Состояние зрительного анализатора у детей с ретинопатией недоношенных

Описание

Учитывая сложный, комбинированный характер формирования зрения для оценки состояния зрительного анализатора у детей с РН требуется проведение многоступенчатых современных исследований, позволяющих определить уровень поражения.

Исследования показали, что при РН I—II степени острота зрения соответствует показателям у здоровых младенцев, а более низкая острота зрения объясняется сопутствующей патологией ЦНС, рефракционными и глазодвигательными нарушениями, амблиопией.

При РН III-IV степени острота зрения варьирует от 20/200 до 20/3200. У детей с РН IV—V степени острота зрения очень низкая: от правильной с вето проекции до светоощущения.

Исследования остроты зрения у детей с РН при помощи метода преимущественного взора с использованием паттернов 2—8 показали, что она зависит от тяжести заболевания. У пациентов, у которых отсутствуют или минимально выражены изменения в области заднего полюса, острота зрения развивается почти так же, как у здоровых, хотя у ряда больных отмечено ее снижение до 2 октан ниже нормы. Возможно, замеднение развития зрения или минимальные анатомические нарушения могут привести к развитию амблиопии и косоглазия у недоношенных. Особенно выраженная задержка развития зрения была установлена у детей с интравентрикулярными геморрагиями и/или перивентрикулярной лейкомаляцией.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

У детей с РН и изменениями в области заднего полюса острота зрения варьирует от относительно высокой (1 октава ниже нормы) до крайне низкой.

Кроме нарушений остроты зрения, у детей с РН нередко выявляют изменения поля-зрения, которые могут быть связаны с выпадением полей зрения в остаточных зонах ишемизированной сетчатки при самопроизвольном регрессе РН, а также в зонах рубцовых изменений на периферии сетчатки после проведения коагуляции в активной фазе заболевания. Однако характер и степень этих нарушений не изучены.

Степень снижения зрения не всегда коррелирует с выраженностью патологии глаз при РН, и об уровне поражения зрительного анализатора при РН более детально можно судить по данным современных электрофизиологических исследований.

Данные о показателях ЭРГ при РН, приводимые в литературе, немногочисленны и противоречивы. Так, M. Metz и соавт. (1980) не выявили существенных различий в показателях ЭРГ у детей с РН I—III стадий и здоровых недоношенных. A. Fulton и R. Hansen (1996), наоборот, обнаружили отклонения показателей ЭРГ (снижение амплитуды а- и b-волн) и осцилляторных потенциалов даже после перенесенной «мягкой» формы РН, без видимых остаточных изменений на глазном дне. Обсуждая результаты исследования, авторы делают заключение, что дисфункция сетчатки может развиваться и длительно существовать и при благоприятном течении РН.

Описано существенное снижение волн ЭРГ во II—III стадиях заболевания и практическое отсутствие ЭРГ в IV—V стадии процесса.

Исследование паттерн-ЭРГ у грудных детей не нашло широкого применения. Хотя низкоамплитудную паттерн-ЭРГ (2—4 мкВ) и удается зарегистрировать у младенцев 2—6 мес, но получаемые ответы неустойчивы из-за помех, возникающих при движениях глаз. Кроме того, установлено, что исследование паттерн-ЭРГ и паттерн- ЗВП дает сходные результаты, а поскольку результаты регистрации ЗВП более достоверны, применение этой методики предпочтительнее .

Исследования ЗВП позволили выявить выраженную зависимость показателей ЗВП от стадии РН и степени изменений на глазном дне. В 6,7 % случаев регистрировались только ЗВП на предъявление вспышечных стимулов, причем в исследованных глазах была враженная патология сетчатки (терминальные стадии РН). В 52,7 % регистрировались ЗВП с субнормальной латентностью компонента Р100 (121 мс) при предъявлении решетки с размером ячеек 20/100 и существенное удлинение латентности при использовании паттернов размером 20/50.

Проведенные нами исследования показали, что при РН I—II степени в большинстве случаев (93 %) при регистрации ЗВП как на вспышку, так и на паттерные стимулы изменений не выявлено. Уже при III степени РН в случае вовлечения в процесс центральных отделов сетчатки у 12 % детей обнаружены изменения ЗВП, а при IV— V степени параметры компонентов ЗВП были значительно изменены. Кроме удлинения латентности и уменьшения амплитудных параметров компонента Р2 (Р100), в ряде случаев определяются межокулярная асимметрия амплитуды и латентносте компонентов ЗВП, позволяющая диагностировать амблиопию при клинически «одинаковых» глазах, а также изменения конфигурации компонентов ЗВП, свидетельствующие о нарушении про¬ведения по зрительному пути.

В связи с комбинированным характером нарушений зрения при РН (поражение сетчатки, нарушение прозрачности сред, поздние осложнения, патология проводящих путей и ЦНС) требуется проведение дополнительных исследований для оценки состояния высших отделов зрительного анализатора. Известно, что зрительная система новорожденного, ив большей степени «подкорковая», и различные кортикальные пути развиваются в разные сроки постнатально.

В раннем неонатальном периоде устанавливаются связи между подкоркой и корой и формируются зрительные центры. Хотя основные зрительные центры находятся в затылочной области, зрительная информация передается и в другие отделы мозга. В связи с этим развитие зрительных центров при РН представляет особенный интерес. В настоящее время сведений о состоянии высших отделов зрительного анализатора очень мало.

Результаты топографического картирования и трехмерной локализации ЗВП при РН показывают, что при РН I— II степени сохраняется доминирующая активность первичных зрительных корковых центров. Это свидетельствует об отсутствии грубых изменений в центральной области сетчатки и высших отделах зрительной системы.

При более обширных повреждениях сетчатки, особенно макулярной области и зрительного нерва РН III—V степени, а также при прогрессировании вторичных патологических изменений (поздних осложнений) роль первичных зрительных центров в обработке зрительной информации уменьшается, вследствие чего существенно ухудшается функциональный прогноз заболевания. Предварительные результаты исследования подтверждают возможность развития очагов позитивной биоэлектрической активности в других отделах мозга (лобная, теменная доли), однако отсутствие таких очагов, характерных для нормы, в затылочных долях мозга свидетельствует о нарушении обработки зрительной информации, определяя неблагоприятный функциональный прогноз.

В то же время в случаях регистрации очагов биоэлектрической активности и затылочной области можно предположить более благоприятный прогноз развития зрения.



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.