Дифференциальная диагностика помутнений преломляющих сред глаза

Описание

Прежде всего необходимо указать, что поводом к ошибке может служить наличие на поверхности роговицы комков или нитей конъюнктивального секрета, пузырьков воздуха, а также других образований, которые на фоне красного зрачка выглядят в виде разной величины и формы темных пятнышек или полосок и могут быть приняты за помутнения сред. Эти образования легко удалить, переметая веко по поверхности роговицы пальцем или предложив больному несколько раз закрыть и открыть глаза.

Помутнения сред в проходящем свете выглядят более или менее темными, в зависимости от их способности отражать свет. Образования с сильно рефлектирующей поверхностью могут казаться не только светлыми, но и блестящими.

Необходимо также иметь в виду, что при исследовании в проходящем свете некоторые участки прозрачных сред могут казаться более или менее, темными, как при помутнении, в действительности же в этом месте никакого помутнения нет. Причиной этого явления может быть то обстоятельство, что в указанных местах лучи, исходящие из дна глаза, вследствие отражения или преломления настолько отклоняются в сторону, что они или совсем не попадают в глаз наблюдателя, или его достигает только незначительная часть из них.

Отличительной особенностью таких темных участков часто является то. что при изменении направления взгляда, а также при освещении глаза офталмоскопом с разных позиций, в области кажущихся помутнений отмечается необычная игра теней. Для окончательного исключения помутнений необходимо прибегнуть к боковому освещению, при котором в таких случаях на темном фоне не будут видны серые включения.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Помутнения в средах глаза могут быть подвижными и неподвижными. Подвижным называется такое помутнение, которое продолжает перемещаться в глазу после того, как глаз, совершив небольшое, движение, вновь принимает спокойное положение. Подвижные помутнения могут находиться только в жидких средах — во влаге передней камеры или в разжиженном стекловидном теле. Помутнения во влаге передней камеры легко распознаются, так как они обнаруживаются уже при исследовании с помощью бокового освещения.

Местонахождение многих помутнений в средах переднего отрезка глаза (роговице, влаге передней камеры, хрусталике), как известно, можно установить при боковом освещении. Исследование в проходящем свете также дает возможность точно локализовать, помутнения па основании явлений параллакса, т. е. наблюдая за изменением положения помутнений относительно зрачка или светового рефлекса роговицы при различных поворотах глаза.

Локализация помутнений относительно зрачка.

Представим себе, что в средах глаза но линии зрительной оси находится ряд помутнений:

а — помутнение на роговице,
в - на передней капсуле хрусталика,
с - на задней капсуле хрусталика,
d - в стекловидном теле.

Если такой глаз прямо смотрит в зеркало офталмоскопа, то все эти помутнения, располагаясь по зрительной линии одно за другим, сольются в одну точку, расположенную в центре зрачка (рис. 30 - верху).

Помутнение в па передней поверхности хрусталика при всех поворотах глаза сохранит свое нейтральное положение относительно зрачка, так-как оно находится в одной плоскости с ним (рис. 30 - внизу).

Помутнение а, лежащее на роговице, при поворотах будет перемещаться в сторону движения глаза: при повороте глаза кверху оно приблизится к верхнему краю зрачка и наоборот.

Помутнения же с и d, находящиеся позади плоскости зрачка, с. веществе хрусталика или в стекловидном теле перемещаются в сторону обратную движению глаза: при говорите глаза кверху они приближаются к нижнему краю зрачка, при повороте книзу - они расположатся эксцентрично кверху. Помутнение совершает тем большую экскурсию, чем дальше оно расположено от плоскости зрачка.

Локализация помутнений относительно светового рефлекса роговицы. Здесь фактически дело идет о локализации помутнений относительно центра вращения глаза, находящегося немного позади заднего полюса хрусталика (около 1,5 мм позади ладней капсулы хрусталика).

Очевидно, что при поворотах глазного яблока помутнение, находящееся в центре вращения глаза, не изменит своего положения.
Помутнения же, располагающиеся кпереди от центра вращения глаза, будут перемещаться в сторону движения переднего отрезка глаза, а помутнения, локализующиеся позади центра вращения - сместятся в противоположном направления. Это наглядно видно на рис. 31 — вверху, где по линии оптической оси расположен ряд помутнений: а помутнение на роговице, в - на передней капсуле хрусталика, с — позади хрусталика, в центре вращении: глаза, d — в стекловидном теле, позади центра вращения глаза. При взгляде исследуемого прямо вперед все помутнения будут слиты в одну точку.

При повороте глаза кверху помутнение с, находящееся в центре вращения глаза, не изменит своего местонахождения, помутнения а и в переместятся кверху, а помутнение — книзу (рис. 31 — внизу).
Но, так как точка вращения глаза ничем не обозначена, она, естественно не может служить ориентиром при исследовании; взамен ее руководствуются положением светового рефлекса, роговицы. Этот рефлекс возникает при освещении глаза офталмоскопом и выглядит в виде светящейся точки на поверхности роговицы.

По законам оптики рефлекс, отражений поверхностью выпуклого зеркала, лежит всегда на прямой, соединяющей источник света и центр кривизны зеркала. Следовательно, при. любом положении глаза световой рефлекс роговицы всегда будет находиться на линии, соединяющей центр кривизны роговицы, и центр зеркала офталмоскопа, т. е. рефлекс будет прикрывать центр кривизны роговицы, который почти совпадает с центром вращения глаза. Отсюда очевидно, что световой рефлекс роговицы при любом положении глазного яблока указывает на местонахождение центра вращения глаза. Вот почему, при локализации помутнений относительно центра вращения глаза, следят за перемещением помутнений при поворотах глаза к световому рефлексу роговицы.

Локализация помутнении относительно рефлекса роговицы тает возможность делать следующие практические выводы. Если помутнение находятся в переднем отделе стекловидного тела или в хрусталике, вблизи задней капсулы, оно при поворотах глаза почти не перемещается по отношению к рефлексу роговины. Если же помутнение расположено в передних отделах хрусталика или в роговице - оно заметно смешается, при чем перемещение происходит в сторону движения глаза; при перемещении же помутнения в сторону противоположную движению глаза, оно находится в стекловидном теле, тем дальше от задней капсулы хрусталик, чем быстрее его перемещение.

______
Статья из книги: Офтальмоскопическая диагностика (с офтальмоскопическим атласом) | Радзиховский Б.Л..