Повреждения глазного яблока

+ -
0
Повреждения глазного яблока
Травму глазного яблока можно разделить на тупую непроникающую и проникающую. Тупая травма может произойти от удара тупым предметом (кулаком, палкой и т. д.).
Тупая травма глаза проявляется кровоизлиянием под конъюнктиву, в переднюю камеру (гифема), в стекловидное тело (гемофтальм), сетчатку.

Выраженность кровоизлияния различна — от еле заметной красной полоски на дне передней камеры до заполнения кровью всей передней камеры и полости стекловидного тела. При гифеме кровоизлияния происходят из сосудов радужки, а при гемофтальме — также из сосудов сетчатки и сосудистой оболочки. Наряду с гифемой нередко можно отметить надрывы зрачкового края радужки, придающие зрачку неправильную форму. При большой силе удара часть радужки может оторваться от корнеосклеральной границы (iridodialis). Наконец, вся радужка может оторваться и в вше комочка упасть на дно передней камеры.

Особенно часто при травмах нарушается целость капсулы хрусталика, в результате чего развивается травматическая катаракта. Вследствие отрыва цинновой связки может произойти подвывих или вывих хрусталика в стекловидное тело или в переднюю камеру, при разрыве склеры — под конъюнктиву.

Тупые повреждения глаз вызывают самые разнообразные изменения в сетчатке и в сосудистой оболочке. К наиболее легким относится коммоция сетчатки (commotio retme). при которой развивается ее молочно-белое помутнение. Кровоизлияния, иногда даже незначительные, могут скрыть разрывы сетчатки и сосудистой оболочки. Они обнаруживаются только после рассасывания кровоизлияний.

Хирургические методы обработки проникающих ран глаза. При проникающих ранениях переднего сегмента глаза хирург в первую очередь должен изучить анамнез. К анамнестическим сведениям при любых ранениях следует относиться с определенной настороженностью. Медико-юридические последствия повреждения глаз увеличивают важность подробной записи анамнеза и результатов обследований, к которым могут быть приложены рисунки.

Необходимо быть особенно внимательным к анамнестическим сведениям, получаемым от детей. Нередко ребенок получает травму в обстоятельствах, от которых его постоянно предостерегали, и поэтому скрывает истинную причину травмы.

Основные принципы микрохирургической техники зависят от совершенных микроскопов. микрохирургического инструментария и шовного материала. В настоящее время используют операционные микроскопы зарубежного и отечественного производства.

Обработка проникающих ран роговицы должна обеспечить по возможности полное восстановление анатомической структуры с целью максимального сохранения функции.
По мнению P.A. Гундоровой (1978), Troutman (1973), при операциях на роговице следует накладывать глубокие швы из некрученого однонитевого нейлона диаметром 22 или 13—15 мкм. Для этой цели рекомендуется использовать иглу диаметром 9 мм, конец которой изогнут под углом 30° внутрь, чтобы было удобнее производить в глубь роговицы.

При обработке проникающих ран глаза большое значение имеет глубина наложения шва. Большинство авторов считают, что она должна составлять не менее 2/3 толщины роговицы, так как при прошивании 1/3 или 1/2 остаются зияющими нижние губы раны и только наложение шва на 2/3 толщины обеспечивает наилучшую адаптацию краев раны

При плохой адаптации краев раны роговицы возможна пролиферация в переднюю камеру задней пограничной пластинки и эндотелия, что биомикроскопически плохо диагностируется и может вызвать длительные иридоциклиты.
При микрохирургической обработке раны необходимо правильно выбрать шаг шва, т. е. расстояние от места вкола и выкола иглы до края раны.

Если шаг шва очень маленький, то даже при идеальной микрохирургической обработке шов может прорезаться. При большом шаге возможна инвагинация краев раны. Лучше всего накладывать шов на расстоянии 1 мм от краев раны. Ушивание при скошенных лимбальных ранах связано с определенными сложностями. В таких случаях рекомендуют делать большой шаг в сторону, обращенную к лимбу, и меньший шаг от лимба.

При обработке проникающих ранений глаза лучше накладывать узловые швы. Это объясняется тем, что узловые (отдельные) швы выполняют две функции: создают лучшие условия для адаптации краев раны и выравнивают измененную конфигурацию раны. Непрерывный шов обеспечивает только адаптацию краев раны. В связи с этим при проникающих ранениях обязательно накладывают узловые швы, причем расстояние между ними должно быть не более 1 мм, а при небольших ранах — 2 мм.

При использовании микрохирургической техники шелковые швы удаляют через 3—4 нед, а синтетические швы — через 1.5—2 мес.
Для обработки звездчатых проникающих ран лучше использовать кисетный шов — проведение через все углы рваной раны кругового шва. В последующем обязательно накладывают отдельные швы на все участки, которые отходят от центра раны.

При проникающей ране роговицы с выпадением радужки раньше ее обязательно отсекали. В настоящее время благодаря мощным антибиотикам опасность инфицирования при вправлении радужки значительно уменьшилась.

Радужку вправляют с помощью хирургического шпателя через рану или дополнительный разрез у лимба. Если вправление ригидной радужки затруднено, то производят небольшую иридотомию.

Опыт показывает, что в процессе обработки раны может возникнуть необходимость в проведении операций трех видов
При проникающей звездчатой ране роговицы с достаточно ровными краями, травмой хрусталика и изменениями в стекловидном теле рекомендуется наложить швы на края раны, развести их и выполнить экстракцию катаракты.

Если раскрыть рану, чтобы удалить хрусталик, довольно сложно, проникающую рану обрабатывают обычным способом и делают дополнительный разрез по лимбу (или с конъюнктивальным лоскутом), через который проводят все операции на хрусталике, радужке и стекловидном теле. В ряде случаев могут потребоваться операции на сетчатке.

Если соединить края размозженной раны роговицы практически невозможно, рекомендуется пересадка роговицы. Трепаном намечают границы иссекаемых тканей, делают прокол бритвенным лезвием, ножницами иссекают всю травмированную часть роговицы, производят операцию на хрусталике и стекловидном теле (если это требуется) и пересадку роговицы с наложением непрерывного шва или отдельных швов.
Хирургическая обработка ран склеры. Пластика склеры. Ранения склеры редко бывают изолированными. Их тяжесть определяется сопутствующими осложнениями: выпадением сосудистой оболочки, кровоизлияниями в стекловидное тело и т.д.

Наиболее тяжелые повреждения склеры сопровождаются дефектом ткани, причем наибольшие трудности возникают при ее субконъюнктивальных разрывах. При этом основными задачами офтальмолога становятся диагностика ранений, особенно старых, и хирургическая обработка, способствующая своевременному и надежному восстановлению герметичности глазного яблока и структурных соотношений внутри глаза.

При травме склеры производят восстановительные операции при свежих ранениях без дефекта склеры и с ее дефектом.
Одновременно с каждой из указанных пластических операций можно выполнить операции на ресничном теле и сосудистой оболочке глаза при ее выпадении, ущемлении, растяжении и дефекте (диатермия, криопексия при выпадении, вправление, иссечение, ушивание сосудов, наложение сосудистого анастомоза); операции на стекловидном теле (удаление осколка, локальная витрэктомия, последовательная витрэктомия при гемофтатъме); склеропластические операции при отслойке сетчатки (вдавление т. д.).

При первичной обработке проникающей раны склеры рекомендуется наложить швы склератьные глубиной на 2/3, шелковые или супрамидные 8/0—10/0 с шагом 1 мм. Расстояние между ними не должно превышать 2 мм. Желательно погрузить узлы в рану или очень коротко обрезать шовный материал над узлами.

При обработке раны склеры очень важна хорошая ревизия раны с широким разрезом конъюнктивы. В случае небольшого выпадения и ущемления в ране ресничного тела или сосудистой оболочки рекомендуется после орошения ткани раствором антибиотиков осторожно вправить выпавшую ткань и наложить швы. Если при вправлении возникают затруднения, то выполняют криопексию либо термокоагуляцию сосудистой оболочки или ресничного тела. В результате сосудистая оболочка уплощается, кровотечение останавливается, что позволяет наложить швы на склеру.

Проникающие ранения глаза с внедрением инородных тел
При подозрении на попадание инородного тела в глаз большое значение имеет анамнез. Тщательно собранные данные об обстоятельствах травмы часто имеют решающее значение. История болезни нередко содержит данные о природе инородного тела и даже о его локализации.


Если осколок проходит через склеру за пределами видимой при обследовании части глаза, входное отверстие в роговице и склере не выявляется.

При ранах роговицы значительных размеров может отсутствовать передняя камера. наблюдаются кровоизлияния в переднюю камеру. Если осколок внедрился в глаз эксцентрично, то при биомикроскопии определяется отверстие в радужке. При центральном расположении раны отверстие в радужке может отсутствовать, но тогда имеется травма хрусталика.

При проникновении инородного тела через хрусталик определяется травматическая катаракта. Помутнение хрусталика может быть разной интенсивности — от полного, с выпадением хрусталиковых масс в переднюю камеру до частичной задней чашеобразной катаракты.

Кровоизлияние в стекловидное тело различной интенсивности чаще наблюдается при травме инородным телом цилиарного тела или сосудистой оболочки. При внедрении большого инородного тела определяется зияние раны роговицы или склеры с выпадением сосудистой оболочки и стекловидного тела.

При биомикроскопическом исследовании инородное тело иногда выявляется в передней камере, хрусталике или стекловидном теле. Если удается провести офтальмоскопию (прозрачный хрусталик), инородное тело можно увидеть в стекловидном теле или на глазном дне.

Если осколок не виден, то при его диагностике могут помочь следующие клинические признаки:
  • проникающая рана в склере глаза;
  • раневой канал в роговице, радужке и хрусталике;
  • несоответствие между величиной раны и остротой зрения, значительное понижение зрения при незначительной ране глаза;
  • повреждение радужки и хрусталика, кровь в передней камере, кровоизлияние в стекловидное тело;
  • гнойный экссудат в передней камере,
  • пузырьки воздуха в стекловидном теле в течение 1-х суток после ранения;
  • глубокая передняя камера и гипотония;
  • ирит или иридоциклит у больных, профессия которых позволяет предполагать повреждение глаза инородным телом;
  • односторонний мидриаз спустя 3—6 нед после травмы;
  • локальная или тотальная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы при локализации осколка в радужно-роговичном углу.

Инородное тело необходимо обязательно удалять, так как может развиться сидероз или халькоз, приводящие к токсическому повреждению сетчатки и слепоте.

Сидероз глаза. При длительном пребывании железосодержащего инородного тела в глазу развивается его сидероз

Местный сидероз роговицы выражается в коричневой пигментации вокруг осколка. Пропитывании солями железа стромы роговицы и отложении пигмента коричневого цвета и виде пыли на эндотелии роговицы со стороны передней камеры, что создает ее коричневую опалесценцию.
Радужка имеет более темную, часто коричневую окраску, что связано с отложением большого количества зерен пигмента.
В радужно-роговичном углу при гонноскопии выявляют отложения пигмента в виде экзогенной и эндогенной пигментации шлеммова каната (венозная пазуха склеры).
В хрусталике наряду с помутнениями, вызванными его травмой, под передней капсулой наблюдаются отложения коричневых зерен пигмента.

Халькоз глаза. Изменения в оболочках и жидкостях глаза при длительном пребывании медного инородного тела в глазу называется хатькозом.

В эпителии и строме роговицы наблюдаются отложения зеленовато-желтого пигмента в виде мельчайших зернышек. Радужка окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет. Отмечается зеленовато-желтая опатесценция влаги передней камеры.

Кольцо (диск) на передней капсуле хрустатика, соответствующее по ширине зрачку, с отходящими от него радиальными лучами помутнения, напоминающими лепестки подсолнуха, — постоянный признак хатькоза.

Изменения сетчатки при халькозе локализуются преимущественно в области желтого пятна, где определяется венчик, состоящий из отдельных очажков разнообразной величины и формы, цвет которых варьирует от желтоватого до медно-красного! Иногда они располагаются вокруг центральной ямки в несколько рядов.
Для диагностики инородных тел глаза и глазницы применяют рентгенодиагностику с использованием протеза-индикатора Комбера—Балтина, компьютерную томографию, гониоскопию, ультразвуковую диагностику, электронную локацию, метод трансиллюминации, очень редко магнитные пробы (пробы на прилипание).

Некоторые методы диагностики используют в процессе удаления инородного тела (ультразвуковая эхобиометрия, электронная локация — трансиллюминация).

Удаление инородных тел роговицы. Даже очень мелкие инородные тела роговицы не всегда безразличны для глаза. При непроникающем ранении даже мелкие инородные тела роговицы обусловливают развитие воспалительных инфильтратов, которые неизбежно приводят к ее помутнению.

Из поверхностных слоев роговицы инородные тела легко удаляются, иногда даже самопроизвольно. Для удаления поверхностных инородных тел из роговицы, кроме обычных игл, плоских и желобоватых долотец, пользуются пинцетами, зубным бором, осколком бритвенного лезвия и др.

Из поверхностных слоев роговицы инородные тела извлекают копьем или осколком бритвенного лезвия, как правило, в условиях поликлиники.

Определенные трудности возникают при извлечении инородных тел из стромы роговицы. После проведения местной анестезии под операционным микроскопом делают надрез роговицы линейным ножом или бритвенным лезвием над местом расположения осколка. Надрез следует производить осторожно, чтобы не протолкнуть осколок в переднюю камеру.

Железосодержащий осколок можно извлечь магнитом. Если это не удается, то инородное тело удаляют копьем или бритвенным лезвием.

Удаление инородных тел из передней камеры возможно дугообразным разрезом в роговице катарактальным ножом по Гаабу и применением наружного подхода по Гайо.
Для удаления магнитных инородных тел из передней камеры Б.Л. Поляк (1957) рекомендует сделать над осколком разрез и ввести в него наконечник магнита.

Если инородное тело лежит глубоко в радужно-роговичном углу, то, как считает Б.Л. Поляк, необходимо сначала попытаться, не делая разреза в роговице, с помощью магнита перевести осколок на переднюю поверхность радужки. Если осколок прочно инкапсулирован в радужно-роговичном углу и при невскрытой камере не поддается тракциям магнито автор рекомендует вскрыть переднюю камеру копьевидным ножом.

Для удаления инородных тел из радужно-роговичного угла с целью максимального сужения зрачка в течение 1 сут в глаз закапывают 2% раствор пилокарпина. При проведении операции следует использовать операционный микроскоп.

Перед операцией тщательно изучают местоположение и подвижность осколка с помощью гониоскопа и щелевой лампы. Для этой цели также применяют операционную щелевую лампу, позволяющую выполнить биомикроскопию при изменении положения пациента.
После акинезии (временного выключения или ослабления функции круговой мышцы век) и инфильтрационной анестезии с помощью операционной щелевой лампы или микроскопа уточняют локализацию осколка. В ряде случаев используют гониоскоп или гониолинзу. При изменении положения пациента осколок может переместиться в переднюю камеру, и в таких случаях попытка удалить его соответственно предполагаемой локализации бывает безуспешной.

В месте расположения осколка, отступя от лимба на 5—6 мм, производят разрез конъюнктивы, которую отсепаровывают до лимба. Далее делают склеральный надрез, отступя от лимба на 2 мм. склеру в виде козырька на 1/3 толщины отсепаровывают до лимба и накладывают 3—4 корнеосклеральных шва.

Такие швы мы считаем необходимыми, так как сидероз ослабляет цинновы связки, при разрезе часто выпадает разжиженное стекловидное тело, в связи с чем после удаления осколка требуется быстрая и надежная герметизация раны.

После наложения швов лезвием бритвы производят вскрытие передней камеры и разрез расширяют роговичными ножницами на 1/5. Разрез делают большим, поскольку при инкапсуляции осколка может потребоваться его удаление пинцетом. После отведения роговично-склерального лоскута в переднюю камеру вводят магнит и осколок удаляют.

Если инородное тело не удается извлечь магнитом, то его следует удалить пинцетом, иногда с иссечением радужки (если осколок замурован в ней). После извлечения осколка корнеосклеральные швы завязывают и накладывают непрерывный шов на конъюнктиву.

Удаление инородных тел из задней камеры. Необходимо сначала сделать попытку перевести магнитное инородное тело через зрачок в переднюю камеру с помощью осторожных манипуляций магнитом перед глазом. Однако если осколок неправильной формы с заостренными углами, такие манипуляции могут вызвать травму капсулы хрусталика. В связи с этим при прозрачном хрусталике в месте расположения осколка следует произвести иридэктомию, а затем вывести осколок магнитом через колобому.

Удаление инородного тела из хрусталика Инородные тела хрусталика составляют 10% всех интраокулярных инородных тел
(1910) впервые удачно извлек магнитный осколок из хрусталика с сохранением его прозрачности. Он надрезал капсулу ножом Грефе в радиальном направлении и выводил из хрусталика осколок, добиваясь в последующем сужения зрачка.

Тактика офтальмохирурга при удалении инородного тела из хрусталика, особенно сохранившего прозрачность, обсуждается до настоящего времени. Есть сторонники раннего удаления магнитного инородного тела из прозрачного хрусталика Другие авторы считают, что если глаз спокоен, помутнение хрусталика не прогрессирует, то спешить с удалением магнитного инородного тела не следует Они рекомендуют извлекать осколок из хрусталика только при его значительном или полном помутнении

П.И. Лебехов (1969) для удаления инородных тел из хрусталика предлагает следующую тактику. При свежих ранениях сначала пытаются вывести осколок из хрусталика в переднюю камеру по ходу раневого канала через отверстие в передней капсуле. Автор придает особое значение направлению, по которому к глазу приближают наконечник магнита. Это направление должно точно совпадать с ходом раневого канала в хрусталике.

Если капсула хрусталика не вскрыта, то в ряде случаев извлечь осколок не удается. В связи с этим рекомендуют вскрывать переднюю капсулу хрусталика пинцетом или намагниченным скальпелем. После удаления осколка капсулу хрусталика тампонируют радужкой. Кроме того, существует нож-магнит, с помощью которого делают надрез капсулы хрусталика с одномоментным изалечением осколка

Удаление инородных тел из ресничного тела. Операцию обычно производят диасклерально по общепринятой методике
Однако имеются указания на то. что не удается извлечь магнитные осколки ресничного тела при длительном пребывании их в глазу и инкапсуляции. В таких случаях следует попытаться удалить осколок, как амагнитное инородное тело.

Для диасклерального удаления слабомагнитных и инкапсулированных магнитных осколков используют различные разрезы меридианальный Гиршберга, Т-образный Джервея, ламеллярный Медведева, карманный Колена, П-образный Розенблюма, треугольный Самойлова, а также разрез в виде трепанации склеры по методу Бродского и клапанной склеротомии по Касымову.

Классический метод диасклерального удаления инородного тела заключается в следующем. Под местной анестезией 2% раствором новокаина в месте расположения инородного тела производят разрез конъюнктивы, которую отсепаровывают от склеры. Затем подшивают кольца и делают двустворчатый разрез склеры до сосудистой оболочки, на который накладывают два шелковых шва или более.

Мы считаем этот разрез очень удобным, так как он позволяет более широко подойти к осколку: сначала отсепаровывают один клапан, а в дальнейшем, если не удается удалить осколок магнитом, - и другой. После удаления инородного тела, завязывая предварительно наложенный шов, быстро добиваются хорошей герметизации раны.
При инкапсуляции осколка его извлекают пинцетом или криоаппликатором. После удаления осколка завязывают предварительно наложенные склеральные швы, накладывают непрерывный шов на конъюнктиву, под конъюнктиву вводят антибиотики.

Удаление инородного тела из оболочек переднего и заднего отделов глаза. Производят разрез склеры над инородным телом, к ране подводят магнит и осколок удаляют. Если инородное тело не удалось вывести магнитом, его удаляют пинцетом или криоаппликатором.

Удаление осколков из оболочек заднего отдела глаза — одна из труднейших операций. Вывести такое инородное тело, особенно расположенное в макулярной и пара- макулярной области, через склеральный разрез в месте его расположения, очень трудно. Подход к заднему полюсу глаза возможен, для этого раньше использовали либо простую орбитотомию, либо операцию Кронлейна.

Трансвитреальное удаление инородных тел при прозрачных оптических средах глаза. Наибольшие трудности возникают при удалении инородных тел, расположенных в стекловидном теле, приоболочечно или частично в оболочках заднего полюса глаза. С этой целью целесообразно применять трансвитреальный метод с подходом через плоскую часть ресничного тела.

Современный операционный микроскоп с коаксиальным освещением объекта позволил усовершенствовать этот метод и получать достаточно хорошие результаты.
Техника операции заключается в следующем. После обычной предоперационной подготовки (без применения средств, снижающих внутриглазное давление) с созданием медикаментозного мидриаза инсталляциями мидриатиков делают местную анестезию раствором новокаина. Если достаточного мидриаза нет, то под конъюнктиву вводят 0.1 мл 0,1 % раствора адреналина.

Глазное яблоко фиксируют лигатурой, которую накладывают на одну или две прямые мышцы (без вскрытия конъюнктивы), чтобы при офтальмоскопии через микроскоп и контактную линзу инородное тело находилось в центре поля зрения. Производят фокусировку микроскопа при малом увеличении, чтобы сохранить большую глубину резкости изображения. Между контактной линзой и роговицей закапывают раствор метилиеллюлозы, которая значительно улучшает изображение.

Операционную обычно затемняют. Получив четкое изображение осколка, производят разрез конъюнктивы и склеры в одном из косых меридианов, наиболее удобном для введения в глаз инструмента. После обнажения участка сосудистой оболочки на края склеральной раны накладывают предварительный П-образный шов 6/0. Сосудистую оболочку вскрывают острым шпателем в меридианальном направлении (по ходу сосудов) так. чтобы склеральная рана была перпендикулярна ране сосудистой оболочки.

Это обеспечивает бескровность вскрытия и наилучшую герметизацию раны после вмешательства.
После образования «канала» в основании стекловидного тела в глазное яблоко под офтальмоскопическим контролем вводят инструмент (цанговый пинцет с сомкнутыми браншами, магнит-зонд, аспирационное устройство) непосредственно кинородному телу.


Если инородное тело плотно фиксировано в шварте, соединяющейся с оболочками, то для его удаления шварту пересекают специальными ножницами или витреофагом, для чего делают дополнительный разрез оболочек в противоположном меридиане. Возможность выполнения такой операции определяют, как правило, еще при обследовании больного.

После надежной фиксации инородного тела и исключения тракционного воздействия на внутренние оболочки глаза инородное тело извлекают, предварительные швы завязывают. При необходимости накладывают еще 1—2 склеро-склеральных шва. Под конъюнктиву вводят антибиотики широкого спектра действия и кортикостероиды.

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0