Синдром Съегрена

Описание

В 1882 году немецкий офтальмолог Theodop Leber описал кератоконъюнктивит с образованием нитей на роговице. Причиной его он считал заболевание роговицы. Затем нитчатый кератоконъюнктивит был описан французским дерматовенерологом Н. Е. Gougerot. Он сообщил об атрофии слезных, слюнных, потовых и других желез с развитием сухости глаз, рта, носоглотки, влагалища и кожи. В 1927 году A. W. M. Houwer описал сочетание сухого кератоконъюнктивита с поражением слюнных желез и хроническим полиартритом. Н. С. Sjougren — шведский офтальмолог — на протяжении многих лет тщательно изучал данное заболевание и в 1933 году подробно описал его. Он дал не только клиническое, но и гистологическое описание болезни. Поэтому Grost в 1936 году справедливо назвал это заболевание синдромом Съегрена.

Клиническими симптомами заболевания являются: поражение слезных и слюнных желез, верхних отделов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта на фоне деформирующего полиартрита. Развивается болезнь медленно и течет хронически с ремиссиями и обострениями (рис. 18).



Со стороны глаз жалобы пациентов сводятся к ощущению рези, сухости, зуда, жжения, трудности открывания глаз по утрам, светобоязни, затуманиванию зрения, отсутствию слез при плаче, снижению остроты зрения. Объективно отмечается светобоязнь, незначительная гиперемия кожи век, иногда с утолщением их краев, разрыхленность конъюнктивы (рис. 19). Тягучее отделяемое в конъюнктивальном мешке в виде тонких, сероватых нитей. Микроскопия показывает, что эти нити не что иное, как спущенные эпителиальные клетки и слизь.



Роговая оболочка становится менее прозрачной, теряет блеск. На ее поверхности имеются сначала подвижные нити, затем из количество увеличивается, и они становятся менее подвижными. После удаления нитей в роговице могут оставаться эрозии, а в дальнейшем развивается ксероз. Чувствительность роговицы не снижается.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Уже на ранних стадиях в слезе уменьшается количество лизоцима. Проба Ширмера 1, как правило, выявляет резкое снижение функций слезных желез (от 0-5 мм при норме 15 мм). Через некоторое время после появления глазной патологии отмечается сухость слизистой оболочки полости рта (ксеростомия), связанная с уменьшением количества слюны. Слюна становится сухой и вязкой, в связи с этим затрудняется речь, акты жевания и глотания. Пищу запивают водой. Спустя некоторое время из всех слюнных желез отсутствует выделение слюны (сиалопения). В более позднем периоде болезни из отверстий стенонова протока с большим трудом можно выдавить каплю густой, желтоватого цвета слюны. Может быть рецидивирующее увеличение слюнных околоушных желез, что иногда расценивается как паротит.

Слизистая оболочка рта становится сухой, гиперемированной, местами с образованием фибрина. Высыхает красная кайма губ, рисунок языка сглаживается, возникают эрозии и трещины.

Сиалография показывает отсутствие морфологических изменений со стороны слюнных желез. При гистологическом исследовании отмечается лимфоцитарная инфильтрация слюнных и слезных желез, сходная с таковой при пернициозной анемии с исходом в атрофию слюнных желез с очень небольшими воспалительными явлениями.

При бактериологическом исследовании слизистой оболочки полости рта у 13 из 50 пациентов найдено обилие гриба кандида, что может в значительной степени осложнить течение процесса. Сухость во рту распространяется на глотку, пищевод, желудок, гортань, трахею. Установлено, что при синдроме Съегрена резко уменьшается количество желудочного содержимого при сохранности кислотообразующей функции секреторного аппарата. Развиваются гастрит, колит; появляется осиплость голоса, иногда упорный сухой кашель. Реже поражается слизистая оболочка уретры, вульвы, влагалища, ануса, прямой кишки, в которой могут быть эрозивные воспаления. Сухость и шелушение кожи связаны с понижением секреции потовых и сальных желез. Может отсутствовать потоотделение, даже при высокой температуре окружающей среды. На коже лба, кистей, стоп могут появляться участки уплотнения и атрофии; гиперкератоз, выпадение волос, гиперпигменгация кожи вследствие отложения гемосидерина. У ряда больных наблюдается синдром Рейно. В участках атрофии понижается чувствительность, кисти, как бы в лайковых перчатках. Могут быть геморрагические высыпания в виде пурпуры. Почти у всех больных наблюдаются артропатии в виде деформирующего полиартрита. Характерно полное исчезновение артрита после назначения кортикостероидных препаратов. Все эти явления сочетаются с кариесом зубов.

Может быть субфебрильная температура, ускорение РОЭ, эозинофилия, нормо- и гипохромная анемия, сначала лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией, альбуминоглобулиновый сдвиг, гиперпротеинемия со значительной гиперглобулинемией.

Имеет место дисфункция печени, отклонение от нормы в деятельности сердечно-сосудистой и мочеполовой систем (интерстициальный нефрит, геморрагический васкулит). Парез лицевого нерва и другие неврологические проявления.

Заболевание не всегда протекает со всеми симптомами одновременно, но сухость слизистых оболочек и роговицы являются непременным признаком этого синдрома (рис. 20). Сам же Съегрен в 1950 году среди всей симптоматики принципиальным симптомом назвал сухой кератоконъюнктивит.



Заболевание течет хронически. Чаще наблюдается у женщин после 40 лет, во время климакса. Всегда поражаются оба глаза.

В этиологии и патогенезе этого заболевания раньше значение придавали эндокринным расстройствам, затем — инфекции.

В настоящее время болезнь относят к коллагенозам. Ряд авторов отмечает при синдроме повышение тиреоглобулиновых аутоантител и сходство гистологической картины при аутоиммунном тиреоидите и спонтанной микседеме с гистологической картиной слюнных и слезных желез при синдроме Съегрена. Однако некоторые авторы считают, что разницы в частоте синдрома у лиц с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы в сравнении с самостоятельным заболеванием нет.

Еще в 1968 году Съегрен в своей работе писал, что сухой кератоконъюнктивит — это проявление общего поражения железистого аппарата с преимущественным вовлечением в процесс слезных и слюнных желез и протекает как аутоиммунный процесс с накоплением в плазме крови неспецифических и специфических антител к белкам железистой ткани собственных желез.

При патологоанатомическом исследовании основные изменения выявляются в слюнных и слезных железах, которые инфильтрированы лимфоидными, плазматическими и ретикулярными клетками. Строма желез и их дольковая структура не нарушены, отмечаются дистрофические изменения эпителиальных клеток протоков желез. Наблюдается пролиферация миоэпителиальных клеток.



Лечение: используют кортикостероиды, адренокортикотропный гормон, сосудорасширяющие средства, массивную витаминотерапию. Отмечена длительная ремиссия после применения препарата делагил по схеме: первые 3 дня по 1 таблетке три раза в день, последующие 3 дня — по 1 таблетке 2 раза в день, а затем 6-8 недель по 1-2 таблетки в день. С 1970 года G. Саго с соавт, наблюдали эффект от применения физалемина — производного пептида, активизирующего деятельность слюнных и слезных желез. Препарат растворяли в физрастворе в дозе 5-40 мг и давали 1-4 раза в сутки в течение 10 дней. Курсы повторяли через 2-6 месяцев.

Местно закапывают метилцеллюлозу и стероиды, искусственную слезу или ацетилцистеин. Терапевтический эффект последних препаратов объясняют тем, что свободные сульфгидрильные группы, действуя на молекулы лейкопротеина слизи, уменьшают ее вязкость.

Многие авторы применяют гальванокаутеризацию слезных точек, радиотерапию, аутогемотерапию. Довольно часто назначают плотно прилегающие контактные линзы с одновременным закапыванием искусственной или натуральной слезы или ацетилцистеина. G. K. Klintworth с соавт. сообщили о кальцификации мягких контактных линз у пациентов с синдромом «сухих глаз». Они обнаружили, что в слезе пациентов с синдромом Съегрена повышена концентрация кальция до 79,2 мкг/л при норме — 31,4, что ведет к помутнению контактных линз и уменьшению слезоотделения.

N. Bonnet предложил инъецировать в слезную железу раствор кортизона, но если после 5-й инъекции не наступает улучшение, то лечение продолжать не стоит.

Местно также применяют раствор гиалуронидазы 5 ЕД в 1 мл физиологического раствора 5-6 раз в день в виде капель, 2% раствор желатина на физрастворе, раствор лизоцима, яичный белок, вазелиновое масло, рыбий жир, растворы фибринолизина, персиковое и облепиховое масла, грудное женское молоко.

Внутрь применяли 5% раствор пилокарпина, бромгексин, соляную кислоту в капсулах, галантамин 0,5% раствор для подкожных инъекций.

Отмечена эффективность при применении иммунодепрессантов, в частности, лейкерана в дозе 8-10 мг в течение 10-12 дней с последующим переходом на поддерживающую дозу 10 мг в неделю. На курс лечения — 380-420 мг. Обязателен контроль за кровью. Рационально комбинирование этих препаратов с небольшими дозами стероидных гормонов.

Для ранней диагностики синдрома Съегрена Л. А. Юдин с соавт, еще в 1973 году предложили следующий порядок обследования:

1. Исследование секреторной активности слюнных желез

2. Цитологическое исследование секрета

3. Радиосиалография

4. Радиометрическое исследование слюны

5. Сканирование желез

6. Контрастное рентгенологическое исследование желез (сиалография, пантомосиалография)

7. Полное офтальмологическое исследование с одновременным изучением функционального состояния слезных желез.

У детей наблюдаются аномалии развития слезных желез, сопровождающиеся отсутствием или понижением секреции слезы (гипо- и аплазия слезных желез, врожденная физиологическая гипосекреция слезы, которая может длиться до 4-5 месяцев жизни). В редких случаях эта патология у детей остается навсегда, и развивается сухой кератоконъюнктивит. Процесс обычно двусторонний, появляется в возрасте 1-5 лет.

Причиной персистирующей врожденной алакримии считают врожденную гипо- или аплазию нервно-секреторного аппарата. Имеются наблюдения о семейно-наследственном характере этого заболевания.

Дифференциальный диагноз проводят с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, с аутоиммунными гепатобилиарными заболеваниями.

---

Статья из книги: Синдромы с одновременным поражением органа зрения, полости рта и зубо-челюстной системы | Ярцева Н.С., Барер Г.М., Гаджиева Н.С.