Повреждение глаза и его придатков у детей и взрослых. Часть 1.

Описание

Основные задачи занятия. Рассмотреть, освоить и использовать при постановке развернутого клинического диагноза классификацию повреждений глаза и его придатков по локализации, степени тяжести, наличию и характеру инородных тел; изучить частоту, причины, клинику, особенности течения и исходы тупых повреждений глаз в детском возрасте; освоить методы и средства диагностики, симптоматику и лечение прободных ранений глаза в зависимости от характера ранения и наличия инородного тела; рассмотреть возможные осложнения и последствия прободных ранений глаз у детей, их профилактику и лечение; изучить состояния глаз, предрасполагающие к возникновению симпатической офтальмии; ознакомиться с клиникой, лечением и профилактикой этого грозного осложнения; изучить признаки сидероза и халькоза и меры их профилактики; научиться диагностировать повреждения орбиты; освоить клинику, особенности течения, лечение и исходы ожогов глаз в детском возрасте; рассмотреть и уметь осуществлять применительно к местным условиям профилактику повреждений глаз у детей.

Порядок занятия. Занятие начинают с обследования больных, имеющих характерные симптомы тупых травм глаза различной степени, больных с ожогами и последствиями прободных ранений. На обследование больного отводится 30 минут, в течение которых осуществляется знакомство с анамнезом (со слов детей старшего возраста, путем получения сведений от ассистента об анамнестических данных детей младшего возраста), определяется острота зрения, осматриваются веки, слезные органы, проверяется экскурсия глазных яблок, а также степень выстояния глазных яблок с помощью экзофтальмометра. С помощью комбинированного и фокального методов осматривают передний отдел глазного яблока; для определения целости эпителия роговицы используют флюоресцеиновую пробу. Полученные данные детализируют при осмотре на щелевой лампе. Затем производят исследования в проходящем свете, офтальмоскопию в обратном и прямом виде, определяют внутриглазное давление (пальпаторно).

Данные обследования, обоснование диагноза, вопросы дифференциальной диагностики и лечения в каждом конкретном случае обсуждаются со всей группой.

Далее осуществляется знакомство с принципами локализации инородных тел в глазу и придатках глаза и с инструментарием, применяемым при обработке травм глаза. На трупных глазах животных производится наложение роговичиых и склеральных швов.

Затем разбираются вопросы профилактики повреждений глаз у детей, особенности течения проникающих ранений, контузий и ожогов. Характеризуются боевые повреждения органа зрения.

Диагностика

При выяснении анамнеза следует обращать внимание на сроки получения повреждения, характер ранящих предметов, непосредственные жалобы больного после травмы, вид оказанной амбулаторной помощи. Больной может предъявлять жалобы на боль в глазу, снижение зрения (при прободных ранениях, ожогах, кровоизлияниях в переднюю камеру и стекловидное тело, сотрясении и помутнении сетчатки, особенно в макулярной области), тошноту и рвоту, на вытекание из глаза «теплой жидкости» при прободных ранениях глаза.

Затем фиксируется внимание на общем виде больного ребенка, состоянии кожи лица, бровей (гиперемия или бледность кожных покровов, наличие участков, лишенных эпидермиса, ссадины, пузыри, корочки, рубцы при ожоге, нарушение чувствительности по ходу I и II ветвей тройничного нерва при переломах орбиты).

Измеряют ширину глазных щелей при помощи линейки, отмечают их форму. При исследовании век обращают внимание на наличие повреждений кожи, подкожных кровоизлияний, отека, состояние интермаргинального пространства, рост ресниц.

Если имеется припухлость век, осторожно производят пальпацию. Скопление воздуха под кожей сопровождается крепитацией, связанной с распространением воздуха в рыхлой подкожной клетчатке при переломе нижневнутренней стенки орбиты, являющейся одновременно стенкой придаточных пазух носа. Осторожной пальпацией определяют состояние краев орбиты.

При сквозных ранениях век следует обратить особое внимание на раны, расположенные в вертикальном и косом направлениях, так как из-за сокращения круговой мышцы век эти раны зияют и требуют особенно тщательной и своевременной обработки во избежание в дальнейшем выворота, заворота и колобомы век. Если имеется ранение верхнего века у верхне-наружного края орбиты, следует исключить повреждение слезной железы. При ранении нижнего века в медиальной части следует попытаться осторожно, после инстилляции 1 % раствора дикаина провести конический зонд через нижнюю слезную точку в нижний слезный каналец до слезного мешка, чтобы проверить целость канальца.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Положение глазных яблок в орбите определяют при внешнем осмотре и с помощью экзофтальмометра. При выпячивании глазного яблока — экзофтальме — можно предположить кровоизлияние в орбитальную клетчатку или смещение костных отломков орбиты вперед при ее переломах; при западении глазного яблока — энофтальме — увеличение полости орбиты за счет расхождения ее отломков. Смещение глазного яблока в сторону и ограничение его подвижности свидетельствуют о переломе одной из стенок орбиты или пристеночной гематоме. Ограничение подвижности глазных яблок наблюдается при повреждении и сдавлении гематомами глазных мышц и их нервов.

Обычно при травмах глаз у детей отмечается значительная светобоязнь, слезотечение и блефароспазм. Учитывая, что беспокойное поведение ребенка, сжимание век при прободном ранении могут вызвать дополнительное истечение камерной влаги и выпадение оболочек, а при тупых травмах глаза — увеличение гифемы и гемофтальма, следует перед осмотром закапать в травмированный глаз 1 % раствор дикаина, а затем осторожно, не надавливая на глазное яблоко, раскрыть веки при помощи векоподъемника или пальцами. Детям до 5 лет при беспокойном поведении за 45-60 минут до осмотра можно назначить люминал и промедол в возрастной дозировке.

С боковым освещением или комбинированным методом производят осмотр конъюнктивы глазного яблока, век и сводов, обращая внимание на наличие эрозий, ранений, инородных тел, находящихся на поверхности или в толще слизистой оболочки, кровоизлияний, пузырей и некротических пленок при ожогах, характер инъекции. Осматривают роговицу, переднюю камеру и радужку. Для определения дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный мешок закапывают 1—2% раствор флюоресцеина. Определяют состояние поверхности роговицы, прозрачность, наличие повреждений, инородных тел. Чувствительность роговицы проверяют алгезиметрами или тонкими жгутиками ваты. Ориентировочно, путем сравнения со здоровым глазом, определяют глубину передней камеры, ее равномерность, прозрачность влаги, наличие в ней крови (рис. 135),





гноя, инородных тел. Фиксируют внимание на цвете, рисунке радужки, дефектах ткани и инородных телах в ней, форме и величине зрачка, наличии надрывов и разрывов зрачкового края (рис. 136),





прямой и содружественной реакции зрачка на свет. Исследование переднего отдела глаза заканчивается биомикроскопией, причем детей до 3—4 лет обследуют с помощью ручной щелевой лампы.

Исследование конъюнктивы глазного яблока методом биомикроскопии позволяет определить небольшие ее повреждения, мелкие инородные тела в ней и глубину их залегания. При наличии в ране слизистой оболочки пигмента сосудистого тракта или комочков стекловидного тела можно заподозрить ранение склеры, замаскированное отечными краями конъюнктивальной раны, а при наличии под конъюнктивой синеватых бугристых образований — субконъюнктивальный разрыв склеры. При ожогах обращают внимание на характер некротических пленок, локализацию и глубину некротических повреждений конъюнктивы глазного яблока, состояние обнаженных участков склеры, лишенных конъюнктивы в результате ее отторжения.

Осмотр роговицы щелевой лампой необходим для определения глубины повреждения роговицы и локализации инородных тел.

Если инородное тело расположено в поверхностных слоях роговичного среза, нередко вокруг него можно видеть сероватые полоски — складки боуменовой оболочки, расположенные концентрично вокруг инородного тела. Инородное тело в поверхностных слоях роговицы, где число чувствительных нервных окончаний относительно больше, вызывает более выраженные явления раздражения и субъективные ощущения, чем локализованное в глубоких слоях. При нахождении железного инородного тела в роговице больше суток вокруг него образуется желтовато-серое кольцо с нечеткими границами — гидрат окиси железа, а медного осколка — зеленоватое кольцо в десцеметовой оболочке.

Тупые травмы глаза (контузии) могут сопровождаться диффузными, нечетко отграниченными помутнениями роговицы вследствие отека эпителия и пропитывания ее стромы внутриглазной жидкостью. Часто бывают разрывы и трещины десцеметовой оболочки, которые имеют вид нежных серых полосок. Эрозии роговицы у детей эпителизируются значительно быстрее, чем у взрослых. Эндотелий роговицы может быть отечным и напоминать запотелое стекло. При повреждении сосудов радужки на эндотелии оседают форменные элементы крови.

При биомикроскопии передней камеры исследуют ее глубину, обращают внимание на ее равномерность. Мелкая передняя камера, встречающаяся при прободных ранениях роговицы, может быть обусловлена фильтрацией через рану камерной влаги, глубокая камера бывает при прободных ранениях склеры за счет выпадения стекловидного тела и смещения хрусталика и радужки несколько кзади. Неравномерная передняя камера в сочетании с дрожанием радужки может свидетельствовать о подвывихе хрусталика. Наличие во влаге передней камеры нитей фибрина, клеток эндотелия и лейкоцитов (экссудат) указывает на присоединившийся воспалительный процесс в сосудистой оболочке. При тупых и прободных ранениях глаза, сопровождающихся смещением хрусталика, может наблюдаться выпадение стекловидного тела через зрачковый край в переднюю камеру — грыжа стекловидного тела.

Повреждение сосудов радужки и цилиарного тела может сопровождаться появлением взвеси форменных элементов крови в передней камере или гифемой — осевшей на дно камеры кровью. Следует отметить, что гифемы у детей рассасываются значительно быстрее (2—3 дня), чем у взрослых.

В ткани радужки возможны дефекты, являющиеся продолжением раневого канала роговицы, а также отрывы ее у корня, имеющие вид темных участков полулунной формы; при этом край зрачка, соответствующий отрыву, уплощен (рис. 137).





По краю зрачка могут быть мелкие дефекты — надрывы сфинктера зрачка. В случае прободных ранений роговицы радужка может выпадать и ущемляться между ее краями в виде пузырька или обрывков темного цвета. Если край зрачка окажется подтянутым к ране, зрачок имеет грушевидную форму. Широкий зрачок, не реагирующий на свет, встречается при парезе сфинктера и параличе аккомодации. Смещение хрусталика, как правило, сопровождается дрожанием радужки— иридодонезом. Смещенный хрусталик у детей может снова принять правильное положение в связи с большей, чем у взрослых, эластичностью цинновых связок.

Биомикроскопией на щелевой лампе можно выявить пигмент на передней капсуле хрусталика (так называемое кольцо Фоссиуса; рис. 138),





появляющееся от удара зрачкового края радужки о переднюю капсулу хрусталика, а также помутнения хрусталика. Локализация помутнений в различных слоях хрусталика устанавливается методом фокального освещения с помощью узкого пучка света. При небольших колотых ранениях в первые часы в оптическом срезе хрусталика можно наблюдать темный раневой канал. Затем канал приобретает серый оттенок за счет заполнения его камерной влагой и помутневшими хрусталиковыми массами. Если ранения капсулы хрусталика более обширны, набухшие от соприкосновения с камерной влагой, мутные и рыхлые хрусталиковые массы могут выпасть в переднюю камеру в виде комочков серовато-белого цвета. При значительных повреждениях капсулы хрусталика он обычно мутнеет в течение первых суток. Небольшие колотые раны, особенно прикрытые радужкой, сопровождаются помутнением только области самого раневого канала и части хрусталика вокруг него.

При тупых травмах глаза можно наблюдать так называемую розеточную катаракту. Это своеобразное помутнение в виде лепестков цветка, чаще локализующееся под задней капсулой хрусталика (так как она лишена эпителия и менее устойчива к травме). Особенностями этого вида катаракты являются резкое отграничение помутнения от окружающих его прозрачных слоев и возможность впоследствии обратного развития.

Исследуя стекловидное тело, следует обращать внимание на нарушение его прозрачности и структуры. Эти изменения чаще наблюдаются за счет кровоизлияний в стекловидное тело из поврежденных сосудов сосудистого тракта (рис. 139).





Микрогеморрагии проявляются в виде нежного диффузного помутнения стекловидного тела или отдельных темных хлопьевидных помутнений, хорошо видимых при исследовании в проходящем свете. При биомикроскопии между прозрачными отделами стекловидного тела определяется взвесь мелких золотистых частиц, которые могут оседать на нитях его остова. После рассасывания микрогеморрагий структура стекловидного тела восстанавливается у детей быстрее, чем у взрослых. При полном гемофтальме характерно отсутствие рефлекса с глазного дна. Осмотр на щелевой лампе позволяет выявить за хрусталиком бурые или красные массы, всплывающие при движении глаза кверху. При организации гемофтальма в стекловидном теле определяются белесоватые тяжи. Присутствие инфекции проявляется гнойной экссудацией, и стекловидное тело приобретает зеленовато-желтый оттенок.

После осмотра переднего отдела глаза и его прозрачных сред переходят к офтальмоскопии. Зрачок предварительно расширяют кратковременно действующими мидриатиками (1% раствор гоматропина). Прежде всего осматривают область диска зрительного нерва. Стушеванность границ диска, его гиперемия, расширение вен сетчатки наблюдаются при явлениях травматического папиллита, который в детском возрасте возникает чаще, чем у взрослых.

В случае тяжелых тупых травм возможен отрыв зрительного нерва. При этом в связи с разрывом сосудов на месте диска зрительного нерва обнаруживается обширное кровоизлияние. По краю его могут наблюдаться участки обнаженной склеры. Для разрывов интраорбитальной части зрительного нерва выше входа центральной артерии сетчатки в зрительный нерв характерно то, что в первые дни после травмы глазное дно не изменено, а ниже входа артерии наблюдаются перипапиллярная ишемия сетчатки, обширные кровоизлияния. Через 1—1,5 недели при любой локализации разрыва на глазном дне обнаруживается атрофия зрительного нерва.

Повреждения крупных артериальных и венозных стволов проявляются преретинальными кровоизлияниями круглой или овальной формы, располагающимися между слоем нервных волокон и внутренней пограничной пластинкой. Кровь скапливается между ними, как в кармане. При длительном существовании кровоизлияний между форменными элементами, опустившимися на дно кармана, и жидкой частью крови образуется горизонтальная граница.

При повреждении капилляров чаще возникают мелкие круглые кровоизлияния в глубоких слоях сетчатки (ретинальные геморрагии). Кровоизлияния, располагающиеся в поверхностном слое нервных волокон, имеют вид полосок, расходящихся лучами от диска.

Кровоизлияния, локализованные между пигментным эпителием и слоем палочек и колбочек (субретинальные), имеют более темный цвет и неправильную форму и возникают чаще при повреждении сосудов хориодеи. Сосуды сетчатки проходят над ними, не прерываясь.

Иногда тяжелые повреждения глаза сопровождаются разрывами сетчатки. Разрывы сетчатки у детей, благодаря ее эластичности, встречаются реже, чем у взрослых. Чаще разрыв сетчатки имеет круглую, щелевидную форму или вид клапана. По краю разрыва можно видеть бахромку из обрывков сетчатки. При наличии мутных участков сетчатки серовато-голубоватого цвета с извивающимися темными сосудами можно думать о ее плоской отслойке. Иногда при плоских отслойках наблюдаются мелкие ретинальные складки. При более высоких отслойках имеется сероватый бугор с нечеткими границами и крупными волнистыми складками, которые при движении глаза колышется (рис. 141).





При контузиях глаза на глазном дне, преимущественно у заднего полюса, можно обнаружить участки сероватого или серовато-белого цвета с нечеткими границами — помутнение сетчатки (рис. 142).





Следует отметить, что у детей в связи с повышенной проницаемостью сосудов эти изменения наблюдаются чаще, чем у взрослых. В зависимости от силы удара и состояния ретинальных сосудов они могут быть выражены в большей или меньшей степени. Незначительные помутнения могут исчезнуть бесследно в течение нескольких дней, а при более выраженных на их месте остаются глыбки пигмента.

Значительная деформация склеры, наблюдающаяся при тупых повреждениях, может привести к резкому растяжению сосудистой оболочки, в которой в результате ее малой эластичности могут появиться разрывы. Мелкие разрывы расположены чаще концентрично диску, имеют серповидную форму и желтоватый цвет за счет просвечивания склеры и сохранившейся супрахориоидальной пластинки (рис. 143).





Большие разрывы, как правило, неправильной многоугольной формы и белого цвета, так как повреждается вся хориоидея. Сосуды сетчатки проходят над разрывами сосудистой оболочки не изменяясь, так как разрывается только пигментный слой сетчатки, интимно связанный с этой оболочкой. Крупные разрывы обычно сопровождаются реактивным хориоретинитом, приводящим к ухудшению питания сетчатки.

Больным с травматическими повреждениями органа зрения необходимо производить обзорные снимки (фасный, боковой и бесскелетный). Если выявляется инородное тело в орбите, производят рентгенолокализацию с протезом Балтина. При зияющих ранах лучше пользоваться висмутовой кашицей, которую наносят зондом на лимб соответственно 12, 3, 6 и 9 часам, а затем производят фасный и боковой снимки.

По схемам определяют отстояние инородного тела от плоскости лимба и анатомической оси глаза в миллиметрах, а также меридиан его залегания.

Для более точной локализации инородных тел производят эхобиометрию, которая может выявить инородное тело, а также укажет истинный размер глазного яблока для внесения поправки в схему. Если нет возможности провести эхобиометрию, размер глазного яблока приблизительно определяют путем измерения диаметра роговицы Удвоенный диаметр роговицы обычно соответствует передне-заднему размеру глазного яблока больного.

Продолжение в следующей статье: Повреждение глаза и его придатков у детей и взрослых. Часть 2.

---

Статья из книги: Руководство к практическим занятиям по детской офтальмологии | Ковалевский Е. И.