Описание

↑ Пренатальные инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита

↑ Краснуха

Заболевание женщины во время беременности инфекционной краснухой, особенно на ранних сроках беременности, резко увеличивает частоту возникновения симптомокомплекса, известного под названием синдром врожденной краснухи.

Синдром врожденной краснухи

1. Патология органа зрения:
   
   • а. катаракты;
     
   • б. пигментная дистрофия сетчатки;
     
   • в. глаукома;
     
   • г. микрофтальм;
     
   • д. патология роговицы;
     
   • е. транзиторные отеки роговицы.
     
   
   
2. Общая патология:
   
   • а. врожденные пороки сердца;
     
   • б. потеря слуха;
     
   • в. тромбоцитопения;
     
   • г. гепатоспленомегалия;
     
   • д. диабет;
     
   • е. кальцификация мозга;
     
   • ж. микроцефалия;
     
   • з. умственная отсталость.
     
   
   

Чем раньше в период беременности возникла инфекция, тем тяжелее системные повреждения и патология органа зрения.

↑ Катаракты

Возникновение двусторонних катаракт наблюдается в 75% случаев. Катаракты, как правило, имеют диффузный характер или проявляются грубыми помутнениями ядра и кортикальных слоев. Тактика ведения больных в основном не отличается от таковой при других врожденных катарактах: особое внимание обращают на внутриглазное давление в связи с возможностью развития глаукомы. При хирургическом лечении катаракты в раннем послеоперационном периоде увеличен риск возникновения эндофтальмита, во избежание которого предпочтительна техника полной ленсэктомии и применение стероидных препаратов как местного (инсталляции, субконъюнктивальные инъекции), так и общего назначения (рис. 5.1).

↑ Пигментная ретинопатия

Часто возникает при синдроме врожденной краснухи, имеет двусторонний характер. Проявляется легким снижением зрения. Электроретинограмма, как правило, не выявляет патологических изменений (рис. 5.2). Позже может развиться дисковидная дегенерация.

↑ Кератиты

Тяжелые формы кератитов, обусловливающие рубцевание роговицы, встречаются исключительно редко. Как правило, кератиты имеют достаточно легкое течение и вызывают транзиторные помутнения роговицы, часто ошибочно принимаемые за последствия глаукоматозного процесса. Помутнения рассасываются самопроизвольно в сроки от нескольких дней до нескольких недель (рис. 5.3).

↑ Глаукома

Возникает при синдроме врожденной краснухи с частотой около 10%. В начальной стадии эффект может дать назначение ацетазоламида (диакарба) и гипотензивных инстилляций, но основным методом лечения, в конечном счете, является хирургическое вмешательство. Бета-блокаторы этим детям назначают с осторожностью, в связи с возможностью наличия легочной и сердечной патологии.

↑ Гипоплазия радужки

Сама по себе мало влияет на зрительные функции, но может свидетельствовать о тяжелой внутриглазной патологии.
Синдром врожденной краснухи в настоящее время встречается редко в связи с обязательной и широко распространенной вакцинацией.

↑ Диагноз

Диагноз, как правило, основывается на данных анамнеза, указывающих на появление сыпи и повышение температуры в период беременности у матери или на обнаружении у ребенка симптомов, сопоставимых с синдромом врожденной краснухи. Вирус может быть выделен из мочи, слюны или аспирированных хрусталиковых масс (до 4-летнего возраста). У детей с синдромом врожденной краснухи сохраняется специфичный иммуноглобулин М (lgМ).

↑ Тактика ведения

Катаракты обычно оперируют в раннем возрасте, под прикрытием стероидных препаратов. При наличии глаукоматозного процесса важно исключить кератопатию, свойственную краснухе, как причину помутнений роговицы. Обязательным является регулярное измерение внутриглазного давления. Тактика ведения детей с синдромом врожденной краснухи подразумевает комплексный подход с привлечением врачей других специальностей.

↑ Токсоплазмоз

Частота токсоплазмоза широко варьирует в различных географических регионах. В некоторых странах токсоплазмоз чрезвычайно распространен, а в других встречается редко. После рождения ребенка токсоплазмоз вызывает лихорадочное состояние и лимфаденопатию, не имеющую существенной клинической значимости.

Однако при заболевании беременной женщины токсоплазмоз часто наносит существенный ущерб развивающемуся плоду. Возникновение инфекции, особенно тяжело протекающей, в первой трети беременности может привести к гибели эмбриона. Чем позже развивается инфекционный процесс и чем легче он протекает у матери, тем менее значимые последствия он оставляет. Относительно небольшое количество инфицированных матерей имеют пораженных заболеванием детей.

Синдром врожденного токсоплазмоза включает:

• а. внутричерепную кальцификацию:
  
• б. гидроцефалию;
  
• в. микроцефалию;
  
• г. судороги;
  
• д. гепатит:
  
• е. лихорадку;
  
• ж. анемию;
  
• з. потерю слуха;
  
• и. умственную отсталость.
  

Проявления синдрома врожденного токсоплазмоза со стороны органа зрения включают:

• а. хориоретинит;
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  
• б. увеит;
  
• в. корковую слепоту;
  
• г. катаракту (вторичную по отношению к увеиту).
  

↑ Хориоретинит

Хориоретинит наиболее распространенное проявление синдрома врожденного токсоплазмоза, проявляющееся возникновением ограниченных очагов хорпоретинальной атрофии и гиперпигмептацией. Процесс, как правило, двусторонний, с преимущественной локализацией у заднего полюса глаза (рис. 5.4) Обострения увеита возможны в любые сроки в течение всей последующей жизни.

↑ Другая патология органа зрения

При тяжелом клиническом проявлении синдрома врожденного токсоплазмоза могут встречаться микрофтальм, катаракты и панувеит. Катаракты обычно являются неспецифическим последствием внутриглазного воспалительного процесса и почти всегда сочетаются с тяжелой патологией сетчатки. Атрофия зрительного нерва может быть обусловлена гидроцефалией или другими поражениями мозга (рис. 5.5).

↑ Диагноз

Диагноз, как правило, устанавливают посредством серологического исследования. Результаты Дай-теста (Dye) зависят от степени подавления живых Toxoplasma gondii антителами сыворотки больного. При остром процессе титры Дай-теста повышаются. Так как сыворотка младенца может содержать пассивно полученные антитела, возникает высокий титр антител или положительные результаты при определении специфичного иммуноглобулина IgM в ходе анализа с энзим-сцеплением иммуносорбентом.

↑ Тактика ведения

Положительные результаты серологического исследования у новорожденных, страдающих токсоплазмозом, при наличии специфичного иммуноглобулина IgM являются показанием к назначению инриметамина в суточной дозе 1 мг/кг веса и сульфадиазина в суточной дозе 100 мг/кг веса в сочетании с фол не поп кислотой, в течение 2-3 недель. Первично инфицированным беременным женщинам назначают епирамиции, однако прием пириметамина и сульфадиазина не рекомендован.

Целесообразность скрининга на токсоплазмоз до сих пор остается дискутабельной. Скрининг по поводу этой патологии более актуален в странах, эндемичных по этому заболеванию.

Больным с катарактами для определения функционального прогноза хирургического вмешательства проводят ультразвуковое обследование, исследование зрительных вызванных потенциалов и электроретинографию. При обострениях хориоретинита назначают общее применение стероидных препаратов и пириметамин или спирамицин. Детям с синдромом врожденного токсоплазмоза лечение разрабатывают совместно с детским инфекционистом.

↑ Цитомегаловирус (ЦМВ)

ЦМВ инфекция широко распространена среди новорожденных и встречается с частотой 2,5%. Серьезные расстройства ЦМВ вызывает редко.

Врожденная общая патология при ЦМВ:

• а. гепатопатия;
  
• б. желтуха;
  
• в. пневмония;
  
• г. микроцефалия;
  
• д. кальцификация мозга;
  
• е. умственная отсталость;
  
• ж. потеря слуха;
  
• з. кожная сыпь;
  
• и. патологические изменения скелета.
  

Проявления со стороны органа зрения при ЦМВ:

• а. хориоретинит;
  
• б. микрофтальм;
  
• в. кератит;
  
• г. катаракта;
  
• д. атрофия зрительного нерва.
  

Повреждения органа зрения у новорожденных встречаются редко. Наиболее распространенным последствием инфекции является хориоретинит, иногда возникает кератит, вызывающий рубцевание роговицы. Катаракты и микрофтальм обычно наблюдаются лишь в самых серьезных случаях и сопутствуют другим тяжелым расстройствам, приводящими к потере зрения.

↑ Вирус простого герпеса

Врожденная герпетическая инфекция новорожденных связана с инфицированием генитального тракта матери. Инфекция практически всегда передается во время родов, реже происходит внутриутробное заражение после разрыва плодных оболочек. Общие проявления характеризуются широкой распространенностью патологического процесса и высоким уровнем смертности.

Общие проявления простого герпеса включают:

• а. кожную сыпь (практически в 100% случаев);
  
• б. гепатит;
  
• в. пневмонию;
  
• г. энцефалит.
  

Расстройства со стороны органа зрения при простом герпесе включают:

• а. острые конъюнктивиты и блефариты с образованием везикулезной сыпи на веках;
  
• б. хориоретинит;
  
• в. увеит;
  
• г. редко — некротизирующий увеит;
  
• д. катаракты.
  

Чаще всего вирус простого герпеса поражает роговицу, вызывая острый кератоконъюнктивит, иногда в древовидной или стромальной форме. Значительно реже встречается периферический ретинит.

↑ Диагноз

Диагноз ставят на основании соскоба с конъюнктивы в области везикул, в которых ищут наличие многоядерных гигантских клеток, посредством культивирования содержимого везикул и обнаружения lgМ специфичных антител.

↑ Тактика ведения

При общих проявлениях проводят терапию ацикловиром, вводя препарат внутривенно 3 раза в день (суточная доза — 30 мг/кг веса). Герпетический кератоконъюнктивит является показанием к назначению инстилляций идоксуридина, ацикловира или трифлюротимидина.

↑ Врожденный сифилис

Врожденный сифилис наиболее распространен в социально неблагополучных группах населения. Данное заболевание вызывает тяжелое поражение органа зрения. Возникновение инфекции в течение первых 18 недель гестационного возраста мало влияет на состояние эмбриона, развитие заболевания в более поздние сроки может привести к серьезным повреждениям плода, особенно в случаях тяжелой формы заболевания у матери и при отсутствии соответствующего лечения.

Общие проявления заболевания включают:

• а. сыпь макулопапулезного характера;
  
• б. ринит;
  
• в. патологию скелета;
  
• г. дефекты носового скелета;
  
• д. гепатопатию;
  
• е. анемию;
  
• ж. потерю слуха;
  
• з. патологические изменения зубов.
  

Проявления со стороны органа зрения при врожденном сифилисе включают:

• а. хорпоретинит;
  
• б. увент;
  
• в. интерстнциальный кератит,
  
• г. атрофию зрительного нерва.
  

Наиболее распространенным проявлением заболевания со стороны органа зрения является кератит. Как правило, это двустороннее расстройство, характеризующееся локальным отеком и васкуляризацией. Хорноретиниты менее распространены.

Диагноз устанавливают по положительным результатам лабораторного исследования. В качестве лечебного мероприятия показан пролонгированный курс пенициллина.

↑ Врожденная ветряная оспа

Редко поражает орган зрения н мозг в период внутриутробного развития, но возникнув, ветряная оспа может стать источником серьезных проблем, часто не диагностируемых вовремя. При развитии на ранних сроках беременности заболевание обычно вызывает гибель плода пли тяжелые врожденные расстройства; помощь в профилактике может оказать гипериммунный глобулин. Заболевание матери в период родов создает риск поражения новорожденного ветряной оспой или опоясывающим лишаем, что также можно предупредить введением гипериммунного глобулина.

Общие проявления включают:

• а. образование рубцов на коже;
  
• б. повреждения мозга;
  
• в. судороги;
  
• г. пороки развития конечностей.
  

Возможные изменения органа зрения при врожденной ветряной оспе включают:

• а. хориоретинит;
  
• б. катаракты;
  
• в. синдром Гориера (Horner);
  
• г. микрофтальм;
  
• д. увеит.
  

Наиболее распространенным поражением органа зрения при врожденной ветряной оспе является хориоретинит. Клиническое течение процесса напоминает хориоретинит при токсоплазмозе. Основные проявления патологии — образование множественных и часто двусторонних хориоретинальных рубцов. Тяжелые внутриглазные повреждения могут проявляться катарактами и микрофтальмом. Неврологические расстройства манифестируют в виде атрофии зрительного нерва, синдрома Горнера, гемианопсин и корковой слепоты (рис. 5.6).

Тактика ведения этих больных заключается в установление диагноза серологическим методом и, при возникновении инфекции, лечении беременных женщин, а также новорожденных иммуноглобулином. При своевременно назначенном лечении сохраняются в основном лишь кожные проявления. У детей с ослабленным иммунитетом показано общее применение ацикловира или ганцикловира.

↑ Врожденный вирус иммунодефицита человека

Заражение плода происходит через плаценту матери. Заболевание проявляется у 40% детей, рожденных от пораженных. Послеродовая инфекция обязана своим появлением использованию инфицированных препаратов крови и у подростков — сексуальным контактам с инфицированным партнером.

Общие проявления заболевания включают:

• а. условно-патогенные инфекции;
  
• б. пневмонию;
  
• в. энцефалит;
  
• г. задержку развития.
  

Проявления со стороны органа зрения:

• а. ретинопатия при ВИЧ инфекции;
  
• б. условно патогенные инфекции;
  
• в. ретиниты ЦМВ этнологии; токсоплазмоз
  
• г. некроз сетчатки;
  
• д. другие заболевания.
  

↑ Ретинопатия при ВИЧ инфекции

Причина возникновения расстройства не известна. Заболевание проявляется образованием ватообразных очагов, кровоизлияниями в сетчатку и другими сосудистыми нарушениями.

↑ Конкурентные инфекции: ЦМВ ретинит

Представляет собой наиболее распространенное проявление иммунодефицита. Первоначально повреждения имеют вид ватообразных очагов с некротическими изменениями в центре и сопутствующими кровоизлияниями. В дальнейшем происходит распространение патологического процесса за пределы первичного очага, возникают дополнительные изменения. Лечение заключается в длительном внутривенном введении ганцикловира пли фоскариста, однако полное выздоровление наступает редко.

↑ Токсоплазмоз

Токсоплазмоз проявляется в виде тяжелого, быстро прогрессирующей) некротизирующего хориоретинита и увеита. Лечение заключается в назначении сульфадиазина и пириметамина. Заболевание склонно к рецидивам.

↑ Некроз сетчатки

Офтальмоскопически проявляется некрозом, побледнением и отеком сетчатки в отдельных зонах, имеющих тенденцию к слиянию. Может быть вызван вирусом простого герпеса и herpes zoster.

↑ Другие заболевания

Иногда встречаются конъюнктивальная саркома Капоши (Kaposi), большие зоны поражения контагиозным моллюском н кератиты, вызванные простым герпесом.

↑ Диагноз

Диагностика BII4 инфекции у новорожденных может быть затруднена. Для правильного установления диагноза необходимо культивирование

ВИЧ, или обнаружен не р24 антигена в сыворотке новорожденного и вируса дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР-анализ).

↑ Конъюнктивиты у новорожденных

↑ Хламидийные конъюнктивиты

Хламидия trachomatis наиболее распространенный возбудитель конъюнктивита новорожденных на Западе. Заболевание возникает как односторонний процесс, по быстро распространяется на второй глаз. Характерен водянистый отек век с умеренным количеством СЛИЗИСТОГО ИЛИ СЛи3Истогионного отделяемого. Часто сочетается с пневмонией. Лечение включает курс эритроминина в виде сиропа при суточной дозе 40 MГ/КГ веса, в течение 14 дней. Одновременно проводят лечение родителей. Пероральный прием лекарственных препаратов более эффективен, чем их местное применение (рис. 5.7).

↑ Гонококковый конъюнктивит

Возникает в первые дни жизни ребенка и бистро переходит в тяжелую гнойную форму. Часто поражается роговица. Лечение включает назначение препаратов пеницилиннового ряда (бензил-пенициллин при суточной дозе 30 мг/кг веса 2-3 раза в день); при выделении пенициллиназо-продуцирующего Neisseria gonoirhoeae назначают цефалоспорины, например цефурокеин, в суточной дозе 100 мг/кг веса 3 раза в день, в течение 7 дней. Лечение дополняют местным применением таких антибиотиков, как 1% раствор эритромицина и 1% раствор геитаминина. Рекомендуют частые орошения глазного яблока теплым физиологическим раствором.

Памятка 5.1.
Вязкое отделяемое из конъюнктивальной полости у детей

1. Непроходимость носослезного канала:
   
   • а. в сочетании с мукоцеле;
     
   • б. при отсутствии мукоцеле (обычно сопровождается эпифорой).
     
   
   
2. Конъюнктивиты:
   
   • а. новорожденных;
     
   • б. у детей более старшего возраста — бактериальные, вирусные и прочие.
     
   
   
3. Аллергические конъюнктивиты с симптоматикой, включающей зуд, отек век и слизисто-гнойное отделяемое.
   
4. Весенние конъюнктивиты в сочетании с кератитом и гигантскими сосочками конъюнктивы век.
   
5. Болезнь от кошачьих царапин.
   
6. Синдром «сухих» глаз.
   
7. Инородные тела.
   

Прочие микроорганизмы, вызывающие конъюнктивит: Staphylococcus aureus, Staph. epidermidis, Streptococcus viridans, Strep, pneumoniae, Escherichia coli, Serratia spp., Pseudomonas sppHaemophilus spp.

↑ Вирусный конъюнктивит

Вирусный конъюнктивит часто связан с вирусом простого герпеса. Иногда аденовирусная инфекция возникает в первые дни жизни ребенка, при этом назначают соответствующее лечение.

↑ Исследование

Первостепенную роль играет клиническое обследование. Оно необходимо для исключения непроходимости носослезного канала. Диагноз может быть установлен на основании анамнеза и выделения слизисто-гнойного отделяемого при надавливании на слезный мешок. Материалом для выделения грамотрицательного диплококка и другой бактериальной флоры являются соскобы с конъюнктивы. С помощью культуры клеток McCoy или ПЦР-реакции исключают хламидиоз. Окрашивание по Гимза (Giemsa) помогает обнаружить цитоплазматические включения хламидий. Для выделения других микроорганизмов проводят соответствующее серологическое и бактериологическое исследование.

↑ Профилактика

1% раствор нитрата серебра с профилактической целью в настоящее время применяют редко.

Общепринятой тактики не существует, но проводят следующие мероприятия:

• местное применение 0,5% эритромициновой мази;
  
• местное применение 1% тетрациклиновой мази;
  
• повидониод.
  

↑ Внеорбитальные целлюлиты и целлюлиты орбиты

↑ Внеорбитальные целлюлиты

Характеризуются локализацией воспалительного процесса впереди тарзоорбитальной фасции, препятствующей распространению инфекции в орбиту (рис. 5.8).

↑ Этиология

1. Воспалительные заболевания век (например, простой герпес), острые блефариты, инфицированный халазион, импетиго, абсцессы кожи.
   
2. Дакриоцистит.
   
3. Травма, сопровождающаяся гнойным целлюлитом, вызванным Staph. aureus и Streptococcus.
   
4. Инфекции верхних дыхательных путей стрептококкового генеза и при гриппе с геморрагическим синдромом (особенно характерны для детей младшего возраста).
   

↑ Клиническая симптоматика

Заболевание обычно проявляется односторонним отеком век, повышением температуры, лейкоцитозом. Часто выявляется местная патология: халазионы, дакриоцистит и т.д. Могут присутствовать слезотечение и отделяемое из конъюнктивальной полости.

↑ Тактика ведения

Диагностика

• Окрашивание по Граму при любом отделяемом из конъюнктивальной полости.
  
• Бактериологическое исследование крови и отделяемого.
  
• Рентгенография или компьютерная томография (KT) для исключения сопутствующих синуситов.
  

Лечение
В большинстве случаев лечение проводят в стационаре, согласуя назначения с педиатром и/или инфекционистом.

Антибактериальная терапия
При окрашивании возбудителя по Граму назначают специфическую терапию, соответствующую выявленной чувствительности. Не рекомендуется начинать лечение до получения результатов лабораторных анализов, включая исследование крови.

В тех случаях, когда заболевание является следствием травмы, показано применение оксацилинина или нафцилинина в суточной дозе 150-200 мг/кг веса. Если присоединяется инфекция верхних дыхательных путей, назначают цефуроксим в суточной дозе 100-150 мг/кг веса или комбинацию ампициллина в суточной дозе 50-100 мг/кг веса и хлорамфеникола в суточной дозе 75-100 мг/кг веса В некоторых странах хлорамфеникол не разрешен к применению из-за возможности побочных эффектов. В любом случае лечение начинают с внутривенного введения выбранного препарата. После получения результатов исследования соскоба с пораженных тканей и бактериологического исследования крови, а также при отсутствии полного эффекта от проводимой терапии, применяемый антибиотик можно поменять.

Необходимость дренирования абсцесса возникает редко. Оперативное вмешательство показано лишь в тех случаях, когда после нескольких дней интенсивного лечения антибиотиками отсутствует положительная динамика.

↑ Целлюлит орбиты

Целлюлит орбиты возникает при локализации воспалительного очага позади тарзоорбитальной фасции. Может сочетаться с внеорбитальным целлюлитом.

↑ Этиология

1. Травма.
   
2. Инородное тело.
   
3. Последствие хирургического вмешательства.
   
4. Гематогенная, вследствие общего инфекционного заболевания.
   
5. Вторичная, по отношению к некротической необластоме.
   
6. Риногенная.
   

Возбудители

1. H.influenzae у новорожденных.
   
2. Staph, aureus.
   
3. Strep, pyogenes и Strep, pneumoniniae.
   
4. E.coli.
   
5. Грибки и плесени (у детей с подавленным иммунитетом и диабетом).
   

Проявления

1. Экзофтальм.
   
2. Боль.
   
3. Отек век.
   
4. Низкое зрение.
   
5. Хемоз.
   
6. Ограничение подвижности глазного яблока.
   
7. Повышение температуры и общее недомогание.
   
8. Нейропатия зрительного нерва, приводящая к его атрофии.
   
9. Кератиты, связанные с обнажением роговицы, обусловленным экзофтальмом.
   
10. Тромбоз центральной артерии сетчатки.
    
11. Субперностальный абсцесс в сочетании с синуситами (рис. 5.9).
    
    
    
    
12. Абсцесс орбиты.
    
13. Тромбоз кавернозного синуса.
    
14. Менингит.
    
15. Абсцесс мозга.
    
16. Септицемия.
    

↑ Тактика ведения

Больной должен быть госпитализирован.

↑ Исследования

1. Для окрашивания по Граму и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам берут мазок:
   
   • а. с конъюнктивы;
     
   • б. из носоглотки.
     
   
   
2. Рентгенография придаточных пазух.
   
3. КТ для оценки степени вовлечения в патологический процесс орбиты и диагностики орбитальных и субпериостальных абсцессов.
   
4. Осмотр отоларинголога.
   
5. При необходимости осмотр стоматолога.
   
6. Поиск очага воспаления в других органах.
   
7. При подозрении на менингит проведение люмбальной пункции.
   
8. Посев крови на стерильность. Исследования рекомендуется проводить совместно с педиатром и инфекционистом.
   

↑ Лечение

1. В тех случаях, когда при окрашивании по Граму удается выделить определенного возбудителя, в ожидании результатов других исследований назначают лечение антибиотиками с учетом чувствительности микрофлоры.
   
2. В тех случаях, когда возбудителя воспали-тельного процесса обнаружить не удается, возможно:
   
   • а. внутривенное введение хлорамфеникола (суточная доза 75-100 мг/кг веса) с ампициллином (суточная доза 150 мг/кг веса);
     
   • б. цефалоспорины, например цефгазидим (суточная доза 100-150 мг/кг веса) или цефтриаксон (суточная доза 100-150 мг/кг веса) в сочетании с нафцилином (nafcillin) или оксациллином (суточная доза 150/200 мг/кг веса).