Глаукома
Описание
Глаукома — тяжелое, прогрессирующее заболевание. Различают два вида глаукомы — первичную и вторичную.
Первичная глаукома — хроническое, чаще всего двустороннее заболевание с длительным прогрессирующим течением, нередко являющееся причиной слепоты. Первичная глаукома развивается вне связи с другим заболеванием глаза. Этиология ее до настоящего времени остается невыясненной.
Причиной вторичной глаукомы могут быть рубцы роговицы, спаянные с радужной оболочкой, набухающая травматическая катаракта, сращение радужной оболочки с передней капсулой хрусталика, тромбоз сосудов сетчатки, внутриглазные опухоли и т. д.
Основными признаками глаукомы являются повышение внутриглазного давления, снижение зрительных функций и экскавация соска зрительного нерва. Наиболее важный признак — повышение внутриглазного давления, высота которого выражает отношение содержимого глаза к емкости и эластичности стенок.
Внутриглазное давление в норме колеблется у разных людей в пределах от 18 до 27 мм ртутного столба.
Для измерения внутриглазного давления пользуются специальными тонометрами — Шиотца, Маклакова. Тонометр Маклакова является наиболее точным и имеет все преимущества перед тонометром Шиотца.
Внутриглазное давление в течение суток колеблется, наиболее высоким оно бывает в утренние часы. Поэтому для установления диагноза глаукомы необходимы измерения внутриглазного давления в течение суток: в 7 часов утра, когда больной находится еще в постели, в
14 часов и в 18 часов. Если суточные колебания превышают 5 мм ртутного столба, то это считается уже пато* логией, и такой больной должен находиться под наблюдением окулиста.
Для диагностики глаукомы и уточнения степени компенсации имеет значение эластотонометрическое исследование, предложенное акад. В. П. Филатовым и проф. С. Ф. Кальфа.
При этом исследовании внутриглазное давление измеряется различными грузами: 5—7, 5—10—15 г. Такая повторная тонометрия с применением возрастающих грузов приводит к постепенному повышению цифр офтальмотонуса при каждом последующем измерении.
В нормальных глазах размах эластотонометрической кривой колеблется в пределах 7—12 мм ртутного столба. При глаукоме эластокривая может быть укорочена (с размахом менее 7 мм ртутного столба) или, наоборот, удлинена (с размахом более 12 мм), с высоким началом (выше 21 мм) или с изломанной конфигурацией.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
У больных глаукомой могут наблюдаться изменения со стороны переднего отрезка глаза: застойные явления в передних цилиарных венах, отек роговицы, мелкая передняя камера, деструкция пигментного листка радужной оболочки, особенно у зрачкового края, и распыление пигмента по поверхности радужной оболочки и на передней капсуле хрусталика. Поэтому большое значение в диагностике глаукомы имеет биомикроскопия глаза.
При глаукоме наблюдается ряд изменений угла передней камеры, для исследования которого применяется метод гониоскопии.
Для глаукоматозного процесса характерны изменения со стороны зрительных функций. Следует отметить, что при этом заболевании прежде всего отмечается изменение поля зрения, сужение которого чаще начинается с верхневнутреннего сектора, с постепенным выпадением всей носовой половины поля зрения.
Самым ранним признаком глаукомы является увеличение слепого пятна, которое имеет дугообразный вид (скотомы Бьерума). Скотома в далеко зашедших случаях может сливаться с дефектом на периферии поля зрения.
Диагноз глаукомы ставится на основании сочетания офтальмоскопической картины с данными состояния функций органа зрения внутриглазного давления.
При определении трудоспособности больных глаукомой большое значение имеет стадия заболевания и степень его компенсации.
С 1952 г. советские офтальмологи пользуются единой динамической классификацией первичной глаукомы, разработанной проф. Б. Л. Поляком. В основу этой классификации положено три признака:клиническая форма, стадия и степень компенсации процесса (табл. 1).
При застойной форме глаукомы отмечаются изменения в переднем отделе глаза. Нередко больные предъявляют жалобы на затуманивание, радужные круги, боли вокруг глаз и в соответственной больному глазу половине головы.
Простая глаукома протекает без изменений в переднем отделе глаза; больные часто не предъявляют никаких жалоб.
При застойной форме глаукомы отмечаются изменения в переднем отделе глаза. Нередко больные предъявляют жалобы на затуманивание, радужные круги, боли вокруг глаз и в соответственной больному глазу половине головы.
Простая глаукома протекает без изменений в переднем отделе глаза; больные часто не предъявляют никаких жалоб.
В начальной стадии глаукомы стойких нарушений зрительных функций нет, но имеется повышение внутриглазного давления (постоянное или периодическое), суточные его колебания свыше 5 мм ртутного столба, эластокривая патологическая.
Для развитой стадии глаукомы характерно, помимо повышения внутриглазного давления, стойкое сужение поля зрения — с носовой стороны меньше 50° (но не меньше 15°). На глазном дне отмечается краевая экскавация. Острота зрения в этой стадии может не страдать.
При далеко зашедшей стадии глаукомы отмечается резко выраженное стойкое сужение поля зрения (мень* ше 15° от точки фиксации с носовой стороны) или кон* центрическое сужение поля зрения до 15°.
При почти абсолютной стадии заболевания предметного зрения уже нет, различаются только движения руки или свет. Поле зрения измерить не удается. И, наконец, при абсолютной стадии зрительные функции отсутствуют.
Переход глаукоматозного процесса из одной стадии в другую, связанный с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, может быть постепенным или более быстрым в зависимости от степени нарушения компенсации процесса у данного больного.
Добиться состояния компенсации при глаукоме — это значит остановить развитие глаукоматозного процесса. Обычно компенсация не наступает самостоятельно (без лечения). Она достигается при помощи правильно подобранных для данных больных способов лечения, режима труда и быта. При нарушении этих условий компенсация может оказаться весьма неустойчивой. Добиться устойчивой компенсации с сохранением зрительных функций в течение многих лет значительно легче при начальной глаукоме, когда нет экскавации, чем в более поздних стадиях болезни.
Для компенсации глаукоматозного процесса необходимо прежде всего обеспечить устойчивую нормализацию внутриглазного давления и его суточных колебаний (табл. 2).
Таким образом, приведенная динамическая классификация свидетельствует о том, что для глаукомы характерны прогредиентность и различные формы течения.
Учитывая характер течения глаукомы, прогредиентность и возможность тяжелых осложнений, при экспертизе трудоспособности таких больных исходят не из остроты зрения, а главным образом из стадии заболевания и степени компенсации. У больных с одинаковым снижением остроты зрения вопрос о трудоспособности может быть решен по-разному в зависимости от стадии глаукомы и степени компенсации.
Так, если вопрос о трудоспособности при снижении остроты зрения обоих глаз до 0,2 вследствие помутнения роговицы решается в зависимости от характера выполняемой работы и требований профессии (в одних случаях группа инвалидности устанавливается, а в других— нет), то при таком же снижении остроты зрения на почве развитой, субкомпенсированной глаукомы, с учетом характера заболевания, больные считаются нива* лидами третьей группы. А в случаях далеко зашедшей некомпенсированной глаукомы при указанном снижении остроты зрения больные могут быть признаны инвалидами второй группы в связи с тяжестью клинического прогноза.
Например, у больного, по профессии столяра, на правом глазу имеется абсолютная глаукома, глаз слеп. На левом глазу — развитая, некомпенсированная глаукома, острота зрения левого глаза снижена до 0,2 (не корригируется). Поле зрения с височной стороны нормально, с носовой — сужено до 15°. Внутриглазное давление слева 38 мм ртутного столба, справа 45 мм ртутного столба. Полная потеря зрения на один глаз на почве глаукомы, резкое прогрессирование функциональных нарушений на другом глазу говорят о тяжести клинического прогноза, что дает основание признать больного нетрудоспособным в обычных профессиональных условиях, т. е. инвалидом второй группы.
Однако было бы неправильно делать вывод о том, что наличие глаукомы само по себе всегда приводит к инвалидности. В начальной стадии компенсированной или даже субкомпенсированной глаукомы, если нет противопоказаний к продолжению работы в прежней профессии, при достаточной остроте зрения больные могут быть признаны полностью трудоспособными. Некоторым из них необходимы небольшие ограничения в работе, не приводящие ни к снижению квалификации, ни к уменьшению объема производственной деятельности. Эти ограничения могут быть осуществлены по заключению лечебного учреждения, поэтому таких больных направлять на ВТЭК нет необходимости.
Например, больная, сборщица крупных деталей, страдает начальной, субкомпенсированной глаукомой обоих глаз; острота зрения обоих глаз 0,8, поле зрения нормально. Внутриглазное давление 30 мм ртутного столба. Суточный размах 8 мм ртутного столба. Элаетотонометрическая кривая патологическая. Темповая адаптация понижена. В данном случае основным противопоказанием в работе является подъем тяжестей, вследствие чего больную желательно перевести на кгборку средних деталей; такой перевод не связан со снижением квалификации и его можно осуществить по заключению лечебного учреждения без направления на ВТЭК.
При трудоустройстве больных глаукомой необходимо учитывать, что им противопоказаны работы, связанные со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, с сотрясением тела, в постоянно согнутом положении туловища и работы с токсическими веще-ствами, в темном помещении и в горячих цехах.
В некоторых стадиях глаукомы (начальной, развитой) при достаточно сохранившемся зрении больным, имеющим длительный стаж в своей специальности, может быть разрешена работа с мелкими деталями на близком расстоянии, тем более что в этом случае отмечается сужение зрачка, являющееся благоприятным фактором для данного заболевания.
Комментариев 0