Профилактика вторичных катаракт

Описание

Высокая частота развития вторичной катаракты в детском возрасте обусловливает непрекращающийся поиск хирургических приемов для ее профилактики.

Предложены чистка задней капсулы, одномоментная ленсвитрэктомия, первичная задняя капсулэктомия, причем как лимбальным доступом, так и доступом pars plana. С развитием имплантационной хирургии переднюю витрэктомию стали производить через плоскую часть ресничного тела после факоаспирации с интракапсулярной имплантацией заднекамерных ИОЛ.

С внедрением витреальной техники увеличивается число сторонников одномоментного первичного заднего капсулорексиса (вне зависимости от прозрачности задней капсулы) и передней витрэктомии как стандартной техники экстракции катаракт у детей.

Классическая методика передней непрерывной циркулярной капсулотомии — капсулорексиса нашла много сторонников. В последнее время рекомендуют производить первичный задний капсулорексне одновременно с имплантацией ИОЛ, особенно при фиброзе задней капсулы III степени у детей. При этом многие авторы предпочитают производить задний капсулорексис именно перед имплантацией ИОЛ, хотя некоторые из них считают более эффективной заднюю капсулотомию уже после имплантации заднекамерных ИОЛ.

Однако даже у взрослых пациентов данные о роли заднего капсулорексиса в профилактике помутнения задней капсулы пока противоречивы. Исследования показали, что задний круговой капсулорексис не предупреждает образование зрачковых мембран, так как нередко сопровождается вторичным закрытием «оптического окна», особенно у пациентов моложе 40 лет.

В связи с тем что изолированная задняя капсулотомия не всегда предотвращает развитие вторичной катаракты, первичную заднюю капсулэктомию стали сочетать с передней витрэктомией, что особенно рекомендуют у детей младше 8 лет или 14 лет, а у детей старше 14 лет — только заднюю капсулотомию без витрэктомии.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Однако даже у взрослых пациентов давно отмечено существенное повышение частоты тяжелых осложнений (отслойка сетчатки, кистозный макулярный отек) после первичного заднего капсулорексиса, выполняемого для предупреждения помутнения задней капсулы.

У детей, особенно младшего возраста, вскрытие задней капсулы при удалении катаракт ведет к еще более частым и тяжелым осложнениям с необратимыми последствиями для незрелого зрительного анализатора. Риск возникновения макулярного отека и технические сложности имплантации заднекамерных ИОЛ в капсульный мешок у детей особенно возрастают при комбинации первичной задней капсулэктомии с передней витрэктомией.

Таким образом, детская офтальмология пока еще не накопила достаточных достоверных отдаленных результатов, доказывающих, что одномоментный первичный задний капсулорексис и сухая витрэктомия являются необходимыми этапами оперативного лечения катаракт у детей, особенно раннего возраста.

Большинство хирургов придерживаются пока классической для детской офтальмологии тактики сохранения прозрачной задней капсулы и при фиброзе се I—II степени при ЭЭК у детей, что гарантирует значительное снижение риска послеоперационных осложнений в заднем отделе глаза и предусматривает возможность последующей отсроченной капсулотомии (как инструментальной, так и, чаще, лазерной).

Сохранение прозрачности задней капсулы у 81—88 % оперированных непосредственно после факоаспирации врожденных катаракт и в 68—69 % случаев через 2 года после нее может быть достойным аргументом в пользу сохранения целости прозрачной задней капсулы во время операции, тем более что у детей в послеоперационном периоде нередко наблюдается уменьшение интенсивности помутнений или их стабилизация без снижения остроты зрения, что служит доводом против первичного заднего капсулорексиса у детей, особенно младшего возраста.

В связи с разными частотой врожденных помутнений задней капсулы, скоростью прогрессировала и интенсивностью фибропластических процессов в капсулярном мешке после удаления врожденных катаракт считают обоснованной дифференцированную хирургическую тактику: при атипичных и полурассосавшихся врожденных катарактах из-за высокой частоты врожденных помутнений задней капсулы (60,4 %) и развития вторичных катаракт (до 47 % через 2 года после операции) рекомендуют производить первичную (интраоперационную) хирургическую заднюю капсулотомию.

Известно, что задняя капсулотомия даже в комбинации с передней витрэктомией не гарантирует постоянство чистоты оптической оси из-за формирования новых зрачковых мембран из структур стекловидною тела, служащих опорой для роста клеток эпителия хрусталика. Некоторые авторы рекомендуют удалять переднюю треть стекловидного тела с целью предупреждения воспалительных реакций, так как удаление воспалительных клеток методом автоматической передней витрэктомии, видимо, способствует предупреждению пластических увеитов и формированию мембран. Однако многие хирурги воздерживаются от хирургической первичной задней капсулотомии и предпочитают отсроченную лазерную дисцизию фиброзной задней капсулы.

Рассечение задней капсулы в ходе операции и после нее сводит на нет все преимущества ЭЭК у больных любого возраста.

Сохранение задней капсулы — основное условие благоприятного течения послеоперационного периода и уменьшения числа осложнений (выпадение стекловидного тела, синдром Ирвина—Гасса, витреит, иридоциклит, макулярный отек, отслойка сетчатки). Рассечение задней капсулы во время операции удаления катаракты увеличивает число послеоперационных осложнений в 2,5 раза, причем частота иридоциклита и кистозного макулярного отека возрастает соответственно в 9 и 5 раз.

Флюорофотомстрически доказано, что нарушение барьеров водянистая влага — стекловидное тело и кровь — водянистая влага при рассечении задней капсулы чаще приводит к макулярному отеку за счет диффузии простагландинов, отслойке сетчатки за счет потери стекловидным телом гиалуроновой кислоты, эндофтальмиту за счет распространения бактериальных агентов или рубеозу радужки за счет ангиогенетических (вазопролиферативных) факторов.

Поэтому показания к рассечению и иссечению задней капсулы пока должны быть строго ограничены и особенно и детской офтальмохирургии.

Разработаны особые типы ИОЛ специальной монолитной конструкции из высокоэластичного силикона с кольцом на задней поверхности и особой формой торцовой поверхности и опорных элементов. За счет плотного контакта линзы с задней капсулой резко уменьшается возможность миграции клеток хрусталикового эпителия не экваториальной чисти капсульного мешка в оптическую зону, а значит, и вероятность возникновения вторичных катаракт, по гипотезе «нет пространства — нет клеток». Поскольку пролиферация клеток и фиброзообразование начинаются с экваториальной зоны капсульного мешка и идут к центру, особенно по провисшим складкам задней капсулы, предложен имплантаты (тороиды из сополимера коллагена), предупреждающие фиброзообразование, обусловленное провисанием задней капсулы. Острый, а не закругленный край ИОЛ также служит механическим барьером, предупреждающим миграцию эпителиальных клеток на оптическую часть линзы.

Получены данные о редуцирующем влиянии на фиброз задней капсулы модификационных моделей ИОЛ с гепариновым покрытием, которые нашли применение и в офтальмопедиатрии. Модели линз из полиакрила снижают частоту помутнений задней капсулы до 10—11 %. Использование новых моделей ИОЛ и современных, фармакологических препаратов считают действенной профилактикой вторичных катаракт.

Для профилактики фиброзообразования предложены специальные инъекционные препараты (LENF и др.), повреждающие эпителиальные клетки капсулярного мешка; применяют также цитостатики (митомицин С, 5-фторурацил), а при рецидивирующем фиброзе задней капсулы — курсы фиброзоподавляю- щей терапии, включающей 5—7 инъекций анти метаболита (5-фторурацил), бета-терапию (аппликации радионуклида стронция-90.

Учитывая выявленную неблагоприятную роль аутоиммунных реакций, фоновой тубсенсибилизации, а также гиперпродукции провоспалительных цитокинов в развитии послеоперационных воспалительных осложнений у детей с врожденными катарактами, в том числе вторичных катаракт, рекомендуется пред- и послеоперационное лабораторное иммунологическое обследование детей и патогенетически основанное применение медикаментозных средств для предупреждения иммунопатологических реакций и оптимизации лечения .

Особенно тщательной полготовки к хирургическому вмешательству требуют пациенты, составляющие так называемую группу риска возникновения послеоперационной экссудативной реакции на ИОЛ и фиброза задней капсулы: больные с предшествовавшей патологией органа зрения (глаукома, увеит, диабетическая ангиоретинопатия), с сопутствующими острыми и хроническими системными заболеваниями (болезни бронхолегочной системы, коллагенозы, холецистит).

Однако проблема профилактики вторичных катаракт остается актуальной, поскольку фиброз задней капсулы по-прежнему остается основным осложнением операций удаления катаракт, а число больных, нуждающихся в задней капсул отомни, все увеличивается.



Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.