Аномалии и заболевания слезного аппарата | Руководство по детской офтальмологии

Описание

Патология слезного аппарата проявляется в виде аномалий развития и расположения, воспалений, опухолей и повреждений слезной железы и слезных путей. У детей чаще наблюдаются аномалии развития и воспалительные процессы в слезных путях (около 10% от всех случаев патологии вспомогательного аппарата глаза) и очень редко — патология слезных желез.

Аномалии слезной железы. Аномалии слезной железы проявляются в ее недостаточном развитии гипофункции, отсутствии и алакримии, а также в опущении или гипертрофии с гиперфункцией. В случае недостаточного развития или отсутствия слезной железы, а, следовательно, и слезной жидкости глаз уязвим для множества внешних воздействий, которые приводят к грубым, подчас необратимым изменениям в переднем отделе глазного яблока — развитию ксероза (высыхание, дистрофия, помутнение, распад) и потере зрения, так как слезные и бокаловидные железы, расположенные в конъюнктиве, не обеспечивают непрерывное и достаточное увлажнение, обеззараживание и удаление флоры, инородных тел. При этом также нарушается питание роговицы.

Лечение при недостаточном развитии и отсутствии слезной железы состоит в выполнении реконструктивной операции. Производят пересадку в наружный отдел конъюнктивальной полости стенонова протока околоушной слюнной железы.

Благодаря большому сходству физико-химического состава секрета слезной и слюнной желез последняя обеспечивает сравнительно удовлетворительное состояние глаза. Однако эта операция имеет большой недостаток: после пересадки слюнной железы происходит обильное отделение слюны в конъюнктивальную полость при виде пищи и особенно во время еды.

При гиперсекреции слезной железы, вызывающей постоянное мучительное слезотечение, осуществляют мероприятия, направленные на уменьшение продукции слезной жидкости: склерозирующую терапию (криокоагуляция, электрокоагуляция, инъекции спирта, хинин-уретана, кипящего новокаина и др.) удаление пальпебрального, а иногда и части орбитального отдела железы или субконъюнктивальную перерезку ее выводных протоков.

В случаях опущения (птоз) слезной железы ее поднимают и подшивают к надкостнице.

Воспаление слезной железы (дакриоаденит) может иметь как острое, так и хроническое течение. Острый дакриоаденит возникает главным образом вследствие эндогенного инфицирования (корь, скарлатина, паротит, пневмония, брюшной тиф, ревматизм, ангива, грипп и др.). Процесс чаще односторонний, однако может наблюдаться и двустороннее поражение слезной железы, особенно при паротите, пневмонии или брюшном тифе. Двустороннее заболевание чаще наблюдается также во время эпидемических вспышек детских инфекций.

Дакриоаденит характеризуется припуханием, покраснением и болезненностью области слезной железы. Отмечаются головная боль, разбитость, бессонница, отсутствие аппетита, повышается температура тела. Веко приобретает характерную форму в виде буквы S, вытянутой по горизонтали (рис. 96). В течение 2— 3 дней происходит дальнейшее увеличение как пальпебральной, так и орбитальной части слезной железы, что приводит к увеличению отечности и гиперемии века, хемозу, а также смещению глаза книзу и кнутри.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Появляется двоение (диплопия). Пальпация области железы очень болезненна. Вывернуть веко и произвести осмотр можно только под наркозом.

При исследовании определяется гиперемированная, инфильтрированная, отечная, плотная и увеличенная пальпебральная часть железы. В процесс могут вовлекаться регионарные лимфатические узлы, и тогда отечность распространяется на всю височную половину лица, глазная щель полностью закрывается, отмечается обильное слезотечение.

Бурное течение болезни на фоне ослабления организма после перенесенной инфекции приводит к образованию абсцесса или еще более тяжелому осложнению - развитию флегмоны, которая захватывает и ретробульбарное пространство. Однако чаще болезнь течет доброкачественно и инфильтрат в течение 10 -15 дней подвергается обратному развитию.

Лечение направлено прежде всего на борьбу с общим заболеванием. При остром процессе показаны антибиотики и сульфаниламидные препараты, симптоматические средства (анальгетики, антипиретики, снотворные и др.). Местно — физиотерапия (сухое тепло, ультрафиолетовое облучение, электрофорез йода и др.), промывания конъюнктивального мешка подогретыми анестетиками (новокаин, кокаин й др.), антисептиками ("...", перманганат калия и др.) с последующим введением в конъюнктивальный мешок мазей с сульфаниламидными препаратами и антибиотиками (6 10 раз в день). При торпидном течении показана трансконъюнктивальная инцизия с последующим дренированием и инъекциями новокаина с антибиотиками.

Аномалии слезных путей. Аномалии слезных путей являются результатом недоразвития или задержки обратного развития определенных морфологических структур в период внутриутробного развития. Могут наблюдаться аномалии любого отдела слезных путей (ручей, озеро, точки, канальцы, мешок, носослезный проток).

Основные симптомы нарушения слезных путей — слезостояние и слезотечение. Эти признаки обнаруживают в первые недели, но чаще начиная со второго месяца жизни новорожденного при его спокойном поведении (без плача). Для того чтобы выявить причину и локализацию патологии, необходимо последовательно произвести осмотр каждого отдела слезных путей.

Уже при обычном осмотре могут быть установлены такие изменения, как заворот (рис. 97) или выворот век, выворот (эверсия) или заворот слезных точек, отсутствие или резкое сужение слезных точек. При наличии слезных точек и правильном их положении необходимо проверить их функциональные способности, а вместе с тем и определить наличие проходимости слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока.

Проходимость слезных путей проверяют, закапывая в конъюнктивальный мешок 1—2 капли 2—3% раствора колларгола или протаргола, а при их отсутствии - метиленового синего или флюоресцеина (проба Веста). В нос под нижнюю носовую раковину вводят ватный или марлевый тампон.

Первая часть пробы определение времени исчезновения красителя из конъюнктивального мешка, проба считается положительной, если на это затрачивается не более 5 мин. Более длительная или полная задержка красителя свидетельствует о нарушении функции слезных канальцев (канальцевая часть пробы).

В тех случаях, когда проба оказывается положительной через 15- 20 мин, следует заподозрить или наличие аномалии (дивертикулы и др.) слезного мешка, или сужение носослезного протока, или нарушения в области нижней носовой раковины (для подтверждения последнего факта необходима консультация оториноларинголога).

Отклонения в первой или второй части пробы Веста свидетельствуют об изменениях в определенном отделе или во всем слезном аппарате. Для того чтобы получить более точную характеристику и определить локализацию дефекта осуществляют рентгенографию слезных путей (рис. 98) с контрастным веществом (йодолипол), которое вводят в количестве 0,2- 0,3 мл через слезные точки с помощью шприца со специальной тупоконечной иглой.

Проходимость (пассивная) слезных путей проверяют, промывая их любой антисептической жидкостью через верхнюю или нижнюю слезную точку, а также зондируя коническими или боуменовскими зондами под местной инстилляционной анестезией.

Лечение аномалий слезных путей, как правило, состоит в осуществлении ранних сложных пластических операций, которые нередко делают повторно, однако не всегда удается получить- вполне благоприятные результаты.

Воспаления слезных путей. К воспалениям слезных путей относятся воспаления в области слезных точек и слезных канальцев (каналикулиты), слезного мешка и носослезного протока (дакриоцистит).

Каналикулит. Каналикулит, или воспаление слезных канальцев, является, как правило, вторичным процессом и возникает на фоне воспалительных заболеваний век (блефариты, мейбомиты и др.), соединительной оболочки (хронические конъюнктивиты, трахома), роговицы (кератиты), слезной железы (дакриоадениты), слезного мешка и носослезного протока (дакриоциститы), а также при хронических интоксикациях (туберкулез, бруцеллез и др.).

Кожа в области канальцев слегка отечна, уплотнена, гиперемирована и болезненна при пальпации. Отмечается незначительное слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек, которые несколько увеличены вследствие гиперемии и отека. У больных наблюдаются выраженные слезостояние и слезотечение. Установить их причину позволяют проба Веста и диагностическое промывание слезных путей, которые следует проводить через пораженный слезный каналец.

Прежде чем начать лечение каналикулитов, необходимо установить причину их возникновения. Показаны промывания антисептиками, введение растворов либо мазей антибиотиков или сульфаниламидных препаратов в конъюнктивальный мешок не реже 5-6 раз в день. Лечение грибкового каналикулита состоит в рассечении слезного канальца и выскабливания его содержимого с последующей обработкой раневой поверхности спиртовым раствором йода.

Предложено много операций на слезных точках и слезных канальцах, их выбор зависит от многих факторов. Подробное описание этих операций дано в Руководстве по глазной хирургии под ред. М. Л. Краснова, М. (1976).

Дакриоцистит новорожденных. Дакриоцистит новорожденных является пограничным состоянием между аномалией развития и приобретенной патологией. Он возникает в основном в связи с задержкой открытия костной части носослезного протока к моменту рождения или в первые недели жизни ребенка.

Причиной возникновения дакриоцистита новорожденных могут быть также дивертикулы — складки в слезном мешке, изменения в носослезном протоке и носу, которые препятствуют прохождению слезы.

Первыми признаками дакриоцистита, которые выявляются уже в первые недели жизни, являются наличие слизистого или слизи- сто-гнойного отделяемого из конъюнктивального мешка одного или обоих глаз, слезостояние и слезотечение (редко) в сочетании со слабовыраженной гиперемией конъюнктивы. Этот процесс часто путается с конъюнктивитом.

Основным признакам дакриоцистита является выделение слизисто-гнойного содержимого через слезные точки при надавливании на область слезного мешка. Иногда этот симптом не выявляется, что может быть связано с предшествующей медикаментозной терапией, но повторные исследования с проведением пробы Веста и промываниями помогают установить диагноз.

Тяжелым осложнением нераспознанного дакриоцистита новорожденных может быть флегмона слезного мешка и глазницы. Флегмона сопровождается значительным повышением температуры тела и беспокойством ребенка. Как исход нередко образуются свищи слезного мешка.

Дакриоциститы новорожденных возникают в основном вследствие непроходимости носослезного протока. Чаще всего она обусловлена наличием в области, носослезного протока так называемой желатинозной пробки или пленки, которая обычно рассасывается еще до рождения ребенка или в первые недели жизни.

Второй по частоте причиной дакриоцистита новорожденных является патология слезного мешка, третьей — отсутствие костной части носослезного протока, а далее следуют как бы вторичные причины, т. е. патология носа и окружающих тканей вследствие воспаления или повреждений.

В зависимости от сроков и причин появления дакриоциститов их целесообразно различать по происхождению и по локализации:

1. первичные — мешочные, пленчатые, костные, смешанные;
   
2. вторичные — риногенные, фокальные, травматические, смешанные.
   

Лечение дакриоциститов новорожденных необходимо начинать немедленно по установлении диагноза. В первую очередь в течение 2 - 3 дней следует проводить толчкообразный массаж области слезного мешка (сверху вниз), стремясь прорвать желатинозную пластинку.

Одновременно в слезный мешок вводят растворы антибиотиков, анестетиков, лидазы, протеазы, димексида и др. (под давлением). Если эти манипуляции не дали желаемого результата в течение недели, то необходимо производить зондирование боуменовскими зондами (№ 1—2) носослезного протока через верхнюю или нижнюю слезную точку (рис. 99).

После удаления зонда необходимо промыть слезные пути перечисленными выше растворами, используя шприц с тупоконечной иглой. Без зондирования эффект от лечения наблюдается в 10- 15% случаев, а после зондирования носослезного протока (иногда многократного) -более чем в 95%.

Однако эффект отмечается, как правило, в тех случаях, когда носослезный проток был закрыт пленкой (пробка). Следовательно, зондирование нужно производить как можно раньше, пока дакриоцистит не осложнился флегмоной. Неэффективно зондирование лишь в тех случаях, когда дакриоцистит обусловлен другими причинами.

Своевременное распознавание дакриоцистита новорожденных и срочное его лечение зависят исключительно от неонатологов и педиатров, которых офтальмологи должны научить, как проводить диагностику и лечение заболевания. Запоздалая диагностика и лечение приводят к тому, что детям старшего возраста требуется проводить уже не зондировани, а такое сложное оперативное вмешательство, как дакриоцисториностомия.

Даже у детей после года лечение дакриоцистита следует начинать с зондирования.

Вторичный дакриоцистит. Вторичный дакриоцистит обусловлен теми же причинами, что и каналикулит. Кроме того, немаловажное, а подчас и решающее значение в появлении дакриоцистита имеют аномалии или повреждения костей носа и воспалительные процессы в носу, которые приводят к плотному закрытию костной части носослезного протока.

В результате затруднения или невозможности оттока в нос слезной жидкости, в которой всегда имеется патогенная флора (стрепто-, стафило- и пневмококки и др.), в слезном мешке создаются благоприятные условия для развития вяло текущего воспалительного процесса.

Характерными признаками дакриоцистита являются выраженные слезостояние и слезотечение в спокойном состоянии. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно выделяется слизистое или слизисто-гнойное содержимое.

Канальцевая проба чаще положительная, а слезно-носовая, как правило, отрицательная. Зондирование в таких случаях оказывается возможным только до костной части носослезного протока, а при промывании слезных путей жидкость в нос не проходит и выделяется вместе с содержимым слезного мешка через свободную от иглы слезную точку.

Разрезают внутреннюю стенку слезного мешка, резецируют электрофорезом или ультразвуковым ножом подлежащую носовую кость и вскрывают слизистую оболочку носа. Для предотвращения заращения искусственного отверстия осуществляют различные пластические хирургические манипуляции.

Прогноз чаще хороший, но возможны рецидивы.
Операции, применяемые при вторичных дакриоциститах, подробно описаны в «Руководстве по глазной хирургии» под ред. М. Л. Краснова (1976).