Частота вторичных катаракт у детей, их клинические особенности и классификации

Описание

Вторичная катаракта является наиболее частой формой зрачковых мембрану детей и одной из основных причин снижения остроты зрения в отдаленные сроки после операции удаления катаракты. Данные о частоте вторичных катаракт крайне разноречивы: так, у детей она колеблется от 6,7 до 67,2—100%, у взрослых - от 4,5 до 70-85 %.

Большой разброс данных о частоте вторичных катаракт зависит от многих факторов: возраста больных, сопутствующих глазных и системных заболеваний, сроков наблюдения, наличия интраокулярной линзы (ИОЛ) и ее типа, особенностей хирургической техники и др., а также обусловлен отсутствием единой терминологии. Не всякое минимальное помутнение в области зрачка следует называть вторичной катарактой. К вторичным катарактам, по нашему мнению, следует относить только зрачковые мембраны, которые образовались после операции удаления катаракты и являются значительным оптическим препятствием, снижающим остроту зрения по сравнению с максимальным уровнем, достигнутым в результате оперативного и плеоптического лечения катаракты.

Факторами риска развития вторичной катаракты являются детский и молодой возраст, посттравматический характер катаракты, осложнения и травматичность операции, увеиты, сахарный диабет. Эти факторы обычно увеличивают и пролонгируют внутриглазное воспаление после операции.

Принято считать, что сравнительно высокая частота вторичных катаракт у детей обусловлена в первую очередь применением экстра капелярного метода удаления катаракты в детском возрасте и может рассматриваться не как осложнение, а как следствие операции удаления катаракты у детей.

Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) была и остается методом выбора оперативного лечения у детей, что определяется анатомо-морфологическими особенностями глаз у детей: прочностью цинновых связок (ресничный поясок), витрео-капеулярными сращениями, тонкостью и неравномерностью толщины передней капсулы хрусталика, отсутствием ядра, частым наличием молокообразных масс, кальцификатов, «мягкостью» хрусталикового естества. эластичностью задней капсулы и повышенным давлением на хрусталик со стороны стекловидного тела. Этим объясняется частота неполного удаления капсулы и хрусталиковых масс и образования так называемых остаточных вторичных катаракт. Описаны анатомические и возрастные особенности морфологии капсул хрусталика у взрослых и детей.

Современными принципами оперативного лечения катаракт у детей являются:

• экстракапсулярный микрохирургический метод (линеарная экстракция, аспирационно-ирригационная техника, факоаспирация, ленсвитрэктомия);
  
  
• соблюдение принципов «малых разрезов», «закрытого глаза»;
  
  
• проведение операций под обшей анестезией;
  
  
• ранняя контактная и/или очковая коррекция афакии;
  
  
• по показаниям — первичная или вторичная имплантация ИОЛ, преимущественно интракапсулярная;
  
  
• стремление к ранним операциям для предупреждения обскурационной амблиопии;
  
  
• активное плеоптическое и ортоптическое лечение до и после операции.
  

Успехи микрохирургии, устранение погрешностей в технике операции позволили резко уменьшить число «остаточных» катаракт за счет более полного удаления передней капсулы и хрусталиковых масс, поэтому основной причиной образования вторичной катаракты стала повышенная регенеративно-пролиферативная активность капсулярного эпителия, столь характерная для детского возраста.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Наиболее частой формой вторичных катаракту детей (до 93,3 %), как и у взрослых (до 85 %)стал фиброз задней капсулы.

Частота фиброза задней капсулы зависит от многих причин, основной из которых, безусловно, является тактика хирурга в отношении задней капсулы. В последние годы в литературе особое внимание уделяется проблеме сохранения задней капсулы, выбору адекватного метода оперативного лечения первичной катаракты у детей. Известные данные о частоте и особенностях вторичных катаракт при сохранении и при вскрытии задней капсулы не просто различны, но крайне противоречивы. Так, по данным одних авторов, при экстракции катаракт без имплантации ИОЛ сохранение задней капсулы приводит к формированию вторичных катаракт у 100 % детей; при первичной задней капсулотомии (во время экстракции катаракты л им бальным доступом) этот показатель составляет 75 %, а при первичной задней капсулэктомии с передней витрэктомией вторичные катаракты не возникают. Другие авторы, наоборот, отмечают, что задняя капсула сохраняет прозрачность в подавляющем большинстве случаев (81—88 %) после факоаспирации полных и слоистых врожденных катаракт, а через 2 года после операции этот показатель составляет 68— 69 % Н.Ф. Боброва (2002) считает это достойным аргументом в пользу интраоперационного сохранения целости прозрачной задней капсулы при полных и слоистых врожденных катарактах.

Биомикроскопически различают несколько видов помутнений задней капсулы, дифференциация которых имеет существенное значение для определения тактики лечения.

Фиброз. В большинстве случаев фиброз задней капсулы обнаруживается в ходе операции, не имеет тенденции к прогрессированию после операции (при отсутствии воспалительного процесса) и обычно не снижает остроту зрения (рис. 5.1).

Биомикроскопически выявляются беловато-серые помутнения разной формы (звездчатые, очаговые, полосчатые и др.), неоднородностью плотности и разной интенсивности, чаще всего занимающие центральную область задней капсулы и хорошо видимые на фоне красного рефлекса с глазного дна.

Неравномерное утолщение задней капсулы или «прозрачные напластования». Такое помутнение преимущественно наблюдается у лиц молодого возраста, имеет тенденцию к Прогрессированию и, как правило, снижает остроту зрения (рис. 5.2).

Биомикроскопически выявляют неравномерное утолщение среза задней капсулы за счет напластования на ней полупрозрачных новообразованных хрусталиковых волокон, чаще типа однослойной клеточной пролиферации. Степень снижения зрения зависит от толщины среза и правильности хода волокон. Аномальные хрусталиковые волокна у детей нередко образуют кольцо под радужкой (типа кольца Земмерринга).

Вторичная катаракта с клетками-шарами Адамюка—Эльшнига. Напластование клеток-шаров Адамюка—Эльшнига на задней капсуле обычно резко снижает остроту зрения. Это классический тип истинной, так называемой регенераторной, вторичной катаракты (рис. 5.3).

Эта форма наиболее характерна для детского возраста и связана с высокими пролиферативно-регенеративны ми способностями эпителия капсулы хрусталика у ребенка.

Комбинированная форма или смешанный тип вторичной катаракты. При этом фиброз задней капсулы сочетается с прозрачными напластованиями и/или шарами Адамюка— Эльшнига (рис. 5.4).

Существуют различные классификации вторичных катаракт, в основу которых положены их особенности: эластичность пленки, патогенетическая роль воспаления (простые и осложненные), роль других факторов (остаточные, с неудаленными остатками капсулы и масс хрусталика, и регенераторные, с клетками-шарами Адамюка—Эльшнига или новообразованными хрусталиковыми волокнами.

В клинической практике для выбора дифференцированной тактики лечения вторичных катаракт у детей представляется удобным использовать предложенную нами классификацию вторичных катаракт у детей: простые (пленчатые) формы зрачковых мембран, подразделяемые на тонкие, плотные и шварты (рис. 5.5—5.7), и сложные (комбинированные), как сочетание пленок зрачковой области с остатками хрусталиковых масс и/ил и клетками-шарами Адамюка—Эльшнига, (см. рис. 5.4).

Большинство авторов считают целесообразным выделение трех степеней интенсивности фиброза или плотности пленчатых зрачковых мембран:

I степень — единичные белесые уплотнения задней капсулы, практически не уменьшающие яркость красного рефлекса с глазного дна (см. рис. 5.5)

и выявляемые обычно при коаксиальном освещении микроскопа в отраженном свете или ретроиллютинации.

II степень — множественные серо-белые помутнения или напластования, умеренно снижающие яркость рефлекса с глазного дна (см. рис. 5.6).

III степень — обширные и интенсивные помутнения задней капсулы типа соединительнотканных шварт, резко снижающих или полностью гасящих красный рефлекс с глазного дна (см. рис. 5.7).

Частота помутнения задней капсулы колеблется от 4,5 до 85 %, что объясняется неоднородностью анализируемых групп по этиологии катаракты, возрасту больных, срокам послеоперационного наблюдения, особенностям техники вмешательства, конструкции и способа фиксации ИОЛ.

Большинство авторов отмечают склонность к фиброзу задней капсулы у детей и молодых пациентов.

В ходе операции удаления врожденных катаракт фиброз задней капсулы разной степени выявляется у детей в I 7 % случаев, чаще при полных и полурассосавшихся формах. У детей при травматических катарактах этот показатель составляет 78,8 %, у взрослых при травматических катарактах — более 60 %, при увеальных — до 40 %.

Имеются четкие возрастные особенности строения и сроков формирования вторичных катаракт у детей. Авторы практически единодушны во мнении, что чем меньше возраст ребенка, тем быстрее и чаще формируется вторичная катаракта. У детей младшего возраста вторичная катаракта чаще наблюдается именно в виде фиброза задней капсулы (см. рис. 5.1, 5.5 и 5.6), причем возникающего в более ранние сроки (до 3 мес после ЭЭК), в то время как у детей старшего возраста преобладают регенераторные вторичные катаракты (см. рис. 5.3 и 5.4), возникающие в более поздние сроки.

Особенно высока частота фиброза задней капсулы у детей после ЭЭК с имплантацией ИОЛ. В последние годы благодаря внедрению модификаций микрохирургических методик, адаптированных для детского глаза, имплантация заднекамерных ИОЛ с интракапсулярной фиксацией стала считаться безопасной, эффективной и оптимально целесообразной процедурой у детей старше 5—6 лет.

Применение ИОЛ у детей значительно улучшило функциональные результаты, но сопровождалось и существенным повышением частоты осложнений, поэтому до сих пор продолжается критический анализ результатов + особенностей и показаний к имплантации ИОЛ у детей.

Имплантация ИОЛ у детей в большинстве случаев (25—60 %) приводит к помутнению задней капсулы (рис. 5.8).

По данным одних авторов, помутнения образовываются сравнительно чаще при иридокапсулярной и внутрикапсулярной фиксации (90,1— 94,2 %), чем при зрачковой фиксации (92,1 %); другие авторы получили противоположные результаты; третьи считают, что способ удаления катаракты и модель имплантируемой ИОЛ не влияют на частоту возникновения вторичной катаракты у детей.

Поскольку имплантация ИОЛ в капсулярный мешок происходит наиболее ареактивно, уменьшая контакт ИОЛ с сосудистой оболочкой глаза, большинство хирургов в педиатрической имплантационной хирургии предпочитают именно интракапсулярное расположение ИОЛ.

C. Zetterstr?m и соавт. (1994) рекомендуют передний и задний капсулорексис с интракапсулярной имплантацией модифицированных ИОЛ с гепариновой поверхностью как наиболее оптимальную и безопасную современную операцию при катарактах у детей.

Помутнения задней капсулы сравнительно чаще формируются при имплантации ИОЛ из силикона или поди- метилметакрила — ПММА (соответственно 27,9-40 % и 7-56 %), реже — при применении ИОЛ из полиакрила (10—11 %). Фиброз задней капсулы чаще наблюдается при имплантации ИОЛ с закругленной формой оптического края, чем с острой; при больших размерах ИОЛ (13,5 мм и более), чем при ИОЛ малых размеров (менее 13,5 мм): соответственно 38 и 16 %.

Задняя капсула мутнеет и требует лазерной дисцизии в 81,5—94,2 % глаз у детей с заднекамерными ИОЛ в сроки до 8 лет после удаления катаракты.

Образование клеток-шаров Адамтака—Эльшнига или напластование прозрачных новообразованных хрусталиковых волокон как проявление активности регенеративно-пролиферативного процесса у детей особенно характерно для афакии и редко наблюдается при артифакии. При имплантации ИОЛ, особенно заднекамерных, гораздо чаше развивается фиброз за оптической частью линзы. Очевидно, что имплантация ЗКЛ в капсульный мешок не препятствует развитию фиброза задней капсулы, хотя снижает частоту регенераторных форм.

Та же закономерность наблюдается и при миопии высокой степени: при афакии вторичная катаракта чаше (66,7 %) бывает представлена в виде разрастания клеток-шаров Адамюка— Эльшнига без развития фиброза задней капсулы, а при артифакии — в виде интенсивного фиброза ее (18,8 %).
Экссудативная реакция с отложением фибрина на ИОЛ и радужке в детском возрасте выражена значительно чаще и интенсивнее, чем у взрослых, из-за выраженной реактивности тканей глаза ребенка, особенно радужки, и повышенной проницаемости сосудов.

У детей и подростков пленки, образующиеся на задней поверхности ИОЛ после удаления травматических и врожденных катаракт, отличаются особенной толщиной и плотностью (рис. 5.9).

Вторичная пролиферация в области зрачка (закрытие области первичного заднего непрерывного кругового капсулорексиса новообразованной тканью) клинически обычно проявляется в виде многослойной или однослойной клеточной пролиферации типа клеток-шаров Адамюка—Эльшнига или фиброзной пролиферации, причем биомикроскопически невозможно определить локализацию этих изменений: на задней поверхности ИОЛ или на передней поверхности стекловидного тела (см. рис. 5.6).

Особенностью раннего послеоперационного периода (первые 1—2 нед) после удаления травматических и врожденных катаракт у детей со зрачковыми ИОЛ (в отличие от взрослых) является частое образование на ИОЛ серповидных пленок, фиксированных к радужке, с «наползанием» радужки на переднюю поверхность ИОЛ, причем не только на фоне частой экссудативной реакции, но и без нее (рис. 5.10).




Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.