Применение ретонометрии у детей

Описание

Исследование сенсорного аппарата глаза является одним из основных показателей оценки функционирования зрительного анализатора Однако один из самых старых и в настоящее время основных методов исследования органа зрения — визометрия — далеко не всегда позволяет выявить его возможности определить остроту зрения, например в случае помутнения При этом удается осмотреть глазное дно и приходится дифференцировать причины снижения остроты зрения (помутнение преломляющих сред глаза или поражение сетчатки) Другие способы оценки состояния сенсорного аппарата глаза — исследование ощущения света, локализации источника света, феномена Гайдингера, энтопических феноменов, электрофизиологические методы — часто не позволяют адекватно определять состояние сетчатки и количественно оценить зрительные функции.

В последнее время все большее распространение получает исследование ретинальной остроты зрения (РОЗ), или ретинометрия. Метод основан на многоканальной теории зрения, согласно которой зрительная система преобразует изображение в элементарные зрительные стимулы решетки, состоящие из чередующихся светлых и темных полос. Качество зрительной системы оценивают по состоянию так называемой модуляционно-передаточной функции (МПФ) Исследование пространственной составляющей МПФ позволяет разделить оптические (зависящие от оптического аппарата глаза) и сенсорные факторы передачи изображения, что и дает возможность дифференцировать причины снижения остроты зрения.

Наиболее эффективным методом оценки сенсорной составляющей МПФ является ретинометрия.

Суть метода заключается в фокусировке вблизи узловых точек оптической системы глаза двух точечных изображений когерентного света; от них в направлении сетчатки распространяются расходящиеся пучки света, в области пересечения которых на сетчатке происходит интерференция, воспринимаемая глазом как чередование темных и светлых полос, т.е. в виде решетки. Преимущество ретинометрии заключается в возможности исследования зрительной способности сенсорного аппарата глаза без влияния погрешностей оптической системы (аберрации, астигматизм, помутнение и др.). В качестве источника света используют лазер, так как лазерное излучение обладает когерентностью и монохроматичностью, которые и обеспечивают возможность интерференции световых лучей.

В настоящее время ретинометрия широко применяется в офтальмологии для исследования сенсорного аппарата органа зрения и позволяет количественно оценить различительную способность сетчатки в общепринятых визометрических единицах. Существуют несколько моделей ретинометрйв, в которых, как правило, используется газовый гелий-неоновый лазер, работающий в красном диапазоне (длина волны 632,8 мм). Разные типы приборов имеют разные интерференционные элементы (интерферометр Майкельсона, решетка Ронши, призма Дове и др.) и конструкцию (стационарные и ручные приборы, насадки на щелевые лампы). В клинической практике в основном исследование РОЗ проводят для прогнозирования послеоперационного визуального исхода при помутнениях преломляющих сред глаза (главным образом при катаракте). Исследования разных авторов показали высокий коэффициент корреляции между предоперационной и послеоперационной РОЗ (от 63 до 95 %). Ретинометрия используется также для оценки динамики патологического процесса, локализующегося в заднем полюсе глаза.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Известно, что при сложных формах аномалий рефракции, например при высокой степени астигматизма, нередко не удается с помощью оптической коррекции добиться максимальной клинической остроты зрения (КОЗ) и ставится диагноз амблиопии. Э.С. Аветисов и соавт. (1968) показали, что при РОЗ 1,0 и выше причиной чаще всего является недостаточная коррекция и требуется ее уточнение, применение контактных линз и др.

В педиатрической офтальмологии определение РОЗ используется также в диагностических целях, в том числе для диагностики амблиопии.

Клиническая практика показала, что ретинометрию можно применять у детей, начиная с 3—4 лет, а иногда и раньше.

Кроме диагностики, применяют у детей и в лечебных целях при амблиопии.
Как известно, лечение при амблиопии является одной из актуальных проблем детской офтальмологии. Это объясняется распространенностью указанной патологии (примерно у 5 % населения) и трудностью реабилитации пациентов.

Предварительные исследования РОЗ в нормальных глазах и при патологических изменениях заднем отрезке глаз позволили выявить некоторые закономерности МПФ зрительной системы. Между РОЗ и КОЗ имеются различия. Как правило, РОЗ примерно на 10 % выше КОЗ. Установлено также наличие (примерно у 25 % обследованных) функциональной анизотропии сетчатки, т.е. разная РОЗ в разных меридианах. На это же указывают F. Campbell и соавт. (1968), которые определили, что глаз лучше различает горизонтальные и вертикальные линии, чем косо направленные (косые). Позднее Э.С. Аветисов и соавт. (1974), D. Mitchell и соавт. (1973) выявили феномен так называемой меридиональной амблиопии, который наиболее часто встречается при астигматизме. При этом наблюдается снижение РОЗ в одном из меридианов, что объясняет нередко наблюдаемую неэффективность оптической коррекции астигматизма. По мнению D. Mitchell и соавт. (1973), меридиональная амблиопия формируется в первые 6 мес жизни ребенка и связана с нерезким изображением в плоскости с более сильной рефракцией, что приводит к изменению ретинонейронных связей в этом меридиане. Как известно, патогенетической основой амблиопии является стойкое торможение функции центрального зрения в результате постоянного выключения косящего глаза из зрительного акта при дисбинокулярной амблиопии или отсутствия на сетчатке резкого, контрастного изображения в случае рефракционной или анизометропической амблиопии.

Поэтому в основе лечения лежит растормаживающее воздействие на сенсорную систему амблиопического глаза. С этой целью производят окклюзию лучше видящего глаза или поочередную окклюзию (при двусторонней амблиопии), локальное раздражение светом фовеолярной области, применяют метод отрицательного последовательного образа и др. Все указанные методы дают достаточно хороший терапевтический эффект, однако в значительной части случаев не удается добиться приемлемого для реабилитации пациентов визуального результата.

В связи с этим продолжаются работы по развитию и совершенствованию методов плеоптического лечения на основе новых исследований, главным образом в области нейрофизиологии зрения. В частности, установлено, что форменное зрение обеспечивается сложным взаимодействием рецепторных и нейронных полей на всех уровнях зрительных путей, для возбуждения которых необходимо наличие в поле зрения структуры с разными элементами яркости. Зрительная система слабо отвечает на диффузные световые раздражения, но лучше реагирует на световые стимулы, имеющие определенный рисунок.

Поэтому В.А. Розенберг (1976) предложил использовать для локального раздражения макулярной зоны при амблиопии световые поля разной конфигурации, разного размера, со сложным рисунком.

Дальнейшие нейрофизиологические исследования показали, что зрительная система, как указывалось выше, представляет собой ряд независимых каналов, каждый из которых селективно чувствителен к относительно узкой полосе пространственных частот. Зрительная система путем так называемых преобразований Фурье осуществляет разложение изображений на совокупность периодических решеток разной пространственной частоты с синусоидальным распределением освещенности, ориентированием, контрастом, к которому чувствителен фазоспецифический канал. Таким образом, орган зрения осуществляет обнаружение, выделение и селективный анализ параметров изображения: пространственной частоты, ориентации, контраста, направления движения и др. Дальнейшая трансформация и передача информации происходит в высших отделах зрительного анализатора. Установлено, что при функциональных нарушениях в случае амблиопии частотно- контрастная характеристика обычно значительно снижена в области средних и высоких частот. В связи с этим при лечении пациентов с амблиопией необходимо преимущественно активизировать ретинокортикальные элементы, воспринимающие пространственные частоты с пониженной амплитудой. Для этого необходимо адекватное стимулирование периодической структурой, имеющей высокий контраст и частоту, соответствующую области пониженной чувствительности.

Простейшим стимулом являются, как указывалось выше, решетки с синусоидальным распределением освещенности. На основании принципов R. Banks и соавт. в 1978 г. описали метод лечения амблиопии с помощью элементарных зрительных стимулов — решеток с разными пространственной частотой, ориентацией и контрастом. Это позволило стабилизировать процессы возбуждения и торможения в макулярной области, восстановить ретинокортикальные связи и способности к первичному частотно-контрастному анализу параметров зрительного стимула. Для этого использовали проецирование синусоидальных решеток с разными частотами и ориентацией на дисплее. Однако этот метод имеет недостатки, так как из-за влияния погрешностей оптической системы глаза далеко не всегда удается получить контрастное, четкое изображение на сетчатке.

Ретинометр позволяет получать на сетчатке контрастное изображение решетки независимо от недостатков оптики глаза (аберрации, помутнения и др.). Поэтому Э.С. Аветисов и соавт. (1982) предложили метод лечения пациентов с амблиопией с помощью ретинометра.

Возможность плавного изменения периода чередования интерференционных полос и их ориентации при лечении пациентов с амблиопией имеет большое значение, так как позволяет воздействовать с необходимой интенсивностью на каналы со сниженной частотно-контрастной характеристикой.

Лечение с помощью лазерной интерференционной картины позволяет избирательно восстанавливать редуцированные функции зрительных нейронов, отвечающих за передачу пространственно-частотной зрительной информации. Раздражение же сетчатки обычным диффузным световым излучением воздействует на всю систему информационных каналов в целом.

Кроме того, в отличие от метода Банка-Кампбелла интерференционные решетки представляют собой идеальный тест почти со 100 % контрастом.

Лечение с помощью ретинометра осуществляется следующим образом: на глазное дно амблиопичного глаза проецируется интерференционный тест-объект с размером поля 5—6°, заполненный чередующимися черными и красными полосами. Пациенту предъявляют картинку с хорошо различимыми пространственными частотами. Затем постепенно уменьшают период чередования полос, достигая порогового значения, при котором структура не различается и тест воспринимается как окрашенный с равным распределением освещенности. Предъявление теста на пороге восприятия производят в течение 3—5 с по 7—10 циклов путем прерывания светового потока, затем возвращаются к уровню пространственных частот, хорошо различимых пациентом, и вновь повторяют цикл раздражения макулярной зоны.

Во время предъявления теста изменяют положение полос, располагая их в разных меридианах: 45, 90, 135 и 180°. При наличии меридиональной амблиопии на меридиан с низкой РОЗ воздействуют более длительно (10— 15 циклов). Процедура длится примерно 5 мин. Ежедневно возможно проведение 2 сеансов с интервалом 30— 40 мин. Курс лечения состоит из 10 сеансов, о процессе восстановления зрительной функции судят по повышению РОЗ. Как правило, в результате лечения удается добиться повышения РОЗ и КОЗ у большинства пациентов. Так, по данным Г.В. Бедаловой (1985), при применении описанного метода острота зрения повысилась у 78 % пациентов с амблиопией. Д.Ю. Говоровский (2001) показал, что в результате лечения с помощью ретинометра доля детей с остротой зрения выше 0,6 увеличилась с 34,3 до 64 %, т.е. почти вдвое.

Клиническая практика показывает, что повышение КОЗ было, как правило больше, чем КОЗ. Для повышения КОЗ при амблиопии необходимо применение других методов лечения, главным образом окклюзии лучшевидящего глаза. Различие показателей РОЗ и КОЗ после лечения с помощью ретинометра может быть объяснено тем, что различение объектов с периодической структурой легче, чем распознавание оптотипов, так как осуществляется с минимальным участием высших отделов зрительного анализатора. При распознавании оптотипов необходимо различать не только отдельные детали, но и объединять их в единый образ.

Необходимо также учесть результаты лазерной рентгенометрии и исследования нормальных глаз у детей, показавшие, что различительная способность сетчатки у детей существенно не отличается от таковой у взрослых. В то же время известно, что у детей до 5— 12 лет КОЗ ниже, чем у взрослых, из-за недостаточной дифференцировки зрительной системы.

По данным указанных исследований, сенситивный период формирования различительной способности сетчатки, вероятнее всего, заканчивается 14 раннем детском возрасте (не позднее 3 лет), а предметное зрение формируется постепенно на базе сложившейся различительной ретинальной способности. По всей вероятности, факт существования функциональной разобщенности между различительной способностью сетчатки и предмета м зрением и объясняет различие по времени нормализации РОЗ и повышения КОЗ. Высшие отделы зрительного анализатора как бы заново обучаются преобразованию элементарных стимулов в зрительный образ.

Это указывает на необходимость применения при амблиопии комбинированного лечения методов с использованием разных способов плеоптики. Повышение РОЗ, особенно при меридиональной амблиопии, позволяет значительно улучшить результаты функциональной реабилитации детей.