Офтальмоскопическая симптоматология изменений преломляющих сред глаза

Описание

РОГОВИЦА

1. Помутнения. Видимые при простом осмотре, а также обнаруживаемые с помощью фокального освещения более нежные помутнения роговины, при исследовании в проходящем свете выглядят на фоне розового значка в виде более или менее темных теней. При поворотах глаза эти тени, как относительно зрачка, так и светового рефлекса роговицы, перемешаются в сторону движения глаза.

Для того, чтобы не попасть в диагностическую ошибку, необходимо помнить, что при наличии на роговице фасеток или неровностей другого характера, также наблюдаются тени, которые напоминают темные облака и отличаются своеобразной изменяемостью: если во время исследования слегка подвигать зеркалом или предложить больному несколько изменить направление взгляда, то прикрытые тенью части зрачка внезапно приобретают обычный розовый цвет, а в других местах, наоборот появляется тень, которой перед этим не было. Указанные тени, а также их своеобразная пара представляют собой ничто иное, как оптическое явление, обусловленное неравномерным преломлением лучей света в тех участках роговицы, которые утратили сферическую форму.

При кератоконусе, когда нейтральная часть роговицы, вследствие выпячивания вперед, преломляет лучи значительно сильнее, чем периферические отделы, в проводящем свете также наблюдается своеобразное оптическое явление: на фоне красного зрачка ВИДНЫ кольцеобразные точки, которые обычно бывают более интенсивными с какой-либо одной стороны, при поворачивании офтальмоскопом более темные участки колец взаимно перемещаются.

2. Сосуды роговицы, наполненные кровью, а также запустевшие, которые при обычном боковом освещении едва заметны, хорошо видны при исследовании в проходящем свете с применением двояковыпуклой линзы в 15,0 D—20,0 D (лучше пользоваться электрическим офталмоскопом). Перед исследованием необходимо расширить зрачок, так как тонкие изменения роговицы значительно лучше видны на фоне зрачка. Сосуды при этом методе исследования выглядят в виде темных линий, с. характерными древовидными разветвлениями, или в виде темных более или менее извитых нитей, с преимущественно радиальным расположением (табл. 1, рис. 1).

3. Преципитаты при исследовании в проходящем свете с применением двояковыпуклой линзы в 15,0 D —20,0 D на фоне красного зрачка вырисовываются в силе беспорядочно разбросанных разной величины темных точек, которые обычно наиболее густо располагаются в нижних отделах зрачка.


Большинство изменений радужки так же, как и роговицы, хорошо видны при исследовании с помощью бокового освещении, особенно если вооружиться бинокулярной лупой. Однако, в некоторых случаях может оказаться полезным и исследование в проходящем свете. Так, например, атрофические участки радужки, а также сквозные дефекты ее на почве травм, при боковом освещении выглядят в виде темных пятен, характер которых не всегда легко установить.

При исследовании же в проходящем свете, если сзади лежащие среды (хрусталик, стекловидное тело) прозрачны, характер указанных изменений сразу выясняется: они загораются таким же красным светом, как и зрачок. Так же можно диагностировать и отрывы радужки ОТ корня, при этом сквозь темную полосу вблизи края роговицы виден красный рефлекс глазного дна.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Задние синехии при исследовании в проходящем свете представляются в виде темных полосок или крючков, располагающихся чаще всего вблизи края зрачка, иногда они напоминают темные нити, идущие от края зрачка к его нейтральной зоне. Наблюдаемая при этом картина сходна с топ, которая отмечается при наличии в глазу остатков зародышевой зрачковой пленки. ВЫЯСНИТЬ характер указанных изменений помогает боковое освещение. Нити зародышевой пленки, в отличие от синехий, начинаются не у края .зрачка, а на передней поверхности радужки, примерно, затем они идут через край зрачка и прикрепляются или к капсуле хрусталика, или переходят через противоположный грай зрачка и опять прикрепляются на передней поверхности радужной оболочки. при поворотах глаза все эти помутнения не меняют своего положения относительно .края зрачка, по отношению же. к световому рефлексу роговицы они перемещаются в сторону движения глаза.

У альбиносов рефлекс с глазного дна просвечивает сквозь всю радужку, так как она, будучи лишена пигмента, пропускает лучи, отраженные от дна глаза.


Если при исследовании роговицы и радужки офтальмоскопия играет второстепенную, вспомогательную роль, то для выявления изменении в хрусталике этот метод также необходим, как и боковое освещение.
У детей И людей молодого возраста хрусталик при боковом освещении представляется нам совершенно прозрачным и, следовательно, выглядит черным. У пожилых людей он приобретает слегка сероватый, как бы опалесцирующии оттенок. Это явление .нельзя принимать за патологическое, так как оно обусловлено физиологическим процессом — склерозированием хрусталика и возникает вследствие того, что различной плотности слои хрусталика не в одинаковой степени преломляют лучи и часть из них отражается от поверхностей, разделяющих слои хрусталика с разным коэффициентом преломления.
Такой опалиецирующий хрусталик при исследовании в проходящем свете оказывается равномерно освещенным красным цветом, что свидетельствует о его действительной прозрачности.

Иногда в склерозированием хрусталике разница между показателями преломления ядра и корченого слоя достигает такой большой величины, что хрусталик становится как бы двухфокусным: к нейтральной части его, где лучи преломляются значительно сильнее, отмечается миопия, в то время как в периферических отделах рефракция остается прежнем скажем, — эмметропической. В таких случаях, при исследовании в проходящем свете зрачок хотя и представляется освещенным красным цветом, но центральная часть его выглядит темнее, чем периферическая. При поворачивании офталмоскопом па границе между неодинаково освещенными частями возникает кольцевидная тень, интенсивность которой меняется в зависимости от направления пучка света.

Такое изменение преломляющей способности хрусталика называется ложным лентиконусом или мнимой катарактой. При истинном леитиконусе (ler.Licornis) - конусовидном выпячивании центральной части хрусталика в переднюю камеру, в проходящем свете наблюдаются такие характерные тени, как и при ложном леитиконусе.
Патологическое помутнение хрусталика характеризуется тем, что оно как нечто постоянное в оптическое среде, настолько нарушает ход лучей, что при боковом освещении и офтальмоскопическом просвечивании.

При боковом освещении патологически помутневшие части хрусталика, как потерявшие прозрачность и в значительно большей степени отражающие свет, чем прозрачные участки, выглядят из фоне более или менее темного зрачка в виде различной интенсивности сероватобелых включений. В проходящем же снеге все помутневшие части представляются темными на красном фоне зрачка.

Очевидно, что метод офталмоскоиическиго исследования нельзя применять тогда, когда помутнение хрусталика распространяется на весь зрачок и достигает такой интенсивности, что исключается возможность получить рефлекс с глазного дна.

Всякое истинное помутнение хрусталика называется катарактой. В зависимости от внешнего вида помутнения: его цвета, формы и положения в веществе хрусталика различают отдельные обособленные группы катаракт. Мы рассмотрим здесь только самые типичные виды катаракт, и основном с точки зрения офталмоскопической симптоматологии.

1. Передняя полярная катаракта, относящаяся к врожденным катарактам, характеризуется наличием в центре передней поверхности хрусталика резко очерченного, округлого, серого цвета помутнения, которое в проходящем свете представляется в виде, черного кружка, величиной с маковое зернышко, лежащего в центре зрачка, при поворотах глаза оно не изменяет своего положения относительно зрачка, по отношению к световому рефлексу роговицы перемещается в сторону движения глаза.

2. Задняя полярная катаракта так же, как и, передняя, относится к врожденным катарактам тоже представляется в виде черного округлого пятнышка ч центре зрачка, но при поворотах глаза помутнение перемещается относительно центра зрачка в сторону противоположную движению переднего отдела глаза. С рефлексом роговицы оно совпадает при любом положении глаза.

3. Слоистая катаракта, так же, как и врожденная катаракта, анатомически характеризующаяся наличием слоя мутных волокон, оббегающих прозрачную ядерную часть, и в свою очередь прикрытых по периферии слоем прозрачных волокон, имеет своеобразную картину. В центральной зоне расширенного зрачка располагается дисковидное большей или меньшей величины сероватое помутнение, более насыщенное по периферии. Иногда от периферии этого диска к экватору хрусталика идут серые шипы, вследствие чего помутнение приобретает сходство с рулевым колесом. Между краем листовидного помутнения и краем расширенного зрачка остается кольцевидный просвет, сквозь который ясно виден красный рефлекс, и можно рассмотреть глазное дно. Ширина кольцевидного красного рефлекса зависит от диаметра катаракты и степени расширения зрачка.

4. Старческая катаракта. В начальном периоде данного вида прогрессивной катаракты помутнение обычно раньше всего появляется по периферии хрусталика, в его нижнем и внутреннем отделе. Такую начинающуюся катаракту можно диагностировать только с помощью офталмоскопа при взгляде сбоку (зрачок должен быть расширен), так как помутнение расположено позади радужки, а середина хрусталика нередко остается совершенно прозрачной. Помутнение представляется в виде одной или нескольких радиально расположенных полосок, часто имеющих форму клиньев, вершина которых направлена к переднему полюсу хрусталика (табл. 1 рис. 2). В дальнейшем количество полосок увеличивается, они сливаются имеете, образуя мутные секторы, вершина которых приближается к центру зрачка, при этом постепенно наступает также диффузное помутнение всего вещества хрусталика, вследствие чего рефлекс с глазного дна получается уже не красный, а сероваторозовый. Глазное дно видно как бы сквозь туман.

Старческая катаракта может иметь и другое начало: помутнения раньше всего появляются у переднего или заднего полюса хрусталика, следовательно, против центра зрачка. При боковом освещении такие помутнения выглядят в виде расплывчатых нежных островков серого цвета. При исследовании в проходящем свете, в центральной зоне зрачка на красном фоне отмечается темное диффузное помутнение, состоящее из неравномерного скопления расплывчатых темных точек (табл. 3, рис. 1). Глазное дно видно в тумане. При поворотах глаза помутнение или не изменяет своего положения относительно зрачка, или сметается в противоположную сторону. При прогрессировавши катаракты помутнение распространяется на весь зрачок. Рефлекс с глазного дна получается при этом уже ослабленный, тусклый.

Рассмотреть детали глазного дна не представляется возможным. В дальнейшем, независимо оттого, в каких отделах раньше всего начался процесс помутнения, хрусталик становится настолько мутным, что он не пропускает лучи, отраженные от дна глаза, - катаракта вступает в стадию созревания. Теперь единственным методом исследования остается боковое освещение (ВКЛЮЧАЯ и лампу).
Впрочем, при так называемой черной катаракте слабый рефлекс с глазного дна часто получается и в стадии ее зрелости.

5. При исполком вывихе хрусталика вследствие частичного отрыва связки, хрусталик смещается настолько, что его кран (экватор) можно видеть сквозь расширенный зрачок. Если хрусталик не утратил своей прозрачности, в проходящем свете весь зрачок представляется освещенным красным цветом, но при этом отчетливо видна темная дугообразная линия экватора хрусталика, делящая зрачок на две части (табл. 3, рис. 2). Эта темная линия представляет собой ничто икос, как оптический эффект, возникающий вследствие того, что край хрусталика отклоняет часть отраженных от дна глаза лучей настолько, что они не попадают в глаз наблюдателя. При офталмоскопии может получиться двойное' Изображение глазного дна. так как такой хрусталик оказывает призматическое действие па проходящие через него лучи.

При наличии в глазу помутневшего хрусталика, часть зрачка оказывается освещенной красным цветом, а остальная (закрытии хрусталиком) более пли менее темной, причем освещенная и темная части зрачка отделены друг от .трута четко очерченной дугообразной линией.

6. Полный вывих хрусталика чаще всего происходит кзади, я стекловидное тело; хрусталик при этом обычно располагается в нижних отделах глаза. Если вывихнутый хрусталик сохранил свою прозрачность, то при взгляде сверху вниз (при расширенном зрачке) можно увидеть чечевицеобразной формы инородное тело, выделяющееся на красном фоне глазного дна только своими четко оттененными контурами. Помутневший хрусталик имеет такую же характерную форму, но выглядит серым.

Вывихнутый хрусталик при поворотах глаза пли свободно перемещается в стекловидном теле, или движения его бывают ограничены, так при нижний крап хрусталика остается прикрепленным к цилиарному телу уцелевшими внизу связками. В редких случаях хрусталик бывает фиксирован на дне стекловидного тела образовавшимися спайками.

При наклонении головы книзу подвижный хрусталик, перемещаясь в сторону зрачка, иногда частично или полностью прикрывает его. Свободно перемещающийся хрусталик может при этом даже выпасть в переднюю камеру.

СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО

Офталмоскопии (если исключить щелевую лампу) является основным методом исследования стекловидного тела. Боковое же освещение может быть применено только для осмотра таких изменений, которые расположены непосредственно позади хрусталика и, к тому же, если он выделяются своей величиной и интенсивностью окраски.

Прежде всего необходимо указать, что метод офталмоскопического исследования дает возможность выявлять такие патологические состояния стекловидного тела, которые характеризуются или на рушением его прозрачности, когда мельчай! иге отдельные помутнения увидеть не удается, или наличием посторонних включений такой величины, что они различаются в виде отдельных частиц.

Нельзя, например, применяя данный метод, обнаружить помутнения стекловидного тела у лип. с здоровыми глазами, по предъявляющих жалобах на так называемые летающие мушки, появление которых, как известно, связано с наличием в стекловидном теле остатков эмбриональных клеток и волокон, отбрасывающих тень на сетчатку.

Согласно современным воззрениям, в стекловидном теле, так же, как и в хрусталике, не может развиваться самостоятельный воспалительный процесс. Оно является только как бы вместилищем для приникающих сюда из соседних оболочек патологических продуктов. Потому обнаруживаемые в стекловидном теле помутнения служат лишь признаком поражения сетчатки, сосудистой оболочки и цилиарного гола, патологический процесс в которых чаще всего развивается на почве общих заболеваний организма. Даже такие изменения склони дно го тела, которые наступают в связи с наличием в нем инородного тела, или, скажем, цистицерка развиваются как результат реакции соседних оболочек.

Несмотря па то, что стекловидное тело при заболеваниях глаза играет лишь пассивную роль, тем не менее его патологические изменения проявляются не только некоторыми характерными симптомами, общими для ряда заболеваний, но могут быть также выделены отдельные типичные картины, т. е. речь может идти об общей и частной симптоматологии изменений стекловидного тела.

______
Статья из книги: Офтальмоскопическая диагностика (с офтальмоскопическим атласом) | Радзиховский Б.Л..