Заболевания хиазмы при менингиомах бугорка турецкого седла

Описание

Менингиомы бугорка турецкого седла представляют собой доброкачественные опухоли, развивающиеся из арахноидальных ворсинок, расположенных в области sinus intercavernosus anterior. Как указывает Б. Г. Егоров, почти у всех оперированных в Институте нейрохирургии им. Бурденко опухоль была фиксирована на поверхности бугорка турецкого седла. Нередко кость бугорка была разрыхлена и небольшая часть опухоли проникала в толщу кости. Менингиома бугорка турецкого седла представляет собой супраселлярную опухоль, которая в начале своего развития расположена у переднего края хиазмы между зрительными нервами. При росте опухоль оказывает давление сперва на нижнюю поверхность внутричерепной части зрительных нервов, а затем и на нижнюю поверхность хиазмы. В дальнейшем она смещает хиазму и зрительные нервы кверху и кзади и, сдавливая их, вызывает атрофию нервных волокон. Только достигнув очень больших размеров, менингиома бугорка турецкого седла может вызвать изменения со стороны самого турецкого седла. При больших размерах опухоли она иногда в результате давления на гипоталамическую область и гипофиз может вызвать эндокринные расстройства.

Менингиомы бугорка турецкого седла в начальной стадии своего развития дают только глазные симптомы, связанные с давлением их на хиазму, при отсутствии изменений со стороны турецкого седла, эндокринных расстройств и каких-либо неврологических симптомов. Поэтому симптомы заболевания хиазмы имеют решающее значение для диагностики этих опухолей. Менингиомы бугорка турецкого седла характеризуются, как и все Менингиомы, очень медленным ростом и развиваются преимущественно у больных в возрасте от 40 до 50 лет.

Изменения, наблюдающиеся при заболеваниях хиазмы в связи с менингиомами бугорка турецкого седла, подробно изложены в работах Холмса и Саржента (Holmes, Sargent), Кушинга и Айзенгардта (Cushing, Eisenhardt) и в монографии Гюилома (Guilloumat).

В результате того, что эти опухоли в начале своего развития расположены впереди хиазмы между зрительными нервами, они часто сперва воздействуют на один зрительный нерв и лишь в дальнейшем вовлекают хиазму и другой зрительный нерв. Поэтому все изменения, развивающиеся со стороны глаз, часто характеризуются значительной асимметрией.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Понижение зрения обычно развивается очень медленно. По наблюдениям Гюилома, оно происходит большей частью в течение 3—4 лет, а иногда и в более длительные сроки. Холмс и Саржент указывают на длительность глазных симптомов от 1 до 14 лет, чаще всего от 2 до 5 лет. Среди 22 больных Гюилома у 3 наблюдалось быстрое развитие понижения зрения на протяжении нескольких месяцев.

Большей частью зрение понижается сперва на одном глазу, а через некоторое время — на другом. Иногда интервал между понижением зрения на обоих глазах составляет несколько лет (по отдельным наблюдениям, до 5,5 лет). В связи с тем, что между поражением обоих глаз проходит значительное время, часто наблюдается резкая разница в остроте зрения обоих глаз. Так, по данным Гюилома, среди 22 больных у 5 один глаз был слепым, в то время как острота зрения второго глаза составляла 5/10, 7/10 и 10/10. Кушинг и Айзенгардт среди 13 больных, у которых можно было исследовать остроту зрения, у 5 наблюдали резкую разницу в остроте зрения обоих глаз.

Наиболее частой формой изменения поля зрения при менингиомах бугорка турецкого седла является битемпоральная гемианопсия в различных ее вариантах. Кушинг и Айзенгардт среди 15 больных наблюдали следующие изменения поля зрения: битемпоральная гемианопсия полная— у 3, битемпоральная гемианопсия частичная — у 1, резко асимметричные битемпоральные дефекты поля зрения — у 3, полная темпоральная гемианопсия на одном глазу при слепоте другого глаза — у 6, темпоральная гемианопическая скотома на одном глазу, нижняя гемианопсия на другом глазу — у 1 больного. Поле зрения не исследовано у 1 больного.

Гюилома среди 18 больных у 16 отмечает битемпоральные дефекты поля зрения. Кроме того, наблюдались центральная скотома с сужением поля зрения у 1 больного и нижняя гемианопсия у 1. Битемпоральные дефекты поля зрения в подавляющем большинстве случаев были асимметричными. Только в 4 случаях наблюдались симметричные изменения (битемпоральная гемианопсия полная - у 1, битемпоральная гемианопсия на цвета — у 2 и битемпоральное сужение — у 1 больного). Во всех остальных случаях отмечалась значительная асимметрия дефектов поля зрения: слепота одного глаза и темпоральная гемианопсия на другом, полная темпоральная гемианопсия на одном глазу и височная гемианопсия на цвета на другом, височная гемианопсия на одном глазу и сужение височной половины поля зрения на другом; височная геминопсия на одном глазу.

Развитие дефектов поля зрения часто начинается в височной половине одного глаза; впоследствии они переходят в битемпоральную гемианопсии или в височную гемианопсию одного глаза с развитием слепоты на другом. Последовательность развития изменений такая же, как при опухолях гипофиза: начинаются они с верхневисочных квадрантов, затем переходят на нижневисочные квадранты. После выпадения височных половин поля зрения возникают изменения в носовых половинах поля зрения. Вызвано это тем, что Менингиомы бугорка турецкого седла в известной стадии развития, как и опухоли гипофиза, расположены под хиазмой и прежде всего воздействуют на ее нижнюю поверхность. Шлезингер, Альперс и Вейц (Schlezinger, Alpers, Weiz) указывают на то, что центральные скотомы при менингиомах бугорка турецкого седла встречаются чаще, чем это описывается в литературе. Они сообщают о 4 наблюдавшихся ими больных с центральными скотомами при менингиомах бугорка турецкого седла, подтвержденных на операции и на секции.

Со стороны глазного дна чаще всего наблюдается простая атрофия зрительных нервов. Редко наблюдаются застойные соски и вызванная ими вторичная атрофия зрительных нервов. Развитие застойных сосков в некоторых случаях объясняется тем, что Менингиомы бугорка турецкого седла при значительных размерах сдавливают дно третьего желудочка, блокируют монроево отверстие и вызывают повышение внутричерепного давления. Гюилом наблюдал при менингиомах бугорка турецкого седла также и синдром Фостера Кеннеди (простая атрофия зрительного нерва на одном глазу и застойный сосок на другом). Частота отдельных изменений глазного дна, по данным Гюилома, приводится ниже.



У больных с атипичным синдромом Фостера Кеннеди на глазу с атрофией зрительного нерва по краю соска был небольшой отек с нерезкой смытостью границ. Приведенные данные показывают, что при менингиомах бугорка турецкого седла застойные соски встречаются чаще, чем при опухолях гипофиза.

Как и при других заболеваниях хиазмы, при менингиомах бугорка турецкого седла глазное дно в течение длительного времени может оставаться нормальным, несмотря на понижение зрения и наличие изменений поля зрения.

Лечение заболеваний хиазмы, обусловленных менингиомами бугорка турецкого седла, состоит в удалении опухоли. Оперативное вмешательство дает хорошие результаты.

Ниже приводится наше наблюдение.

Наблюдение 33. Больная Ш-на Е., 47 лет, поступила в ЛНХИ 6/IX 1952 г. с жалобами на резкое понижение зрения. В анамнезе — тупая травма черепа. Левый глаз ослеп год тому назад. На правом глазу заметила ухудшение зрения в апреле 1952 г. В июне 1951 г. (исследование в Офталмологическом институте) острота зрения правого глаза 0,9; левого равна неуверенному светоощущению. Поле зрения правого глаза без изменений. 1/VI 1952 г. при исследовании там же острота зрения правого глаза 0,3; левого равна нулю. Простая атрофия зрительных нервов, значительно резче выраженная на левом глазу. В поле зрения правого глаза сужение височной половины с расхождением между данными исследования большой и малой белыми метками, В августе больная заметила резкое понижение зрения на правый глаз. 29/VIII острота зрения правого глаза 0,04, левого равна неуверенному светоощущению. Почти полное выпадение височной половины поля зрения. В нижненосовом квадранте резкое расхождение между данными исследования большой и малой метками. Цвета не узнает (рис. 48).

Pис. 48

При исследовании в ЛНХИ 9/IX найдено следующее. Зрачки равномерны. Прямая реакция на свет на правом глазу удовлетворительная, на левом отсутствует. Реакция зрачков на установку вблизи удовлетворительная. Движения глазных яблок не ограничены. Сосок зрительного нерва правого глаза бледноват в височной половине, границы отчетливы, калибр сосудов не изменен. Сосок зрительного нерва левого глаза резко бледный, границы отчетливые, артерии и вены сужены. Острота зрения правого глаза 0,03; левого равна нулю. Почти полное выпадение височной половины поля зрения правого глаза. Значительное сужение носовой половины поля зрения (рис. 49).

Pис. 49

На рентгенограмме турецкое седло без изменений. Со стороны нервной системы ничего патологического не обнаружено. 18/IX — операция. Произведена костнопластическая трепанация лобно-височной области. При осмотре области хиазмы обнаружена бугристая лилового цвета опухоль величиной с небольшой грецкий орех, располагавшаяся между зрительными нервами. Правый зрительный нерв истончен, резко смещен опухолью кнаружи и кверху. Хиазма оттеснена кзади и кверху. Опухоль почти полностью удалена. Гистологически — арахноидэндотелиома. Послеоперационный период без осложнений. 7/Х сосок зрительного нерва правого глаза бледный с розовым оттенком, границы четкие, сосуды узкие. На левом глазу сосок зрительного нерва резко бледный, границы четкие, сосуды узкие. Острота зрения правого глаза 0,4; левого равна нулю.

В данном случае диагноз основного заболевания был установлен только на операционном столе. До операции офталмологические данные (слепота одного глаза в сочетании с темпоральной гемианопсией на другом и простая атрофия зрительных нервов) делали несомненным заболевание хиазмы. Отсутствие эндокринных расстройств и изменений со стороны турецкого седла и наличие тупой травмы головы в анамнезе заставляло предположительно думать о травматическом арахноидите. С этим диагнозом больная и была направлена на операцию.

Обращает внимание отчетливо выступающая резкая разница в состоянии функций обоих глаз. Понижение зрения началось с левого глаза, причем между слепотой левого глаза и началом понижения зрения на правом глазу прошло 10 месяцев. Все это указывает на то, что опухоль вначале оказывала давление только на левый зрительный нерв и лишь при дальнейшем росте сдавила и хиазму. В соответствии с этим и простая атрофия зрительных нервов на левом глазу была значительно резче выражена, чем на правом. Несмотря на то, что до операции состояние функций было очень плохим, после удаления опухоли острота зрения правого глаза быстро повысилась до 0,4.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон