

Призмы назначают только в том случае, если есть явное преимущество положения «основания к носу» перед положением «основания в одну сторону» (т. е. когда фактически призматическое действие нейтрализовано).

Если имеется сочетание экзофории для близи со слабостью аккомодации и рефракция эмметропическая или миопическая, то могут быть назначены бифокальные сферопризмахические очки (БСПО), добавочные линзы для близи, в которых содержатся сфера +2,25 дптр и призма 6,75 прдптр основанием к носу.

Пациентов с гетерофорией, пользующихся призмами, обследуют не реже одного раза в 6 мес. Если астенопические жалобы исчезают и показатели фории и фузионных резервов нормализуются, то целесообразно постепенно уменьшать силу призм и при сохранении чувства зрительного комфорта отменять их.

Парезы и параличи глазных мышц при наличии диплопии. Призмы назначают для нейтрализации диплопии и уменьшения или устранения вынужденного положения головы (кривошея). Поскольку угол косоглазия при парезах мышц неодинаков при разных направлениях взора, диплопию нейтрализуют в той части поля зрения, которая наиболее важна для пространственной ориентировки. В очках для дали такой зоной является направление прямо вперед и вниз, в очках для близи — главным образом вниз.

Призмы назначают при парезах глазных мышц (давностью не менее 6 мес) и при сравнительно небольших (до 10°) углах косоглазия в первичном положении ведущего глаза. Призмы подбирают раздельно для дали и для близи.

Методика подбора призм для дали при диплопии такая же, как и при гетерофории. Вначале определяют горизонтальный и вертикальный компоненты косоглазия с помощью цилиндра Мэддокса и призменного компенсатора. Затем устанавливают компенсатор в нужное положение и определяют наименьшую силу призм, при которых исчезает диплопия. Вводят соответствующие призмы в оправу и дают пациенту поносить очки в течение 20—30 мин.

Призмы для близи подбирают аналогична.Следует иметь в виду, что призмы для работы на близком расстоянии могут существенно отличаться от призм, компенсирующих диплопию при рассматривании далеких предметов.

Содружественное косоглазие.

Призмы назначает врач в ходе лечения косоглазия в тех случаях, когда достигнуто слияние изображений, предъявляемых под утлом косоглазия, и угол этот достаточно мал, чтобы можно было компенсировать его призмой. Ношение призматических очков является как бы «продленным синоптофором». Призмы подбирают по данным исследования на этом приборе.

Призмы при лечении косоглазия назначают временно. Их ношение должно сочетаться с ортоптическим или диплоптическим лечением. В дальнейшем либо призмы отменяют, либо производят операцию. Основное применение призм — до операции, либо после операции при наличии остаточного угла косоглазия.

Поскольку при косоглазии требуются обычно довольно сильные призмы и назначают их временно, наиболее подходящим видом коррекции в этом случае являются эластичные френелевские «прижимные» призмы (Fresnel press-on prisms). Они выпускаются в виде круглых или квадратных пластинок размером 6x6 см. Призматическое действие варьирует от 3,0 прдптр до 30 прдптр.

Из необходимой заготовки вырезают фигуру по форме очкового стекла (на 3—4 мм меньше его) с учетом расположения линии вершина — основание. Затем под струей воды призму в нужном положении прижимают гладкой стороной к задней поверхности очкового стекла. Вынимают очки из воды и тщательно выжимают вафельным полотенцем все пузырьки воды и воздуха между призмой и стеклом.

Примеры.

 

• 1. С-ов, 46 лет. Последние годы испытывает затруднения при чтении. Очки с положительными линзами до 2,0 дптр мало помогают. При работе часто появляется желание прикрыть один глаз. VOU -1,0.Эмметропия. Зрение бинокулярное. С помощью дуохромного теста на ПОЗБ-1 установлены оптимальные линзы для близи sph +2,0 D, однако чтение с такими очками быстро вызывает утомление. Проба с прикрыванием глаза выявляет размашистые установочные движения к носу. На ПОЗБ-1 с линзами +2,0дптр экзофория — 18 прдптр. При пробном чтении с такими же линзами и добавлением призм основаниями к носу облегчение достигается с призмами 5,0прдптр. Поворот одной из призм основанием к виску вызывал затруднение чтения.

Выписаны очки для работы:

 

• 2. С-на, 14 лет. Миопия с 8 лет. Имеет очки для дали sph —2,5 D. Острота зрения с ними OD – 0,6,OS - 0,7; бинокулярно 0,8. Под действием атропина определяется миопия —3,25 дптр на каждом глазу. При чтении в очках и без очков быстро устает. Запас относительной аккомодации 1,0 дптр. Ближайшая точка конвергенции 12 см. На расстоянии 33 см без очков экзофория составляет 22 прдптр. Имеется выраженное установочное движение к носу. Вдаль зрение бинокулярное, ортофория.

 

Таким образом, имеется миопия средней степени с выраженной недостаточностью аккомодации и конвергенции. Выписаны очки для постоянного ношения OU sph —2,5и для работы OU[/b][b]shp—2,5 БСПО. Назначены упражнения для развития аккомодации и конвергенции.

КОРРЕКЦИЯ СЛАБОВИДЕНИЯ

По остроте зрения лучше видящего глаза (с коррекцией) людей можно разделить на следующие группы.

 

Подбор специальных средств коррекции — луп, телескопических очков и гиперокуляров — наиболее эффективен при слабовидении, но может оказаться полезным и лицам с остаточным зрением.

Подбор начинают с определения рефракции и остроты зрения вдаль с оптимальной коррекцией.

Подбор специальных средств коррекции зрения для дали может потребоваться при остроте зрения, как правило, ниже 0,3. Используют телескопические очки и монокуляры.

Телескопические очки для дали представляют собой афокальную систему с увеличением 1,7 х или 2х. Со стороны глаза в них монтируется окулярная насадка, корригирующая аметропию пациента. Подбор осуществляют с помощью пробного набора телескопических очков или пробного набора для коррекции слабовидения НКС-1.

При недостаточности этого увеличения назначают монокуляры, представляющие собой миниатюрную подзорную трубу с увеличениями 2,5 х, 5х, 7х, 8хи 10 х.

Увеличительные средства для дали используют и для учебных целей (чтение с доски), при посещении театра, музея, просмотре телепередач.

Увеличители для дали целесообразно назначать в тех случаях, когда с их помощью удается получить остроту зрения не ниже 0,3.Значительно чаще используют увеличительные средства для близи, которые необходимы прежде всего для восстановления способности к чтению.

Наиболее простое, средство — гиперокуляры, т. е. положительные сферические добавки к линзам, корригирующим аметропию.

Возможно применение добавок от +4,0 до +8,0 дптр при сохранении бинокулярного зрения и до +20 дптр для использования при чтении одним (лучшим) глазом.

Специальные гиперокуляры с призмами могут использовать бинокулярно и при силе линз до 15 дптр. Примерную силу «диоптрийной добавки» определяют по формуле Кестенбаума:

 

гдеD — сила добавки, дптр;

V — острота зрения вдаль, десятичная дробь.

Если гиперокуляры недостаточно эффективны, то подбирают соответствующую ручную или опорную лупу. Набор луп, выпускаемых в России для различных целей и наиболее подходящих для коррекции слабовидения, выпускается под названием НКС-2 «Набор для подбора корригирующих средств слабовидящим для близи» (рис. 100). Он содержит 17 луп с увеличением от 1,25 х до 10 х, в том числе ручные, опорные и специальные (часовые), а также таблицы для исследования остроты зрения и скорости чтения с расстояния 25см.

 

Примерно определить необходимое для чтения газетного шрифта увеличение можно по данным табл. 11.

 

При недостаточной эффективности ручных иопорных луп подбирают телескопические системы из набора НКС-1.

Ниже приведены примерные показания к применению различных средств в зависимости от остроты зрения.

 

Таким образом, подбор средств коррекции при различных дефектах зрения отличается существенными особенностями. Большое значение имеет также возраст пациента. У детей назначение очков имеет, наряду с компенсаторным, лечебное значение. Правильная оптическая коррекция способствует профилактике и лечению косоглазия и амблиопии, предупреждению прогрессирования близорукости.

Сводка этих особенностей коррекции при разных дефектах зрения приведена в табл. 12.

 

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И КОРРЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

Семь возрастных периодов развития рефракции требуют различного подхода к коррекции ее аномалий.

В грудном возрасте коррекция бывает нужна крайне редко. В основном показанием к ней является афакия после удаления врожденной катаракты. Рефракция в этих случаях определяется с помощью скиаскопии. Атропинизации не требуется, так как аккомодация в афакичном глазу отсутствует. Лучшим способом коррекции афакии являются мягкие контактные линзы, отличающиеся от обычных «взрослых» линз меньшим радиусом задней поверхности. При невозможности контактной коррекции назначают очки в специальной «младенческой» оправе. Ребенок должен носить их хотя бы часть дня для предупреждения амблиопии.

В младенческом возрасте (1—3 года) ведущим показанием к коррекции является гиперметропия при сходящемся косоглазии. Очки назначают по данным скиаскопии в условиях стандартной атропиновой циклоплегии. Рекомендуются обычно простые сферические линзы на 1,0 дптр слабее объективной рефракции. Цилиндры добавляют только в случаях, если астигматизм превышает 1,0—1,5 дптр.

Врожденную миопию, выявленную в этом возрасте, корригируют не полностью в расчете на то, что степень ее может уменьшиться. Во всех случаях назначения очков у детей до 3 лет их дают для постоянного ношения.

У детей дошкольного возраста (3—7 лет) появляется возможность исследования остроты зрения. Это позволяет уже проводить предварительное (до циклоплегии) субъективное исследование, которое помогает выявить снижение зрения. Циклоплегию проводят обязательно при первом назначении очков. Остроту зрения проверяют также с подобранной на основании данных скиаскопии коррекцией.

После окончания действия циклоплегии снова проверяют зрение с коррекцией и производят окончательный выбор линз по правилам. Нередки случаи, когда дети с гиперметропией плохо принимают даже неполную коррекцию. Некоторые врачи советуют в этих случаях закапывать атропин перед надеванием очков. Мы, однако, предпочитаем назначать вначале очки с более слабыми положительнымии линзами, а затем постепенно их усиливать.

К показаниям, отмеченным выше: афакии, гиперметропии и врожденной миопии — в дошкольном возрасте присоединяется рано приобретенная миопия. Как уже говорилось, не следует спешить с ее коррекцией. Лишь когда острота зрения вдаль устойчиво снижается до 0,2—0,3 или до 0,4 при двух открытых глазах, приходится назначать очки для дали. Они особенно необходимы при поступлении ребенка в школу, где ему нужно будет читать с доски или экрана.

Сопутствующий сферическим аметропиям астигматизм корригируют уже по общему правилу, т. е. когда комбинация сферических и цилиндических линз дает более высокую остроту зрения, чем простые сферические линзы любой силы.

В школьном возрасте (7—18 лет) ведущим показанием к коррекции становится приобретенная миопия, хотя и все перечисленные выше аметропии могут иметь место. Обследование ведется по полному циклу.

Не следует, однако, злоупотреблять стандартной атропиновой циклоплегией, особенно в случаях гиперметропической рефракции. Даже при первом обследовании пациента можно иногда ограничиться мягкими цикло- плегиками, особенно если в распоряжении исследующего есть такие препараты, как цикложил или циклопентолат.

При повторных обследованиях в большинстве случаев можно обойтись вообще без циклоплегии, а там, где она необходима,— использовать средства кратковременного действия. Правила назначения очков при миопии детям и подросткам школьного возраста. Основной их принцип: легкая гитокоррекция для дали и значительное (на 1,5— 2,5дптр) ослабление силы линз в очках или сегментах бифокальных очков для близи— остается в силе на весь период учебы пациента.

Коррекция гиперметропии зависит от степени ее компенсации. При остроте зрения каждого глаза 1,0 без коррекции и устойчивом бинокулярном зрении можно рискнуть оставить ребенка или подростка без очков или (при наличии астенопии) дать гаси только для работы. При отсутствии этих условий, 8 также при гиперметропии выше 4,0дптр следует начать очки, как правило, для постоянного ношения.

Принцип коррекции астигматизма тот же, что и в предыдущем возрасте.

В период активной деятельности (18—45лет) следует стремиться к тому, чтобы не изменять пропись очков и режим пользования ими. Обследование желательно проводить без циклоплегии. К последней прибегают, если не удается получить прежнюю остроту зрения с коррекцией или когда она достигается с линзами, значительно отличающимися от прежних.

Важным в этом возрасте является эргономический (профессиональный) аспект коррекции. Поэтому при опросе следует обратить внимание на характер основных занятий пациента. При этом специально поинтересоваться, какое место в его жизни занимают работа с компьютером, управление автомобилем, чтение мелких или неконтрастных текстов, пользование оптическими приборами.

Следует также помнить о том, что это — основной возраст рефракционной хирургии. Поэтому надо обязательно спросить, не подвергался ли пациент подобным операциям.

Частные особенности коррекции аметропий следующие. Коррекция миопии предпочтительно полная и начиная с 2,5—3,0 дптр обычно постоянная. Выбор метода коррекции (очки, контактные линзы или рефракционная операция) во многом определяется установкой самого пациента и родом его деятельности.

Декомпенсация («манифестация») гиперметропии в этом возрасте требует коррекции. Преимущественно это должны быть очки, так как контактные линзы в этом случае уменьшают изображение и неохотно принимаются пациентами. Очки можно использовать для постоянного ношения или только для работы. Первый способ предпочтительнее.

Астигматические линзы следует сохранять, если пациент пользовался ими в юности. Первое же назначение астигматических очков в зрелом возрасте следует производить крайне осторожно и лишь при наличии веских показаний: выраженных асгенопических жалобах при ношении сферических линз любой силы либо при значительном повышении остроты зрения за счет цилиндров.

Пресбиопический возраст (45—60 лет) характеризуется в основном нарастающим снижением объема аккомодации. Поэтому обследование пациента включает подбор коррекции отдельно для дали и для близи. Иногда бывают необходимы еще и промежуточные 196рабочие расстояния, например до экрана монитора до приборной доски, до пюпитра с нотами.

Циклоплегия нежелательна, а если и необходима, то предварительно надо измерить внутриглазное давление. С другой стороны, расширение зрачка средствами, не парализующими аккомодацию, требуется с диагностической целью весьма часто. В этом возрасте может изменяться рефракция в обе стороны, главным образом за счет изменения преломляющей силы хрусталика вследствие начинающейся катаракты.

Непредсказуемые сдвиги рефракции бывают при сахарном диабете. Изменяют рефракцию любые операции на глазном яблоке, в том числе и те, что производятся без его вскрытия.

Могут возникать нарушения бинокулярного зрения, в основном, в виде диплопии за счет сосудистых поражений мозга и эндокринных заболеваний. Следует помнить о нередком появлении обратного астигматизма у пожилых людей.

Помимо перечисленных функциональных изменений, в указанном возрасте повышается вероятность трех основных «старческих» заболеваний глаз: катаракты, глаукомы и макулодистрофии. Поэтому, помимо рефракционного, необходимо тщательное общее офтальмологическое обследование пациента.

Множество пациентов обращаются с афакией и артифакией.

Наконец, в возрасте старше 60 лет все указанные симптомы многократно усиливаются. Рефракционное обследование стариков представляет известные трудности.

Зрачки у них сильно сужены, что затрудняет объективное определение рефракции. Еще больше затрудняют его помутнения хрусталиков, как правило, присутствующие в этом возрасте. Субъективное же исследование бывает нелегким ввиду снижения остроты зрения вследствие изменений и хрусталиков, и желтого пятна. Все же именно оно является главным в обследовании таких пациентов.

Нужно учитывать психологическую настроенность этих людей. Им кажется, что главная причина ухудшения их зрения — это изменение рефракции и хорошо подобранные очки вернут им былую работоспособность. Они настроены против хирургического вмешательства, а иногда даже и медикаментозного лечения. Между тем большинство из них являются слабовидящими и нуждаются либо в лечении (если оно возможно), либо в подборе специальных увеличительных средств — гиперокуляров, луп или телескопических систем.

Офтальмолог или оптометрист, ведущий прием пожилых пациентов, должен обладать, помимо глубокого знания офтальмогероитологии, большим запасом терпения, такта и доброжелательности. Впрочем, эти качества необходимы специалисту, занимающемуся оптической коррекцией у лиц любого возраста.