Туберозный склероз (болезнь Бурневилля)
Описание
Туберозный склероз — редко наблюдаемое аутосомноломинантное заболевание, характеризующееся полиморфными изменениями центральной нервной системы, кожи и глаз, а также формированием опухолей в различных органах и тканях.Генетические исследования. Частота туберозного Склероза в популяции 1 : 10 ООО. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью. В литературе нередко сообщается о спорадических случаях туберозного склероза. Почти в 70 % описанных случаев он является результатом новых мутаций. Заболевание является гетерогенным как генетически, так и фенотипически. Одна из форм туберозного склероза кодируется геном, локализующимся на дистальном участке длинного плеча 9-й хромосомы — 9q33—q34, другая — геном, располагающимся на 11-й хромосоме — llq23.
Системные проявления и диагностические критерии. Клинически туберозный склероз представлен следующей симптоматической триадой:
- судороги (наблюдаются у 90 % пациентов);
- отставание в психическом развитии различной выраженности (у 60— 70 % больных);
- ангиофибромы лица (более чем у 80 % больных).
Заболевание характеризуется полиморфными поражениями различных органов. Диагноз туберозного склероза устанавливают при наличии у пациента типичных клинических проявлений. Сложности в диагностике возникают при осмотре детей раннего возраста, у которых первичные симптомы слабо выражены или отсутствуют.
Диагностические (первичные) критерии туберозного склероза
Патогномоничные признаки туберозного склероза (наличие одного или более первичных признаков достаточно для установления окончательного диагноза):
- кортикальные гамартомы (выявляют при патоморфологических или пейрорадиологических исследованиях);
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs] - множественные субэпендимальные глиальные узелки (выявляют при патом орф о логических или нсйрорадиологических исследованиях, а также при нейросонографии);
- субэпендимальная интравентрикулярная гигантоклеточная астроцитома в области одного или обоих отверстий Монро (выявляют при патоморфологических или нейрорадиологических исследованиях);
- гамартома сетчатки, даже если она унифокальная;
- множественные ангиофибромы лица; «• фибромы в области околонопевого
ложа;
- фиброзные бляшки на лбу/скальпе;
- множественные ангиом и олипомы почек, одно- или двусторонние (по результатам патоморфологических или эхо- и радиологических исследований почек).
В возрасте 2 лет клинические проявления определяют лишь у 25 % больных с туберозным склерозом. Симптомы, которые позволяют предполагать наличие у пациента данного заболевания, представлены ниже. В возрасте 10 лет клинические проявления отмечают уже у 60 % детей с туберозным склерозом, а в 20 лет — не менее чем у 82 % больных.
Дополнительные (вторичные) диагностические критерии туберозного склероза.
Наличие у пациента двух и более вторичных признаков достаточно для установления презумптивного диагноза; если у больного имеется только один из перечисленных ниже симптомов, то высказывается подозрение на туберозный склероз: младенческие спазмы; миоклонические, тонические или атонические судороги; локальные области увеличения затухания и коре мозги или мозжечки при нейроэхографических исследованиях:
- младенческие спазмы;
- миоклонические, тонические или атонические судороги;
- локальные области увеличения затухания в коре мозга при нейроэхографических исследованиях;
- интракраниальные кальцификаты;
- гипомеланотические пятна (пятно) в виде листьев рябины;
- «шагреневые» бляшки (бляшка);
- перипапиллярная гамартома сетчатки;
- фибромы десен;
- дефекты зубной эмали;
- множественные опухоли почки;
- двусторонний поликистоз почек;
- рабдомиосаркома сердца;
- легочный лимфангиомиоматоз;
- рентгенологический симптом «сотового легкого»;
- наличие близкого родственника с туберозным склерозом.
Диагностика туберозного склероза основывается на результатах терапевтического, дерматологического, офтальмологического и неврологического исследований, включающих нейросонографию (рис. 11.11),
рентгеновскую компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга и органов брюшной полости нейросонографию, эхографию почек (рис. 11.12)
и эхокардиографию, а также на данных семейного анамнеза. У некоторых пациентов с туберозным склерозом изменения кожи, в частности очаги гипопигментации, называемые за внешнее сходство «пятнами в виде листьев рябины», выявляют лишь при специальном дерматологическом исследовании с использованием лампы Вуда.
Единичные или множественные рабдомиомы сердца обнаруживают у 30 % больных туберозным склерозом. У 60 % пациентов выявляют ангиомиолипомы почки.
При KT головного мозга у 93 % пациентов определяют склеротические бугорки (кортикальные гамартомы), субэпендимальные глиальные узелки и/или перивентрикулярные кальцификаты. Иногда субэпендимальные интравентрикулярные гигантоклеточные астроцитомы могут достигать значительных размеров, закупоривая межжелудочковое отверстие.
Офтальмологические проявления. Офтальмологические нарушения выявляют приблизительно у 70 % больных с туберозным склерозом. Они включают гамартомы сетчатки, атрофию зрительного нерва, колобомы диска зрительного нерва, хороидеи и радужки, нарушения пигментации ратавальные узелки и ангиофибромы век.
Гамартомы сетчатки при туберозном склерозе образуются более чем у 50 % больных. Возможны как одно-, так и двусторонние гамартомы. Билатеральные поражения отмечают примерно у половины пациентов. У некоторых больных гамартомы сетчатки могут быть первым и единственным клиническим проявлением туберозного склероза. Существуют три типа ретинальных гамартом. Гамартомы 1-го типа — практически прозрачные плоские округлые образования с гладкой поверхностью (см. рис. 11.12, а). Эти образования являются наиболее распространенным видом офтальмологических нарушений: их обнаруживают у 64 % больных туберозным склерозом с вовлечением в патологический процесс глаз. Гамартомы 2-го типа — более крупные проминирующие блестящие образования, часто содержащие кальций, — диагностируют у 46 % пациентов с изменениями глаз на фоне туберозного склероза (см. рис. 11.12, б). Они имеют несколько ассоциативных названий: «волчья ягода», «кетовая икра» и др. Диаметр гамартом 2-го типа варьирует от 0,5 до 4 РД, высота может достигать 2,2 мм.
Гамартомы 3-го типа объединяют признаки гамартом 1-го и 2-го типов. Такие гамартомы наблюдаются примерно в 14 % случаев. У 30-35 % пациентов на одном глазу могут развиться несколько гамартом различного типа.
Гамартомы всех типов характеризуются эндофитным ростом. В ходе гистологических исследований установлено, что гамартомы сетчатки представляют собой сеть глиальных астроцитов и кровеносных сосудов, локализующихся в ее наружных или внутренних слоях. В некоторых случаях с течением времени гамартомы подвергаются кистозной дегенерации, в них формируются гиалиновые и кальциевые включения.
Крайне редко у больных с туберозным склерозом выявляют гигантоклеточные астроцитомы сетчатки, состоящие из крупных клеток с изобильной цитоплазмой и плеоморфными ядрами и по морфологическому строению напоминающие субэпендимальные образования. Гигантоклеточные астроцитомы обычно локализуются в перипапиллярной области, диаметр их достигает 5—6 РД, высота — до 4 ММ.
Гамартомы сетчатки необходимо дифференцировать от ретинобластомы и амеланоцитарной меланомы хороидеи.
Лечение. В лечении у офтальмолога больные с туберозным склерозом, как правило, не нуждаются, так как гамартомы сетчатки обычно не влияют на центральное зрение. Если у больного в процессе длительного наблюдения отмечено постепенное увеличение размеров ретинальной гамартомы, целесообразно провести ее лазерную коагуляцию.
Генетическое консультирование. Туберозный склероз наследуется по аутосом нодоминантному типу с высокой пенетрантностъю (70—100 %), поэтому 35—50 % детей с туберозным склерозом имеют симптомы заболевания. Точная пренатальная диагностика будет возможна в ближайшем будущем. Известен случай успешного применения фетальной эхокардиографии с целью пренатальной диагностики туберозного склероза.
Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.
Комментариев 0