Оптическая система глаза. Клиническая рефракция | Офтальмология

Описание

Лучи света, отраженные от рассматриваемых предметов, проходя через эти среды неодинаковой оптической плотности, преломляются, т.е. отклоняются от первоначального направления. В оптической системе глаза имеется 6 кардинальных точек: 2 фокусные, 2 узловые и 2 главные.
Фокусные точки — это точки, в которых пересекаются параллельно идущие лучи после их преломления в оптической системе глаза.

Фокусные точки бывают задние и передние. Задняя фокусная точка находится в месте, в котором после преломления собираются лучи света, идущие в глаз спереди Лучи света, идущие в глаз сзади, после преломления собираются в передней фокусной точке.

Узловые ТОЧКИ — это точки, через которые проходящие лучи света не преломляются. Главными точками называют точки, с которых начинается преломление.

Расстояние между узловой точкой и фоку сом называется фокусным. Параллельные лучи света после прохождения через оптическую систему глаза собираются в точке, которую называют главным фокусом.

В оптической системе глаза в связи с небольшим расстоянием между точками задняя главная точка очень близко расположена к передней главной точке, а задняя узловая точка находится близко от передней узловой точки. В связи с этим для упрощения считают, что одна узловая точка расположена у заднего полюса хрусталика (в 7 мм позади роговицы), одна главная точка расположена в передней камере в 2 мм от роговицы и две фокусные точки — задняя и передняя (рис. 39).

На основании такого упрощения оптической системы глаза считают, что глазное яблоко состоит только из одной преломляющей поверхности — роговицы и в таком глазу одна главная точка и одна узловая точка (редуцированный глаз).
Преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в диоптриях, называется физической рефракцией.

Одна диоптрия (дптр) — это оптическая сила двояковыпуклой линзы с главным фокусным расстоянием, равным 1 м. Чем короче фокусное расстояние, тем сильнее преломляющая сила линзы, и наоборот.

В офтальмологии пользуются понятием «клиническая рефракция», которая характеризует положение фокуса - оптической системы глаза по отношению к сетчатке.

Клиническая рефракция зависит в основном от преломляющей силы оптической системы глаза и переднезаднего размера глазного яблока, которые подвержены значительным возрастным изменениям.

Если фокус оптической системы глаза совпадает с сетчаткой, то такая клиническая рефракция называется соразмерной и обозначается латинскими буквами Ет (эмметропия). Если фокус не совпадает с сетчаткой, то клиническая
рефракция называется несоразмерной — аметропией (рис. 40). Существуют 3 варианта аметропии.

Если фокус оптической системы глаза находится как бы позади сетчатки («за глазом»), то клиническая рефракция называется дальнозоркостью (hypermetropici) и обозначается латинской буквой Н. Гиперметропия — слабая рефракция по отношению к данному размеру глаза.

Если фокус оптической системы глаза находится перед сетчаткой, клиническая рефракция называется близорукостью и обозначается латинской буквой М (myopia). Близорукость — сильная рефракция по отношению к данному размеру глаза.
К аметропии относят и астигматизм (от греч. stigma — точка, а — отрицание). При астигматизме в оптической системе глаза нет единого фокуса, а значит, на сетчатке не будет четкого изображения (рис. 41).

Каждый вид клинической рефракции характеризуется определенным положением в пространстве. так называемой дальнейшей точки ясного видения (punctum remotum). Это точка, исходящие от которой лучи после преломления собираются на сетчатке.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Поскольку аккомодация тесно связана с конвергенцией глаз, ее усиление, необходимое для нейтрализации гиперметропии, вызывает чрезмерную конвергенцию. Эта чрезмерная конвергенция проявляется тенденцией глаз поворачиваться внутрь, что проявляется эзофорией (скрытое сходящееся косоглазие).

К осложнениям гиперметропической рефракции относят спазм аккомодации, блефариты и катаральные конъюнктивиты, чаще наблюдаются сходящееся косоглазие и амблиопия. Высокая гиперметропия граничит с микрофтальмом. при котором наряду с уменьшенным размером глазного яблока наблюдаются колобомы сосудистой и радужной оболочек.

Коррекция гиперметропии осуществляется очковыми стеклами, контактными линзами и хирургическими методами.
Своевременное назначение очковой коррекции, особенно у детей, предотвращает развитие осложнений: косоглазия, амблиопии, блефаритов и конъюнктивитов. При гиперметропии применяют сферические (стигматические) собирательные линзы, которые иногда называют «конвекс» и обозначают знаком + (рис 42).

При подборе линз руководствуются следующими правилами. Линзы подбирают отдельно для правого, а затем для левого глаза. При гиперметропии подбирают линзу с максимальной силой преломления, дающую высокую остроту зрения.

После подбора линзы для правого и левого глаза проверяют остроту бинокулярного зрения, т.е. зрение обоими глазами. Затем в течение нескольких минут обследуемый остается в пробной очковой оправе, чтобы проверить переносимость корригирующих линз.

В рецепте на очки нужно указывать расстояние между центрами зрачков (р.ц., или D.P. — distantiopupillorum). Это расстояние измеряют миллиметровой линейкой от наружного края роговицы одного глаза до внутреннего края роговицы другого глаза. При установке линейки пациент должен смотреть точно в зрачок левого глаза исследователя своим правым глазом и наоборот, в зрачок его правого глаза своим левым глазом.

Дальнейшая точка ясного видения при гиперметропии отсутствует, так как нет такого места в пространстве перед глазом, где находящийся предмет мог бы дать четкое изображение на сетчатке.

Дальнейшая точка ясного видения близорукого человека располагается на некотором конечном расстоянии перед глазом, т.е. ближе бесконечности Лучи света из этой точки идут расходящимся пучком и после преломления собираются на сетчатке. Так, при близорукости в 1,0 дптр дальнейшая точка ясного видения лежит на расстоянии 1 м от глаза, в 2,0 дптр — 0,5 м, в 3,0 дптр — 0,33 м, в 4,0 дптр - 0,25 м и т.д.

В состоянии покоя аккомодации клиническая рефракция глаза называется статической, а при действующей аккомодации — динамической.

Гиперметропический глаз при полном покое аккомодации может соединить на Сетчатке только сходящиеся лучи, но таких лучей не существует. Только благодаря аккомодации такой глаз может соединять на сетчатке как параллельные, так и расходящиеся лучи, исходящие от близко расположенных предметов.

Различают следующие виды гиперметропии.

• Полная гиперметропия — это суммарная гиперметропия, выявляемая при полностью выключенной аккомодации (ресничной мышцы с помощью циклоплегических средств, например атропина).
  
• Явная гиперметропия - гиперметропия. корригируемая с помощью собирательных линз при сохранной аккомодации.
  
• Латентная гиперметропия представляет собой разность между полной и явной гиперметропией.
  

Гиперметропию до 2,0 дптр расценивают как слабую степень, от 2,0 до 4,0 дптр — как среднюю и выше 4,0 дптр — как сильную Степень гиперметропии — это число диоптрий, которых не хватает данному глазу, чтобы стать эмметропическим. Это уменьшенная величина глазного яблока спереди назад, меньшая глубина передней камеры, более узкий зрачок.

Некорригированная гиперметропия часто приводит к конъюнктивитам и блефаритам, так как из-за постоянного напряжения мышц при прищуривании и аккомодации создаются условия, поддерживающие гиперемию

Человек с некорригируемой гиперметропией при чтении держит текст очень близко от глаз. Это объясняется тем, что приближение рассматриваемого текста к гиперметропическому глазу вызывает увеличение его изображения на сетчатке. Лица с некорригируемой гиперметропией предпочитают видеть предметы увеличенными и мириться с их нечетким изображением.

В состоянии покоя аккомодации гиперметропический глаз с любых расстояний видит нечетко, причем чем ближе рассматриваемый предмет, тем хуже. Для четкого восприятия предметов требуется постоянная аккомодация. Чем ближе предмет к глазу, тем больше приходится аккомодировать, поэтому термин «дальнозоркость» обозначает лучшее зрение вдаль, чем вблизи.

В связи с этим длительная работа на близком расстоянии у гиперметропов часто вызывает усталость, слезотечение, жжение в глазах, боли в глазах и головные боли. Этот симптомокомплекс называется аккомодативной астенопией.

Жалобы гиперметропов сводятся преимущественно к усталости при работе на близком расстоянии, жжению, покалыванию, непереносимости яркого света, боли. Чем выше гиперметропия, тем выраженные эти жалобы.

Возможна хирургическая коррекция гиперметропии. При низкой и средней гиперметропии применяют гексагональную кератотомию, глубинную термокоагуляцию, гиперметропическую аутокератопластику.

Гексагональная кератотомия заключается в проведении глубоких надрезов, соединяющихся друг с другом в 6 мм от центра роговицы.

При глубинной термокоагуляции на периферии роговицы наносят радиальные точечные коагуляты.
При гиперметропической аутокератопластике под срезанную часть передней поверхности роговицы имплантируют аутобиолинзу.

Эксимерная фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и лазерный специализированный кератомилез (ЛАСИК) стали последними достижениями в хирургии при коррекции гиперметропии. Методы заключаются в моделировании роговичной ткани путем ее абляции (удаления) эксимерным лазером длиной волны 193 нм.

Близорукость возникает либо потому, что преломляющая сила роговицы и хрусталика слишком велика для длины глаза (рефракционная), либо длина глаза чересчур велика для имеющейся преломляющей силы (осевая) (рис. 43).
Различают физиологическую близорукость, патологическую близорукость, или миопическую болезнь, и лентикулярную близорукость.

Физиологическая близорукость бывает рефракционной или осевой (аксиальной). Миопическая болезнь бывает аксиальной, а лентикулярная — рефракционной.

Наиболее распространена физиологическая близорукость, возникающая из-за неадекватной корреляции преломляющей силы роговицы и хрусталика с длиной глазного яблока. Такая близорукость обычно возникает в период усиленного роста (5—10 лет), иногда и позднее, вплоть до 25 лет Она постепенно увеличивается, пока глаз не вырастет окончательно (приблизительно до 18 лет), и никогда не приводит к инвалидности.

Лентикулярная близорукость связана с увеличенной преломляющей способностью хрусталика Такая форма близорукости наблюдается при диабете и ядерном склерозе Прием некоторых препаратов (гидралазин, хлорталидон, фенотиазин) также может привести к усилению преломляющей способности хрусталика.

Для оценки тяжести миопического процесса целесообразно пользоваться классификацией предложенной сотрудниками Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца (Э С Аветисов) и уточненной на кафедре детской офтальмологии РГМУ (Е.И. Ковалевский).

Близорукий глаз имеет некоторые особенности строения, позволяющие определить данный вид рефракции. Это увеличенный размер глазного яблока спереди назад, большая глубина передней камеры, более широкий зрачок.

Первым признаком близорукости является понижение остроты зрения вдаль, которое повышается, как правило, до нормального уровня при приставлении к глазам отрицательных линз.

Повышение центрального зрения возможно и от прищуривания, так как частичное смыкание век приводит к прикрытию площади зрачка, вследствие чего круги светорассеяния уменьшаются, превращаясь в эллипсы, площадь которых значительно меньше исходных кругов светорассеяния.

При близорукости глазная щель более широкая в результате увеличения размеров глазного яблока. Пациенты с близорукостью меньше нуждаются в аккомодации при работе на близком расстоянии, чем лица с эмметропией. Близорукому глазу приходится аккомодировать при расположении предмета ближе расположения дальнейшей точки ясного видения.

Начиная с 3,0 дптр близорукий глаз практически не аккомодирует, так как работа вблизи выполняется в зоне расположения дальнейшей точки ясного видения.
Прогрессирование близорукости сопровождается деформацией как переднего, так и заднего сегментов глазного яблока.

Деформация переднего сегмента проявляется уменьшением радиуса кривизны роговицы в вертикальном меридиане, формируя или усиливая прямой астигматизм, и становится еще одним механизмом усиления рефракции, помимо роста переднезадней оси глазного яблока. Деформация заднего сегмента часто обусловливает форму глазного яблока в виде вытянутого эллипсоида

Уменьшение сопротивления склеры растяжению связывают с морфологической незрелостью ее фибробластов, а также с высоким уровнем растворимых фракций коллагена и низким уровнем эластина.

Растяжение зрелых фибробластов склеры сопровождается увеличением активности протеолитических ферментов (протеаз), разрушающих адгезивные связи, что и уменьшает механическое напряжение. Морфологическая незрелость фибробластов, по-видимому, приводит к нарушению указанного механизма.

Деформация глазного яблока сопровождается растяжением меридианальных мышечных волокон цилиарного тела, они подтягивают корень радужки в сторону заднего полюса. В результате радужка смещается к цилиарному телу и возникает мидриаз зрачка.

Кроме того, на размер зрачка влияет расфокусированное изображение предметов на сетчатке. В результате этого с сетчатки в глазодвигательные нейроны, в том числе нейроны ядер Якубовича—Эдингера—Вестфаля, поступает соответствующая афферентная импульсация. Это в свою очередь сопровождается падением тонуса как сфинктера зрачка, так и цилиарного тела, иннервируемых парасимпатическими волокнами.

Неудивительно, что при близорукости часто обнаруживают ослабленную аккомодационную способность с легким мидриазом. Ухудшение сократительной способности цилиарной мышцы нарушает метаболизм хрусталика и стекловидного тела, что может проявляться помутнением хрусталика и деструкцией стекловидного тела.

Изменения в стекловидном теле при прогрессирующей близорукости способствуют формированию патологических канальцев, зарождающихся в цистернах стекловидного тела и вызывающих периферические хориоретинальные дистрофии.

Причинами нарушений зрительных функций являются не только миопическая рефракция, уменьшение объема аккомодации, но и патологические изменения глазного дна вследствие нарушения кровообращения и растяжения оболочек глаза. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияет прежде всего на состояние сосудистой и сетчатой оболочек.

Почти постоянно наблюдаются изменения сосудистой оболочки вокруг диска зрительного нерва. Эти изменения называются миопическим конусом. Если атрофический участок имеет вид кольца, расположенного вокруг зрительного нерва, его часто называют стафиломой.

Изменения глазного дна при прогрессирующей близорукости не сводятся только к характерным изменениям околодисковой зоны. Очень часто бывает поражения макулярной области, зоны экватора и крайней периферии.

Изменения макулярной области могут быть едва уловимыми, в виде исчезновения, извращения физиологических рефлексов, небольшой депигментации. Вследствие атрофических изменений сосудистой оболочки в макулярной области могут просматриваться розовые и желтоватые полосы хориоидальных сосудов, атрофические очаги различной величины и формы.

Нередкой находкой становятся разрывы мембраны Бруха в виде желто-белых полос, кровоизлияния в макулярной зоне.
Сужения периферического поля зрения при близорукости объясняются морфологическими изменениями на периферии глазного дна.

Дистрофические изменения сетчатки в зоне зубчатой линии могут быть причиной отслойки сетчатки.

Лечение. Существует множество различных аспектов лечения близорукости. Ключевую рать при близорукости играет обучение пациентов. Развившаяся близорукость сохраняется всю жизнь. Регулярное диспансерное наблюдение необходимо для контроля лечения и выявления ранних признаков осложнений.

Лечение близорукости направлено на остановку или замедление прогрессирования заболевания и профилактику его осложнений.
Коррекция стационарной близорукости должна быть почти полной. При слабости аккомодации и прогрессирующей близорукости назначают неполную коррекцию для дали.

Очки должны обеспечивать остроту зрения обоими глазами 0,9—1,0 и устойчивое бинокулярное зрение. Пользоваться очками при низкой близорукости (до 3.0 дптр) следует в основном при рассматривании удаленных предметов. На время чтения, письма, рисования и игр с мелкими предметами на столе очки можно снимать.

Важное значение имеют общеукрепляющий режим, занятия физкультурой (плавание, лыжи, коньки, быстрая ходьба, бег трусцой), пребывание на свежем воздухе. Следует установить правильное чередование занятий (труда) и отдыха (соответственно возрасту) и специальный режим для зрительной работы (правильное пользование очками, хорошее освещение, удаление рассматриваемых при работе предметов на возможно большее расстояние от глаз, правильное соотношение аккомодации и конвергенции)

Пациентам с прогрессирующей слабой или средней близорукостью через каждые 15 мин зрительной работы следует делать 5-минутный отдых, а люди с высокой близорукостью через каждые 10 мин зрительной работы должны отдыхать не менее 10 мин.

Исключаются чрезмерные физические усилия: резкие движения, прыжки, спортивные состязания и др.
Следует принимать препараты кальция, фосфора, рыбий жир, обогащать пищу витаминами. Необходимы лечение хронических заболеваний (тонзиллит, кариес зубов и др.), профилактика ожирения и активная терапия эндокринных нарушений, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте у девочек.

При выявлении ослабленной аккомодации назначают специальные упражнения для ресничной мышцы, рефлексотерапию, лазерстимуляцию цилиарного тела и др. Эти мероприятия более эффективны при слабой близорукости. Для тренировки используют рассеивающие и собирательные линзы, что позволяет осуществлять физиологический массаж ресничной мышцы

Патогенетически обосновано и медикаментозное лечение прогрессирующей слабой и средней близорукости (А.П Нестеров, В.И. Лапочкин, А.В. Свирин). Оно заключается в применении препаратов, снижающих продукцию водянистой влаги, в сочетании с холинолитнками кратковременного действия.

Указанные средства рекомендуется инсталлировать на ночь, так как во сне повышается тонус парасимпатической нервной системы и возникает статическое напряжение цилиарной мышцы Курс течение занимает от 1 до 3 мес.

Из немедикаментозных методов застуживает внимания инфразвуковой пневмомассаж (Е.И Сидоренко, С.А Обрубов. А.Р. Тумасян), положительно влияющий на основные патогенетические звенья близорукости (улучшение аккомодации, гемодинамики, офтальмотонуса и биомеханических свойств склеры)

Инфразвуковой пневмомассаж проводят на аппаратах, разработанных проф. Е.И. Сидоренко и канд физических наук М.Х. Зеликманом АВМО-1, «Офтальмокард», ОАЗИС, раз-решенных для применения в клинической практике Минздравом РФ (рис. 46).

Процедуры проводятся в положении пациента лежа на спине. Тщательно подгоняют положение микробарокамеры на лице и с помощью блока управления подают импульсы разрежения (гипобарический режим) на глазное яблоко и ткани глазницы с интенсивностью инфразвука 170 дБ, частотой 4 Гц, давлением 0,1 кг/см3.

Длительность процедуры 10 мин, на курс лечения 10 сеансов. Рекомендуется проводить 3—4 курса лечения в год.
Лечение быстро прогрессирующей и выраженной близорукости является серьезной и часто трудной задачей. При развитии изменений в области желтого пятна сетчатки, появлении рецидивирующих кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело следует прекратить зрительную работу, создать покой для глаз, защитить их от резкого света и провести энергичное лечение.

Рекомендуются как местное, так и общее лечение хлоридом кальция, цистеином, препаратами китайского лимонника, женьшеня, мезатоном, этилморфина гидрохлорилом (дионин), а также субконъюнктивальные инъекции кислорода, рефлексотерапия. Назначают аскорутин, рибофлавин, витамины группы В, интермедии, аленозинтрифосфорную кислоту (АТФ), тауфон и др.

Положительный эффект склеропластики у детей наблюдается почти в 70% случаев и обусловлен, помимо механического влияния. еще и биогенной стимуляцией и воспалительно-рубцовой реакцией на вмешательство.

У взрослых склеропластика эффективна в 90—95% случаев. Если близорукость стабильная в течение 2—3 лет, а пациент не хочет носить ни очки, ни контактные линзы, можно выполнить дозированные кераторефракционные операции.