Описание

Может потребоваться дренирование абсцесса. Не рекомендуется выписывать ребенка из лечебного учреждения до полного выздоровления. Антибактериальную терапию продолжают по меньшей мере в течение недели после нормализации температуры и появления положительной динамики. Если не придерживаться этих принципов или проводить лечение несоответствующими дозами антибиотиков, может возникнуть обострение заболевания, развитие остеомиелита и других осложнений.

Важно помнить, что возможность появления осложнений сохраняется даже при стихании клинической симптоматики. По изменению реакции зрачка можно предположить развитие нейропатии зрительного нерва или патологии сосудов сетчатки; длительно существующий экзофтальм требует серийных сканограмм KT.

↑ Эндофтальмит

Эндофтальмит развивается при локализации инфекционного процесса в полости глазного яблока. Термин панофтальмит используют при прогрессирующем распространении инфекции, поражающей все ткани глаза. Диагностика эндофтальмита у детей представляет определенные трудности, что связано со сложностью проведения исследований.

Обычно при наличии этого заболевания можно обнаружить:

1. такой этиологический фактор как травму, хирургическое вмешательство и т.д.;
   
2. отек век;
   
3. конъюнктивальную инъекцию и хемоз;
   
4. увеит;
   
5. гипопион;
   
6. расширение сосудов сетчатки.
   

Тяжесть и злокачественность клинического течения эндофтальмита зависят от пути передачи инфекции и от вида возбудителя. Например, Streptococcus spp. или Pseudomonas вызывают стремительно прогрессирующий эндофтальмит с тяжелым клиническим течением. Эндофтальмиты, обусловленные Staphylococcus spp., особенно Staph, epidermidis, характеризуются поздним началом и относительно доброкачественным течением. Грибковые эндофтальмиты, как правило, протекают сравнительно легко, однако нельзя исключить развитие осложнений.

↑ Этиология

1. Травма: хирургическое вмешательство; проникающее ранение.
   
2. Кератиты: патогенный микроорганизм проникает через десцеметовую оболочку, вызывая инфекционный передний увеит, что создает условия для развития эндофтальмита.
   
3. Метастатический эндофтальмит на фоне менингита (особенно менингококковош), инфекционного эндокардита и среднего отита, а также общей инфекции. Во многих случаях эндофтальмит имеет двусторонний характер и часто диагностируется с опозданием в связи с чрезвычайной значимостью фонового заболевания (рис. 5.10).
   

↑ Возможные инфекционные агенты

↑ Бактериальная флора

Чаще всего эндофтальмит, особенно послеоперационный, вызывают Streptococcus и Staphylo-coccus spp. Посттравматический эндофтальмит, как правило, провоцируют Proteus и Pseudomonas, часто в сочетании с другой бактериальной флорой. При наличии Pseudomonas развивается специфический кератит (рис. 5.11).

↑ Грибковая флора

Инфекционный процесс, вызванный Candida spp., обычно сопутствует иммунодефициту или, другими словами, чаще поражает детей с тяжелой соматической патологией.

↑ Исследования

1. Окраска мазков по Граму.
   
2. Окраска мазков по Гимза, особенно для исключения грибковой флоры.
   
3. Посев крови на стерильность.
   
4. Диагностическая пункция передней камеры и, или стекловидного тела с последующим бактериологическим исследованием.
   

Образцы должны быть немедленно засеяны на чашку Петри с кровяным агаром, тиотинколевой средой и «шоколадным» агаром. Для обнаружения грибковой флоры применяют культивирование в питательной среде Сабуро (Sabouraud) и кровяном агаре.

Для уточнения степени выраженности вовлечения в патологический процесс заднего отрезка глаза при заболевании переднего отрезка проводят ультразвуковое исследование. Общее обследование помогает исключить метастатический характер эндофтальмита.

↑ Лечение

↑ Антибактериальная терапия

Бактериальный эндофтальмит. Назначают специфическое антибактериальное лечение, основывающееся на индивидуальной чувствительности микробной флоры, выявленной при посеве на различные среды.

Если чувствительность микрофлоры неизвестна, рекомендуют следующие схемы приема лекарственных препаратов:

1. Инсталляции:
   
   • а. инсталляции раствора гентамицнна (предпочтительно не содержащего консервантов) через каждый час;
     [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
     
   • б. инсталляции 5% раствора цефуроксима (предпочтительно не содержащего консервантов) через каждый час;
     
   • в. инсталляции 1% раствора атропина (детям до 6 месячного возраста закапывают 0,5% атропин) два раза в день.
     
   
   
2. Субконъюнктивальные инъекции (при необходимости пункции стекловидного тела, субконъюнктивальные инъекции сочетают с хирургическим вмешательством):
   а. гентамицнна — 40 мг;б. цефазолина — 125 мг.
   
3. Интравитреальные инъекции:
   
   • а. гентамицина (в разведении 0,1 мг в 0,1 мл);
     
   • б. цефтазидима (в разведении 2,25 мг в 0,1 мл).
     
   
   
4. Общее применение антибиотиков:
   
   • а. гентамицин — внутривенно, в суточной дозе 2 мг/кг веса;
     
   • б. цефуроксим — внутривенно, в суточной дозе 60 мг/кг веса, в несколько приемов.
     
   
   

Эндофтальмит гибковой этиологии. При выделении грибков рода Candida обычно назначают кетоконазол или амфотерицин В в сочетании с флюцитозином. Большинство других представителей грибковой флоры чувствительны к амфотерицину В, который вводят интравитреально (5 мкг).

↑ Витрэктомия

В некоторых случаях определенную роль может сыграть ранняя витрэктомия с целью максимально полной санации инфекционного очага, а также удаления инородных тел и некротизированной ткани. Одномоментно с проведением витрэктомии интравитреально и субконъюнктивально вводят антибиотик.

↑ Другие формы эндофтальмитов

Течение токсокароза и токсоплазмоза иногда напоминает клинику эндофтальмита. При болезни Бехчета (Behcet) увеит протекает настолько тяжело, что имитирует эндофтальмит.

↑ Инфекционные конъюнктивиты

Диагноз конъюнктивита базируется на основании следующих клинических признаков:

1. слизисто-гнойное отделяемое;
   
2. конъюнктивальная инъекция, сопровождающаяся в некоторых случаях кровоизлияниями и отеком;
   
3. слезотечение;
   
4. ощущение дискомфорта в глазу;
   
5. слабовыраженный зуд, не являющийся патогномоничным симптомом;
   
6. зрение не снижается, хотя больного может беспокоить ощущение «тумана» перед глазами, что связано с большим количеством слизистого отделяемого;
   
7. ощущение «песка» в глазах, особенно в случаях сопутствующего кератита.
   

↑ Диагноз

1. Диагноз устанавливают на основании данных истории заболевания, исследования отделяемого из конъюнктивальной полости, наличия соответствующего общего расстройства (воспалительного процесса верхних дыхательных путей и т.д.)
   
2. Исследования:
   
   • а. проверка остроты зрения — снижение зрения обычно связано с присутствием обильного слизисто-гнойного отделяемого или сопутствующим кератитом;
     
   • б. обследование на щелевой лампе выявляет изменения конъюнктивы и в некоторых случаях сочетанный кератит;
     
   • в. оценка чистоты кожных покровов (для исключения сыпи) и состояния слизистых оболочек.
     
   
   
3. Лабораторное исследование. Большинство педиатров и офтальмологов при первичном обращении больного лабораторной диагностики не проводят. Так как конъюнктивит встречается очень часто, а вызывающие его вирусные или бактериальные агенты не представляют собой серьезной угрозы и легко поддаются адекватной противовирусной и антибактериальной терапии, необходимость в проведении посева отсутствует. Посев показан в случаях тяжелого клинического течения, при хронических и рецидивирующих (после отмены антибиотиков) процессах, а также при фолликулярных и атипичных формах заболевания.
   

↑ Острый катаральный конъюнктивит

↑ Клинические характеристики

1. Конъюнктивальная инъекция.
   
2. Слезотечение.
   
3. Отделяемое.
   

↑ Микрофлора

1. H. influenzae.
   
2. Strep, pneumoniae.
   
3. Moraxella (конъюнктивит наружного угла глаза).
   
4. Neisseria spp.
   
5. Chlamydia у детей старшего возраста и подростков.
   

↑ Острый фолликулярный конъюнктивит

↑ Эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК)

ЭКК — высококонтагиозное заболевание, характеризующееся покраснением глазного яблока,
слезотечением и частым сочетанием с кератитом.

Сопутствующий кератит, как правило, отличается легким клиническим течением (нежные эпителиальные и субэпителиальные помутнения па периферии роговицы). В конъюнктивальных сводах появляются множественные фолликулы. Иногда заболевание сопровождается повышением температуры. Основным возбудителем процесса является аденовирус. Лечение не всегда приносит желаемый эффект, но назначение растворов стероидных препаратов способствует смягчению симптоматики. Больным требуется внимательное наблюдeние. Для предупреждения развития вторичной бактериальной инфекции назначают антибиотики.

↑ Фарингоконъюнктивальная лихорадка

Фарингоконъюнктивальная лихорадка — одна из форм инфекционного конъюнктивита, обычно аденовирусного происхождения, сопровождающаяся повышением температуры, фарингитом.

↑ Кератоконъюнктивит, обусловленный вирусом простого герпеса

Эта форма конъюнктивита обычно встречается у детей старшего возраста, по иногда возникает у новорожденных и маленьких детей.
Симптомы заболевания включают покраснение глаз, слезотичение, отделяемое, зуд, инъекцию капилляров, везикулезную сыпь па веках и лимфаденит предушных лимфатических узлов. Вовлечение в воспалительный процесс роговицы проявляется различными формами кератита эпителиальной, древовидной, дисковидноп и стромальной.

Лечение заключается в назначении мази идоксуридина и ацикловира. Желательно исследование состояния иммунной системы.

↑ Геморрагический конъюнктивит

Заболевание проявляется множественными кровоизлияниями под конъюнктиву, ощущением «песка» в глазах, покраснением глазного яблока, слезотечением. Наиболее распространенные возбудители — Picomamrus и вирус Коксаки (Coxsnikie). Длительность процесса обычно не превышает нескольких дней. Лечения не требуется.

Острый конъюнктивит при общих заболеваниях

1. Хламидиоз.
   
2. Ветрянка.
   
3. Боррелиоз Лайма (Lyme).
   
4. Грипп.
   
5. Вирус Эпштсйпа-Барр (Epstein-Barr).
   
6. Синдром Парино (Parinautl) — глазо-железистый синдром (конъюнктивит в сочетании с лимфаденитом).
   
7. Синдром Свита (Sweet) — повышение температуры, артрит и исевдовезикулезные высыпания на коже.Мембранозный конъюнктивит
   

Диагноз мембранозного конъюнктивита ставят при наличии ложных пленок на поверхности конъюнктивы.

Заболевании возникает при:

1. синдроме Стивеиса-Джонсона (Stevens-John-son);
   
2. токсическом эпидермальном искролизе;
   
3. вирусе простого герпеса;
   
4. herpes zoster,
   
5. Corynfbacterium rliphtheriae,
   
6. Strep, pyogenes;
   
7. Staph, aureus:
   
8. Neisseria spp;
   
9. Shigella;
   
10. Salmonella;
    
11. E. coli.
    

↑ Детский фолликулез

У многих здоровых детей наблюдаются фолликулы в сводах конъюнктивы. Это состояние называют фолликулезом (рис. 5.12).

↑ Подострый и хронический фолликулярный конъюнктивит

1. Конъюнктивит наружного угла глаза, вызванный Moraxella.
   
2. Контагиозный моллюск.
   
3. Туберозный конъюнктивит.
   
4. Медикаментозный конъюнктивит: инсталляции лекарственных препаратов, особенно при наличии консервантов, способны вызвать конъюнктивит.
   
5. Розовые угри (редко наблюдается у маленьких детей).
   
6. Блефароконъюнктивит.
   

↑ Исследования

При необходимости производят соскобы с конъюнктивы для последующего окрашивания по Граму, посева и определения чувствительности выделенной флоры. Посев проводят с целью исключения грибковой и вирусной природы заболевания.

↑ Лечение

При наличии данных бактериологического исследования проводят лечение соответствующими препаратами. При остром фолликулярном конъюнктивите обычно назначают симптоматическое лечение, дополненное инсталляциями тобрамицина или хлорамфеникола для профилактики вторичной инфекции. Chlamydia, как правило, чувствительна к тетрациклину и эритромицину. При контагиозном моллюске рекомендуют выскабливание.

↑ Катаральный конъюнктивит

При отсутствии бактериологических данных назначают гентамицин, тобрамицин или хлорамфеникол и продолжают лечение до получения результатов лабораторного исследования. Если первоначально назначенная терапия дала хороший эффект, то лечение продолжают даже при несогласованности с полученными результатами бактериологического обследования.

↑ Кератит

↑ Интерстициальный кератит

1. Сифилис: см. препатальная инфекция.
   
2. Другие причины:
   

• а. проказа;
  
• б. туберкулез;
  
• в. онхоцеркоз;
  
• г. простой герпес;
  
• д. корь.
  

↑ Монетовидный кератит

Множественные мелкие помутнения в передних отделах стромы роговицы:

• а. аденовирусный кератит (рис. 5.13);
  
  
  
  
• б. простой герпес;
  
• в. ветряная оспа — herpes zoster,
  
• г. вирус Эпштейна-Барра;
  
• д. саркоидоз;е. онхоцеркоз.
  

↑ Бактериальный кератит

Предрасполагающие факторы

• Травма.
  
• Хирургическое вмешательство.
  
• Иммунодефицит.
  
• Продолжительное воздействие на роговицу неблагоприятных факторов;
  
• Синдром «сухих глаз».
  
• Ношение контактных линз.
  
• Тяжелые общие заболевания.
  
• Трихиаз.
  
• Ионизирующее облучение — синдром «сухих глаз».
  
• Длительные инстилляции стероидных препаратов.
  
• Применение кератотоксичных лекарственных препаратов.
  

Инфекционные агенты
На возбудителя заболевания могут указывать определенные клинические проявления.

1. Pseudomonas вызывает появление быстро прогрессирующих язв роговицы с явлениями лейкомаляции. Процесс особенно часто поражает детей меленького возраста и больных, пользующихся контактными линзами (рис. 5.14).
   
   
   
   
2. Moraxella вызывает конъюнктивит наружного угла глазной щели.
   
3. Staphylococcus spp.
   
   • а. травма, хирургическое вмешательство или длительное воздействие неблагоприятных факторов;
     
   • б. Staph. aureus может провоцировать возникновение язвы роговицы с сопутствующим гипопноном.
     
   
   
4. Streptococcus.
   
   • а. использование контактных линз;
     
   • б. локальные повреждения ткани роговицы,
     
   • в. хронический дакриоцистит;
     
   • г. быстро прогрессирующие язвы роговицы с подрытым краем.
     
   
   
5. Gonococcus: см. «Конъюнктивиты у новорожденных».
   
6. Грам-отрицательиая флора:
   
   • а. Е. coli;
     
   • б. Aerohacter,
     
   • в. Proteus spp,
     
   • г. Klebsiella spp.
     
   
   

Имеют тропность к роговице, особенно при наличии фоновых заболеваний.
Памятка 5.2.
Инъекция глазного яблока в раннем детстве

1. 1. Конъюнктивит:
   
   • а. отделяемое, конъюнктивальная инъекция;
     
   • б. слезотечение, острота зрения не снижена.
     
   
   
2. Кератит:
   
   • а. конъюнктивальная инъекция, ощущение дискомфорта, слезотечение;
     
   • б. отделяемое, светобоязнь.
     
   
   
3. Эндофтальмит:
   
   • а. боль, низкое зрение, смешанная инъекция;
     
   • б. слезотечение, отделяемое.
     
   
   
4. Увеит:
   
   • а. боль, светобоязнь, затуманивание зрения;
     
   • б. смешанная инъекция, слезотечение.
     
   
   
5. Хориоретинит:
   
   • а. низкое зрение, плавающие помутнения перед глазом, инъекция глазного яблока;
     
   • б. кровоизлияния под конъюнктиву, инъекция глазного яблока.
     
   
   
6. Глаукома:
   
   • а. боль, смешанная инъекция;
     
   • б. светобоязнь, низкое зрение.
     
   
   
7. Инфильтрация конъюнктивы при леикемии:
   
   • а. локальная инфильтрация;
     
   • б. конъюнктивальная инъекция.
     
   
   
8. Пороки развития сосудистой системы:
   
   • а. Синдром Стердж-Вебера;
     
   • б. нарушение развития сосудов орбиты.
     
   
   
9. Склериты:
   
   • а. боль, глубокая инъекция;
     
   • б. боль при движениях.
     
   
   
10. Эписклерит:
    
    • а. локальная конъюнктивальная и субконъюнктивальная инъекция;
      
    • б. слезотечение, легкий дискомфорт, ощущение «сухости» в глазу, инъекция, скудное отделяемое.
      
    
    
11. Инородное тело:
    
    • а. локальная инъекция, ощущение «песка» в глазу;
      
    • б. ощущение инородного тела.
      
    
    
12. Травма:
    
    • а. прямая травма;
      
    • б. закрытая травма головы, обуславливающая развитие каротидкавернозной фистулы.
      
    
    

↑ Диагноз и лечение

Диагноз обычно устанавливают па основании данных микроскопического исследования и посева мазков или соскобов с роговицы. Если больной получает лечение, целесообразно за 24 часа до проведения исследования временно отменить его.

Все омертвевшие, некротизированные ткани удаляют. Отменяют ношение контактных линз. Любые неблагоприятные факторы желательно выявить и устранить. В некоторых случаях (маленький возраст ребенка) целесообразно назначение седативных препаратов. Всем больным требуется квалифицированный уход.

Лечение назначают сразу, до выявления чувствительности флоры к антибиотикам. Рекомендуют инстилляции антибиотиков каждый час (или каждые полчаса). Желательно, чтобы антибиотики не содержали консервантов, оказывающих токсическое влияние на роговицу. Используют растворы хлоромицина, гентамицина или цефалоспорина.

↑ Вирусный кератит

Вирус простого герпеса
Основным проявлением являются точечные помутнения роговицы. Иногда, при острой первичной инфекции помутнения трансформируются в древовидный кератит, как правило, сочетающийся с поражением кожных покровов. Натачают такие противовирусные препараты, как идоксуридин, трифлуротимидин пли ацикловир.

Встречаются кератиты, характеризующиеся образованием глубоких инфильтратов без признаков гнойного воспаления (например, днековидный). В этих случаях лечение проводят антивирусными средствами в сочетании со стероидными препаратами.

К другим вирусным кератитам, не склонным к гнойному воспалению н изъязвлению, относят аденовирусный кератит, кератит при контагиозном моллюске, папилломатозную н бородавчатую формы заболевания и вирус Энштейна-Барра.

↑ Кератит грибковой этиологии

Кератит, обусловленный грибковой флорой, возникает у ослабленных детей или при наличии сопутствующих заболеваний органа зрения. Примером являются иммунологически ослабленные дети, получающие общую стероидную терапию, больные с длительно незаживающими ранами, а также перенесшие травму глаза или страдающие синдромом «сухих» глаз.

Возбудители

• Actinomyces.
  
• Candida (рис. 5.15).
  
  
  
  
• Nocardia.
  
• Fusarium.
  
• Плесень.
  

Характерные признаки — лейкомаляция, торпидное течение, устойчивость к антибиотикам и возникновение очагов-саттелитов.

↑ Кератиты, вызванные простейшими

Acanthamoeba кератит возникает у люден, пользующихся контактными линзами и у любителей купаться в соленой воде. Acanthamoeba вызывает хронические, медленно заживающие язвы и инфильтраты стромы роговицы в сочетании с передним увеитом. Эффект оказывают инстилляции 0.1 % пропамидина иссетионата. 0,15% дибромопропамидина. а также применение микопазола или неомицина.