Патология глазницы
Описание
Патологические процессы в глазнице могут вызывать какобщие, так и локальные причины. При заболеваниях глазницы возникают экзофтальм, энофтальм, смещение глазного яблока в сторону и ограничение его подвижности, зрительные расстройства.
Смещение глазного яблока кпереди (выпячивание) называют экзофтальмом. Экзофтальм возникает в связи с увеличением содержимого глазницы вследствие воспалительного экссудата, опухоли, кровоизлияния, тромбофлебита орбитальных вен, инородного тела, выстояния в полость глазницы костных стенок (при гиперостозе, мукоцеле) или костных осколков (при переломах), в результате повышения тонуса симпатической нервной системы, диэнцефальных нарушений и пр.
При сдавлении зрительного нерва возможно снижение зрения. При значительном экзофтальме может не полностью закрываться глазная щель, что вызывает подсыхание и изъязвление роговицы.
Смещение глазного яблока кзади вызывает его западение — энофтальм. Энофтальм встречается во много раз реже экзофтальма и появляется в связи с увеличением объема глазницы при переломах ее стенок с расхождением костных отломков, атрофии глазничной клетчатки, параличах и парезах симпатического нерва. В последнем случае при поражении шейной части симпатического нерва наряду с энофтальмом возникают сужение глазной щели, миоз и нередко гипотония глазного яблока - синдром Горнера.
Выпячивание или западение глазного яблока может быть от едва заметного до весьма значительного. Его определяют при помощи зеркального экзофтальмометра Гертеля.
При экзофтальме и энофтальме подвижность глаза может быть полностью сохранена, если процесс локализуется в мышечной воронке и не влияет на функцию мышц.
Возможны также боковые смешения глазного яблока, которые нередко сочетаются с экзофтальмом или энофтальмом. Боковые смещения глазного яблока, как и нарушения его подвижности, — частые, но менее постоянные симптомы патологии глазницы. Они возникают обычно при локализации процесса в боковом участке глазницы, причем подвижность ограничивается в сторону, противоположную смещению глаза.
Ограничение подвижности глазного яблока может варьировать от едва уловимого до полного отсутствия движений. Смещению глазного яблока обычно сопутствует двоение (диплопия).
Наиболее частыми причинами патологии глазницы являются ее воспалительные, сосудистые, эндокринные и опухолевые заболевания.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ
Инфекционные гнойные воспаления глазницы представляют большую опасность не только для зрения, но и для жизни взрослых и особенно детей раннего возраста. Такие заболевания нередко осложняются абсцессом головного мозга, менингитом, возможен общий сепсис.
Наиболее часто причинами воспалительных процессов становятся заболевания придаточных пазух носа, кариес зубов, реже острые инфекционные болезни (ангины, корь, грипп, скарлатина, тиф), рожистое воспаление, фурункулы кожи лица и головы, травмы, метастаз при сепсисе, пиемия, распространение периостита на глазницу из верхней челюсти, лобной и височной костей, области слезного мешка, туберкулез, сифилис и др.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Остеопериостит клинически обычно диагностируется как периостит, но в большинстве случаев захватывает не только периост, но и костную стенку глазницы. Он развивается в различных участках глазницы, может быть негнойным или гнойным вплоть до образования абсцесса. Различают передние и задние периоститы.
Передние периоститы располагаются по краю глазницы, доступны непосредственному осмотру, распознаются легче и раньше, допускают раннее лечение и протекают более благоприятно. При расположении очага воспаления в передних отделах глазницы остеопериостит проявляется в виде плотного на ощупь разлитого или ограниченного отека, болезненного при пальпации. Отек постепенно переходит на соседние участки.
Кожа гиперемирована, отечна, особенно по утрам, на ощупь теплее окружающих тканей и соответствующих участков второй глазницы. Возможны отек слизистой оболочки век и конъюнктивальная инъекция. Заболевание может развиваться как остро (в течение 2—3 дней), так и медленно (несколько недель).
Затем в зависимости от характера процесса происходит рассасывание воспалительного очага с замещением его соединительной тканью (при серозной форме) или размягчение с прорывом гноя наружу либо в орбитальную клетчатку (при абсцессе).
Вскрытие гнойника через кожу может сопровождаться обнажением кости, секвестрацией, образованием свищей, которые закрываются только после отхождения секвестров. В дальнейшем по ходу свищей возникают спаянные с костью рубцы. При гнойных процессах наблюдается общая реакция: недомогание, повышение температуры тела, повышение СОЭ, лейкоцитоз.
Задний остеопериостит в большинстве случаев представляет большие трудности для диагностики, так как его трудно отличить от флегмоны глазницы. Он сопровождается экзофтальмом со смещением, ограничением подвижности глазного яблока и хемозом конъюнктивы. В зависимости от расположения очага возможны расстройство чувствительности кожи век. роговицы, падение зрительных функций.
Для остеопериостита у вершины глазницы типична диссоциация между нерезко выраженным экзофтальмом и значительным нарушением зрения.
Остеопериостит вызывают стафилококки, стрептококки, реже микобактерии туберкулеза и бледная трепонема
Остеопериоститы туберкулезной и сифилитической этиологии имеют переднее расположение, причем первые, как правило, возникают в нижненаружном отделе глазницы, а вторые — в верхненаружном.
Сифилитические остеопериоститы сопровождаются самопроизвольными ночными болями, туберкулезные безболезненны и чаще встречаются у детей. У детей также часто образуются субпериостальные гнойные очаги.
Лечение. При первом же обращении больного необходимо обследование носа, придаточных пазух, горла, зубов.
Проводят санацию обнаруженных очагов воспаления. При переднем расположении предположительно серозного остеопериостита можно ограничиться местной терапией: назначением УВЧ, диатермии на глазницу, ежедневными введениями антибиотиков в очаг воспаления.
При гнойных и глубоких остеопериоститах любого характера показаны антибиотики внутримышечно или внутрь (террамицин, тетрациклин и пр.), сульфаниламиды (по 1 г каждые 4 ч).
При сифилитических и туберкулезных периоститах проводят курсы специфического течения, выскабливание свищей, удаление секвестров, раннее вскрытие абсцессов
Флегмона глазницы — диффузное гнойное воспаление глазничной клетчатки с последующими явлениями некроза. Флегмона глазницы чаще всего развивается как тромбофлебит глазничных вен, ведущий к образованию мелких гнойничков, в дальнейшем сливающихся между собой.
Этиологические моменты те же, что и при остеопериостите. Кроме них, следует упомянуть возможность непосредственного инфицирования глазничной клетчатки при повреждениях, попадании инородных тел, иногда операциях.
Нередко заболевание становится следствием выдавливания фурункулов на лице или ячменей на веках, может возникать также при переходе воспаления с соседних участков (при панофтальмите, гнойном дакриоадените, вскрытии субпериостального абсцесса и пр.).
Заболевание возникает, как правило, остро, развивается бурно, в течение нескольких часов, самое большее 1—2 сут. Появляются интенсивная головная боль, сильные тупые боли за глазом, усиливающиеся при движении глазом и давлении на него, высокая септическая температура, озноб, замедляется пульс, могут присоединиться мозговые явления
Веки резко отечны, гиперемированы (иногда с цианотичным оттенком), раскрыть их не удается даже при большом усилии. Конъюнктива отечна и может ущемляться между веками. Глаз резко выпячен вперед, часто отклонен в сторону, его подвижность ограничена или полностью отсутствует. Зрение значительно снижается (порой до светоощущения, а иногда и до слепоты).
Прогноз очень серьезен не только для органа зрения, но и для жизни больного, особенно в детском возрасте. Опасность заключается в интракраниальных осложнениях, в частности в развитии такого тяжелого заболевания, как тромбоз кавернозного синуса. Распространению патологического процесса способствует отсутствие клапанов в венах глазницы.
Лечение должно быть энергичным и по возможности срочным. Показано широкое вскрытие глазницы на глубину до 4—5 см не только при сформированных участках флюктуации, но и на стадии воспалительного отека.
В этот период, несмотря на отсутствие гноя, разрез уменьшает напряжение тканей, препятствует распространению процесса в череп и заметно улучшает общее состояние больного. Вскрытие безопаснее производить в наружном отделе глазницы. В разрез вводят турунду с гипертоническим раствором, которую ежедневно меняют.
Внутрь, внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно, внутриартериально и интралюмбально назначают антибиотики широкого спектра действия в больших дозах. Кроме пенициллина, можно применять стрептомицин, олететрин, неомицин, олеандомицин, биомицин, тетрациклин и другие антибиотики в сочетании с витамином С. Применяют также сульфаниламиды Показаны осмотерапия, в ряде случаев переливание крови и введение изотонического раствора хлорида натрия.
Тромбофлебит орбитальных вен возникает по тем же причинам, что и другие воспалительные заболевания глазницы, или по продолжению, при тромбозе кавернозного синуса. Общее состояние больного при этом такое же, как при флегмоне глазницы. Клиническую картину определяют тромбированные вены лица, застойная гиперемия кожи, экзофтальм и ограничение подвижности глаза.
Офтальмологически обнаруживают застойный диск зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку. Тромбофлебит орбитальных вен сначала предшествует, а затем постоянно сопутствует флегмоне глазницы. Однако при этом застойные явления преобладают над воспалительными, инфильтрация тканей менее плотная вследствие отсутствия гноя в глазнице
Течение бывает особенно тяжелым в случаях, осложненных тромбозом пешеристого синуса, с резким ухудшением общего состояния больного, потерей сознания На протяжении нескольких часов могут возникнуть симптомы тромбоза вен другой глазницы, параличи глазных мышц и слепота, признаки менингита и абсцесса мозга
Офтальмологически обнаруживаются гиперемия диска зрительного нерва и сосудов сетчатки, неврит или застойный диск зрительного нерва, а впоследствии атрофия зрительного нерва. Кроме того, бывают параличи глазных мышц из-за поражения глазодвигательных нервов, расположенных в пределах синуса. Возможен смертельный исход от гнойного менингита или абсцесса мозга.
Лечение такое же, как при флегмоне глазницы.
Тенонит — воспаление теноновой капсулы проявляется болями при движении глаза, чувством выпирания глаза из глазницы. Возникает остро, обычно в одном глазу и достигает полного развития в течение 2—3 дней. К этому времени к описанным явлениям присоединяются небольшой экзофтатьм, незначительные ограничения подвижности глаза, порой диплопия и (что очень важно для диагностики) некоторый отек век и слизистой оболочки глазного яблока. Отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Общее состояние больного, в отличие от такового при флегмоне глазницы, как правило, не нарушается.
Причины тенонита разнообразны: воспалительные процессы в глазу, повреждения теноновой сумки, в том числе при операции по поводу косоглазия, а также инфекции — ревматизм, грипп, рожистое воспаление и др.
В теноновом пространстве скапливается серозный, реже гнойный экссудат, чем и объясняются перечисленные симптомы. Серозный тенонит быстро и бесследно подвергается обратному развитию. При гнойном процессе экссудат часто прорывается в конъюнктивальную полость.
Лечение. При серозном теноните хороший эффект дают местные тепловые процедуры: УВЧ-терапия, облучение кварцевой лампой, диатермия, сухое тепло. Показаны подконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции кортизона с антибиотиками, осмотерапия, салицилаты
Основной метод лечения гнойного тенонита — вскрытие и дренирование теноновой сумки, внутримышечное введение антибиотиков, впоследствии местное физиотерапевтическое лечение.
Кроме описанных заболеваний, в глазнице могут возникать воспалительные процессы, вызванные грибами (актиномикоз и др.), паразитами (эхинококк и др.), раз¬нообразными воспалительными гранулемами (например, эозинофильной), а также аллергические проявления (ангионевротический отек Квинке), но они встречаются реже и диагностируются труднее.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ ВСЛЕДСТВИЕ РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Циркуляторные расстройства в глазнице встречаются в виде орбитальных кровоизлияний и пульсирующего экзофтальма.
Орбитальные кровоизлияния возникают или спонтанно, или в результате механических повреждений глазницы. При непрямых повреждениях кровоизлияния опасны тем. что вызывают сдавливание зрительного нерва.
Спонтанные кровоизлияния возникают при гиповитаминозе С, болезни Верльгофа. при вазомоторных нарушениях. Клинически спонтанные кровоизлияния проявляются внезапно развившимся экзофтальмом. Позже к экзофтальму присоединяются подконъюнктивальные кровоизлияния и подкожные кровоизлияния на веках.
Орбитальные кровоизлияния рассасываются в общем хорошо. При плохом рассасывании и осумковывании кровоизлияния удаляют оперативным путем.
Пульсирующий экзофтальм возникает при артериовенозной аневризме пещеристого синуса, которая в 75% случаев развивается в результате травмы, но может возникать спонтанно в связи с самопроизвольным разрывом склерозированной внутренней сонной артерии. Пульсирующий экзофтальм может быть также результатом аневризмы сосудов глазницы, ретробульбарных пульсирующих новообразований, аневризмы внутренней сонной артерии.
Характерными симптомами являются экзофтальм, пульсация выпяченного глазного яблока, шумы в голове, воспринимаемые пациентом и прослушиваемые объективно, явления застоя в сосудах век, конъюнктивы, сетчатки, отек век. Определяются параличи и парезы глазодвигательного и пупилломоторного аппарата, повышение внутриглазного давления, повышение давления в венозных сосудах и падение в ретинальных артериальных сосудах.
Лечение хирургическое —перевязка сонной артерии.
ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Экзофтальм при базедовой болезни развивается медленно, чаще он двусторонний, изредка односторонний. Такому экзофтальму свойственны редуктабельность (при нажатии глаз возвращается в орбиту — репонируется), ретракция верхнего века и расширение глазной щели («испуганный вид», симптом Дальримпля), несоответствие движений верхнего века и глазного яблока при взгляде книзу (симптом Грефе — отставание верхнего века), редкое мигание (симптом Штельвага), недостаточность конвергенции (симптом Мебиуса), слезотечение, повышенная утомляемость.
Прогрессирующий злокачественный экзофтальм развивается чаше у мужчин в возрасте 40—60 лет, нередко после хирургического удаления щитовидной железы. Экзофтальм связан с избыточной гормональной функцией передней доли гипофиза и диэнцефальной области. Экзофтальм постепенно прогрессирует и достигает большой выраженности.
Как правило, возникает двусторонний экзофтальм, быстро прогрессирующий, доходящий до подвивиха и даже вывиха глазных яблок. Хемоз конъюнктивы может быть настолько резко выражен, что конъюнктива валиком выпадает из глазной щели. Нарушение движений начинается с ограничения движения вверх, затем к ним присоединяется ограничение движений в стороны и, наконец, ограничение движений книзу.
Типичны нарушение чувствительности роговицы, кератит или гнойная язва роговицы, слезотечение, боли, отек орбитальной клетчатки. Затем развиваются клеточная инфильтрация и фиброз клетчатки. Возможны застойный диск зрительного нерва и последующая атрофия зрительного нерва. В связи с диэнцефальными расстройствами не исключено повышение внутриглазного давления.
Лечение проводит эндокринолог, назначают кортикостероиды, рентгенотерапию, симптоматическое лечение.
Необходимо отметить, что в глазнице могут развиваться все виды опухолей. Основным признаком опухоли глазницы является также прогрессирующий экзофтальм. Глаз в большинстве случаев не только выпячен, но и отклонен в ту или иную сторону.
Обычно в большей или меньшей степени нарушается подвижность глазного яблока в направлении опухоли. В ряде случаев экзофтальм долго остается единственным проявлением новообразования глазницы.
Комментариев 0