Новая организационная система массовой профилактики близорукости в школах

Описание

В г. Днепропетровске, где борьба с миопией в школах ведется планомерно, в 1951—1952 учебном году было около 14%, в 1961-1962 - 3%, а в 1971-1972 - свыше 4% школьников, страдающих близорукостью.

Причина роста миопии заключается в резком увеличении зрительной нагрузки.

В 1973—1976 гг. Днепропетровской глазной клиникой совместно с областным отделом здравоохранения создана и внедрена новая организационная система массовой профилактики миопии в школах.

На основании положительного опыта организации работы по массовой профилактике близорукости сетью здравоохранения в Днепропетровской области с 1973—1974 учебного года создана в пределах существующих штатов новая организационная система работы в школах. По решению областных отделов здравоохранения, народного образования и общества Красного Креста в работе этой службы участвуют глазные и школьные врачи и медицинские сестры, классные руководители и старшеклассники из актива Красного Креста.

Главные врачи районных поликлиник планируют мероприятия по массовой профилактике школьной близорукости, организуют и контролируют ее. Для профилактической работы в школах они направляют глазных врачей в прикрепленные райздравотделом школы на 15 — 20 дней из расчета по 2—3 дня на каждую школу (в зависимости» от числа выявленных детей со сниженным зрением) с 1-го октября и с 1-го марта каждого учебного года.

Окулисты детских стационаров и поликлиник охватывают своей работой учащихся 1—7-х классов всех школ своего района. Охват учащихся 8—10-х классов осуществляется всеми окулистами стационаров и поликлиник для взрослых, прикрепляемых райздравотделом по школам. Их работа в школах и подростковых кабинетах или комиссиях координируется районными окулистами.

В начале учебного года массовый осмотр с целью выявления детей со сниженной остротой зрения производят во всех классах каждой школы в один из дней последней недели сентября силами педагогов (классных руководителей) и старшеклассников.

Организатор этого осмотра — школьная медицинская сестра — раздает по классам списки подлежащих осмотру детей и обычные таблицы или специальный плакат самоконтроля остроты зрения для выявления детей, которые не могут при хорошем освещении прочесть с 5 м знаки или буквы, соответствующие остроте зрения 1,0.

Собрав в тот же день поклассные списки таких детей (с указанием числа осмотренных в каждом классе), школьная медицинская сестра передает их глазному врачу районной детской поликлиники и прикрепленному окулисту или окулисту подростковой комиссии районной поликлиники для взрослых. Глазной врач детской поликлиники вместе с медицинской сестрой суммирует итоги осмотра, занося в сводную таблицу число учеников в каждом классе, число осмотренных, число детей со сниженной остротой зрения и фамилии учеников, у которых она выявлена.

Главный врач районной детской поликлиники с 1-го октября каждого учебного года направляет в обслуживаемые школы глазного врача на срок из расчета 1—3 дня на каждую (в зависимости от числа выявленных при массовом осмотре детей с пониженным зрением) для диагностики причин снижения остроты зрения. Окулист составляет списки: № 1 — ранняя псевдомиопия (спазмы аккомодации давностью до 1 года), № 2 — поздняя псевдомиопия и осевая миопия. Детей с прочими причинами снижения зрения направляют для Лечения в поликлинику в общем порядке. Один экземпляр списков хранится в школьном медпункте или в глазном кабинете поликлиники, другой — у районного окулиста.

Администрация школ обязана в указанные врачом сроки отпускать детей для лечения начального спазма аккомодации (на 8—10 дней) в глазной кабинет поликлиники, где применяют метод микрозатуманивания для дали, укрепление РА и РК, проводят дополнительно обследование и обучают детей и их родителей противорецидивным мерам.

Главные врачи детских поликлиник (в городах и центральных районных больницах сельской местности) выделяют дополнительно по 1 медицинской сестре на октябрь- ноябрь в помощь глазному врачу. Основная же медицинская сестра глазного кабинета должна быть обучена технике лечения спазма аккомодации как ортоптистка.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При установлении диагноза свежего спазма аккомодации (ранняя спазматическая миопия давностью до 12 мес и степенью не выше 1,0 Д) детей берут на специальный диспансерный учет (список № 1) с целью немедленного излечения и последующего наблюдения. Если в школах района деятельности детской поликлиники таких детей много, окулист составляет календарное расписание, разбив время на декады, и назначает каждому школьнику срок явки на лечение с октября по ноябрь или декабрь.

В то же время врач, вручая специальное письмо родителям, назначает немедленно предварительное лечение в домашних условиях, а именно:

• 1. Закапывание глаз 1% раствором эфедрина детям до 10 лет, 2% раствором — старше 10 лет 3 раза в неделю (до начала лечения в глазном кабинете поликлиники).
  
• 2. Постоянное ношение бифокальных очков — вверху sрh +0,5 Д, внизу sрh +3,0 Д (при возможности желательно с призмой в 2Д основанием к носу). При отсутствии бифокальных линз назначают отдельно +0,5 Д для дали и +3,0 Д для занятий.
  
• 3. Обучение родителей и ребенка тренировке микрозатуманиванием для близкого расстояния с линзой силой в +3,0 Д по А. И. Дашевскому и объяснение лечебной роли постоянного ношения слегка затуманивающих стекол силой в +0,5 Д.
  
  Надо запретить любой вид чтения без очков (sрh +3,0 Д) и воспитать у ребенка постоянное стремление к отдалению книги от глаз во время чтения и письма. Списки школьников, которым назначены лечебные очки для постоянного ношения и другие очки для занятий, врач передает через школьную медицинскую сестру классному руководителю для организации контроля педагогами и активом Красного Креста.После врачебного осмотра врач или медицинская сестра проводят тренировку микрозатуманиванием для дали. После освоения ее школьником (и родителями) лечение можно продолжать в домашних условиях.
  
• 4. Вручение школьникам и их родителям специальных памяток («Если у школьника возникла близорукость»), рецептов на очки с детальными памятками о применении лечебных очков.
  

За это же время надо убедиться в наличии устойчивого бинокулярного зрения, повысить РА и РК, провести обследование у педиатра, отоларинголога, невропатолога.

В случае неустойчивого бинокулярного зрения надо назначать упражнения с разделителем полей зрения также в домашних условиях.
Во время лечения в глазном кабинете и при контрольных посещениях, когда лечение проводится в домашних условиях, все изменения заносят в амбулаторную карту. В списке № 1 отмечают остроту зрения при выявлении начальной миопии и делают отметку о результатах лечения: знак (+) при достижении остроты зрения до 1,0 и знак (—) при отсутствии эффекта.

Учащихся 8—10-х классов осенью осматривает окулист подросткового кабинета (комиссии) и передает составленные им списки № 1 и № 2 окулистам, прикрепленным к данным школам.

После излечения необходимы обязательные противорецидивные меры:

• а) постоянное ношение бифокальных очков sрh +0,5 Д вверху и sрh +3,0 Д внизу (желательно с призмой в 2Д основанием к носу);
  
• б) привычное применение основного принципа дистантного микрозатуманивания для близкого расстояния во время занятий;
  
• в) общая санация и гигиенический режим, включая утреннюю зарядку, душ, занятия спортом, максимально возможное пребывание на свежем воздухе, нормальный режим труда и отдыха;
  
• г) закапывание глаз мезатоном (1%) утром и амизилом (0,2% раствор) на ночь по 1 капле.
  

После излечения ранней псевдомиопии в списке № 1 против фамилии школьника в графе «Рефракция» рядом с обозначением степени псевдомиопии ставят знак излечения (+). Затем во все последующие годы учебы при каждом осмотре отмечают, в какой он перешел класс и вид рефракции или рецидив спазма. В последнем случае проводится в описанном выше порядке лечение. Детей с рецидивами направляют для лечения в первую очередь. После излечения в той же графе списка № 1 ставят соответствующий знак (+).

Так как поздняя стадия псевдомиопии (список № 2) является переходным этапом ложной миопии (большей частью от 1,5 до 3,0—4,0 Д) в осевую, лечение должно заключаться в устранении спазма аккомодации и уменьшении степени миопии.

Лечение ввиду длительности надо проводить в домашних условиях с предварительным обучением в течение 2—3 дней и дальнейшим систематическим контролем в глазном кабинете (оптико-дистантное микрозатуманивание вдаль и для близкого расстояния, дивергентная дезаккомодация, специальная коррекция для дистантного микрозатуманивания на близком расстоянии и учебных занятий, в которой сумма силы линз в очках и имеющейся в данный момент в глазу миопии должна быть равна + 4,0 Д). Силу линз в очках врач постепенно изменяет по мере уменьшения степени миопии.

Кроме того, следует проводить общую санацию организма. Если РА и РК снижены, их следует повысить до нормы (лучше всего это лечение проводить в глазном кабинете).

Особое значение приобретает при лечении в домашних условиях памятка для школьников и их родителей. В нашей клинике после обучения выдают памятку: «У школьника близорукость. Что делать?» Кроме того, очки для тренировок выписывают на бланках, снабженных детальными памятками-инструкциями о применении этих очков при тренировке в домашних условиях.

Контрольные осмотры в порядке диспансеризации (по списку № 2) проводят по назначению врача в ходе лечения и не менее 2 раз в год. Коррекцию назначают только после устранения или максимально возможного уменьшения спазма аккомодации.

У детей с осевой миопией (обычно свыше 3,0—4,0 Д) проверяют наличие спазма аккомодации, усиливающего степень миопии. Назначают лечение в домашних условиях с выдачей специальных памяток. Тренировка аккомодации и конвергенции для повышения их резервов и улучшения работоспособности цилиарной мышцы, нормализация равновесия вегетативной ее иннервации медикаментозными средствами, микрозатуманивание для далии близкого расстояния могут постепенно устранить спазм. После этого надо назначать коррекцию для дали (с достижением остроты зрения не свыше 0,7—-0,8), которая проводится на 3-м этапе, и уменьшить ее на 2—3 Д для занятий на расстоянии 33 см от глаз. Остроту зрения проверяют не реже 2 раз в год.

При организации массовой профилактики миопии в школах с поголовной диспансеризацией всех детей, страдающих близорукостью, необходима четкая документация.

Основной клинический документ — амбулаторную карту — заполняют по общим правилам, как и соответствующий журнал в школьном медицинском пункте.

Главным документом, отображающим диспансеризацию школьников с близорукостью, является список выявленных и взятых на диспансерный учет детей.

6 список № 1 вносят фамилии детей со свежими, то есть нестойкими, легко излечимыми спазмами аккомодации (ранняя псевдомиопия).
Это дети с псевдомиопией до 1,0 Д, когда спазм аккомодации выявлен действительно рано (не позже 6—12 мес).

Срок появления спазма аккомодации можно установить:

• 1) исходя из дат предыдущего осмотра, когда острота зрения была равна 1,0. Разность дат предыдущего и последующего осмотра всегда больше или равна давности спазма аккомодации;
  
• 2) путем тщательного опроса школьника, его родителей, педагогов.
  

Список составляют таким образом, что в первой графе отмечают класс, фамилию школьника и степень псевдомиопии при ее выявлении. Детям с ранней псевдомиопией немедленно проводят лечение. После восстановления зрения и эмметропии (или гиперметропии) в графе «Рефракция» рядом со степенью псевдомиопии ставят знак (+). Затем в каждый доследующий год после очередного осмотра фамилию уже не повторяют, а только отмечают класс, в котором теперь обучается школьник, и в графе «Рефракция» пишут «Эмметропия» (если острота зрения равна 1,0) или «Рецидив» (при рецидиве) и отмечают степень псевдомиопии. Если псевдомиопия излечена, ставят знак (+).

В список № 2 вносят фамилии и вид рефракции у детей со старым полустойким или стойким спазмом аккомодации (поздняя псевдомиопия) и осевой миопией.

Установить давность спазма в этих случаях можно следующим образом:

• 1) если степень псевдомиопии 1,25 Д и выше (до 2,5—3,0 Д), можно полагать, что псевдомиопия возникла больше 1 года тому назад, и отнести пациента к списку № 2, но попробовать применить лечение;
  
• 2) если при выявленном свежем спазме аккомодации по различным причинам не было своевременно назначено лечение, то к концу учебного года степень псевдомиопии начинает увеличиваться и давность спазма составляет около 1 года или больше. Это дает основание включить пациента в список № 2 (как со старым спазмом) уже в том году, когда он был выявлен;
  
• 3) если степень псевдомиопии даже меньше 1,25 Д, но при отсутствии расстройств бинокулярного зрения или сильного ослабления организма РА и РК доведены до возрастной нормы, а нет эффекта от качественно проведенного тренировочного лечения, то давность спазма аккомодации больше 1 года. Спазм в таких случаях старый, то есть имеет место поздняя спазматическая миопия.
  

В список № 2 вносят также фамилии детей с осевой миопией, весьма часто ассоциированной с сопутствующим спазмом аккомодации, который способствует ее прогрессированию.

Запись в списке № 2 в последующие годы ведут так же, как и в списке № 1.

Списки №1,2 имеются в каждом школьном медпункте, у окулиста детской поликлиники (1—7-е классы), у прикрепленных к школам окулистов поликлиник для взрослых (8—10-х классы), копии — у районного окулиста.

Районный окулист составляет общую сводку (см. приложение № 2) результатов профилактической работы за год в каждой школе, которые заносит в специальный бланк, состоящий из трех частей. В 1-й части содержатся сведения о количестве учащихся в каждом классе (после осеннего осмотра список хранится у школьной медицинской сестры. Во 2-й части отражена степень миопии или поздней псевдомиопии, в 3-й —количество свежих спазмов или их рецидивов, выявленных и излеченных в данном учебном году.

Сводки всех школ районный окулист суммирует в одну в масштабе городского или сельского района, а областной окулист составляет сводку в масштабе области. После этого можно подвергнуть анализу результаты проведенной в каждом учебном году лечебно-профилактической работы.

После того как А. И. Дашевским была разработана конвергентно-ак- комодационно - гидродинамическая теория происхождения близорукости, согласно которой в основе ее патогенеза лежат возникающие на фоне ослабления аккомодации спазмы, был осуществлен ее выход в практику. Излечение свежих спазмов аккомодации предупреждает развитие истинной близорукости, а при развитии осевой миопии — ее прогрессирование.

Спазм аккомодации является основным источником возникновения и прогрессирования близорукости у школьников. Это было впервые доказано в Днепропетровской глазной клинике. Число близоруких школьников резко увеличивается из класса в класс. Но в каждом классе ежегодно выявляются школьники со свежими спазмами аккомодации. Нелеченые спазмы аккомодации являются пусковым механизмом для удлинения глаз, то есть осевой близорукости.

Впервые на опыте Днепропетровской сети здравоохранения была выявлена истинная структура числа близоруких школьников. Кривая роста числа близоруких (рис. 27) состоит, по существу, из двух кривых. Первая характеризует темпы быстрого роста числа учащихся с осевой миопией и старыми спазмами аккомодации от 1-го до 10-го классов. Вторая кривая практически горизонтальная, показывающая, что ежегодно во всех классах в среднему 1 — 1,5% школьников возникают свежие спазмы аккомодации.

Такая структура состава общего числа близоруких школьников по-новому раскрывает причины роста близорукости. Число школьников, страдающих близорукостью, могло бы уменьшиться за счет уходящих из школ близоруких выпускников. Но ежегодно во всех классах обнаруживаются свежие случаи спазмов аккомодации. Если их не лечить, то число близоруких будет расти. Темпы роста будут зависеть от того, больше или меньше возникает и излечивается каждый год свежих случаев по сравнению с числом близоруких выпускников.
Отсюда и основная задача: ежегодно рано выявлять и полностью излечивать свежие спазмы аккомодации. Тогда число близоруких школьников будет уменьшаться за счет недопущения развития новых случаев миопии путем излечения свежих спазмов аккомодации и ухода из школ близоруких выпускников.

Полученная в настоящее время в виде новых оптикорефлекторных методов возможность быстрого излечения свежих спазмов аккомодации определила практику борьбы с близорукостью в школах.

Новая организационная система складывается из ряда этапов:

• 1- й этап — автоматизация контроля остроты зрения. Проверен и широко применяется изданный Днепропетровской глазной клиникой плакат самоконтроля зрения. С помощью нескольких плакатов в одной из школ зрение 1140 учеников было проверено за 5 ч.
  
• 2- й этап — контроль окулистом причин снижения остроты зрения, оказание помощи и специальное выявление детей со свежими спазмами аккомодации.
  
• 3- й этап — немедленное излечение свежих спазмов аккомодации.
  
• 4- й этап — диспансеризация всех излеченных, противо- рецидивные меры. Все дети с трудно излечимой (поздняя псевдомиопия) и неизлечимой осевой близорукостью обеспечиваются тренировочным лечением и тщательно обучаются для длительного лечения в домашних условиях с целью приостановки прогрессирования.
  

Одной из важных отличительных черт новой системы является, и система анализа результатов проводимой работы. В таком комплексном виде она предложена и внедрена впервые.

Новая организационная система эффективна при условии совместной деятельности органов здравоохранения и просвещения (включение в работу всех глазных врачей, школьного медперсонала, классных руководителей и школьного актива Красного Креста, широкая целенаправленная санпросветработа в виде лекций и бесед по радио, телевидению, издания памяток и т. д.).

До сих пор лечение близорукости проводилось только по принципу обращаемости без разделения на излечимую и неизлечимую. Выявленные в школах близорукие должны были обращаться для лечения.

Осмотры проводились только в четных классах — если миопия возникала у школьника нечетного класса, она могла быть выявлена только через год. За это время излечение свежего спазма аккомодации становилось невозможным.

По новой системе осматриваются школьники всех классов всех школ данной местности. Дети со свежими спазмами аккомодации подвергаются немедленному лечению с целью восстановления остроты зрения до полной нормы. Их берут на диспансерный учет (как и остальных с неустранимой миопией).

Важными являются:

• 1) организация учета результатов;
  
• 2) система контроля работы по спискам близоруких школьников.
  

Новая система, внедренная глазной КЛИНИКОЙ И облздравотделом в масштабе Днепропетровской области, оказалась эффективной. При ежегодном охвате в среднем около 400 000 школьников процентное число детей с осевой близорукостью и поздней псевдомиопией заметно снизилось.

В течение четырех учебных лет процент детей с осевой миопией и поздней псевдомиопией уменьшился на 1,3% (с 4,5 до 3,2). Если этот результат сравнить с исходным — 4,5%, то окажется, что процент близоруких школьников уменьшился на 28,9.

Главной отличительной особенностью новой системы является переход от лечения близоруких детей без обращения особого внимания на свежие спазмы аккомодации к организации всей работы на государственном уровне, к предупреждению прогрессирования миопии и обязательному излечению (что раньше считалось невозможным) ранней псевдомиопии (свежих спазмов аккомодации) для ликвидации основного источника возникновения у школьников прогрессирующей близорукости.

Насколько это важно, видно из роста процентного числа свежих спазмов аккомодации. Так, в течение 1973— 1974 учебного года в школах Днепропетровской области процент свежих спазмов аккомодации составлял 1,1; в 1974—1975 — 1,32, а в 1975—1976 учебном году — 1,65.
Во избежание увеличения числа близоруких школьников необходимо эти свежие случаи ранней псевдомиопии систематически рано выявлять и быстро излечивать. Новые методы лечения и основанная на их применении новая организационная система массовой профилактики миопии в школах, уже проверенные на практике, являются основой практического осуществления резкого снижения числа близоруких школьников.