Описание

↑ Возможности комплексного ультразвукового исследования при содружественном косоглазии у детей

Автор: Э. Р. Сафина, А. Ф. Габдрахманова, И. В. Верзакова

Медицинское научно-производственное предприятие "Нейрон "; ГУ Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан; ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Уфа



Содружественное косоглазие — одна из частых форм патологии органа зрения в детском возрасте: по обобщенным данным литературы, эта патология встречается у 1,5—2,5% детей [1, 2, 6, 8]. Для содружественного косоглазия характерно наличие угла девиации нефиксирующего глаза при сохранении в полном объеме его движений. Зрительное восприятие у таких пациентов чаще монокулярное и при небольших углах косоглазия — одновременное. Раннее обучение детей чтению, письму, длительные компьютерные игры, просмотр фильмов в режиме 3D увеличивают зрительные нагрузки и дезадаптируют работу глазодвигательного аппарата, обеспечивающего функции бинокулярного зрения [12].

Современный подход к диагностике нарушений работы глазодвигательной системы основан на применении инструментальных методов исследования. Одним из приоритетных направлений современной офтальмологии является использование неинвазивных методов исследования в диагностике заболеваний глаза у детей [10, 13]. В. В. Агафонова и соавт. оценивали анатомо-топографические показатели экстраокулярных мышц (ЭОМ) с помощью оптической когерентной томографии на приборе Visante ОСТ [3]; при этом они производили двухмерное сканирование структур переднего сегмента глаза при длине волны 1310 нм в условиях высокой разрешающей способности, что позволило визуализировать прямые ЭОМ глазного яблока, в частности места их прикрепления, и оценить их удаленность от лимба.

Авторы обследовали 75 пациентов (150 глаз), из которых 23 пациента (37 глаз) были ранее оперированы по поводу различных видов косоглазия, и определили исходное место прикрепления резецированной и рецессиро-ванной мышц, степень выраженности рубцов и спаек. Сканирование по ширине 60 мкм и глубине 16 мкм позволяло визуализировать состояние места прикрепления прямых мышц, но не позволяло судить об их состоянии на всем интраорбитальном протяжении. В связи с этим не была возможной полная оценка состояния ЭОМ глаза.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Н. Г. Анциферова и соавт. использовали для определения анатомо-топографических показателей ЭОМ многосрезовую спиральную компьютерную томографию с шагом сканирования и толщиной среза 1 мм во фронтальных реконструкциях, что позволяло визуализировать прямые мышцы на всем их протяжении вплоть до кольца мышечной воронки с регистрацией толщины ЭОМ, определять состояние стенок орбиты и их связь с ЭОМ [5]. Авторы показали, что эта методика более эффективна после травмы орбиты для оценки состояния глазодвигательного аппарата и диагностики посттравматического косоглазия.

В то же время сложность эксплуатации, дороговизна обследования, высокие лучевые нагрузки, имеющиеся специфические противопоказания ограничивают применение метода у детей. В связи с этим не представляется возможным широкое использование спиральной компьютерной томографии при исследовании косоглазия.

Целью исследования было изучение возможности применения инструментальных ультразвуковых методов исследования в диагностике различных видов содружественного косоглазия у детей.

↑ Материал и методы

Проведена ультразвуковая диагностика глаз у 28 пациентов (13 девочек и 15 мальчиков; 56 объектов наблюдения — глаз) с содружественным альтернирующим косоглазием в возрасте от 7 до 12 лет. У 20 детей отмечали сходящееся косоглазие, у 8 — расходящееся. Величина угла девиации колебалась от 7 до 30°. Выявлены следующие клинические виды рефракции: гиперметропия, миопия, смешанный астигматизм. Дисбинокулярная амблиопия отмечена у 21% детей. Острота зрения с коррекцией 67% (глаз) составляла 0,3—0,9, 23% - 0,04-0,2.

Группу контроля составили 15 здоровых детей (30 глаз) того же возраста, у которых данные исследования правого и левого глаза оценивали совокупно.

При диагностике косоглазия учитывали величину угла косоглазия по Гиршбергу и рефракционные характеристики. Проводили визометрию, исследование бинокулярного зрения, офтальмоскопию. Угол отклонения глаза в реальном времени также определяли на приборе Plusoptix S08, который позволял измерять рефракцию, размер зрачка, межзрачковое расстояние, причем измерение обоих глаз производили одновременно [7]. Возможности прибора, однако, были ограничены жесткими рамками дистанции измерения (не более 1 м от пациента) и фиксации взгляда, а в этих условиях выполнить исследование удавалось не у всех пациентов.

В работе использовали многофункциональную ультразвуковую систему Logic 3 (США), оснащенную цветным допплеровским модулем. Применяли транспальпебральный метод сканирования глаза и ретробульбарного пространства с использованием электронного линейного датчика с рабочей частотой 5,0— 7,5 Мгц. Исследование проводили в следующей последовательности: в режиме серой шкалы реального времени в продольной плоскости визуализировали глазное яблоко с прямыми мышцами, начиная с их места прикрепления до вершины орбиты; оценивали толщину ЭОМ, направление отклонения зрительной оси глазного яблока, регистрировали объем движений глазного яблока и возможность его фиксации; далее определяли корреляционную связь между направлением отклонения косящего глаза и толщиной ЭОМ.

При обнаружении отклонения глазного яблока кнутри с увеличением толщины медиальной прямой мышцы констатировали сходящееся косоглазие, при наличии отклонения глазного яблока кнаружи с утолщением латеральной прямой мышцы диагностировали расходящееся косоглазие (заявка на изобретение № 2010113173/14 от 05.04.2010 г.). За основу были взяты основные анатомо-топографические соотношения глазных мышц, представленные X. М. Махкамовой: толщина медиальной прямой мышцы 4,2 ±0,15 мм, толщина латеральной прямой мышцы 3,9 + 0,03 мм [9].

Далее определяли общепринятые спектральные параметры кровотока в глазной артерии (ГА): скоростные характеристики (систолическая, диастолическая и средняя скорость кровотока), а также индексы периферического сопротивления (индекс резистентности и пульсационный индекс). Показатели гемодинамики сравнивали с возрастной нормой.

Статистическая обработка данных проведена с использованием стандартных методов вариационной статистики. Все количественные показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде М + т. Различия считали достоверными при р < 0,05. Для расчета корреляционных связей использовали ранговый критерий Спирмена.

↑ Результаты и обсуждение

В группу исследования включены дети только с горизонтальным косоглазием, поэтому оценку величины отклонения зрительной оси проводили в горизонтальной плоскости. Как известно, медиальная и латеральная прямые мышцы осуществляют движение только по горизонтали: кнутри — приведение (аддукция), кнаружи — отведение (абдукция). Очень важно совпадение мышечной плоскости, проведенной через центр вращения глаза, с плоскостью движения глаза.

У латеральной и медиальной прямых мышц мышечная плоскость и плоскость движения глаза (горизонтальная) совпадают. На этом этапе работы при ультразвуковом исследовании оценивали состояние латеральной и медиальной прямых мышц. Плоскость движения глаз обусловлена действием и других мышц. Верхняя и нижняя прямые мышцы, помимо подъема или опускания глазного яблока, еще и смещают его кнутри. Верхняя и нижняя косые мышцы не только опускают и поднимают глаз, но и смещают его кнаружи. Изучение ультразвуковой характеристики других мышц, участвующих в моторике глаза, является предметом дальнейших исследований.

Весьма важным, на наш взгляд, является обследование пациентов с косоглазием в естественных и близких к ним условиях: исследование положения глаз в первичной позиции взора, в состоянии аддукции при закрытых глазах (взор прямо), а также сопоставление этих данных и уточнение объема подвижности. Исследование в режиме серой шкалы реального времени позволило выявить и оценить толщину, функции ЭОМ глаза, направление косящего глаза, способность экскурсии глазного яблока при двух закрытых глазах и на основании этих исследований провести полную диагностику различных видов косоглазия.

При исследовании в режиме серой шкалы при сходящемся косоглазии зарегистрировали отклонение глазного яблока кнутри с расширением толщины медиальной прямой мышцы. При расходящемся косоглазии отмечали отклонение глазного яблока кнаружи и утолщение латеральной прямой мышцы. Корреляционная связь между отклонением глазного яблока и толщиной ЭОМ в зависимости от вида косоглазия статистически достоверна (Р < 0,05).

При сходящемся косоглазии толщина латеральных прямых мышц достоверно не отличалась от нормы; определяли умеренное утолщение медиальной прямой мышцы. При расходящемся косоглазии наблюдали утолщение латеральной прямой мышцы и тенденцию к уменьшению толщины медиальной прямой мышцы по сравнению с нормальными показателями. Обнаружена связь толщины медиальной прямой мышцы с величиной угла косоглазия: коэффициент влияния фактора девиации 26%, т. е. влияние средней силы. Чем больше был угол косоглазия, тем больше была толщина этих мышц.

Из табл. 1 видна статистически достоверная корреляционная связь между величиной отклонения зрительной оси по горизонтали, толщиной латеральной и медиальной прямых мышц и состоянием рефракции (г = 0,56). При ослаблении рефракции на ультразвуковой картине определяется отклонение глазного яблока медиально по горизонтали, соответственно при усилении рефракции глазного яблока зрительная ось смещается латерально.





Наряду с ортоптодиплоптическим лечением косоглазия хирургический метод является основным этапом в достижении структурной и функциональной полноценности зрительного анализатора. Чтобы выполнить рациональное хирургическое вмешательство на глазных мышцвх, необходимо знать их анатомо-топографические показатели [11]. Степень анатомической полноценности ЭОМ на момент операции является определяющим фактором прогноза эффективности проведенного лечения.

"Вопрос вопросов" в хирургии косоглазия — это правильное дозирование эффекта операции (цит. по Аветисову Э. С., 1988) [11]. Ориентировочный предварительный план дозирования эффекта операции на глазодвигательных мышцах возможен. Известен ориентир для предварительной степени рецессии или резекции прямых мышц при известной величине того или иного угла [1,4, 11]. Обычно хирург во время операции вносит некоторые коррективы в зависимости от состояния мышц.

Отмечено, что при одном и том же объеме резекции или рецессии мышцы не всегда получается одинаковый результат устранения угла косоглазия. Выбор объема оперативного вмешательства позволяет достичь сбалансированной бинокулярной работы глаз и повышает качество хирургического лечения. Ультразвуковой визуальный контроль, возможно, будет способствовать правильному дозированию и устранению гипо- или гиперкоррекции косоглазия, а также восстановлению баланса сократительной функции мышц глазодвигательной системы.

Ультразвуковые характеристики могут быть весьма информативными и полезными в детской страбологии для дифференциальной диагностики альтернирующего и монолатерального косоглазия и уточнения тактики оперативного вмешательства, выявления паретического компонента при неаккомодационном косоглазии, оценки эффективности и прогнозирования исходов лечения и, возможно, будет способствовать максимально точному расчету дозирования резекции и рецессии мышц при хирургическом вмешательстве.

В связи с обнаруженными изменениями анатомической структуры мышц мы проанализировали состояние кровотока в ГА при содружественном косоглазии (табл. 2).

Отмечено достоверное (р < 0,05) увеличение систолической, диастолической и средней скорости кровотока в ГА при всех клинических формах косоглазия по сравнению с нормой; индекс резистентности и пульсационный индекс были снижены. Повышение скоростных гемодинамических параметров ГА при содружественном косоглазии, возможно, связано с компенсаторными механизмами перераспределения крови из магистральных сосудов для питания глаза в условиях патологии.

Также была выявлена тенденция к различию средних статистических показателей кровотока в ГА в парных глазах при указанной патологии; наличие амблиопии сопровождалось ухудшением гемодинамики глаза, что предполагало оптимальную коррекцию лечения.

↑ Заключение

Таким образом, первые результаты исследования свидетельствуют о том, что ультразвуковые характеристики состояния прямых ЭОМ и моторики при косоглазии у детей дополняют клинические данные, имеют высокую информативную ценность и могут быть использованы в качестве диагностических критериев.

Возможность детализации состояния прямых ЭОМ, направления девиации глаза в реальном времени, анализа моторного статуса мышечной системы, а также гемодинамики в магистральных сосудах глазного яблока обеспечивает повышение эффективности инструментальной диагностики содружественного косоглазия у детей и позволяет выбрать адекватную тактику лечения.

---

Статья из журнала: "Вестник Офтальмологии | Том 127. №1 2011"