Катаракта | Часть 2

Описание

Продолжаем тему "Катаракта" начатую в данной статье.

↑ Экстракапсулярная экстракция катаракты

Многие годы роговичный операционный разрез при выполнении экстракапсулярной экстракции катаракты был методом выбора во многих клиниках мира. Операцию начинают с формирования операционного разреза, который проводят но переднему краю хирургического лимба остроконечным алмазным ножом на глубину 650 мкм на расстоянии 1,5 мм от лимба в меридиане от 10 до 14 ч. Затем на 12 или 14 ч проводят парацентез. Далее вводят протектор эндотелия и осуществляют рассечение передней капсулы цистотомом Фёдорова путём нанесения множественных микроперфораций по хорде, соединяющей сегменты десяти и двух часов. «Дорезание» глубоких слоев роговицы производят тупоконечным алмазным ножом типа «Соха». При этом нижняя площадка ножа скользит по передней поверхности прикорневой зоны радужки, не повреждая её.

Выведение ядра хрусталика центральный и ответственный этап экстракапсулярной экстракции катаракты. Выполнение его может быть сопряжено с определёнными трудностями и осложнениями. Широкое внедрение вископротекторов, использование «эндокапсулярной» техники способствовали снижению травматичности при выведении ядра. После тщательной гидродиссекции шпателем слегка надавливают на склеральную губу операционного разреза в меридиане 12 ч. При этом обнажается и приподнимается верхний полюс хрусталика. Далее ножом Сато или вторым шпателем ядро хрусталика выводят из передней камеры. При этом передняя капсула и предварительно введённый вискоэластик предохраняют заднюю поверхность роговицы от повреждения.

Эвакуацию хрусталиковых масс осуществляют с помощью канюли Simcoe или двухканальной аспирационно-ирригационной канюлей, соединённой со шприцем. Эластичность канюли, наличие шарика на её рабочем конце исключают опасность захвата капсулы хрусталика при аспирации, позволяют механически отделять хрусталиковые волокна от задней капсулы хрусталика.

Очистку задней капсулы от хрусталиковых волокон осуществляют шпателем с алмазным напылением путём лёгкого поглаживания капсулы.

После имплантации заднекамерной ИОЛ удаление центрального лоскута передней капсулы производят с помощью ножниц Vatinas и микроирис-пинцета. Для этого ножницами проводят один или два вертикальных разреза передней капсулы на расстоянии 4-5 мм друг от друга. Пинцетом захватывают надсечённый лоскут и движением по дуге вдоль нижнего края зрачка открывают край передней капсулы.

На завершающих этапах операции необходимо обеспечить полное удаление вископротектора из передней камеры с помощью ирригационно-аспирационной канюли с изотоническим раствором натрия хлорида. Затем накладывают непрерывный шов на операционный разрез питью 10-0. Операцию заканчивают восстановлением передней камеры изотоническим раствором натрия хлорида и введением растворов антибиотика и дексаметазона (дексазона) под конъюнктиву. На глаз накладывают асептическую повязку.

↑ Интракапсулярная экстракции катаракты

Операцию интракапсулярной экстракции катаракты начинают с формирования операционного разреза, который проводят по переднему краю хирургического нимба остроконечным алмазным ножом на глубину 650 мкм в меридиане от 9,30 до 14,30 ч. Затем на 12 или 14 ч проводят парацентез. Далее, не вскрывая переднюю камеру, накладывают провизорный шов в меридиане 12 ч (шёлк 8-0). «Дорезание» глубоких слоёв роговицы производят тупоконечным алмазным ножом типа "Соха". Радужку у корня в сегменте 10 и 13 ч захватывают микро-ирис-пинцетом и проводят одну или две периферические колобомы размером 1,5x1,5 мм. Затем радужку отодвигают ретрактором в сегменте 12 ч и слегка прижимают к склеральной губе операционного разреза, чтобы максимально обнажился верхний экватор хрусталика.

Ассистент приподнимает роговицу за провизорный шов. Хирург прикладывает наконечник криоэкстрактора к поверхности хрусталика в 2 мм от экватора, выдерживая экспозицию 2-3 с, чтобы приморозилась не только капсула, но и подлежащие слои хрусталика. Лёгким движением вверх и книзу наконечника криоаппликатора выводят верхний полюс хрусталика. Затем плавными ротационными движениями криоаппликатора вправо и влево хрусталик выводят в операционную рану. Одновременно шпателем, находящимся в левой руке, хирург разъединяет тонкие спайки хрусталика со СТ. При выведении хрусталика ассистент опускает роговицу, препятствуя зиянию операционной раны и способствуя её своевременному закрытию после удаления хрусталика.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При сублюксации хрусталика II-III степени часто в передней камере находятся волокна стекловидного тела, что исключает использование криоэкстрактора. В этом случае для удаления хрусталика применяют петлю. Данная методика исключает выпадение значительного объёма стекловидного тела в переднюю камеру и операционную рану.

Затем переднюю камеру заполняют вископротектором и проводят имплантацию иридовитреальной, зрачковой или заднекамерной ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде. После имплантации завязывают провизорный шов и на роговицу накладывают обвивной шов 10-0. Затем ирригационно-аспирационной системой удаляют вискоэластик из передней камеры. Переднюю камеру восстанавливают ирригационным раствором. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву растворов дексаметазона и антибиотика широкого спектра действия.

↑ Ленсэктомия

Операцию начинают операционным разрезом, который проводят в верхненаружном квадранте глазного яблока. При этом в 4 мм от лимба проводят раз рез конъюнктивы длиной 3 мм и склеры длиной 2-2,5 мм параллельно лимбу. В проекции плоской части цилиарного тела осуществляют прокол склеры дли световода. Обоюдоострым ножом проводят разрез основания стекловидного тела, нож продвигают по направлению к экватору хрусталика и погружают в него до ядра. В образованный канал вводят наконечник ленсэктома (витреотома). Если хрусталик мягкий, то ленсэктомия ограничивается аспирацией хрусталикового вещества. При более плотном ядре хрусталика используют режущие свойства наконечника ленсэктома. Фрагментированный мутный хрусталик удаляют по частям. В последнюю очередь осуществляют удаление передней и задней капсул.

Операцию заканчивают наложением двух узловых швов 8-0 на склеральные раны и непрерывного шва на конъюнктиву. Для имплантации ИОЛ (иридовитреальной, зрачковой или заднекамерной с фиксацией в цилиарной борозде) проводят роговичный разрез длиной до 6 мм, введение вискоэластика в переднюю камеру. После имплантации ИОЛ и наложения непрерывного шва 10-0 из передней камеры удаляют вискоэластик. Переднюю камеру восстанавливают ирригационным раствором и операцию заканчивают введением под конъюнктиву растворов дексаметазона и антибиотика широкого спектра действия.

↑ Операционные и послеоперационные осложнения

Хирургическое лечение по поводу катаракты связано с опасностью развития определённых осложнений. Одно из наиболее серьёзных и распространённых осложнений в ходе экстракции катаракты — это разрыв задней капсулы хрусталика и выпадение стекловидного тела. Даже за последние годы, когда техника операции достигла очень высокого уровня, различные авторы сообщают о возникновении этого осложнения в 1 - 3% случаев при экстракции возрастных катаракт. Основную причину разрыва задней капсулы во время операции большинство исследователей видят в изменении задней капсулы и волокон цинновой связки при перезревании катаракты, при наличии псевдоэксфолиаций, при её травматическом повреждении.

В подавляющем большинстве случаев после выпадения стекловидного тела в послеоперационном периоде развиваются осложнения, связанные с недостатками интракапсулярного метода экстракции катаракты: грыжи стекловидного тела, зрачковый блок, вторичная глаукома, синдром Ирвина-Гасса, отслойка сетчатки, дистрофия роговицы и др. Кроме того, нарушение прочности капсулы хрусталика и волокон цинновой связки хрусталика ставит под сомнение возможность стабильного центрального положения ИОЛ при внутрикапсульной фиксации. Поэтому профилактику разрыва волокон цинновой связки или капсулы хрусталика необходимо соблюдать на всех основных этапах операции (выведение ядра, эвакуация хрусталиковых масс, имплантация ИОЛ). В случае возникновения осложнения наказано проведение передней витрэктомии (с помощью современных аппаратов витреотомов), основная идея которой заключается в стремлении к полному освобождению передней камеры, области зрачка и операционного разреза от элементов стекловидного тела.

Заслуживают внимания геморрагические осложнения во время экстракции катаракты. Кровотечения во время операции относительно редки при удалении возрастных катаракт. Вместе с тем нарушения гемодинамики и микроциркуляции, обнаруживаемые во время предоперационного обследования больных при катаракте на фоне перенесённой травмы, заболеваний глаза или общих заболеваний организма, значительно чаще приводят к геморрагическим осложнениям как во время операции, так и в послеоперационном периоде (1,6-21,3% случаев). Анализ причин возникновения геморрагических осложнений при удалении катаракты показал, что профилактику осложнения необходимо проводить на предоперационном этапе.

Послеоперационные осложнения. Хирургическое вмешательство на глазу — это дозированная травма, в ответ на которую возникает реактивное воспаление, протекающее по общебиологическим законам. Анализ течения послеоперационного периода показывает, что на выраженность воспалительной реакции большое влияние оказывают: этиология катаракты, степень дистрофических изменений в переднем сегменте глаза с нарушением гемодинамики и микроциркуляции, нарушения местного иммунного статуса. Данные исследований необходимо учитывать в выборе сроков проведения операции, мер предоперационной подготовки и целесообразности имплантации ИОЛ.

Геморрагические осложнения в послеоперационном периоде чаще всего возникают при выполнении оптико-реконструктивных хирургических вмешательств, в ходе которых проводят дополнительные хирургические вмешательства: синеэпотомию, иридотомию, пластику радужки и другие манипуляции.

Лечение данного осложнения консервативное. Отсутствие положительной динамики в течение 2-3 дней при рассасывании очага кровоизлияния служит показанием к хирургическому вмешательству — промыванию передней камеры, механическому удалению сгустков крови.

Предрасполагающими причинами возникновения транзиторной гипертентензии глаза в послеоперационном периоде служат: нарушение офтальмотонуса до операции, выраженная деструкция дренажной системы глаза, псевдоэксфолиативный синдром. Лечение гипертензии проводят комплексно. Оно складывается из патогенетически обоснованного назначения инстилляций Бетта-адреноблокаторов и мидриатиков короткого действия, противовоспалительной терапии. Активно используют препараты, уменьшающие секрецию водянистой влаги: растворы фуросемида внутримышечно, таблетки ацетазоламида внутрь, раствор глицерида из расчёта 1,5 г/кг. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показана антиглаукоматозная операция.

Макулярный отёк. С повсеместным переходом на технологии самогерметизирующихся «малых разрезов» в хирургии катаракты было отмечено, что частота возникновения отёка сетчатки макулярной области закономерно снизилась. Макулярный отёк, подтверждённый ФАГ сетчатки, после неосложнённо выполненной экстракции сенильных катаракт развивается в 0-8% случаев. Частота возникновения отёка значительно возрастает при удалении осложнённых катаракт.

К предоперационным предрасполагающим факторам возникновения отёка сетчатки относят патологию стекловидного тела, закономерно встречающуюся при осложнённых катарактах любой этиологии. К провоцирующим факторам следует отнести и дистрофические изменения тканей и сосудов сетчатки, сосудистой оболочки, сопровождающие осложнённые катаракты. Экстракция катаракты, даже выполненная без осложнений, может стимулировать прогрессирование имеющихся изменений или играть роль пускового механизма в развитии отёка сетчатки макулярной области.

Начальные нарушения функций сетчатки при ЭОГ проявляются увеличением коэффициента Ардена уже с первых суток после операции и последующей реакцией со стороны I и II нейронов сетчатки, которые отражаются увеличением амплитуд «а» и «b» суммарной хроматической ЭРГ с последующим переходом её в субнормальную. Изменения при электрофизиологических исследованиях позволяют диагностировать отёк сетчатки на доклиническом уровне, что способствует своевременному проведению профилактических и лечебных мероприятии

К мерам профилактики следует отнести:

? раннее удаление сенильной и осложнённой катаракты:

? выбор адекватного метода хирургии;

? выбор модели и способа фиксации ИОЛ;

? медикаментозную и иммунологическую терапию в пред- и послеоперационном периоде;

? активную диспансеризацию.

Исследования функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, гемодинамики, микроциркуляции глаза в различные сроки позволяют утверждать, что функциональные параметры глаза возвращаются к исходным в сроки, в 3-4 раза превышающие время исчезновения клинических симптомов. Динамическое исследование остроты зрения с констатацией положительной динамики или его стабилизации на высоком уровне - непременное условие диспансерного наблюдения нацистов после удаления катаракты с интраокулярной коррекцией.

Нарушение положения ИОЛ в глазу (децентрация, дислокация) может возникать по различным причинам, в том числе из-за недостатков конструкции, способа фиксации, хирургической техники или осложнений. Нарушение правильного положения оптической части ИОЛ может отрицательно сказываться на зрительных функциях оперированного глаза. При значительном снижении зрительных функций, при появлении клинических признаков раздражения увеальной ткани необходимо произвести репозицию смещённой ИОЛ. В том случае, когда невозможно обеспечить стабильное положение репонируемой ИОЛ, осуществляют её удаление или, при благоприятных условиях, её замену с другим типом фиксации.

Большинство осложнений отдалённого периода связано с исходным тяжёлым состоянием глаза при наличии различной комбинированной патологии и обширными реконструктивными манипуляциями, что может иметь тенденцию к прогрессированию и быть причиной ухудшения зрения.

К осложнениям позднего периода, отрицательно влияющим на зрительные функции, могут быть отнесены:

? декомпенсация эндотелия роговицы с возникновением эндотелиально-эпителиальной дистрофии;

? рецидив воспаления (постувеальная артифакия):

? прогрессирование глаукоматозного процесса даже при нормальном ВГД;

? прогрессирование изменений сетчатки (глаукома, миопия, СД, травма, пигментный ретинит);

? помутнение задней капсулы катарактального хрусталика.

Прозрачность роговицы сохраняется благодаря дегидратационной функции её заднего покрова. Резкое снижение плотности клеток эндотелия на единицу площади приводит к отёку и возникновению эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Осложнённое течение операции, нарушение правильных анатомических взаимоотношений элементов переднего сегмента глаза (радужка-роговица-стекловидное тело-ИОЛ), наличие воспаления и повышение офтальмотонуса следует рассматривать как факторы повышенного риска возникновения роговичных осложнений в различные сроки после операции и принимать меры по их профилактике.

Нарушение прозрачности сохранённой задней капсулы хрусталика может стать одной из основных причин снижения зрения в различные сроки после операции. Образование вторичных помутнений задней капсулы после экстракции катаракты связывают с регенераторной активностью хрусталиковых эпителиальных клеток. Пролиферация клеток и начало фиброобразования начинается с экваториальной зоны капсульного мешка и постепенно захватывает всё большую площадь до оптической зоны, что и приводит к снижению зрения.

В этом случае зрение может быть восстановлено путём рассечения или иссечения задней капсулы. В большинстве случаев метод выбора — YAG-лазерная капсулотомия. Современная техника капсулотомии обеспечивает минимальную травматичность операции и минимальный риск возникновения операционных и послеоперационных осложнений. Капсулотомию целесообразно проводить не ранее чем через 6 мес после основного вмешательства, что позволяет уменьшить вероятность возникновения иридоциклита, макулярного отёка, рецидива вторичной катаракты.

Анализ результатов отдалённого периода наблюдения указывает на необходимость диспансерного наблюдения за больными с артифакией после удаления катаракты независимо от её этиологии. Это позволяет своевременно диагностировать осложнения или прогрессирование основного заболевания на ранних стадиях, проводить их профилактику и лечение, что даёт возможность сохранить высокие зрительные функции весь период наблюдения у большинства больных.

↑ Примерные сроки нетрудоспособности

После проведения хирургического вмешательства пациент нетрудоспособен в течение до 30 дней после операции. Сроки реабилитации зависят от качества выполненного хирургического вмешательства, сопутствующей патологии и характера труда.

↑ Организация медицинской помощи больным с катарактой

Оказание медицинской помощи больным с начальной катарактой осуществляют врачи-офтальмологи поликлинической службы. При врождённой катаракте в лечении больных принимает участие врач-педиатр, а при осложнённой - врачи-эндокринологи, врачи-гериатры.

↑ Амбулаторно-поликлиническая помощь больным с катарактой.

Это основное звено в оказании медицинской помощи больным с помутнением хрусталика. На этом этапе проводят обследование больных с целью обнаружения у них ранних признаков помутнения хрусталика, осуществляют подбор консервативной терапии, наблюдение за больными в процессе лечения, своевременное решение вопроса о направлении больного на хирургическое лечение.

Стационарное лечение осуществляют в специализированных глазных стационарах, оснащённых соответствующим оборудованием, при наличии в штате врачей, имеющих подготовку по современным методам хирургии катаракты.

Оперативное лечение больных с помутнением хрусталика необходимо осуществлять при любой степени снижения зрения и наличия дискомфорта, независимо от степени зрелости катаракты.

↑ ПРОГНОЗ

Улучшение прогноза лечения больных с катарактой возможно при регулярном проведении консервативного лечения на начальных этапах помутнения хрусталика и своевременного хирургического лечения, независимо от степени зрелости катаракты. Медикаментозная и иммунологическая профилактика возможных осложнений в предоперационном периоде, выбор адекватного метода хирургии катаракты, включение хирургических методик по профилактике осложнений при выполнении узловых этапов хирургического вмешательства обеспечивают неосложнённое течение раннего послеоперационного периода и восстановление зрительных функций у подавляющего числа больных (рис. 30-29).



При хирургическом лечении катаракты прогноз благоприятный. Окончательная величина зрительных функций зависит от сопутствующей патологии глазного яблока

↑ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Единственный способ лечения катаракты — хирургическое удаление мутного хрусталика. Операцию выполняет в операционной Ваш хирург, которому помогают его ассистент, операционная медицинская сестра, врач-анестезиолог и медсестра-анестезистка. Применение современных технологий удаления хрусталика предусматривает малый разрез с имплантацией эластичной ИОЛ без наложения швов. После операции Вы сможете вернуться к нормальной жизни: работать, читать, смотреть телевизор, если у Вас отсутствуют сопутствующие заболевания зрительного нерва и сетчатки.

Первый месяц после операции Вам будет необходимо самостоятельно закапывать противовоспалительные глазные капли в оперированный глаз. Кроме того, чтобы послеоперационный период проходил без осложнений и в кратчайшие сроки, следует:

? стараться не спать на стороне оперированного глаза в течение первой недели;

? не тереть оперированный глаз и не нажимать на него;

? перед принятием душа первые две недели закрывать оперированный глаз стерильной марлевой салфеткой, а после душа закапать дезинфицирующие капли:

? на улице пользоваться солнцезащитными очками;

? не подвергать оперированный глаз резким температурным перепадам: первый месяц необходимо воздержаться от посещения сауны, бани, парной;

? в течение месяца после операции воздержаться от выполнения физических работ, связанных с подъёмом тяжестей и длительным наклоном туловища;

? исключить занятия спортом в течение первого месяца после операции;

? придерживаться рекомендаций Вашего лечащего врача.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.