Вмешательства на переднем сегменте

Описание

Методы и инструменты, используемые при витрэктомии, могут с успехом применяться и при операциях на переднем отрезке глаза. Эти операции могут выполняться как отдельные, самостоятельные вмешательства, а могут быть этапом, проводимым с целью улучшения визуализации при витрэктомии, а также с целью борьбы с осложнениями, возникшими при операциях на переднем сегменте.

Возможно применение как лимбального (переднего) подхода, так и трансцилиарного (заднего). Лимбальный подход предпочтительнее, когда в ходе лепсэктомии нужно сохранить заднюю капсулу. При подходе через плоскую часть цилиарного тела сохранить заднюю капсулу трудно, однако во многих случаях он имеет несомненные преимущества: меньше опасность повреждения эндотелия роговицы и радужки. Этот подход следует использовать при грубых помутнениях задней капсулы, а также во всех случаях, когда необходима как передняя, так и задняя витрэктомия. Трансцилиарный подход дает возможность более полно, с наименьшей травмой удалить зрачковые и ретролинзовые мембраны при афакии и артифакии, а также вторичные катаракты.

↑ Транслимбальная ленсэктомия

Витреотом может быть использован для удаления мягкой катаракты (врожденные, травматические, осложненные катаракты). Для этого целесообразно использовать лимбальный подход и бимануальную хирургическую технику.

Техника операции. Для проведения ленсэктомии необходим максимальный мидриаз. Если медикаментозно получить достаточное расширение зрачка не удается, нужно использовать одноразовые ирис-ретракторы. Два парацентеза выполняют одноразовыми лезвиями на 1-2 и 10-11 часах. Через один парацентез нужно ввести в переднюю камеру вискоэластик и с помощью микроцистотома рассечь переднюю капсулу хрусталика (рис. 18.1).





В другой парацентез вводят длинную инфузионную канюлю и начинают подачу жидкости в переднюю камеру.

Затем под рассеченную капсулу хрусталика вводят витреотом. При этом давление на хрусталик должно быть минимальным, чтобы не вызвать повреждения задней капсулы и цинновых связок. Рабочее отверстие витреотома должно быть обращено в сторону ядра хрусталика в момент включения витреотома. Вначале следует удалить часть передних кортикальных слоев и вслед за этим — центральную часть передней капсулы (рис. 18.2, 18.3).









После удаления ядерной части хрусталика необходимо оставить задние кортикальные слои и сосредоточить внимание на экваториальной зоне. Здесь нужно больше проводить аспирацию, отключая режим резания. Каждый раз, когда в рабочее отверстие витреотома засасывается некоторое количество хрусталиковых волокон в экваториальной зоне, нужно сделать движение в сторону центра (рис. 18.4).





Это не только помогает аспирировать хрусталиковые волокна, но и приводит к отслаиванию задних кортикальных слоев. По мере того как уменьшается количество хрусталиковых масс, аспирация должна уменьшаться, удаление последних волокон нужно выполнять при минимальной аспирации, с тем чтобы не повредить заднюю капсулу. Операция может быть завершена введением стерильного воздуха в переднюю камеру.

↑ Трансцилиарная ленсэктомия

Трансцилиарная ленсэктомия редко используется только для удаления катаракты. При ее проведении довольно высок риск повреждения задней капсулы и ПГМ. Особенно высок этот риск при удалении катаракты с плотным ядром. Чаще всего эту операцию проводят в сочетании с витрэктомией. Ленсэктомия через плоскую масть цилиарного тела показана при травматических катарактах, когда имеется гемофтальм, при ПВР, при гигантских разрывах сетчатки. Необходимость максимального удаления хрусталиковых масс не вызывает сомнения. Решение об удалении капсульного метка нужно принимать индивидуально в каждом конкретном случае с учетом различных данных о состоянии глаза. Полное удаление капсульного мешка улучшает визуализацию периферии глазного дна и уменьшает опасность развития передней ПВР. С другой стороны, отсутствие капсулы существенно уменьшает возможности интраокулярной коррекции афакии. Кроме того, ликвидация барьера между передней камерой и полостью СТ может иметь отрицательные последствия при ПДР и при длительной тампонаде силиконовым маслом. При ПДР свободный выход вазопролиферативного фактора в переднюю камеру может стать причиной развития неоваскулярной глаукомы. Выход силикона в переднюю камеру и его длительный контакт с роговичным эндотелием приводят к дистрофии роговицы.

Техника операции. В 3,0 мм от лимба вводят и подшивают стандартную инфузионную канюлю, через вторую склеротомию производят прокол в капсуле хрусталика в экваториальной зоне с помощью витреоретинального ножа. Формируя таким образом капал для ввода в хрусталик инструментов, необходимо определять величину и плотность ядра. При большом и плотном ядре нож с трудом проиикае! внутрь хрусталика. В таких случаях для удаления ядра нужно использовать ультразвуковую факоэмульсификацию.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В ходе разрушения ядра применяется длинная игла без инфузионного рукава. Это позволяет проводить факоэмульсификацию через стандартную склеротомию и 3,0 мм от лимба (рис. 18.5).





Для того чтобы игла активно охлаждалась в ходе операции, необходимо постоянно проводить аспирацию. Разрушение хрусталика без аспирации может вызвать разогрев иглы и ожог краев операционной раны. Выполняя удаление ядра, нужно держать инструмент в плоскости центра хрусталика, не смещая ни вперед, ни назад. При смещении факоэмульсификатора назад возможен разрыв задней капсулы и люксация фрагментов ядра в СТ (рис. 18.6).





Смещение вперед и разрыв передней капсулы, который происходит реже, чем разрыв задней капсулы, приводит к измельчению передней камеры глаза (рис. 18.7).





Начиная удаление хрусталиковых масс в зоне экватора, необходимо постепенно продвигаться к центру, все время веерообразно расширяя зону ленсэктомии. Разрушая ядро внутри капсулярно, нужно использовать максимальную мощность ультразвука. Уменьшение мощности приводит к затягиванию операции и повышает риск осложнений. Удаление менее плотных кортикальных слоев можно проводить с помощью витреотома. При этом в основном нужно использовать только аспирацию (рис. 18.8).





Для разрушения очень твердых ядер, например, при бурой катаракте, следует использовать лазерный факоэмульсификатор. В этих случаях нужно сделать три склеротомии: одну — для подшивания инфузионной канюли, вторую — для введения аспирационной канюли и третью — для лазерного световода. Последпие две склеротомии должны располагаться сравнительно недалеко друг от друга (например на 1 и 10 часах). В отличие от ультразвуковой факоэмульсификации, где разрушение хрусталика и аспирация осуществляются одним инструментом, при лазерной используются раздельно световод и аспирационная канюля. Они вводятся в глаз через разные склеротомии и совмещаются внутри хрусталика (рис. 18.9).





Соответственно должны быть сформированы каналы для проведения инструментов. Очень важно, чтобы оба инструмента достаточно легко вошли внутрь хрусталика, чтобы не создавать опасных натяжений цинновых связок и задней капсулы. После начала работы, когда разрушена и аспирирована часть хрусталика и внутри капсульного мешка образована полость, давление инструментов на хрусталик уменьшается, становится легче контролировать их положение. По мере расширения созданной полости она заполняется инфузионной жидкостью но каналам, через которые проходят инструменты. Расширение полости должно идти в одной плоскости равномерно во всех направлениях. Следует избегать удаления кортикальных слоев, особенно задних, до полного удаления ядра. Кортикальные массы целесообразно удалять, используя в основном аспирацию.

В тех случаях, когда в ходе ультразвуковой или лазерной факоэмульсификации произошел разрыв задней капсулы и СТ попало в капсульный мешок, оно должно быть удалено с помощью витреотома (рис. 18.10).





СТ обтурирует аспирационные системы факоэмульсификаторов и затрудняет удаление хруста лика. При аспирировании СТ могут возникнуть опасные тракции на сетчатку, потому что факоэмульсификаторы не разрушают коллагеновых волокон СТ.

Если в результате разрыва задней капсулы произошел вывих фрагментов ядра в СТ, то их удаление возможно только после витрэктомии. Для разрушения и удаления таких плотных фрагментов лучше всего использовать ультразвуковой факоэмульсификатор. С помощью аспирации фрагменты нужно поднять в передние отделы полости СТ и только здесь включать ультразвук. Большие и плотные фрагменты можно измельчить путем сдавливания их между факоэмульсификатором и световодом эндоиллюминатора. Мелкие фрагменты удаляют аспирацией и эмульсификацией.

Полное или частичное удаление капсульного мешка нужно проводить с помощью витреотома. Предварительно переднюю и заднюю капсулы рассекают с помощью витреоретинального ножа (рис. 18.11).





Даже небольшое отверстие, сделанное в капсуле, облегчает ее засасывание в отверстие витреотома и отсечение. Таким образом формируют в передней и задней капсулах отверстие любого размера. При необходимости можно произвести и полное удаление капсульного мешка. В ходе удаления капсулы под радужкой необходимо следить, чтобы рабочее отверстие витреотома было направлено в сторону капсулы, а не в сторону радужки, для того чтобы предупредить повреждение последней (рис. 18.12).

↑ Витреальные вмешательства на переднем отрезке глаза

Афакия. Осложнения, которые возни ка ют на афакичном глазу в раннем и позднем послеоперационном периодах, можно успешно купировать с применением методов, используемых при витреальной хирургии. Осложненные грыжи СТ, вторичные катаракты, зрачковые мембраны, зрачковый блок, кистозный макулярный отек — те осложнения, при которых использование витреальной техники оказывается достаточно эффективным.

Грыжа стекловидного тела. Выпадение СТ в переднюю камеру чаще происходит при интракапсулярной экстракции катаракты. В тех случаях, когда СТ контактирует с эндотелием роговицы, может развиться ее отек. Прогрессируя, такой отек приводит к эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки. В отличие от отека, связанного с повреждением эндотелия в ходе операции, который возникает непосредственно после нее, отек, вызванный грыжей СТ, развивается постепенно и в более отдаленном периоде.

Использование передней витрэктомии достаточно эффективно в лечении этого осложнения. Витрэктомию следует проводить через две склеротомии в плоской части цилиарного тела. В процессе витрэктомии инструменты должны оставаться в зоне зрачка. Выход в переднюю камеру связан с риском повреждения эндотелия роговицы (рис. 18.13).





Зрачковый блок — тяжелое осложнение, которое нередко бывает после интракапсулярной экстракции катаракты, особенно если не произведена базальная иридэктомия. Вставившееся в зрачок СТ при интактной ПГМ блокирует выход внутриглазной жидкости в переднюю камеру. Это приводит к измельчению передней камеры, блоку угла и резкому подъему ВГД.

Наиболее радикальным методом в лечении этого осложнения является передняя витрэктомия. Лимбальный подход невозможен потому, что передняя камера глаза мелкая. Операцию следует проводить через две склеротомии в плоской части цилиарного тела. Непосредственно после введения инфузионной канюли и витреотома необходимо сделать отверстие в ПГМ, затем проводить более широкую витрэктомию (рис. 18.14).





Инфузионная жидкость сразу после разрушения ПГМ начинает проникать в переднюю камеру, вызывая ее углубление. В ряде случаен для того чтобы углубить переднюю камеру, необходимо оттянуть радужку назад с помощью инфузионной канюли и витреотома.

Зрачковые мембраны. Остатки хрусталиковых масс, капсульный мешок, ПГМ, воспалительный экссудат, сгустки крови могут принимать участие в формировании зрачковых мембран при афакии. С этим связано большое морфологическое разнообразие пленок в зоне зрачка. Они могут быть в виде плотных толстых фиброзных образований или представлять собой помутневшую ПГМ или заднюю капсулу хрусталика. Мембраны формируются либо после операции, либо в результате травмы.

Тонкие мембраны достаточно легко и просто могут быть разрушены с помощью ИАГ-лазера. При более плотных пленках необходимо оперативное вмешательство. Простое рассечение — мембранотомии — может быть проведено как лимбальным подходом, так и через плоскую часть цилиарного тела.

Трансцилиарный подход предпочтительнее в тех случаях, когда требуется не только рассечение, но и иссечение мембраны — мембранэктомия. Очень часто удалить мембрану только одним витреотомом не удается. Необходимо предварительно сделать рассечение (рис. 18.15).





Края разреза легко засасываются в отверстие витреотома и иссекаются. При очень плотных мембранах следует использовать витреальные ножницы (рис. 18.16).





Производи радиальные разрезы мембраны, формируют треугольные лоскуты, которые удаляют витреотомом (рис. 18.17).





Диафрагмальная функция радужки в этих случаях обычно бывает нарушена. Поэтому отверстие в мембране не следует делать слишком большим, чтобы у больных не было ощущения дискомфорта, ослепления и ухудшения зрения. С другой стороны, очень маленькое отверстие затрудняет офтальмоскопию и может зарасти в случае пролиферативных изменений. Оптимальным следует считать отверстие диаметром 4,0-5,0 мм.

Зрачковые мембраны при артифакии. Рассечение зрачковых пленок на артифакичных глазах можно проводить как л имбальным, так и трансцилиарным подходом (рис. 18.18),





а иссечение мембраны менее травматично при подходе через плоскую часть цилиарного тела. Чаще всею эти вмешательства предпринимаются при помутнении задней капсулы хрусталика. При наличии переднекамерных и зрачковых ИОЛ имеется зазор между оптической частью и мембраной, и в этих случаях можно произвести лазерную дисцизию мембраны. При внутрикапсульной фиксации ИОЛ, когда существует плотный контакт задней капсулы с оптической частью, применение ИАГ-лазера может привести к повреждению оптики ИОЛ. Кроме того, лазерное рассечение неэффективно при плотных мембранах.

Выпадение стекловидного тела. Если в ходе факоэмульсификации или экстракапсулярной экстракции катаракты происходит разрыв задней капсулы и СТ выпадает в рану, то витреотом может быть с успехом использован для удаления СТ. Как только обнаружено выпадение СТ, после выведения ядра на операционную рану надо наложить швы. Выпавшее СТ удаляют с помощью трубки и ножниц. Meжду швами в переднюю камеру вводят инфузионную канюлю и витреотом и СТ удаляют из передней камеры и из капсульного мешка. С помощью аспирации из капсульного мешка выводят и удаляют оставшиеся хрусталиковые массы (рис. 18.19).





В тех случаях, когда планировалась имплантация ИОЛ в капсульный мешок, она может быть произведена, только если разрыв задней капсулы небольшой и расположен в центре. Нужно, однако, иметь в виду, что это связано с риском люксации ИОЛ в СТ. Значительно безопаснее имплантировать линзу с фиксацией в борозду цилиарного тела. Для этого в переднюю камеру после удаления хрусталиковых масс вводят вискоэластик и распускают швы. ИОЛ вводят так, чтобы она располагалась между передней капсулой и задней поверхностью радужки (рис. 18.20).





После повторного наложения швов нужно удалить вископротектор, промывая переднюю камеру.

Кератопластика при афакии. Выпадение СТ может произойти при сквозной пересадке роговицы на афакичном глазу. Во многих случаях имеется прочная адгезия помутневшей роговицы со СТ, и при удалении роговичного диска выпадение СТ становится неизбежным. Отсечение СТ с помощью ножниц снимает тракции, но не решает проблему. Оставшееся в передней камере СТ может ущемиться в ране и быть причиной помутнения трансплантата, развития вторичной глаукомы и отслойки сетчатки.

Для удаления выпавшего СТ нужно использовать витреотом. Необходимости применять инфузию в данном случае нет. Витреотом вводят через трепанационное отверстие в заднюю камеру. Витрэктомию производят с высокой частотой резания и при активной аспирации (рис. 18.21).





По мере удаления СТ передняя камера заполняется воздухом, и витрэктомия может быть прекращена. С помощью губки нужно убедиться, что по краям трепанационного отверстия нет волокон СТ.

Злокачественная глаукома. После антиглаукоматозных операций фильтрующего типа, производимых при закрытоугольной глаукоме, иногда возникает тяжелое осложнение, связанное с блоком цилиарного тела. При этом ВГЖ скапливается позади хрусталика, сдвигая иридохрусталиковую диафрагму вперед. Передняя камера исчезает, радужка прилегает к роговице, полностью закрыт угол передней камеры, хрусталик выходит в переднюю камеру. Резко повышается ВГД, отекает роговица. Такое состояние может развиться при относительно большом хрусталике, слабости цинновых связок и интенсивной фильтрации ВГЖ.

Единственным эффективным методом лечения злокачественной глаукомы является ленсэктомия в сочетании с витрэктомией, проводимые через плоскую часть цилиарного тела. Хрусталик необходимо удалять, даже если он прозрачен. Нужно использовать технику трех склеротомий с подшиванием инфузионной канюли. После удаления первых порций СТ ВГД снижается, и постепенно восстанавливается прозрачность роговицы. При помощи вигреотома удаляют заднюю капсулу и задние кортикальные слои. Для удаления ядра хрусталика следует использовать факоэмульсификацию (рис. 18.22).





После удаления ядра необходимо рассечь переднюю капсулу. Это можно сделать тонкой (0,45 х 12 мм) инъекционной иглой, изогнутой под углом 120°. Рассекать капсулу нужно очень осторожно самым кончиком иглы в области зрачка, где обычно есть зазор между капсулой и роговицей (рис. 18.23).





После рассечения передней капсулы инфузионная жидкость начинает проникать между радужкой и роговицей. Происходит восстановление передней камеры.

Начальный момент отделения радужки от роговицы может быть затруднен. Для активизации этого процесса следует использовать шпатель, оттягивая им переднюю капсулу, а затем и радужку в зоне зрачкового края назад. Иногда целесообразно применять для этой цели два шпателя, введенные через склеротомии (рис. 18.24).





Углубляя таким образом переднюю камеру, необходимо добиться полного открытия угла. После этого с помощью витреотома нужно закончить удаление передней капсулы. В ходе капсулэктомии рабочее отверстие витреотома должно быть обращено в сторону капсулы, чтобы исключить возможность засасывания радужки (рис. 18.25).





Операцию следует завершить, проведя витрэктомию в средних и задних отделах, используя эндоиллюминатор и контактную линзу (рис. 18.26).





Использование витрэктомии в хирургии переднего отдела глаза возможно в качестве самостоятельного оперативного вмешательства (ленсэктомии). Значительно чаще эта методика применяется для борьбы с операционными и послеоперационными осложнениями. В некоторых случаях хирург, проводящий операции на переднем отделе, может сделать витрэктомию самостоятельно. Если же такой возможности нет, необходимо вовремя направить больного к специалисту по витреоретинальной хирургии.

----

Статья из книги: Витреоретинальная хирургия | Захаров В. Д.