Патология слезных органов | Заболевания век

Описание

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Врожденные аномалии слезной железы проявляются в ее недостаточном развитии, гипертрофии, гипо- или гиперфункции, а также опущении или отсутствии.

При недостаточном развитии слезной железы или ее отсутствии глаз становится уязвимым для множества внешних воздействий, которые влекут за собой грубые и подчас необратимые изменения в переднем отделе глазного яблока - ксероз и потерю зрения.

Реконструктивная операция заключается в пересадке в наружный отдел конъюнктивальной полости слюнной железы. Благодаря большому сходству физико-химического состава слезы и слюны слюнная железа обеспечивает сравнительно удовлетворительное состояние глаза.

При гиперсекреции слезной железы с постоянным и мучительным слезотечением проводят мероприятия, направленные на уменьшение продукции слезы: назначают склерозирующую терапию (электрокоагуляция, инъекции спирта, хинин-уретана, кипящего новокаина и др.), удаляют пальпебральную, а иногда и орбитальную часть железы или выполняют субконъюнктивальную перерезку вы водных протоков.

ВОСПАЛЕНИЕ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Воспаление слезной железы (dacryoadenitis) может быть как острым, так и Хроническим.

Процесс чаще односторонний, но бывает и двустороннее поражение слезной железы, особенно при паротите, пневмонии или тифе. Двустороннее заболевание чаще встречается также во время эпидемических вспышек детских инфекций.

Возникают припухание, покраснение и болезненность в области слезной железы, головная боль, разбитость, нарушение сна и аппетита, повышается температура. Веко приобретает характерную S-образную форму, вытянутую по горизонтали.

В течение 2—3 дней происходит дальнейшее увеличение как пальпебральной. так и орбитальной части слезной железы, что ведет к увеличению отечности и гиперемии века, хемозу, а также к смещению глаза книзу и кнутри. Появляется неприятное двоение в глазах.

Пальпация области железы очень болезненна. Выворот века и осмотр возможны только под наркозом. При исследовании определяется гиперемированная, инфильтрированная, отечная, плотная и увеличенная пальпебральная часть железы. В процесс могут вовлекаться регионарные лимфатические узлы, и тогда отечность распространяется на всю височную половину лица, глазная щель полностью закрывается, отмечается обильное слезотечение.

Бурное течение болезни при сниженной сопротивляемости организма после перенесенной инфекции ведет к абсцессу или к еще более тяжелому осложнению — флегмоне, которая захватывает и ретробульбарное пространство. Однако чаще болезнь протекает доброкачественно, инфильтрат подвергается обратному развитию в течение 10—15 дней.

Лечение направлено на борьбу с общим заболеванием. При остром процессе показаны антибиотики (тригидрат ампициллина, оксациллина натриевая соль, олететрин, метациклин внутрь в возрастных дозах в 4—6 приемов; при необходимости назначают внутримышечно бензилпенициллина, ампициллина или метиииллина натриевую соль каждые 4—6 ч в возрастных дозах, сульфат гентамицина 2—3 раза в сутки внутримышечно и др.) и сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфадимезин, этазол внутрь), симптоматические средства (анальгин и амидопирин внутрь или внутримышечно, ацетилсалициловая кислота, снотворные средства и др.).

Местно показаны физиотерапия (сухое тепло, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, электрофорез йода и др.), промывания конъюнктивальной полости подогретыми растворами антисептиков ("..." 1:5000. перманганат калия 1:5000 и др.) мази ссульфациламидами и антибиотиками (10% сульфацил-натриевая мазь, 1% линимент синтомицина, 1% тетрациклиновая мазь и др.). По показаниям делают трансконъюнктивальную инцизию с последующим дренированием и инъекции новокаина с антибиотиками.

СИНДРОМ СЬЕГРЕНА (ШЕГРЕНА), ГУЖЕРОСЬЕГРЕНА (СИНДРОМ СУХОГО ГЛАЗА)

Глазные симптомы обусловлены гипофункцией слезной железы разной степени выраженности и часто имеют ведущее значение. Из-за недостаточного слезообразования возникают зуд, жжение, светобоязнь, чувство сухости и тяжести в глазах.

В течении болезни различают 3 стадии секрецию слезы с уменьшением содержания в ней лизоцима; сухой конъюнктивит; сухой кератоконъюнктивит. Соответственно этому при осмотре отмечают сухую бульбарную конъюнктиву с участками отторжения эпителия в области открытой глазной щели, раздражение конъюнктивы и скопление в нижнем своде густого, тягучего отделяемого с примесью эпителиальных клеток, перикорнеальную инъекцию, нитчатый кератит. Описаны случаи развития краевых язв роговицы с последующим возникновением иридоциклита. Помутнения хрусталика, перфорации роговицы и гибелью глаза.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Общие проявления синдрома сухого глаза обычно дебютируют несколько позже глазной патологии и включают признаки недостаточности функции потовых, слюнных и сальных желез В одних случаях развивается хронический полиартрит с деформацией мелких составов кистей, в других — дисфункция околоушной железы с ее увеличением

При гипофункции слюнных желез больные ощущают мучительную сухость во рту. при гипофункции желез желудка возникает анацидность или ахилия, не считается исключением хроническая холецисто- и панкреатопатия Возможны развитие ринита, фаринготрахеобронхита, вульвита, вагинита, ксеродермии, нарушение кальцификации зубов и костей. Отмечается гипохромная анемия, уменьшенное количество железа в сыворотке крови

Известны случаи развития болезни и у детей. Наиболее часто она развивается у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией, а также у пациентов с серопозитивными высокоактивными формами ревматоидного артрита.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Среди всех новообразований человека первичные злокачественные опухоли встречаются достаточно редко - у 0.1% больных, а среди первичных опухолей глазницы их частота достигает 20%

Клинически злокачественные опухоли проявляются диплопией, сначала транзиторным, затем постоянным отеком век (преимущественно верхнего), болями в пораженной глазнице. Экзофтальм нарастает быстро (в течение нескольких недель или месяцев) Сдавление сосудисто-нервного пучка в глазнице, деформация глаза, невозможность сомкнуть веки при резко нарастающем экзофтальме и хемозе приводят к быстрому разрушению роговицы.

Все виды, за исключением аденокарциномы в плеоморфной аденоме, следует рассматривать как спонтанную карциному слезной железы.

Аденокаривиома плеоморфной аденоме развивается почти у половины больных с плеоморфной аденомой, в 2 раза чаще у женщин, обычно на 5—6-м десятилетии жизни.

Наряду с характерным для плеоморфной аденомы клеточным полиморфизмом появляются участки митозов, склонность к образованию сателлитов в узле опухоли. Иногда приходится исследовать множество срезов, прежде чем удается выявить злокачественнее.

Опухоль растет медленно: с момента появления до обращения к врачу в среднем проходит 5 лет. Опухоль из гладкой становится бугристой, несмещаемой. В остальном клинические признаки отличаются от таковых при плеоморфной аденоме. Опухоль может подлежащие кости. Метастазы встречаются нечасто (у 7% больных) и возникают в сравнительно отдаленные после операции сроки (через 7 лет).

Морфпиинииле варианты аденокарциномы имеют инвазивный рост уже на самой ранней стадии. Опухоль врастает в ткань железы, растет вдоль нервных стволов и кровеносных сосудов. В аденокарциноме много митозов, клеточная пролиферации идет вдоль соединительнотканной стромы.

Возможна плоскоклеточная дифференциация. Среди типичного для плеоморфной аденомы тканевого полиморфизма (тубулярные железистые, альвеолярные разрастания) определяются обширные поля солидного роста эпителия с обилием криброзных структур, кистозных полостей и отдельных эпителиальных комплексов, зажатых в гиалннизированной строме.

Аденокарциноча растет быстрее, чем плеоморфная аденома; анамнез составляет от нескольких месяцев до 2 лет. Рано появляются опущение верхнего века, смещение глаза книзу или книзу и кнутри.

В результате деформации глаза опухолью развивается миопический астигматизм. Часто отмечают боль или дискомфорт в пораженной орбите, может быть слезотечение. Инвазивный рост приводит к прорастанию опухолью прилежащих костей с распространением в полость черепа, височную ямку. Происходит раннее метастазирование гематогенным путем или в регионарные лимфатические узлы.

Аденокистозная карцинома составляет треть всех случаев рака слезной железы, развивается у более молодых людей (25—45 лет).

Клеточная структура опухоли весьма различна. Преобладают мелкоклеточные поля с круглыми и овальными бесклеточными пространствами. Клеточные поля окружены гиалинизированной стромой. Между ними существует четкая демаркация. Опухоль серого цвета, может иметь тонкую капсулу, в которой присутствуют опухолевые тяжи.

Часто капсула выражена очень слабо, только на отдельных участках. Впечатление инкапсулированности создает плотная структура карциномы. Диагноз устанавливают при гистологическом исследовании.

Опухоли этого типа менее склонны к распространению в прилежащие области, но значительно чаще метастазируют гематогенным путем, и прогноз гораздо хуже.

Лечение рака слезной железы — сложная задача. Многообразие взглядов определяется тяжестью прогноза. Наряду с радикальной точкой зрения, сторонники которой требуют экзеитерации глазницы, существуют мнение о локальном иссечении опухоли с блоком прилежащих тканей в комбинации с лучевой терапией.

Выбор метода лечения зависит от размеров и распространенности опухоли. В любом случае лечение должно начинаться как можно раньше и быть комбинированным (хирургическое и лучевое). Тактика лечения зависит от уровня диагностики. Если характер опухоли известен до операции (результаты цитологического исследования), лучевая терапия может предшествовать хирургическому вмешательству
Прогноз при всех аденокарциномах слезной железы плохой.

ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Аномалии слезоотводящих путей являются, как правило, следствием недоразвития или задержки обратного развития определенных морфологических структур во внутриутробный период.

В первые недели и месяцы после рождения врожденные дефекты могут оставаться незамеченными, так как слезы у ребенка очень мало, ее хватает лишь на увлажнение конъюнктивы и роговицы.

Лишь с 2-месячного возраста, с начатом функционирования слезной железы, под влиянием симпатической нервной системы, можно обнаружить (при спокойном поведении ребенка) слезостояние или слезотечение.

При этом слезная точка может быть развита, но прикрыта эпителиальной пленкой. Возможно отсутствие слезной точки или слезных точек и слезных канальцев. Встречается и эктопия слезных точек (атипичное положение).

Атрезия и эктопия только одной слезной точки, нижней или верхней, клинически могут не проявляться ввиду компенсации слезоотведения имеющейся слезной точкой. Обычно патология выявляется случайно при профилактических осмотрах.

В лечении такие пациенты не нуждаются. Отсутствие обеих слезных точек проявляется слезостоянием и слезотечением.
Приобретенная патология слезных точек и канальцев составляет около 3, 5—11,3% всей патологии слезоотводяших путей.
Наиболее частой приобретенной патологией слезных точек и канальцев являются стриктуры и облитерации.

Заращение нижнего слезного канальца составляет около 10% всей патологии слезоотводяших путей. Сужение или заращение чаще локализуется в устье слезных канальцев, но встречается и в средней трети, и в наружной части канальца.

В этиологии поражения слезных канальцев и точек многие авторы придают значение блефаритам и конъюнктивитам. Кроме того, функцию слезных точек и канальцев нередко нарушает дакриоцистит.

Самой тяжелой и трудноизлечимой патологией слезоотводящих путей остается комбинированное поражение слезных канальцев, слезного мешка и носослезного каната. Процент выздоровления этих больных, по данным различных авторов, обычно не превышает 25—30. Это объясняется в основном повторной облитерацией слезных канальцев и носослезного протока.

Одной из причин нарушения слезоотведения у детей и взрослых, которая встречается нечасто, является облитерация слезных канальцев и носослезного канала вследствие их повреждения при неосторожном зондировании или промывании слезоотводяших путей.

Чаще такие повреждения встречаются при повторных манипуляциях на слезных канальцах Дети нередко повреждают слезоотводящие пути. Наиболее часто встречаются повреждения слезных точек и канальцев при ранениях век. Первичная хирургическая обработка таких ранений должна включать в себя пластику поврежденных слезных канальцев.

Наиболее часто нарушения слезоотведения у новорожденных и детей грудного возраста связаны с узким устьем носослезного канала, узкой шейкой, сужением места перехода слезного мешка в канат, дивертикулами, складками, клапанами. В этиологии и патогенезе дакриоциститов у детей играет роль комплекс факторов - анатомо-топографические особенности слезоотводящих путей, патология носа, нарушение носового дыхания и т д.

Выделяют следующие причины нарушений слезоотведения у детей:

• закрытие носослезного канала эмбриональной тканью;
  
• костные аномалии развития и расположения носослезного канала;
  
• аномалии развития и расположения век, слезных точек и канальцев;
  
• аномалии развития и расположения слезного мешка;
  
• аномалии строения носа;
  
• заболевания слизистой оболочки носа и глаз;
  
• повреждение слезоотводящих путей;
  
• комбинированные изменения слезоотводящих путей;
  
• приобретенная патология слезных точек, канальцев, носослезного канала.
  

Лечение патологии слезных точек и канальцев. Лечение заболеваний слезных канальцев представляет собой трудную задачу.

Для диагностики атрезии слезных точек используют биомикроскопию (см. соответствующий раздел), а также канальцевую и носовую пробы (при наличии одной слезной точки).

Канальцевую пробу проводят для определения присасывающей функции слезных канальцев, для чего в конъюнктивальный мешок впускают 1-2 капли 2% раствора колларгола.

Канальцевая проба положительна, если эвакуация раствора из конъюнктивальной полости занимает менее 5 мин; при надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется капля раствора.

При отрицательной канальцевой пробе раствор колларгола из конъюнктивальной полости не эвакуируется (при надавливании на область слезного мешка колларгол из слезных точек не выделяется).

В целях исключения или подтверждения сочетанного поражения слезных канальцев и слезного мешка проводится носовая проба; ее оценивают по времени появления 2% раствора колларгола в носу под нижней носовой раковиной. Ватный тампон (жгут) на зонде вводят под нижнюю носовую раковину на глубину 2,5-3 см от входа в нос. Проба считается положительной при окрашивании тампона в коричневый цвет.

Носовая проба считается положительной, если время появления раствора в носу не превышает 10 мин.

При замедленной пробе жидкость появляется в носу в промежутке от 20 до 30 мин.

При отрицательной пробе раствор катларгола не проходит в нос и после 30 мин от начала исследования.

Бужирование позволяет уточнить уровень и протяженность поражения, а промывание — оценить состояние других отделов слезоотводящего пути. Если промывная жидкость свободно проходит в носоглотку, то слезный мешок и носослезный канал функционируют нормально.

В последующем проводят контрастную рентгенографию слезоотводящих путей с йодолиполом, которая дает дополнительную информацию о состоянии слезного мешка и носослезного канала.

Лечение атрезии слезных точек хирургическое, выбор метода зависит от вида патологии.

При закрытии слезной точки слизистой пленкой достаточно провести крестообразный разрез ее или проколоть ее острым коническим зондом, а в послеоперационном периоде в течение 2—3 дней проводить бужирование слезной точки.

При отсутствии слезной точки показана ее пластика. Перпендикулярно краю века делают разрез глубиной до 5 мм в 2—3 мм от слезного бугорка. Обнаружив слезный каналец, формируют слезную точку, выкраивая конъюнктивальный лоскут треугольной формы. В послеоперационном периоде в течение 3—5 дней проводится бужирование сформированной слезной точки.

Наиболее неблагоприятно отсутствие слезной точки и слезного канальца. Хирургическое лечение при этом сложное. Возможная неэффективность этих операций заставляет проводить их не ранее 14—15 лет.

Лечение облитерации и стриктур слезных канальцев хирургическое Выбор метода операции зависит от состояния всего слезоотводящего пути. При поражении только в слезных канальцах проводится пластика слезных канальцев с временной их интубацией силиконовым кольцевым капилляром сроком до 2 лет

Стеноз носослезного канала. Длительный воспалительный процесс в слезоотводящих путях у детей и взрослых нередко приводит к стенозу и облитерации носослезного каната, а в дальнейшем становится причиной хронического дакриоцистита, который уже требует сложного оперативного вмешательства — дакриоцисториностомии

Больным которым ранее неоднократно проводили зондирование и промывание стезоотводящих путей с кратковременным улучшением, показано тщательное обследование с целью выявления и лечения ЛОР-патологии. После этого следует провести курсовое лечение, включающее в себя зондирование носостезного каната с последующим промыванием слезоотводящих путей раствором. состоящим из равных частей 2% раствора новокаина, 1% раствора химотрипсина и 2,5% раствора гидрокортизона

Консервативное лечение. После троекратной инсталляции в конъюнктивальную полость 1 % раствора дикаина через верхний слезный каналец в носослезный канал проводят боуменовский зонд № 1 и оставляют его на 25—30 мин.

После извлечения зонда промывают слезоотводящие пути через верхнюю слезную точку раствором, состоящим из равных частей 2% раствора новокаина. 1% раствора химотрипсина и 2,5% раствора гидрокортизона. Через 3 дня процедуру повторяют. Всего проводят 5 процедур с интервалом 3—4 дня.

Если в процессе зондирования боуменовский зонд № 1 начинает проходить свободно, то его заменяют на зонд № 2. Для проверки результатов лечения больных необходимо обследовать через 1 мес. При необходимости курс лечения повторяют. При неэффективности повторного курса лечения проводят временную интубацию носостезного канала силиконовым капилляром

ДАКРИОЦИСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ
Причиной дакриоциститов новорожденных являются аномалии развития носового устья носослезного канала, который в таких случаях заканчивается слепым мешком В связи с нарушением слезоотведения развивается слизистогнойный или чаше, гнойный дакриоцистит

Микрофлора конъюнктивальной жидкости находит в слезном мешке благоприятную питательную среду в виде желеобразной массы (состоящей из слизи и омертвевших эмбриональных клеток), заполняющей мешок и носослезный канал Обычно в первые дни и недели после рождения жетеобразная пробка самостоятельно устраняется и просвет носослезного канала освобождается

Удаление пробки затруднено при сужении носового устья носослезного канала, а также при кольцевидных складках слизистой оболочки канала Удаление пробки и восстановление просвета канала затруднены при закрытом носовом устье (слепой конец) Этот нижний конец носослезного канала, находящийся позади переднего конца нижней носовой раковины, закрыт до 8 мес гестации.

Клиника дакриоцистита новорожденных в некоторой степени однообразна: через несколько дней после рождения появляются незначительное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости одного или обоих глаз, слезостояние, слезотечение (редко) в сочетании с небольшой гиперемией конъюнктивы, что часто смешивают с конъюнктивитом.

Незаметно также припухание в области слезного мешка. Кардинальным признаком дакриоцистита становится выделение слизисто-гнойного содержимого через слезные точки при надавливании на область слезного мешка. Иногда этого симптома нет, что может быть связано с предшествующей медикаментозной терапией, но повторные исследования с проведением пробы Веста, промыванием помогают установить диагноз.

Лечение дакриоцистита новорожденных необходимо начинать сразу после его выявления.

Поэтапное, последовательное лечение дакриоциститов новорожденных с эндоназальным зондированием приводит к выздоровлению в 98% случаев.

Поздно выявленные и несвоевременно леченные дакриоциститы новорожденных приобретают хроническое течение, осложняясь множественными плотными сращениями в носослезном канале, дилатацией, а нередко абсцессом и флегмоной слезного мешка, которые значительно снижают эффективность консервативного лечения и требуют оперативного вмешательства.

ФЛЕГМОНА СЛЕЗНОГО МЕШКА
С выходом воспалительного процесса за пределы слезного мешка-его вялое хроническое течение становится бурным. Высоковирулентные бактерии могут проникнуть из слезного мешка в окружающую клетчатку.

Флегмона слезного мешка проявляется нарушением общего состояния: гипертермией, недомоганием, головной болью. Локальная симптоматика заключается в гиперемии и отеке окружающих слезный мешок тканей, при развитии процесса эти явления распространяются на область век и переносья.

В процессе абсцедирования появляется флюктуация над областью слезного мешка и при саморазрешении процесса (вскрытии абсцесса) образуются свищи. Иногда гной прорывается не наружу, а в полость носа через носослезный канал или через разрушенную гнойным процессом слезную кость, в результате чего может образоваться внутриносовая фистула. У маленьких детей флегмона всегда сопровождается лихорадкой и может осложниться сепсисом.

В последнее время при дакриоциститах новорожденных флегмона появляется уже в первые дни жизни ребенка.
Лечение флегмоны слезного мешка проводится по схеме, применяемой при дакриоциститах новорожденных, за исключением массажа. Зондирование и последующее промывание следует производить безотлагательно и осторожно в связи с воспалением окружающих слезный мешок тканей и возможностью попадания промывной жидкости за пределы слезного мешка.

Для предотвращения генерализации процесса целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия парентерально.

Хронические дакриоциститы развиваются у детей чаще вследствие недоразвития или облитерации носослезного канала при нелеченом дакриоцистите новорожденных. У взрослых, в отличие от детей, развитие хронического дакриоцистита связано с длительным воспалительным заболеванием полости носа и его придаточных полостей или травмой лица.

Заподозрить хронический дакриоцистит можно при неэффективности или кратковременной эффективности лечения у детей. Для окончательного установления диагноза необходимо рентгенологическое исследование — рентгенография слезных путей с йодолиполом.

Тактика лечения хронического дакриоцистита зависит от изменений слезоотводящих путей, выявленных на рентгенограммах. При облитерации носослезного каната показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение хронического дакриоцистита заключается в создании соустья между слезным мешком и полостью носа — дакриоцисториностомии, которую можно выполнить как снаружи, так и эндоназально. У детей и взрослых целесообразна эндоназальная дакриоцисториностомия.

Хирургическое лечений хронического дакриоцистита у детей целесообразно проводить не ранее 3—5-летнего возраста, поскольку формирование лицевого скелета связано с возможностью облитерации соустья. До проведения операции следует проводить массаж слезного мешка и закапывать дезинфицирующие капли. У взрослых хирургическое лечение проводят после выявления непроходимости носослезного канала.