Патогенез ретинопатии недоношенных

Описание

Для понимания генеза нарушений зрительных функций при РН необходимо рассмотреть некоторые вопросы патогенеза заболевания и его клинические проявления.

Современные представления о РН сводятся к признанию мультифакториальности ее происхождения, когда множество различных факторов риска ведет к нарушению нормального васкулогенеза сетчатки у глубоко недоношенных младенцев. Именно эти нарушения и лежат в основе развития РН, в связи с чем ее можно с полным правом назвать болезнью развивающихся сосудов сетчатки.

Известно, что сетчатка плода аваскулярна до 16 нед гестации. В этот период начинается рост сосудов от диска зрительного нерва по направлению к периферии. В это же время в слое нервных волокон перипапиллярно появляется скопление веретенообразных клеток. Совпадение локализации и сроков созревания веретенообразных клеток и сосудов сетчатки позволяет считать эти клетки предшественниками сосудов. Не исключено, что клетками-предшественниками могут быть мезенхимальные клетки, а веретенообразные клетки играют роль каркаса для растущих и формирующихся сосудов. Важную роль в процессе нормальной васкуляризации сетчатки играют также астроциты, которые могут индуцировать формирование капилляроподобных структур из эндотелия в культуре клеток. Они, как и сосуды, локализованы во внутренних слоях сетчатки. Миграция астроцитов от диска зрительного нерва к периферии предшествует росту сосудов.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В процессе васкулогенеза веретенообразные клетки мигрируют к периферии через кистевидные пространства сетчатки, образованные клетками Мюллера. Мигрирующие веретенообразные клетки связаны между собой и образуют как бы полумесяц, обращенный к зубчатой линии. Скапливаясь на границе сосудистой и бессосудистой зон сетчатки, они в норме постепенно трансформируются в капиллярный эндотелий.

Процесс роста и формирования сосудов регулируется рядом медиаторов, к которым относятся фактор роста эндотелия сосудов (ФРЭС), фактор роста фибробластов, инсулиноподобный фактор роста и др. Наиболее полно изучено действие ФРЭС, который продуцируется различными клеточными линиями в условиях гипоксии и необходим для роста эмбриональных сосудов и нормального васкулогенеза. В сетчатке ФРЭС продуцируется астроцитами и клетками Мюллера.

Недоношенный ребенок рождается с незавершенной васкуляризацией сетчатки и скоплением веретенообразных клеток на границе сосудистой и бессосудистой зон. При преждевременном рождении ребенка, попадая из условий внутриутробной гипоксии в условия относительной гипероксии нормальной воздушной среды или создаваемые дополнительной кислородотерапией, клетки сетчатки подвергаются действию свободных радикалов. Сниженная способность недоношенных детей противостоять их действию способствует развитию липидной пероксидации плазматических клеток и их повреждению.

Веретенообразные клетки реагируют на это формированием массивных межклеточных связей, что в свою очередь вызывает нарушения их способности к миграции и формированию нормальных сосудов. Вместо itroro веретенообразные клетки актив изируются и формируют грубый эндоплазматический ретикулум. Активизированные клетки, кроме того, могут сами секретировать ангиогенный фактор, который вызывает дополнительную вазопролифераиию на границе сосудистой и бессосудистой зон сетчатки.

Эта схема развития аномальной вазопролиферации характерна именно для незрелых, недоношенных детей, так как при рождении в срок в сетчатке практически уже нет недифференцированных веретенообразных клеток или других клеток-предшественников сосудов.

Согласно современным гипотезам, патогенез РН рассматривают с позиций нарушения регуляции факторов роста сосудов, при этом не исключают также важную роль кислорода и дисбаланса газов в крови ребенка в развитии РН. Относительная гипероксия, отмечаемая после преждевременного рождения ребенка, вызывает снижение продукции ФРЭС, подавляя таким образом нормальный рост сосудов, а также ведет к вазооблитерации имеющихся сосудов. Увеличение тканевого метаболизма в процессе развития сетчатки и нарастание гипоксии периферических, аваскулярных, порций сетчатки способствует гиперпродукции ФРЭС, что в свою очередь приводит к аномальной неоваскуляризации. Глиальные клетки при этом могут работать как «сенсоры» кислорода, хотя пока не ясно, как это происходит.

Одним из спорных вопросов патогенеза РН — причины патологической реакции незрелых сосудов на гипероксию. Одна из них — более раннее развитие вазоконстрикторных механизмов, чем дилататорных, что и ведет к сосудистому дисбалансу. Существует точка зрения, согласно которой вазоконстрикция имеет защитный характер. Так, R. Flower и соавт. (1990) показали, что ингибиция синтеза простагландинов вызывает снижение степени выраженности вазоконстрикции у новорожденных животных при гипероксии, но при этом у них развиваются более тяжелые формы заболевания.

Одним из возможных факторов, влияющих на формирование зрительной системы недоношенного ребенка и способствующих развитию РН, является избыточное воздействие света. При попадании из внутриутробных условий в атмосферу отделения интенсивной терапии, недоношенный ребенок подвергается длительному воздействию яркого света. Известно, что у взрослых световая радиация может вызвать повреждения хрусталика, фоторецепторов, пигментного эпителия. Как свет влияет на незрелую сетчатку недоношенного ребенка, неизвестно. Возможно, избыточная световая радиация оказывает повреждающее воздействие на незрелые фоторецепторы, в результате чего в дальнейшем может значительно снизиться острота зрения недоношенных детей в отсутствие видимых клинических изменений.

Несмотря на наличие множества нерешенных вопросов, касающихся патогенеза РН, ясно, что РН — уникальное вазопролиферативное заболевание сетчатки. Неповторимость РН состоит в возникновении ее в строго определенные временные рамки (начало на 32—35-й неделе постконцептуального возраста), четкой стадийности развития, возможности самопроизвольного регресса, стереоскопической повторяемости офтальмоскопической картиной (в одной и той же стадии заболевания у разных пациентов офтальмоскопическая картина практически идентична).




Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.