Топографическая анатомия глаза (Часть 3)

Описание

С возрастом зонулярный слой (пластинка) передней сумки нередко теряет прозрачность, отслаивается от кутикулярной пластинки (отслойка zonulae lamellae). Следует иметь в виду, что отпадающий зонулярный материал способен закупоривать дренажную область камерного угла и приводить к возникновению особой формы глаукомы.

Естественно, что на тех участках, где за счет двухслойности передней части сумки толщина ее наибольшая, все манипуляции, связанные с проколами и разрезами, более удобны. Во-первых, потому, что здесь легче выдержать запланированную линию разреза. Во-вторых, тут края разреза под операционным микроскопом всегда видны более четко, чем на соседних, более тонких, участках.
Следует помнить еще об одной особенности рассечения передней капсулы в рассматриваемой области. Известно, что волокна ресничного пояска очень эластичны. Поэтому периферическая часть рассеченной в этой области сумки, как правило, оттягивается к экватору и, следовательно, заходит под край радужки даже при медикаментозно расширенном до 6—7 мм зрачке. По аналогичной причине повреждение сумки в этом месте дает наибольшее зияние раны и минимальную склонность к ее «самогерметизации».

Как ни удивительно, сферичность передней сумки хрусталика не связана напрямую с консистенцией и формой подлежащего коркового вещества. И при плотном хрусталике, и при частичном лизисе коры, и даже при почти полном разжижении хрусталика отраженные от передней сумки хрусталика в ходе биомикроскопии лучи света не теряют своей правильной ориентации.

Очевидно, решающим в этом отношении является не плотность кортикального вещества, а избыточное внутрисумочное давление. Но в хирургическом (а не в оптическом) плане все же полезно знать физическое состояние кортикального слоя — ведь чем больше разжижено кортикальное вещество, тем легче оно аспирируется в ходе экстракапсулярной экстракции катаракты. А склонность сумки к разрывам в непредсказуемых направлениях весьма зависит от того, что за «подложка» имеется под сумкой хрусталика.

Если передние корковые структуры разжижены частично, то о внутрисумочной подвижности ядра косвенно могут свидетельствовать частые малоамплитудные смещения сравнительно крупных включений в передней коре в вертикальном направлении.

О значительном разжижении коры при катаракте свидетельствует смещение ядра хрусталика под действием силы тяжести вниз с соответствующей деформацией оптического среза, верхняя часть которого на участке между сумкой и ядром выглядит явно шире, чем нижняя.

Непосредственно под передней сумкой хрусталика до экватора располагается однослойный кубический эпителий (задняя сумка эпителия не имеет). Он делится на две части. Первая выстилает внутреннюю поверхность передней сумки. Она не участвует в образовании хрусталиковых волокон и предназначена лишь для питания хрусталика. Повреждение этой части, как правило, сопровождается обширным помутнением хрусталикового вещества. Вторая часть — это очень узкая кайма эпителия, которая располагается в зоне экватора хрусталика (герментативная зона). Она принимает непосредственное участие в образовании новых хрусталиковых волокон на протяжении всей жизни.

Эта информация, с нашей точки зрения, очень важна для офтальмохирурга. Необходимо хорошо представлять себе также образование и расположение пластов хрусталиковых волокон. Из экваториальной (герментативной) зоны эпителиальные клетки за счет деления медленно смещаются кзади по внутренней поверхности периферии задней сумки, вклиниваясь между ней и подлежащим хрусталиковым веществом.

При этом каждая последняя в ряду клетка как бы «ныряет» вглубь и сплющивается в плоскую шестигранную в сечении вытянутую вперед и назад призму. Лишившись ядра, клетка превращается в полноправное хрусталиковое волокно, которое по мере вытяжения изгибается по поверхности уже образовавшегося ранее чечевицеобразного блока волокон. А затем все новыми и новыми волокнами, погружающимися от экватора, она постепенно отдавливается к центру, вливаясь в итоге в массив ядра. Конечная длина хрусталиковых волокон достигай при этом 8-10 и даже 12 мм.

Поскольку процесс этот идет равномерно по всему экватору, нетрудно понять, что от экваториальной сумки к центру хрусталика одновременно отщепляются сотни рядом расположенных по кругу волокон. Они обретают общую «судьбу», претерпевая общую динамику, и медленно погружаются внутрь хрусталика в сущности единым пластом.

Волокна, входящие в каждый такой пласт, имеют одинаковый «возраст». Неполное «возрастное» сродство их соседним пластам объясняет сравнительную легкость хирургического разделения слоев в коре хрусталика (путем размывания, аспирации, тракции и т. д.).

Но не следует думать, что все волокна каждого пласта растут своими концами до тех пор, пока спереди и сзади не достигнут оси хрусталика, т. е. не упрутся в концы волокон, растущих с противоположного направления. Так хрусталик формируется лишь у низших позвоночных. Если бы и у человека дело обстояло так, то высокая острота зрения была бы едва ли возможна, так как в самой важной оптической зоне соседствовали бы свыше 2000 межклеточных «стыков», прозрачность которых, судя по биомикроскопическому виду «хрусталиковых швов», явно понижена.

И действительно, у человека хрусталик построен очень хитроумно. Чтобы избежать оптического наслоения «стыков» друг на друга, в «конструкцию линзы» природой введены упомянутые выше «швы». Швы — это места стыка волокон, как бы растянутые из полярных точек в линии, уводящие полоски помутнения из центральной зрачковой зоны. В эмбриональном ядре хрусталика— это ламбдовидные (эмбриональные) швы. Интересно, что даже направления ветвей переднего и заднего швов повернуты на 180°, видимо, чтобы они оптически не накладывались друг на друга.

Хрусталиковые волокна в эмбриональном ядре благодаря развороту швов ориентируются не строго меридионально, а как бы по спирали (как ребра грудной клетки). По-видимому, это также оптически «размазывает» линии межволоконных границ равномерно по всему просвету зрачка. Ближе к коре линии швов все усложняются, ветвей становится все больше и больше.

В целом шовные помутнения хрусталика оказываются распределенными в пространстве столь равномерно, что влияния на качество изображения, строящегося этой биологической линзой, практически уже не оказывают. А для хирурга отсюда следует важное правило: вещество хрусталика физически неоднородно не только в смысле наличия в нем упомянутых ранее «равновозрастных» пластов, но и постольку, поскольку в нем из-за системы швов образуются секторные блоки «разновозрастных» волокон.

Форма и величина их, проявляющиеся в ходе операции, зависят от глубины внутрисумочных манипуляций и от меридиана их проведения (в конечном счете — от формы швов на данном уровне толщи хрусталиковой слоистости).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Блоки самих поверхностных слоев хрусталика относительно мельче и имеют более разнообразную форму, так как «ветвей» на передних и задних швах коры весьма много. Долька (сектор), заполняющая каждую из их бифуркаций, содержит больше хрусталикового материала, чем его имеется непосредственно против линии «веточки» шва.

Видимо, еще и поэтому экваториальный контур кортикального массива выглядит несколько волнообразным (волнистость его обусловлена и особенностями прикрепления к линзе ресничного пояска). Полезно знать: чем больше «волнистость» внешнего контура блока волокон, извлекаемого из сумки путем аспирационной тракции, тем, значит, более полно удалось извлечь кортикальное вещество из экваториального «свода» хрусталиковой сумки.

При отсутствии грубых локальных изменений в субкапсулярном слое коры даже относительно «молодые» пласты волокон отделяются от сумки полностью (особенно от задней, так как на ней нет слоя клеток).

Отделить сами клетки от передней и экваториальной частей сумки хирургическими манипуляциями не удается. Вот почему всегда после операции остается возможность формирования вторичной катаракты из-за наползания хаотичных разрастаний субкапсулярных эпителиальных клеток на остающуюся заднюю сумку. Катаракта бывает еще грубее, если в нее впаиваются избыточные остатки передней капсулы.

Впрочем, следует иметь в виду, что не извлекаются из экваториального свода сумки не только герментативный слой клеток, но, зачастую, и интимно связанные с краем этого слоя самые молодые (содержащие ядро, т. е. «живые») и еще относительно короткие хрусталиковые волокна.

Они аспирируются в канюлю, но при попытке тракции вновь выскальзывают из ее просвета и уходят под радужку. Вместе с тем, оставление части экваториального материала хрусталика полезно при имплантации интраокулярной линзы в капсулярный мешок, так как это способствует более надежному «впаянию» опорных элементов в спадающуюся сумку.

При соответствующих показаниях, как известно, прибегают и к интракапсулярному удалению хрусталика. Здесь хирургу необходимо знать не только топографию наиболее прочных зон передней капсулы хрусталика (для правильного наложения наконечника криоэкстрактора), но и особенности «связочного» аппарата, соединяющего хрусталик с окружающими тканями— цилиарным телом, стекловидным телом, сетчаткой.

Случается, ведь и незапланированное повреждение ресничного пояска, когда экстракапсулярное вмешательство приходится заканчивать удалением сумки хрусталика.

На рис. 39 представлена довольно сложная топография области задней камеры. Как можно видеть из рисунка, хрусталик подвешен на большом числе волокон ресничного пояска, между пучками которых размещаются ресничные отростки, продуцирующие внутриглазную жидкость
Оперируя в этой области, хирург должен учитывать ряд моментов.

Во-первых, следует иметь в виду, что под периферической частью радужки довольно близко располагается система передних волокон ресничного пояска и ресничных отростков. Слишком глубокий захват радужки пинцетом в этом месте может включить и порции этих анатомических образований, которые при иридэктомии будут повреждены.

Во-вторых, осторожно разрушая волокна ресничного пояска инструментом вблизи экватора хрусталика, хирург почти наверняка разорвет лишь передние и средние порции, а задние, идущие практически по поверхности стекловидного тела, останутся целы. Это несколько затруднит выведение хрусталика при интракапсулярной экстракции катаракты, но мириться с этим приходится, так как полная зонулотомия требует столь глубокой проводки инструмента, что повреждение пограничного слоя стекловидного тела становится почти неизбежным.

В-третьих, очевидно, что для полного ферментного зонулолизиса (если эта методика когда-либо вновь войдет в клиническую практику) струю раствора надо направлять не просто «под радужку», а хотя бы часть жидкости инъецировать глубже, непосредственно в пространство, ограниченное передними и задними волокнами ресничного пояска, и экватором хрусталика, чтобы полнее лизировать и задний порции зонулы.

В-четвертых, стоит помнить, что существует кольцевая связь хрусталика со стекловидным телом (связка Вигера), которая особенно прочна у детей. Поэтому грубые тракции за хрусталик могут приводить к разрыву пограничного слоя стекловидного тела и к его выпадению не только при интракапсулярной экстракции возрастной катаракты, но и при удалении пленчатых, вторичных катаракт методом крючковой или пинцетной тракции.

В-пятых, никогда не следует забывать, где оканчивается часть пучков задних волокон ресничного пояска. Ведь зубчатая линия — это уже край сетчатки. Грубость обращения с хрусталиком рано или поздно может приводить к регматогенной отслойке сетчатки, а это тяжелейшее осложнение афакии!

Наконец, становится очевидной морфологическая возможность прибегать к микропрепаровке зонулярной системы с помощью введения в ее «каналы» воздуха. Конечно, там, где это имеет смысл, и, конечно же, при должном обзоре со стороны передней камеры (временная иридотомия и т. д.).

Рассматриваемая область глазного яблока сейчас должна вызывать повышенный морфологический интерес, поскольку крепление интраокулярной линзы «заднекамерного» типа осуществляется погружением ее опорных элементов либо в сумку хрусталика, либо в ресничную борозду, которая отделяет основной массив ресничного тела от корня радужки.

Относительно сумки хрусталика стоит иметь в виду, что после удаления ее передней части и хрусталикового содержимого выпуклость задней сумки выравнивается под действием тяги хориоидальной «пружины» и поперечник капсульного мешка возрастает до 10-11 мм. При этом задняя капсула натягивается, как мембрана.

На ней легко могут возникать складки, мешающие продвижению опорных элементов искусственного хрусталика в свод капсульного мешка. Они способны децентрировать линзу, а также приводить к разрыву волокон ресничного пояска при избыточно активных попытках центрировать искусственный хрусталик.

Опорные элементы интраокулярных линз, имеюшие форму 2—4 нешироких петлевых выступов, как правило, деформируют мешок, так как они конструируются с некоторым избытком по размеру (во избежание смещаемости интраокулярной линзы в капсульном мешке). Растяжение сумки в одних направлениях неизбежно приводит к подтягиванию ее экватора к центру в промежуточных меридианах. Нагрузка на волокна ресничного пояска здесь возрастает, что со временем может приводить к их атрофии и даже к подвывиху искусственного хрусталика вместе с сумкой.

Децентрация внутрикапсульной линзы может возникать и из-за избыточного размера отверстия в передней капсуле. Если ее разрезы в каких-то меридианах производились почти до экватора или же имел место надрыв первоначально экономного разреза сумки при травматичном выведении крупного ядра, то целостный по идее периферический поясок сумки превращается в систему независимых лоскутов. А «жесткость» сумки столь мала, что под действием веса (массы) искусственного хрусталика или пружинящего действия опорного элемента расположенный над ним покровный лоскут выворачивается в сторону ресничной борозды и соответствующая «ножка» линзы туда соскальзывает

Что касается менее популярного у нас способа погружения опор искусственного хрусталика непосредственно в ресничную борозду, то здесь следует помнить о двух «анатомических» опасностях.

Давление эластичных дужек линзы на ресничную борозду может распространиться и на кольцевой сосуд, проходящий примерно в этой зоне и имеющий важное значение в снабжении кровью передних частей tunicae vasculosae buldi.

Кроме того, если и без того не очень мощный слой волокон ресничного пояска при этом надрывается или бывает истончен, препятствием для проскальзывания ножки интраокулярной линзы кзади — из ресничной борозды в щель между волокнами ресничного пояска и плоской частью ресничного тела — могут являться только сами ресничные отростки или валик тела ресничной мышцы.

Но в преклонном возрасте это не может быть серьезным препятствием. И если такая линза значительно децентрировалась впоследствии книзу, то, значит, ее опора проскользнула здесь к зубчатой линии и уперлась, в сущности, в передний край сетчатки, где последняя тесно связана со стекловидным телом. Доставать линзу оттуда уже опасно, а оставлять — невозможно. Так что лучше этой «катастрофы в задней камере» избежать заранее, хорошо выбирая для каждого больного конструкцию интраокулярной линзы и способ ее введения в глаз.

Известно, что выстилающая глазное дно сетчатка характеризуется достаточной прозрачностью, особой сложностью внутреннего строения и характерным рисунком ее сосудов.

В хирургическом плане полезно знать, что ориентация аксонов ганглиозных клеток сетчатки по поверхности глазного дна характеризуется выраженной асимметричностью. Если во внутренней половине сетчатки ход волокон в целом имеет меридиональное направление, то в наружной части наблюдается их дугообразный ход вследствие того, что аксоны, идущие от височных меридианов, огибают сверху и снизу зону желтого пятна (рис. 29).

Здесь прямолинейный ход сохраняют лишь те волокна, которые связывают область желтого пятна с диском зрительного нерва. Знание этой морфологической особенности волокон сетчатки имеет особое значение для тех, кто занимается лазерной хирургией сетчатки или проводит трансвитреальные «закрытые» вмешательства на ней.

Такой ход нервных волокон сетчатки обусловлен филогенезом развития органа зрения. Зоны, в которых сосредоточены наиболее концентрированно фоторецепторы, у разных животных размещаются на разных участках височной части сетчатки, что зависит от расположения глазных яблок по отношению к фронтальной плоскости.

У человека эта зона подходит почти вплотную к диску зрительного нерва, так что есть все основания считать, что наше желтое пятно— это не что иное, как участок периферии сетчатки, втянутый эволюцией почти к заднему полюсу глаза в целях максимального расширения площади бинокулярно работающих участков сетчатки.

Линию, идущую от желтого пятна к виску, иногда называют функциональным височным швом сетчатки. Вместе с тем в глазе имеется еще и нижний шов, который формируется в онтогенезе в результате впячивания первичного глазного бокала и формирования полости стекловидного тела.

При дефектах развития глаза именно вдоль этой линии формируются врожденные колобомы, которые являются не чем иным, как зонами несмыкания ткани по линии этого шва. Не исключено, что подобная особенность формирования глазного яблока в какой-то мере обусловливает и известную морфологическую вертикальную асимметрию глазного дна.

Хорошо известна склонность ретиношизиса занимать промежуточные нижние меридианы, прослеживается также и отчетливая офтальмоскопическая неравнозначность пузырей отслойки сетчатки, формирующихся в нижних и верхних отделах глазного яблока (последние всегда выглядят прозрачнее).
Может быть отмечен и факт функциональной асимметрии: при макулодистрофии точка фиксации взора переносится больными на примыкающие участки сетчатки, находящиеся, как правило, кверху от зоны поражения, но не книзу от нее.

Периферическое кольцо оптически деятельной части сетчатки на полосе примерно в 1,5 мм шириной сосудов не содержит. По-видимому, именно в связи с этим здесь прежде всего возникают возрастные дистрофические изменения с образованием кист.

Передний край оптически деятельной части сетчатки выражен достаточно резко, поскольку кпереди от этого края, именуемого зубчатой линией, собственно сетчатка переходит в однослойный беспигментный эпителий ресничного тела. Этот перепад толщины и прочности сетчатки обусловливает возможность ее отрывов по линии данного перехода при грубых хирургических манипуляциях внутри глаза (с формированием отслойки сетчатки).

Однако линия перехода сетчатки в эпителий ресничного тела имеет выраженный зубчатый характер только в височной полуокружности глаза. Здесь зубцы могут иметь неодинаковую длину, иногда — значительный размер, вследствие чего оптически деятельная часть сетчатки может местами как бы несколько заходить кпереди от основного кольца зубчатой линии— на плоскую часть ресничного тела.

Повреждение ткани в зоне этих зубцов при трансцилиарных манипуляциях инструментом неизбежно приводит к формированию регм а итоге иной отслойки сетчатки по классическому механизму ее формирования. Впрочем, отслойка сетчатки может возникать при повреждении ресничного эпителия (в преоральной зоне), так как какого-либо особого морфологического барьера для проникновения внутриглазной жидкости отсюда под оптически деятельную сетчатку не существует.

Высказанные соображения дают основание рекомендовать офтальмохирургу следующее. Прежде чем вводить инструменты через плоскую часть ресничного тела в полость глаза в височной половине, надо вначале провести офтальмоскопический осмотр крайней периферии глазного дна (если позволяет прозрачность оптических сред) и попытаться отыскать меридианы, свободные от длинных зубцов. Кстати, эта анатомическая особенность еще раз подтверждает целесообразность выполнения разрезов оболочек для введения в глаз микроинструментов именно в меридиональном направлении— чтобы случайно не перерезать эти зубцы.

Вообще оптически деятельная часть сетчатки в отличие от утверждения, содержащегося во многих учебных пособиях, в нормальных условиях плотно прикреплена не только в области диска зрительного нерва и вдоль зубчатой линии. На остальном протяжении глазного дна сетчатка также плотно соединена с подлежащим пигментным эпителием за счет проникновения члеников колбочек и палочек между отростками клеток пигментного эпителия и наличия здесь мукополисахаридной склеивающей субстанции. Но это только в норме.

При изменении естественных условий (постепенное проникновение жидкости из стекловидного тела через разрывы сетчатки, пропотевание плазмы из сосудов собственно сосудистой оболочки при воспалительных процессах либо при наличии опухоли или же вследствие операционной разгерметизации глазного яблока) прочность этого так называемого пигментно-ретииалыюго растра падает.

Иногда такое падение настолько велико, что между сетчаткой и собственно сосудистой оболочкой вообще какой-либо механической связи не сохраняется, и они прилежат друг к другу только под воздействием внутриглазного давления, передаваемого через стекловидное тело.

Учитывая сказанное, офталъмохирург должен тщательно анализировать клинические особенности каждого случая предстоящей операции и предшествующий ей анамнез. Есть основание полагать, что размывание пигментно-ретинального растра субклинической цилиохориоидальной отслойкой после предшествующей внутриглазной операции во много раз повышает вероятность развития отслойки сетчатки при повторных вмешательствах.

На рис. 40 видна также явная асимметричность глазного дна, особенно в отношении места выхода зрительного нерва. При экстра- бульбарных вмешательствах на задней полусфере глаза это обстоятельство следует иметь в виду.

Хотя механическая прочность ткани не является прямым производным ее толщины, тем, кто планирует заниматься прямой хирургией сетчатки, полезно помнить, что толщина ее неоднородна. На периферии она составляет примерно 0,12 мм; чуть тоньше сетчатка в области желтого пятна (около 0,1 мм) и, наоборот, значительно толще (0,23 мм) вдоль границы желтого пятна (чем и объясняется хорошо известный макулярный рефлекс).

Сетчатка хотя и тонка, но в принципе может являться объектом прямого хирургического вмешательства. Края ее гигантских разрывов могут захватываться мягким пинцетом и ущемляться в сквозном разрезе фиброзной капсулы. Известны успешные попытки пришивания краев разрывов или отрывов сетчатки к собственно сосудистой оболочке.

Иными словами, сетчатка при осторожном захвате инструментом не расползается, а ведет себя как вполне оформленная ткань. Но здесь нужны, конечно, и специальные инструменты, и особо щадящая техника Вместе с тем, надо помнить, что любое прошивание сетчатки по традиционной методике формирует в ней новые разрывы, которые в свою очередь могут быть источником проникновения жидкости под сетчатку.

Вторым, а на практике — первым, приемом, которым хирург пытается нормализовать ретинохориоидальные взаимоотношения, являются термические воздействия. И здесь чрезвычайная нежность ткани накладывает заметные ограничения на действия хирурга. Избыточность воздействия теплом или холодом ставит под сомнение исход операции не в меньшей мере, чем недостаточность.

С точки зрения хирургической биомеханики, стекловидное тело является трехкомпонентной тканью. Оно состоит из оформленного геля, жидких фракций, нередко обособленных во внутриглазных полостях, и пленчатых гиалоидных структур. При осложненном течении операции каждый из этих компонентов стекловидного тела

Учитывая сказанное, офталъмохирург должен тщательно анализировать клинические особенности каждого случая предстоящей операции и предшествующий ей анамнез. Есть основание полагать, что размывание пигментно-ретинального растра субклинической цилиохориоидальной отслойкой после предшествующей внутриглазной операции во много раз повышает вероятность развития отслойки сетчатки при повторных вмешательствах.

На рис. 40 видна также явная асимметричность глазного дна, особенно в отношении места выхода зрительного нерва. При экстра- бульбарных вмешательствах на задней полусфере глаза это обстоятельство следует иметь в виду.

Хотя механическая прочность ткани не является прямым производным ее толщины, тем, кто планирует заниматься прямой хирургией сетчатки, полезно помнить, что толщина ее неоднородна. На периферии она составляет примерно 0,12 мм; чуть тоньше сетчатка в области желтого пятна (около 0,1 мм) и, наоборот, значительно толще (0,23 мм) вдоль границы желтого пятна (чем и объясняется хорошо известный макулярный рефлекс).

Сетчатка хотя и тонка, но в принципе может являться объектом прямого хирургического вмешательства. Края ее гигантских разрывов могут захватываться мягким пинцетом и ущемляться в сквозном разрезе фиброзной капсулы. Известны успешные попытки пришивания краев разрывов или отрывов сетчатки к собственно сосудистой оболочке.

Иными словами, сетчатка при осторожном захвате инструментом не расползается, а ведет себя как вполне оформленная ткань. Но здесь нужны, конечно, и специальные инструменты, и особо щадящая техника Вместе с тем, надо помнить, что любое прошивание сетчатки по традиционной методике формирует в ней новые разрывы, которые в свою очередь могут быть источником проникновения жидкости под сетчатку.

Вторым, а на практике — первым, приемом, которым хирург пытается нормализовать ретинохориоидальные взаимоотношения, являются термические воздействия. И здесь чрезвычайная нежность ткани накладывает заметные ограничения на действия хирурга. Избыточность воздействия теплом или холодом ставит под сомнение исход операции не в меньшей мере, чем недостаточность.

С точки зрения хирургической биомеханики, стекловидное тело является трехкомпонентной тканью. Оно состоит из оформленного геля, жидких фракций, нередко обособленных во внутриглазных полостях, и пленчатых гиалоидных структур. При осложненном течении операции каждый из этих компонентов стекловидного тела может выходить в переднюю камеру или даже выпадать за пределы глазного яблока.

И хотя клинически это всегда расценивается как «выпадение стекловидного тела», в сущности, речь идет о совершенно различных состояниях, имеющих неодинаковые последствия. Например, истечение даже значительного количества жидкого содержимого внутриглазных полостей, которое иногда замечается офтальмохирургом лишь по наступлении коллапса глазного яблока, будет иметь своим последствием только временные изменения гемо- и гидродинамики глаза.

С другой стороны, просто ущемление в операционной ране передней гиалоидной мембраны с течением времени может привести к отрыву сетчатки от зубчатой линии и последующей ее отслойке.

Что касается выпадения оформленного геля стекловидного тела, который состоит из коллагеновой фибриллярной стромы и связанного с ней вязкого раствора гиалуроновой кислоты, то оно может и не приводить к видимым на операционном столе последствиям.

Но в дальнейшем, вследствие фиброплазии ущемленных в операционном рубце и тянущихся в глубину глаза коллагеновых волокон, обычно наступают серьезные осложнения со стороны почти всех структур глазного яблока, включая макулярную часть сетчатки.

Стекловидное тело почти целиком (на 99,6 %) состоит из воды, причем лишь десятая ее часть химически связана с другими вит- реальными компонентами. Поэтому обмен жидкости здесь бывает весьма значительным. Несмотря на интенсивный водный обмен, объем стекловидного тела в физиологических условиях сохраняется постоянным. Это обусловлено тем, что гель стекловидного тела находится в состоянии максимальной гидратации.

Прозрачность стекловидного тела обеспечивается несколькими барьерами, которые в норме не пропускают клеточные элементы. Это стенки ретинальных капилляров, внутренняя пограничная мембрана и кортикальные слои стекловидного тела.
Почти вся поверхность стекловидного тела покрыта пограничной мембраной.

Она представляет собой уплотненную в виде пленки строму, которая оказывает отчетливое сопротивление тупому инструменту при попытке проникнуть им в полость стекловидного тела. На участке примерно между диском зрительного нерва и зубчатой линией пограничная мембрана обозначается как «задняя гиалоидная мембрана» (рис. 41).

Та часть пограничной мембраны, которая покрывает стекловидное тело спереди, обозначается как «передняя гиалоидная мембрана» (рис 25). Лишь на двух участках стекловидное тело лишено такого покрытия: это область диска зрительного нерва (3) и поясок зубчатой линии (4). Здесь стромальная сеть стекловидного тела непосредственно контактирует с тканью сетчатки и диска зрительного нерва. Именно эти участки служат зонами наиболее интенсивного тканевого обмена между стекловидным телом и другими структурами.

Задняя пограничная мембрана стекловидного тела в норме плотно соединена с сетчаткой, особенно в зонах проекции ретинальных сосудов. При патологических состояниях связь эта может нарушиться, и тогда формируется так называемая задняя отслойка стекловидного тела.

Основная масса стекловидного тела состоит из рыхлого вещества, которое наряду с оптически пустыми зонами содержит воронкообразные комплексы видимых мембранелл (тонкие волокнистые пластинки, отражающие свет) — витреальные тракты. Они характеризуются повышенной механической прочностью и способны передавать тракции на сетчатку.

Различают преретинальный (5), срединный (6), венечный (7) и гиалоидный (8) тракты. Два тракта— срединный и венечный— начинаются от передней гиалоидной мембраны на участках, где она крепится к ресничному телу (9 и 10). Это обеспечивает относительную стабильность переднего отдела стекловидного тела при движениях глазного яблока. Все тракты, кроме преретинального, очень подвижны и в силу относительно большой тяжести стремятся опускаться в нижние отделы гиалоидной полости.

Плотнее всего «кора» стекловидного тела (11). Но и в ней бывают разжиженные участки — «люки» — физиологического или патологического характера. Плотная кольцевая спайка передней гиалоидной мембраны с задней сумкой хрусталика (связка Вигера, 12), как упоминалось, ослабевает с возрастом, делая в принципе возможной интракапсулярную экстракцию возрастной катаракты. В пределах кольца этой связки между хрусталиком и мембраной стекловидного тела существует потенциальная щель. Ее можно использовать при хирургии вторичных катаракт, заполняя «щель» воздухом, что делает возможным изолированное рассечение пленчатой катаракты ножом без повреждения гиалоидной мембраны.

Наиболее прочно стекловидное тело связано с зоной зубчатой линии. Это переднее основание имеет ресничную и ретинальную полоски. Первая — кпереди от зубчатой линии. Вторая — это кольцо фиксации стекловидного тела к сетчатке позади зубчатой линии (рис. 42). Но крепче всего стекловидное тело связано непосредственно с зубчатой линией («абсолютное» основание стекловидного тела).

На рисунке видно, что в височной зоне кпереди от зубчатой линии есть неширокая полоса (1,2—1,4 мм), где инструмент может быть введен непосредственно в гель стекловидного тела без необходимости перфорировать переднюю гиалоидную мембрану. Конечно, выполнять это надо выше или ниже горизонтального меридиана, где проходят задние длинные ресничные артерии и нервы.

Попытка вхождения тупоконечным инструментом в полость глаза ближе к лимбу, чем это указано выше, приводит к отрыву стекловидного тела от его переднего основания или же к отрыву самой сетчатки от зубчатой линии.

У детей раннего возраста стекловидное тело прикрепляется только к преретине и к зубчатой линии, т. е. существует только «цилиарное» основание стекловидного тела. Затем область прикрепления расширяется от зубчатой линии кзади. К витреоцилиарным связям присоединяются витреоретинальные связи — формируется ретинальное относительное основание стекловидного тела, ширина которого увеличивается с возрастом.

Возрастные особенности основания стекловидного тела имеют большое значение для понимания патогенеза травматических разрывов тканей на периферии глазного дна, в том числе при хирургических проколах фиброзной капсулы в этой зоне. Дело в том, что у маленьких детей «цилиарное» основание стекловидного тела еще непрочно.

Поэтому легко может произойти отрыв всего основания стекловидного тела без разрыва сетчатки или ресничного эпителия. В более старшем возрасте, когда «цилиарное» основание уже прочное, но еще нет ретинального, разрывы возникают в преоральной зоне или по зубчатой линии. У взрослых с развитием и укреплением ретинального основания стекловидного тела место образования разрыва смещается кзади от зубчатой линии— все дальше к области экватора глаза.

При некоторых формах глаукомы (например, вследствие зрачкового послеоперационного блока) камерная влага может накапливаться в задней камере, оттесняя кзади переднюю гиалоидную мембрану (конечно, при неизбежном разрыве ее связей с ресничным телом). Понимание этого процесса, умение найти место такого «затека» позволяют офтальмохирургу правильно произвести декомпрессивное вмешательство с минимальной травматизацией глаза.

Описанные структурно-топографические взаимоотношения в гиалоидной полости с возрастом изменяются, вплоть до формирования задней отслойки стекловидного тела (рис. 43). Все это следует учитывать не только при манипуляциях непосредственно на стекловидном теле, но и при тех операциях, где в той или иной мере может быть «хирургически» заинтересована эта ткань.